Operatiekamerdiscipline
Uitgangsvraag
Wat is het beleid rondom de discipline in de operatiekamer?
Aanbeveling
- Stel een OK-gedragscode vast met hierin tenminste de volgende elementen:
- het aantal aanwezigen in de operatiekamer (beperk het aantal aanwezigen en de aflossing zo veel mogelijk);
- bewegingen (beperk het aantal bewegingen zo veel mogelijk, waardoor meer rust wordt gecreëerd);
- operatiekleding;
- infectiepreventiemaatregelen;
- reiniging en desinfectie (conform betreffende richtlijnen).
Opdekken instrumentarium
- Dek tafels met steriel instrumentarium onder dezelfde luchtcondities op als waaronder zij gebruikt gaan worden.
Reinigen operatiekamer/opdekruimte
- Houd na schoonmaak van de operatiekamer/opdekruimte rekening met de hersteltijd.
Overwegingen
Naast het luchtbehandelingsysteem zijn er andere factoren die invloed hebben op de kwaliteit en de uitkomst van het operatieproces.
Gedrag
Rust binnen de OK heeft een positieve invloed op de kwaliteit van het operatieproces. Het aantal aanwezigen en het aantal bewegingen kunnen deze rust negatief beïnvloeden. Het beperken van het in- en uitlopen kan o.a. worden bereikt door niet te gaan opruimen voordat de wond is gesloten. Het is belangrijk is om een OK-gedragscode te hebben waarin afspraken hierover vastgelegd zijn.
Zie tevens de SRI/NVvH richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties (2024) – module deurbewegingen.
Kleding
Voor de operatiekleding wordt verwezen naar de SRI richtlijnen infectiepreventie op het OK-complex (2024) en Preventie van postoperatieve wondinfecties (2024).
Infectiepreventiemaatregelen
Zie SRI richtlijn Infectiepreventie op het OK-complex (2024) en Preventie van postoperatieve wondinfecties (2024).
Opdekken instrumentarium
Bij voorbereidingen van de operatie wordt het instrumentarium op instrumententafels klaargelegd. Het is van belang dat tafels met steriel instrumentarium onder dezelfde luchtcondities worden opgedekt als waaronder zij gebruikt gaan worden. Hierbij moet worden voorkomen dat steriel instrumentarium gecontamineerd raakt waardoor het risico op postoperatieve wondinfecties toeneemt.
Voor opdekken kan een van de volgende werkwijzen worden gevolgd:
- opdekken in een aparte opdekruimte die slechts voor één operatiekamer wordt gebruikt;
- opdekken in een aparte opdekruimte die voor meerdere operatiekamers wordt gebruikt;
- opdekken in de operatiekamer.
De opdektafel dient zo kort mogelijk voor de ingreep te worden opgedekt. Dat wil zeggen dat er niet wordt opgedekt voor een operatie die niet direct zal worden uitgevoerd. Als er in de operatiekamer wordt opgedekt, mag dit uitsluitend gebeuren nadat de voorgaande patiënt de operatiekamer heeft verlaten.
Reinigen operatiekamer/opdekruimte
Voor reiniging en desinfectie wordt verwezen naar SRI-richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten (2024).
Direct na het reinigen van de operatiekamer/opdekruimte kan er een toename optreden van het aantal deeltjes in de lucht. Geef het systeem daarom tijd om te herstellen (zie ook Hersteltijd in de module ‘Criteria voor luchtkwaliteit in de operatiekamer’).
Onderbouwing
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te beantwoorden is geen systematische literatuuranalyse verricht. De werkgroep is op basis van expert opinion tot aanbevelingen gekomen.
