Onderzoek op de SEH

Beoordeeld: 02-12-2024

Uitgangsvraag

Waaruit moet het onderzoek van licht THL-patiënten op de SEH bestaan?

Aanbeveling

Pas bij de eerste opvang van patiënten met licht THL (kinderen en volwassenen) de ABCDE-systematiek toe, beschreven in het ATLS protocol.

Behandel als eerste de aandoeningen die het grootste risico vormen op overlijden en voorkom verdere verslechtering.

Beoordeel de patiënt met licht THL op risicofactoren* voor traumatische intracraniële afwijkingen op de spoedeisende hulp (SEH). Dit dient te gebeuren door een medisch professional die medisch bekwaam is om de patiënten met traumatisch hoofdhersenletsel te beoordelen.

Voer na het veiligstellen van de vitale functies (ABC) neurologisch onderzoek uit op de SEH (al dan niet meteen als in de secondary survey) ook als intubatie nodig is, bestaande uit:

beoordeling van het bewustzijn (d.m.v. de EMV-score), oriëntatie en geheugen (noteer de aanwezigheid van bewusteloosheid en posttraumatische amnesie);
neuro-ophthalmologisch onderzoek (pupilgrootte en lichtreactie, oogbewegingen);
beoordeling van de ledematen: motoriek, reflexen (in het bijzonder de voetzoolreflex), tekenen van eventueel letsel van het ruggenmerg;
beoordeling van gelaat en schedel: mimiek, aanwijzingen voor (schedelbasis)fractuur (liquorrhoe, brilhematoom of battle sign, palpatoire afwijkingen).

Stop neurologische observaties direct bij de patiënt die een normaal neurologisch onderzoek hebben en die:

een CT-scan hersenen hebben ondergaan waarbij geen traumatische intracraniële afwijkingen gevonden zijn; of
op grond van de CT-criteria niet in aanmerking komen voor een CT-scan hersenen.

Beoordeel de patiënt opnieuw als een patiënt verslechtert:

begin opnieuw met het observatieschema (zie ook submodule Bewaking op de afdeling); en
verricht ook adequate diagnostiek naar de redenen van achteruitgang (bij voorkeur een CT-scan hersenen).

Bepaal tijdens de opvang op de SEH of een CT-scan hersenen in het kader van een licht THL noodzakelijk is aan de hand van de criteria zoals opgesteld in de modules Indicaties CT-scan hersenen volwassenen en Indicaties CT-scan hersenen kinderen.

Voer geen routinematige bepaling van de alcoholspiegel uit.

Informeer patiënt en naasten over de verschillende onderzoeken, de bevindingen en het daaruit voortvloeiende beleid. Onderwerpen die hierbij ter sprake komen zijn:

Hoe is de toestand van patiënt?
Welk aanvullend onderzoek dient te worden verricht?
Is er sprake van hersenletsel?
Wat is het verdere beleid bij deze patiënt?

*Risicofactoren zoals vermeld in de stroomschema’s over de indicaties voor de CT-scan hersenen voor volwassenen en kinderen.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De aanbevelingen voor opvang op de SEH en de opname en bewaking in het ziekenhuis zijn gebaseerd op het internationale ALTS protocol (2018) en de NICE richtlijn (2023). Beide zijn opgesteld door beschikbare actuele literatuur en de werkgroep is van mening dat zowel het ATLS protocol als de NICE richtlijn klinisch goed toepasbaar zijn in de Nederlandse zorgpraktijk. Voordelen van opname zijn een, ogenschijnlijk, veiligere plek. Nadelen zijn dat opname de normale dagindeling verstoort, de zorgkosten stijgen en meer druk op de weinige beschikbare bedden. Patiënten (volwassenen en kinderen) die opgenomen zijn i.v.m. hoofdletsel kunnen naar huis ontslagen worden als zij klinisch hersteld zijn en als er een voldoende en veilig steunsysteem is om achteruitgang te signaleren en om de patiënt, indien noodzakelijk, naar het ziekenhuis te vervoeren. Klinisch herstel houdt in dat de patient wakker en adequaat is en er bij neurologisch onderzoek geen afwijkingen zijn. Wanneer de patiënt wordt ontslagen is het belangrijk dat de patiënt (in geval van kinderen zijn of haar ouders/verzorgers) goed geïnformeerd het ziekenhuis verlaat, zie hiervoor module Voorlichting en adviezen bij ontslag. Bij de beslissing de patiënt al dan niet te ontslaan dienen te allen tijde de klinische toestand van de individuele patiënt en de klinische inschatting (weging van verschillende klinische factoren) van de behandelaar leidend te zijn. Voor een goed vervolg is tijdig informeren van de huisarts van groot belang.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Tijdens een acute opvang van patiënten met licht THL gebeurt er vaak veel tegelijk. Op een traumakamer zijn veel zorgverleners tegelijk bezig. Het is belangrijk dat (zeker bij wakkere) patiënten (en bij kinderen ook aan hun ouders/verzorgers) duidelijk wordt gemaakt wat er gebeurt en waarom. De toestand van de patiënt, het nodige aanvullende onderzoek om acute/levensbedreigende situaties op te sporen, het al dan niet aanwezig zijn van hersenletsel en het verdere beleid moeten hierbij ter sprake komen.

