Maagcarcinoom

Initiatief: NVMDL Aantal modules: 62

Maagcarcinoom - Effecten ESD versus chirurgische maagres

Uitgangsvraag

Wat zijn de gewenste en ongewenste effecten van ESD in vergelijking met chirurgische maagresectie bij patiënten met een vroegcarcinoom?

Aanbeveling

Aanbevelingen
Zie aanbevelingen submodule Effecten EMR versus ESD.

Overwegingen

Onderbouwing

Voor patiënten met een vroegcarcinoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat er geen verschil is in de algehele overleving tussen ESD en maagresectie. (1)  (2)  (3)  (4)

Voor patiënten met een vroegcarcinoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat er geen verschil is in de incidentie van lokaal recidief tussen ESD en maagresectie. (2)

Voor patiënten met een vroegcarcinoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat bij 1.2% van de maagresectiegroep naadlekkages optreden. (1)  (4)

Voor patiënten met een vroegcarcinoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat 3.2% van de ESD groep een perforatie incident ondervindt, waarbij een perforatie vrijwel altijd endoscopisch kan worden behandeld. (1)  (2)  (3)  (4)  (5)

Voor patiënten met een vroegcarcinoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat er geen verschil is in de incidentie van bloedingen tussen ESD en maagresectie. (1)  (2)  (3)  (4)

Voor patiënten met een vroegcarcinoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat er meer complicaties plaatsvinden na maagchirurgie ten opzichte van ESD. (1)  (5)

In twee studies van zeer lage kwaliteit werd geen verschil gevonden tussen postprocedurele complicaties na maagresectie en ESD. (2)  (4)

In een studie van zeer lage kwaliteit werd een significant hoger aantal postprocedurele complicaties gevonden in de maagresectie groep. (3)

 

Beschrijving van de studies
Er zijn 5 vergelijkende observationele studies gevonden (1)  (2)  (3)  (4)  (5). Alle studies zijn uitgevoerd in Aziatische landen (3 in Zuid-Korea en 2 in China) en vergeleken ESD (n=840) versus maagresectie (n=543). In de studie van Chiu (1) zijn 114 patiënten geïncludeerd met ernstige dysplasie of vroegcarcinoom in de maag (géén verdere criteria benoemd). In de studie van Cho (2) zijn 461 patiënten met vroegcarcinoom in de maag (géén verdere criteria benoemd) geïncludeerd. Kim (3) heeft 213 patiënten geïncludeerd met een gedifferentieerd adenocarcinoom beperkt tot de mucosa; en verheven laesies ≤2 cm en laesies ≤1 cm met een depressie t.o.v. de omgeving maar zonder ulceratie. In de studie van Park (4) zijn 518 patiënten met vroegcarcinoom in de maag (géén verdere criteria benoemd) geïncludeerd. In de studie van Song (5) zijn 88 patiënten met vroegcarcinoom in de maag (géén verdere criteria benoemd) geïncludeerd.

Effect op algehele overleving
In de studie van Cho (2) overleefden 265/288 (92%) in de ESD groep en 156/173 (90.1%) in de controle groep na een gemiddelde follow-up van 77 maanden in de ESD groep en 78 maanden in de controle groep. Dit verschil is niet statistisch significant (p=0.565). De studie van Chiu (1) rapporteerde een algehele 3-jaars overleving van 94.6% in de ESD groep en 89.7% in de maagresectie groep (p=0.44). In de studie van Kim (3) werd het effect op de gemiddelde algehele overleving gestratificeerd tussen "guideline criteria" (geen definitie gegeven) en "expanded criteria" (definitie: lage kans op lymfekliermetastases en hoge kans op volledig herstel). Voor de "guideline criteria" was de gemiddelde (mean) algehele overleving voor de ESD groep 93,4 maanden (SD: 3.2) en voor de controle groep 85,8 (SD: 5.5) maanden. Voor de "expanded criteria" was de gemiddelde (mean) algehele overleving in de ESD groep 100,5 maanden (SD: 1.3) en in de controle groep 84,09 maanden (SD: 2.6). De 5-jaars algehele overleving in de studie van Park (4) was in de ESD groep 97.4% (95%BI: 92.6 - 100.0) en in de maagresectie groep 96.1% (95%BI: 91.6 - 100.0), dit verschil is niet statistisch significant (p=0.28).

