Aan welke minimale criteria moet luchtkwaliteit voldoen op operatiekamers, behandelkamers en opdekruimtes?

De werkgroep kiest voor minimumcriteria omdat er geen bewijs is dat strengere criteria leiden tot minder postoperatieve wondinfecties. Indien het operatiecomplex voorzien is van een separate opdekruimte, dan worden voor een dergelijke opdekruimte dezelfde eisen gehanteerd als voor de operatiekamer.

Luchtwisselingen/uur

Het ventilatievoud van een ruimte is het getal dat aangeeft hoeveel keer per uur de ruimte van verse buitenlucht wordt voorzien. Een ruimte met ventilatievoud 20 is een ruimte waarin ieder uur 20 maal het volume van de ruimte aan verse buitenlucht wordt toegevoerd. Een deel van de lucht die wordt afgezogen uit de ruimte kan na behandeling (o.a. filteren, koelen, verwarmen) weer ingeblazen worden. Dit deel wordt recirculatievoud genoemd. Het totaal van het ventilatievoud en het recirculatievoud wordt aangeduid als het aantal luchtwisselingen per uur (ook wel aangeduid als circulatievoud (CV)). Dit is een maat voor de ventilatie van die ruimte wat resulteert in het “verdunnen” van de verontreinigingen in de lucht. Waar veel bronnen van verontreiniging aanwezig zijn en/of waar een lage verontreiniging van de lucht gewenst is, is een hoog aantal luchtwisselingen per uur noodzakelijk. Het is niet aannemelijk dat de kans op het ontstaan van een POWI wordt beïnvloed door de oorsprong van de lucht, mits voldoende filtering plaatsvindt.

De ervaring en de literatuurgegevens hebben internationaal geleid tot het voorstellen van minimale aanbevelingen inzake luchtbehandeling voor een operatiekamer in termen van aantal luchtwisselingen (15-20/uur). Bij een mengend systeem resulteert dit iedere 10 tot 13 minuten in een tienvoudige verdunning van een verontreiniging. Dergelijke systemen zijn steeds gebruikt in de vergelijkende studies tussen UDF en mengende systemen. In Nederland wordt sinds geruime tijd minimaal 20 luchtwisselingen per uur aangehouden, maar is het aantal luchtwisselingen vaak veel hoger. Het aantal luchtwisselingen is in belangrijke mate bepalend voor het maximaal aantal personen die in een operatiekamer of opdekruimte aanwezig mogen zijn om een bepaalde maximale concentratie aan deeltjes of kolonievormende eenheden te kunnen realiseren.

Voor lagere klassen operatieruimtes worden zes luchtwisselingen per uur aangehouden. De relatie met de kans op het optreden van POWI is onbekend. Voor het afvoeren van dampvormige anesthetica kan een hogere ventilatievoud (dus hoger aandeel verse buitenlucht) noodzakelijk zijn.

Luchtkwaliteit (isoklasses)

ISO-klasse 7, ‘in rust’, voor ≥ 0,5 μm (NEN-EN-ISO 14644-1) betekent dat er maximaal 352.000 deeltjes met een omvang gelijk aan of groter dan 0,5 μm per m³ ‘in rust’ mogen worden aangetroffen. Deze eis geldt voor de hele operatiekamer.

Het is onduidelijk wat de relatie is tussen het aantal (kleine) stofdeeltjes in de lucht en het optreden van POWI. Toch wordt hier een minimumeis opgenomen op basis van het eerder genoemde uitgangspunt dat besmetting van de wond tijdens de operatie zoveel als mogelijk moet worden beperkt. Een goed reinigbare/gereinigde operatiekamer klasse 1 of 2 met de juiste filters moet in rust tenminste aan ISO 7 kunnen voldoen.

Voorzie de operatieafdeling van een eigen luchtbehandelingsysteem dat qua lucht onafhankelijk functioneert van het ventilatiesysteem van de rest van het gebouw. Dit geldt niet voor een zelfstandige behandelkamer.

Hersteltijd (1:100)

Hersteltijd (NEN-EN-ISO 14644-3) is de tijd die nodig is om, na een verhoging van de concentratie van deeltjes (met een omvang gelijk aan of groter dan 0,5 μm), de concentratie met een factor 100 te verlagen ten opzichte van de situatie direct na het verhogen van de concentratie. Het is van belang te beseffen dat ‘in rust’ een bepaalde basisconcentratie niet met een factor 100 kan worden verlaagd. De hersteltijd geeft aan hoe snel een verstoring (verhoging) ten opzichte van de concentratie ‘in rust’ wordt weggewerkt door het systeem. Hoe meer schone lucht er aan een ruimte wordt toegevoerd hoe korter de hersteltijd zal zijn.

De 100-voudige hersteltijd (t_0,01) is in sterke mate gerelateerd aan het aantal luchtwisselingen per uur (CV). Bij optimale menging geldt  t_0.01[min] = .

De grens is opgenomen om vast te stellen dat de lucht ook effectief wordt gemengd en zodoende de verontreiniging wordt verdund en afgevoerd. De hersteltijd is geen verplichte wachttijd tussen twee ingrepen. De hersteltijd geeft slechts aan hoe lang het duurt om tot een 100-voudige verdunning van de contaminatie van de lucht te komen. Waar veel bronnen van verontreiniging aanwezig zijn en/of waar een lage verontreiniging van de lucht gewenst is, is een hoog aantal luchtwisselingen per uur noodzakelijk, wat resulteert in een korte hersteltijd (1:100).