Referenties
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-04-2022
Laatst geautoriseerd : 07-04-2022
Geplande herbeoordeling : 01-04-2025
Algemene gegevens
Regiehouder: Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI)
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door drs. B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn heeft tot doel om aanbevelingen te doen over de luchtkwaliteit in operatiekamers, opdekruimten en zelfstandige behandelkamers in ziekenhuizen en particuliere klinieken. De richtlijn beschrijft de minimale criteria van de luchtkwaliteit op basis van wetenschappelijk bewijs en de kennis van experts.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair geschreven voor medewerkers die beleid maken op het gebied van infectiepreventie, waaronder raden van bestuur van zorginstellingen, deskundigen infectiepreventie, artsen-microbiologen en internist-infectiologen, en alle medisch specialisten die interventies doen op operatiekamers en zelfstandige behandelkamers.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een ingreep ondergaan, medisch specialisten die interventies doen op operatiekamers en zelfstandige behandelkamers en (arts-)specialisten op het gebied van infectiepreventie.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. J.J. Duvekot (voorzitter), gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus MC, Rotterdam
- Prof. Dr. J. Kluytmans, arts-microbioloog, Amphia Ziekenhuis/Molengracht, Breda; Julius Center for Health Sciences and Primary Care, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
- Prof. Dr. A. Voss, arts-microbioloog, Radboud Universitair Medisch Centrum en Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen
- Dr. I.J.B. Spijkerman, arts-microbioloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC, Amsterdam
- Dr. M.V. Joosse, oogarts, Haaglanden MC, Den Haag
- Prof. Dr. P.C. Jutte, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
- Dr. F.O. Kooij, anesthesioloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC, Amsterdam
- Dr. P.M.N.Y.H. Go, chirurg, St Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
- Dr. A.B. Steensma, gynaecoloog, Erasmus MC, Rotterdam
- Dr. M. Cromheecke, plastisch chirurg, Zipper Clinics, Enschede
- Dr. P. Segers, cardiothoracaal chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
- Dr. F. d’Ancona, uroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen
- Dr. Ir. L. Poot, klinisch fysicus, Isala, Zwolle
- Ir. R. Wientjes, klinisch fysicus, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
- Dhr. K. Ballemans, deskundige infectiepreventie, Unic Medical Services BV, Nieuwegein
- Dhr. P. Bergervoet, deskundige infectiepreventie, Tensen & Nolte Infectiepreventie, Nieuwe Niedorp
- Prof. dr. M.W. de Haan, interventieradioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
- Prof. dr. M.J. Schalij, interventiecardioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Dr. G.A.M. Krekels, dermatoloog, MohsA, Venray
Met ondersteuning van
- Drs. B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
- Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie-management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis Valorisatie |
Overige belangen |
J.J. Duvekot |
Gynaecoloog-perinatoloog |
Directeur Medisch Advies en Expertise Bureau Duvekot |
geen |
geen |
Voorzitter Adviescommissie Richtlijnen FMS |
geen |
geen |
geen |
J. Kluytmans |
Arts-microbioloog Amphia Ziekenhuis Breda (0,6); onderzoeker UMC Utrecht (0,4) |
|
Geen directe belangen (beleg in aandelen zonder te beleggen in specifieke bedrijven, maar mogelijk wel als onderdeel van pakketten en sectoren). Oefen daar geen directe invloed op uit.
Lid advisory board 3M; Lid advisory board Destiny Farma. |
geen |
Voorzitter NVMM |
geen |
geen |
geen |
A. Voss |
Arts-microbioloog. CWZ; Hoogleraar infectiepreventieRadboud UMC |
|
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
I.J.B. Spijkerman |
Arts-microbioloog, AMC, Amsterdam |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
M.V. Joosse |
Oogarts, opleider |
|
Adviseur Micreos Human Health BV en opties. Micreos ontwikkelt geneesmiddelen en preparaten die bacteriofaagafgeleiden bevatten waarmee bacteriële infecties kunnen worden bestreden op de huid en in voedingsmiddelen. |
CEO van Micreos is broer van echtgenote. |
|
geen |
geen |
geen |
F.O. Kooij |
Anesthesioloog/ MMT arts |
|
geen |
geen |
Deelname aan de vorige expertgroep, nog onder WIP regie |
geen |
geen |
geen |
P.M.N.Y.H. Go |
Chirurg |
|
geen |
geen |
VMS St. Antonius ziekenhuis, Nieuwegein. |
geen |
geen |
geen |
P.C. Jutte |
Orthopedisch chirurg |
|
geen |
geen |
Lid wetenschappelijke commissie Sarcoom patiënten vereniging |
ZonMW LEAK study. De beste behandeling van wondlekkage na heup of knieprothese |
geen |
geen |
A.B. Steensma |
Gynaecoloog |
|
geen |
Geen |
geen |
geen |
geen |
Eerder echo apparatuur (GE Kretz) geleend; dit heeft niet geleid tot inmenging in onderzoek dan wel aankoop echo apparatuur. |
M. Cromheecke |
Plastisch chirurg; DGA privekliniek Zipper Clinics |
|
geen |
Geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
P. Segers |
Cardiothoracaal chirurg |
geen |
geen |
Geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
F. d’Ancona |
Uroloog, Radboudumc |
|
geen |
Geen |
geen |