Effect op ziektevrije overleving
In de studie van Kim (3) werd het effect van de gemiddelde (mean) ziektevrije overleving gestratificeerd tussen "guideline criteria" (geen definitie gegeven) en "expanded criteria" (definitie: lage kans op lymfeklier metastases en hoge kans op volledig herstel). Voor de "guideline criteria" was de gemiddelde (mean) ziektevrije overleving voor de ESD groep 89,7 maanden (SD: 3.6) en voor de controle groep 90,4 maanden (SD: 3.5). Voor de "expanded criteria" was de gemiddelde (mean) ziektevrije overleving in de ESD groep 93,6 maanden (SD: 2.5) en in de controle groep 87,6 maanden (SD: 2.0). De 3-jaars ziektevrije overleving in de studie van Park (4) was in de ESD groep 80.0% (95%BI: 69.3 - 92.3) en in de controlegroep 96.3% (95%BI: 91.4 - 100.0), dit is niet statistisch significant verschillend (p=0.28).

Effect op lokaal recidief
Twee studies rapporteren de incidentie van een lokaal recidief (2)  (4). Gepoold komen deze resultaten uit op een lokaal recidief van 6/396 (1.5%) in de ESD groep en 1/290 (0.34%) in de maagresectie groep (0.34%). Dit verschil is niet statistisch significant (OR=3.04, 95%BI: 0.35 - 26.23).

Effect op locoregionaal recidief
Er zijn geen studies gevonden die rapporteren over het effect van ESD versus maagresectie op locoregionaal recidief.

Effect op naadlekkages
Chiu en Park (1)  (4) hebben het aantal naadlekkages gerapporteerd. In totaal kregen 2/172 (1.2%) patiënten van de maagresectie groep een naadlekkage.

Effect op perforaties
De studies van Chiu, Cho, Kim en Song (1)  (2)  (3)  (5) rapporteren gegevens over de incidentie van perforaties. In totaal kregen 15/465 (3.2%) patiënten van de ESD groep een perforatie.

Effect op bloedingen
De studies van Chiu, Cho, Kim en Park (1)  (2)  (3)  (4) rapporteren gegevens over de incidentie van bloedingen. Gepoold komen deze studies op een incidentie van 18/436 (4.1%) in de ESD groep en 16/331 (4.8%) in de maagresectiegroep. Dit verschil is niet statistisch significant (OR=1.16, 95%BI: 0.23 - 5.74).

Effect op postprocedurele complicaties (algemeen)
Vijf studies rapporteerden de incidentie van totale postprocedurele complicaties in de ESD groep en de maagresectie groep (1)  (2)  (3)  (4)  (5). De data hiervan zijn echter niet gepoold omdat de definities van complicaties in de individuele studies te heterogeen zijn of dat er in meerdere gevallen geen duidelijke definitie is gegeven. De studie van Chiu (1) beschreef een significant hogere incidentie van "algehele complicaties" (géén verdere specificatie gegeven) in de maagresectie groep (13/40, 32.5%) versus de ESD groep (4/74, 5.4%) (OR: 8.43, 95%BI: 2.52 - 28.13). In de studie van Cho [ (2) is geen significant verschillende incidentie gevonden van "vroege complicaties 30 dagen na de operatie" (inclusief bloeding, perforatie en pneumonie) tussen de ESD groep (7/88, 8%) en de maagresectie groep (5/88, 5.7%) (p=0.550). In de studie van Kim (3) werd een significant hogere incidentie van "postprocedurele complicaties" (géén verdere specificatie gegeven) gevonden in de maagresectie groep (20/71, 28.2%) vergeleken met de ESD groep (12/142, 8.5%) (p<0.01). In de studie van Park (4) is de incidentie van "chirurgische ongewenste voorvallen" (géén verdere specificatie gegeven) niet statistisch significant verschillend tussen de ESD groep (11/132. 8.3%) en de maagresectie groep (9/132, 6.8%) (p=0.824). In de studie van Song (5) werden statistisch significant meer "complicaties" (géén verdere specificatie gegeven) gevonden in de maagresectie groep (9/59, 15.3%) versus de ESD groep (2/29, 6.9%) (p<0.05).