Filtering lucht

Filters worden onderverdeeld in grofstoffilters, fijnstoffilters (NEN-EN-ISO 16890-1) en eindfilters/absoluutfilters (NEN-EN 1822).

HEPA-filter: High-Efficiency Particulate Air filter conform NEN-EN 1822.

ePM1 90% filter: fijnstoffilter conform NEN-EN-ISO 16890-1:2016 en “Technische specificaties, eisen en classificatiesysteem gebaseerd op vaste deeltjes rendement (ePM)”. In de voorgaande WIP-richtlijn was F9-gefilterde (conform de inmiddels vervallen norm EN779:2012) lucht opgenomen als minimumeis voor de toegevoerde lucht voor zone A, B en C (voor zone A aangevuld met een HEPA eindfilter). Alhoewel dit een proceseis is en geen uitkomstmaat, is de werkgroep van mening dat hiermee de reinheid van de lucht in voldoende mate wordt gewaarborgd. Voor een operatiekamer van Klasse 1 wordt in Nederland al geruime tijd minimaal HEPA H13 gehanteerd.

Aanbevolen wordt om de eisen m.b.t. hersteltijd en ISO klassificatie conform NEN EN ISO 14644-3 vast te stellen op de volgende momenten:

• na aanpassingen in het luchtbehandelingsysteem;
• bij vervanging van de eindfilters indien niet alle bij het systeem behorende eindfilters gelijktijdig worden vervangen;
• als daar op andere gronden aanleiding toe is.

Het functioneren van de HEPA eindfilters moet na installatie, demontage en montage of vervaning worden aangetoond conform NEN EN ISO 14644-3 (installed filter test) of als daar om een andere reden noodzaak toe is.

Drukhiërarchie/stroomrichting

Om de lucht in de operatiekamer/opdekruimte schoon te houden wordt, naast de aanvoer van schone lucht in de operatiekamer, ook een overdruk aangehouden in de operatiekamer ten opzichte van de aangrenzende ruimtes. In de aangrenzende ruimtes wordt een overdruk aangehouden ten opzichte van de ruimtes die verbonden zijn met de rest van het ziekenhuis (drie of twee zones; zie figuur 1). Tussen de operatieafdeling en de rest van het gebouw (zone D) zijn aerogene sluizen aangebracht om personen en goederen vanuit zone D naar het operatiecomplex te transporteren en vice versa. Ruimten zoals de holding, verkoever en kleedruimten (zone C) mogen naast hun primaire functie ook dienstdoen als sluis tussen de operatieafdeling en het overige deel van het gebouw. Hierbij geldt wel dat er een voorziening moet worden getroffen dat de drukhiërarchie over de zones bewaakt wordt. Het doel is dat de lucht op de operatieafdeling van de schoonste naar minder schone ruimten stroomt. Een drukverschil is in de regel makkelijker te bepalen dan een stromingsrichting. Bij een drukverschil van 5 Pa of meer mag worden aangenomen dat er een luchtstroom is. Andere methoden om aan te tonen dat de juiste stromingsrichting is gerealiseerd zijn ook acceptabel, als het ziekenhuis dit inzichtelijk kan maken, bijvoorbeeld door middel van rook.

Figuur 1 Voorbeeld van schematisch overzicht van de zone-indeling van de operatieafdeling klasse 1. Holding, verkoever, kantoren en koffiekamer kunnen in zone C worden ondergebracht, maar dat hoeft niet.

Figuur 2 Voorbeeld van schematisch overzicht van de zone-indeling van de operatieafdeling klasse 2

Temperatuur

Een lage lichaamstemperatuur van de patiënt is geassocieerd met een hogere kans op postoperatieve wondinfecties. De meest recente richtlijn van het CDC (Berríos-Torres et al., 2017) beveelt dan ook aan om tijdens de operatie normothermie na te streven. Ook de huidige richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties (2011) beveelt aan om de lichaamstemperatuur van de patiënt tussen de 36 en 38 graden celsius te houden. Hoewel de temperatuur van de lucht op de operatiekamer zonder twijfel een effect heeft op de lichaamstemperatuur, is er geen wetenschappelijk bewijs dat de temperatuur van de lucht geassocieerd is met meer postoperatieve wondinfecties. De temperaturen die hieronder worden aanbevolen zijn richtinggevend. In voorkomende gevallen kan er afgeweken worden van de aanbevolen temperaturen, bijvoorbeeld bij ingrepen bij neonaten zou een hogere ruimtetemperatuur wenselijk kunnen zijn.

Relatieve vochtigheid

Er is geen relatie tussen relatieve vochtigheid van de lucht en POWI aangetoond. Redenen waarom de werkgroep voor de relatieve vochtigheid van de lucht toch minimum criteria stelt is dat een te hoge vochtigheid tot schimmelgroei kan leiden. Voor de relatieve luchtvochtigheid beveelt de werkgroep aan niet meer dan 1 week achtereen een waarde ≥65%. Een lagere relatieve luchtvochtigheid dan 40% verhoogt de kans op het opbouwen van elektrostatische lading.

Classificatie ingrepen op basis van minimale criteria

De werkgroep heeft aan alle snijdende specialismen gevraagd om per ingreep aan te geven in welke operatiekamer of behandelkamer deze bij voorkeur dient te worden verricht (zie bijlagen). Deze classificatie is gedaan aan de hand van de minimale criteria (zie aanbevelingen). Het betreft hier een dynamisch document waarvan de regie over de inhoud ligt bij de betreffende wetenschappelijke verenigingen.