PI van tweetal door industrie gefinancierde klinische onderzoeken die in Radboudumc worden uitgevoerd: Storz; Neotract. |
geen |
geen |
L. Poot |
Klinisch Fysicus te Isala Zwolle |
|
geen |
Geen |
Voorzitter NVKF |
geen |
geen |
geen |
R. Wientjes |
Klinisch Fysicus, UMC Utrecht |
geen |
geen |
Geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
K. Ballemans |
Deskundige infectiepreventie Unic Medical Services BV |
geen |
geen |
Geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
P. Bergervoet |
Deskundige infectiepreventie bij Tensen en Nolte infectiepreventie |
geen |
geen |
Geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
M.W. de Haan |
Interventieradioloog |
Voorzitter Centrale Opleiding Commissie Maastricht UMC+ (niet persoonsgebonden vergoeding aan afdeling radiologie) |
geen |
Geen |
Voorzitter Centrale Opleiding Commissie Maastricht UMC+ |
Principal investigator:
Deelname aan:
|
geen |
geen |
M.J. Schalij |
Hoofd Cardiologie UMC |
geen |
geen |
Geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
G.A.M. Krekels |
Dermatoloog (80%)/ Bestuurder Stichting Mohsa/Mohs Expert (20%) |
geen |
Vertegenwoordig de NVDV als dermatoloog / lid, tevens bestuurder van een huidcentrum |
Geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
In het kader van de knelpuntanalyse was de Patiëntenfederatie Nederland uitgenodigd voor een invitational conference. Zij hebben laten weten hieraan niet deel te nemen vanwege het technische karakter van de richtlijn. Ook tijdens de commentaarfase is de Patiëntenfederatie Nederland gevraagd om input.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het implementatieplan). Hiertoe is het concept van de richtlijn met de belangrijkste stakeholders besproken in het kader van haalbaarheid alvorens de richtlijn ter becommentariëring naar de wetenschappelijke verenigingen te sturen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers et al., 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de adviseurs de knelpunten: er is veel discussie over de WIP-richtlijn ‘Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1 (2014)’. De discussie over deze richtlijn betrof met name het feit dat bepaalde operatiekamers, na metingen conform VCCN-RL 7 niet bleken te voldoen aan de gestelde prestatie-eisen voor het beschermde gebied.
Tevens zijn er via een invitational conference knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, Nederlandse Orthopedische Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Radboud UMC, UMC Groningen, UMC Utrecht, LUMC, VUMC, Ziekenhuis Tergooi, TNO, Kalibra, Surgicube en Vereniging Contamination Control Nederland. Een verslag van de invitational conference kunt u vinden in de bijlagen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in de databases Medline en Embase (vanaf het jaar 2000). Zie hiervoor de zoekverantwoording. Vervolgens werd voor de uitgangsvraag over welk type luchtbehandelingsysteem aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases (vanaf het jaar 1990). Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de risk-of-bias tabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).
Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE
Hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect. |
|
|
Matig |
Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt. |
|
|
Laag |
Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect. |
|
|
Zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect. |
Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria
Type bewijs |
Voor studies over interventies: RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.
Voor studies over een risico- of prognostische factor: Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’. |
|
Afwaarderen |
‘Risk of bias’ |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
Inconsistentie |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
Indirect bewijs |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
Onnauwkeurigheid |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
Publicatiebias |
- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk |
Opwaarderen |
Groot effect |
+ 1 Groot + 2 Zeer groot |
|
Dosis-respons relatie |
+ 1 Bewijs voor gradiënt |
|
Alle plausibele ‘confounding’ |
+ 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien. |
Formuleren van de conclusies
Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).
Overwegingen
Voor het formuleren van een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).
Genoemd kunnen worden:
- kosten,
- waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
- balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
- aanvaardbaarheid van interventies,
- haalbaarheid van een aanbeveling.
Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in module 5.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland, Zorginstituut Nederland, Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlands Genootschap van Abortusartsen, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, NVMKA, TNO, VCCN. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Literatuur
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ 2016;353:i2089.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ 2010;182:E839-42.
Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336: 924-6.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.