P      Patiënten met een vroegcarcinoom (early gastric cancer/T1 cancer)  
I  ESD (endoscopic submucosal dissection)
C  Chirurgische maagresectie (geen verder onderscheid)
O  Algehele overleving, ziektevrije overleving, lokaal recidief, locoregionaal recidief, naadlekkages, perforaties, bloedingen en postprocedurele complicaties (algemeen)

 

  1. 1 - Chiu PW, Teoh AY, To KF et al. Endoscopic submucosal dissection (ESD) compared with gastrectomy for treatment of early gastric neoplasia: a retrospective cohort study. Surgical endoscopy. 2012;26(12):3584-91 [link]
  2. 2 - Cho JH, Cha SW, Kim HG et al. Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: a comparison study to surgery using propensity score-matched analysis. Surgical endoscopy. 2015 [link]
  3. 3 - Kim DY, Hong SJ, Cho GS et al. Long-term efficacy of endoscopic submucosal dissection compared with surgery for early gastric cancer: a retrospective cohort study. Gut and liver. 2014;8(5):519-25 [link]
  4. 4 - Park CH, Lee H, Kim DW et al. Clinical safety of endoscopic submucosal dissection compared with surgery in elderly patients with early gastric cancer: A propensity-matched analysis. Gastrointestinal endoscopy. 2014;80(4):599-609 [link]
  5. 5 - Song WC, Qiao XL, Gao XZ. A comparison of endoscopic submucosal dissection (ESD) and radical surgery for early gastric cancer: a retrospective study. World J Surg Oncol. 2015;13:309 [link]

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-03-2017

Laatst geautoriseerd  : 01-03-2017

Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)

Met het oog op toekomstig onderhoud van de richtlijn (zie bijlage 11) heeft de NVMDL zich bereid verklaart voor deze richtlijn als coördinerend regiehouder op te willen treden.

Versie 1.0 (2009)
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. De VIKC is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn

 

Actualisatie

Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
De bij deze revisie gewijzigde c.q. toegevoegde modules zijn in juni 2016 geautoriseerd. Naast deze modules is een eerste, voorlopige versie van een Onderhoudsplan opgesteld. Het is de bedoeling dat een (nog in te stellen) richtlijnwerkgroep c.q. kerngroep met verlengd mandaat voortaan jaarlijks beoordeelt voor welke bestaande modules er nieuwe relevante evidence is gepubliceerd én of er nieuwe relevante knelpunten zijn. Op basis daarvan adviseert deze werkgroep c.q. kerngroep de betrokken verenigingen welke modules c.q. onderwerpen bij nieuw tussentijds onderhoud van de richtlijn de hoogste prioriteit hebben.

Versie 1.0 (2009)
De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op 5 jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2013 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.

 

 

Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)

Met het oog op toekomstig onderhoud van de richtlijn (zie bijlage 11) heeft de NVMDL zich bereid verklaart voor deze richtlijn als coördinerend regiehouder op te willen treden.

Versie 1.0 (2009)
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. De VIKC is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen

Doel en doelgroep

Doelstelling
Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers. Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het handelen in de dagelijkse praktijk en geeft daartoe aanbevelingen over diagnose, behandeling, begeleiding en follow-up van patiënten met een maagcarcinoom.

Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een maagcarcinoom, zoals maag-darm-lever artsen, radiologen en nucleair-geneeskundigen, chirurgen, pathologen, radiotherapeuten, medisch oncologen, diëtisten, (gespecialiseerd) verpleegkundigen en huisartsen. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. Deze richtlijn wordt gebruikt voor het maken van patiënteninformatiemateriaal op http://www.kanker.nl/.

Samenstelling werkgroep

Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)

Voor deze revisies van de richtlijn is najaar 2014 een nieuwe multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Daarbij zijn enkele nieuwe mandaterende verenigingen toegevoegd. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) zorgde voor de ondersteuning en begeleiding van de werkgroep.

 

Versie 1.0 (2009)
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is najaar 2007 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Medisch specialisten werkzaam bij de diagnostiek en behandeling van het maagcarcinoom zijn afgevaardigd namens de wetenschappelijke- en beroepsverenigingen. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen en vertegenwoordiging van de verschillende disciplines. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en hebben van hun verenigingen het mandaat voor hun inbreng gekregen. Een diëtist was verantwoordelijk voor het onderwerp ‘indicaties voor voedings- en/of vitamine ondersteuning'. Medewerkers van onderzoeksbureau Pallas gaven methodologische ondersteuning aan de werkgroep. Twee medewerkers van de VIKC waren verantwoordelijk voor de secretariële ondersteuning en procesbegeleiding.

Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)

Kerngroepleden
Prof. dr. P.D. Siersema, voorzitter, maag-darm-leverarts (NVMDL)
Mw. dr. A. Cats, voorzitter, maag-darm-leverarts (NVMDL)
Mw. prof. dr. H.W.M. van Laarhoven, internist-oncoloog (NIV/NVMO)
Mw. dr. K.J. Neelis, radiotherapeut-oncoloog (NVRO)
Dr. E.J. Spillenaar-Bilgen, chirurg (NVvH)

Overige werkgroepleden
Mw. C.M.M. Acosta-van de Griendt, verpleegkundig specialist (V&VN)
Mw. dr. M.G.E.M. Ausems, klinisch geneticus (VKGN)
Dr. M.J. Deenen, klinisch farmacoloog/ziekenhuisapotheker (NVZA)
Mw. A. Droop, diëtist (NVD)
Mw. dr. S.S. Gisbertz, chirurg (NVvH)
Mw. dr. N.C.T. van Grieken, patholoog (NVVP)
Dr. H.H. Hartgrink, chirurg (NVvH)
Mw. prof. dr. G.A.P. Hospers, internist-oncoloog (NIV)
Dr. E.P.M. Jansen, radiotherapeut-oncoloog (NVRO)
Mw. drs. J.H.F. Leemhuis, patiëntenvertegenwoordiger (LmK)
Dr. J. Nederend, radioloog (NVvR)
Drs. F.P.J. Peters, internist-oncoloog (NIV)
Mw. dr. J.W. van Sandick, chirurg-oncoloog (NVvH)
Dr. S.H. Sastrowijoto, patholoog (NVVP)
Mw. dr. E.M. Timmermans, patiëntenvertegenwoordiger (SPKS)
Dr. E. Vegt, nucleair geneeskundige (NVNG)
Mw. D. Westenberg, verpleegkundig specialist (V&VN)

Ondersteuning IKNL

Drs. J.J.F. de Groot, senior adviseur

Mw. N.J. Munneke, secretaresse

Mw. dr. L. Veerbeek, adviseur (tot 1 januari 2016) 

Versie 1.0 (2009)

Werkgroepleden

Dr. R.L.H. Jansen, voorzitter, internist-oncoloog,

Dr. J.J.G.H.M. Bergman, maag-darm-leverarts

Mw. A. Droop, diëtiste                 

Dr. M. Eeftinck Schattenkerk, chirurg

Mw. dr. N.C.T. van Grieken, patholoog            

Dr. H.H. Hartgrink, oncologisch chirurg                  

Mw. dr. G.A.P. Hospers, internist-oncoloog

E.P.M. Jansen, radiotherapeut

Dr. F.M. Nagengast, maag-darm-leverarts

Mw. dr. I.D. Nagtegaal, patholoog            

Mw. dr. E.L. van Persijn van Meerten, radioloog

Prof.dr. P.D. Siersema, maag-darm-leverarts

Dr. B.L.A.M. Weusten, maag-darm-leverarts

Mw. dr. I.M.A. Joung, procesbegeleider

Redactie

Dr. H.H. Hartgrink, oncologisch chirurg

Dr. R.L.H. Jansen, internist-oncoloog

Mw. dr. I.M.A. Joung, procesbegeleider

Mw. S. Janssen-van Dijk, secretaresse

 

 

Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)

Voor deze revisies van de richtlijn is najaar 2014 een nieuwe multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Daarbij zijn enkele nieuwe mandaterende verenigingen toegevoegd (zie bijlage 1). Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) zorgde voor de ondersteuning en begeleiding van de werkgroep.

 

Versie 1.0 (2009)
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is najaar 2007 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Medisch specialisten werkzaam bij de diagnostiek en behandeling van het maagcarcinoom zijn afgevaardigd namens de wetenschappelijke- en beroepsverenigingen (zie bijlage 1). Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen en vertegenwoordiging van de verschillende disciplines. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en hebben van hun verenigingen het mandaat voor hun inbreng gekregen. Een diëtist was verantwoordelijk voor het onderwerp ‘indicaties voor voedings- en/of vitamine ondersteuning'. Medewerkers van onderzoeksbureau Pallas gaven methodologische ondersteuning aan de werkgroep. Twee medewerkers van de VIKC waren verantwoordelijk voor de secretariële ondersteuning en procesbegeleiding.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op www.oncoline.nl (de website van IKNL).

In principe worden voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn richtlijnindicatoren opgesteld. Middels een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject kan input leveren bij de revisie van de richtlijn.

Werkwijze

Versie 2.2 (2017)
De evidence based aanpassingen m.b.t. onderdelen behandeling vroegcarcinoom, lymfadenectomie, omentectomie en laparoscopische versus open maagresectie zijn gebaseerd op systematische searches naar en beoordeling van relevante literatuur; daarbij is gebruik gemaakt van de GRADE methodiek. De aanpassingen m.b.t. de onderdelen Her2Neu (pathologie) en postoperatief beleid (voeding) zijn gebaseerd op elders ontwikkelde (inter)nationale richtlijnen.

Versie 2.1 (2016)
De evidence based aanpassingen van de richtlijn zijn gebaseerd op systematische searches naar en beoordeling van relevante literatuur. Zie betreffende modules voor meer informatie over de gebruikte zoekstrategieën. Wat betreft de beoordeling is voor de gereviseerde ‘diagnostische (sub)modules' (over respectievelijk diagnostische laparoscopie en FDG-PET) gebruik gemaakt van de EBRO methodiek. Voor de overige - ‘therapeutische' - (sub)modules (over respectievelijk adjuvante chemoradiatie, systeemtherapie, HIPEC en vitamine B12 toediening) is gebruik gemaakt van de GRADE methodiek.

Versie 1.0 (2009)

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er is een goede, recente richtlijn beschikbaar van SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) over ‘Management of oesophageal and gastric cancer' 199. Voor deze richtlijn is op systematische wijze naar literatuur gezocht en is een beoordeling op basis van niveaus van bewijs aan de literatuur gegeven. Deze richtlijn was het uitgangspunt voor de huidige richtlijn, dat wil zeggen dat de huidige richtlijn gebaseerd is op de studies gebruikt in de SIGN richtlijn, aangevuld met meer recente studies. Om deze reden is de zoekactie beperkt tot de periode vanaf 2002. Recente studies (tot en met januari 2008) zijn hieraan toegevoegd. Daarnaast werden enkele recent verschenen artikelen meegenomen.

Er werd gezocht in de databases Medline en de Cochrane Library. Voor iedere vraag werd een aparte zoekstrategie gebruikt (zie zoekstrategie). Gezocht werd naar publicaties in de talen Nederlands, Engels, Duits en Frans. ‘Case-reports' werden geëxcludeerd. Referentielijsten van andere richtlijnen aangaande maagcarcinomen (Earle 200362; NCCN 2008261; Peeters 2008170) werden gescreend op het voorkomen van nieuwe referenties. Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen.

Aanbevelingen werden gebaseerd op ‘best evidence' en daarom werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht; 1. Meta-analyses en systematische reviews; 2. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT´s); 3. Gecontroleerde studies (CT's). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt controleonderzoeken of niet-vergelijkend onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij de indeling in tabel 1 is gebruikt (gebaseerd op Handleiding Richtlijnontwikkeling CBO258).

Indien er voor een bepaalde vraag voldoende kwalitatief goede studies van een hoger niveau beschikbaar waren werd geen gebruik gemaakt van studies van een lager niveau. Bijvoorbeeld als er een goede systematische review beschikbaar was die de vraag beantwoordde is niet verder gezocht naar RCT´s. Als er geen systematische review maar wel voldoende goed uitgevoerde RCT´s waren is niet gezocht naar CT's.

De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld

Volgende:
(Neo-) Adjuvante behandelingen