Het doel van opname bestaat met name uit nauwere klinische controles om eventuele klinische verslechtering te ondervangen. Een belangrijk deel van de opname adviezen heeft ook te maken met wilsbekwaamheid en ziekte-inzicht van de patiënt (en in geval van kinderen ook van ouders/zorgverleners) op dat moment, het kan zijn dat de patiënt of zijn/haar ouders of zorgverleners op dat moment niet bewust kiest voor opname, maar dat dat wel in diens belang is. De bedoeling is, om waar mogelijk, samen met de patiënt en zijn/haar ouders of verzorgers te kiezen voor wel of geen opname.

De frequente controles bij opname kunnen later afgebouwd worden. Dit kan de eerste uren de rust van patiënten verstoren, maar kan ook een gevoel van vertrouwen geven dat er frequent naar hen wordt omgekeken. De patiënten die niet opgenomen worden lopen een klein risico op complicaties bij ontslag naar huis. Daarom is het belangrijk goede informatie te krijgen bij ontslag (zie module Voorlichting en adviezen bij ontslag).

Kosten (middelenbeslag)

De richtlijn verandert de huidige praktijk niet. De opvang van deze patiënten valt onder de reguliere opvang van SEH-patiënten. De aanbevelingen in deze (sub)module(s) brengen geen extra kosten met zich mee. Opname van deze patiëntengroep zorgt dat er bij verslechtering snel opgetreden kan worden en dat daarmee, hopelijk, ernstig secundair hersenletsel kan worden voorkomen dat kan leiden tot langdurige zorgbehoefte en arbeidsongeschiktheid.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De aanbevelingen wijken weinig af van de huidige dagelijkse praktijk. De werkgroep verwacht daarom geen problemen met aanvaardbaarheid, haalbaarheid en/of implementatie. De aanbevelingen die worden gedaan in de NICE richtlijn (NICE, 2023) zijn in essentie niet veranderd sinds 2008. De NICE richtlijn is georiënteerd op het Engelse zorgsysteem. De werkwijze van richtlijnontwikkeling is gelijk aan de manier waarop richtlijnen worden ontwikkeld in Nederland, aan de hand van de GRADE methodiek. Het ATLS protocol komt uit de VS en is een praktisch georiënteerde wereldwijde cursus voor standaardiseren en verbeteren van de opvang van patiënten na een ongeval. De aanbevelingen in de NICE richtlijn als in het ALTS protocol m.b.t. tot het opvangen van deze patiënten ontlopen elkaar weinig. Deze bronnen zijn ook gebruikt bij het opstellen van de richtlijn uit 2010 en de aanbevelingen in de huidige richtlijn zijn in grote lijnen niet veranderd ten opzichte van de richtlijn uit 2010 en zijn dus nog steeds goed toepasbaar in de Nederlandse praktijk.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De aanbevelingen zijn gebaseerd op bestaande (inter)nationale richtlijnen en de mening van de werkgroep.

Onderbouwing

Samenvatting literatuur

Acute opvang

Alle traumapatiënten (zowel kinderen als volwassenen) dienen opgevangen te worden via het ATLS (Advanced Trauma Life Support) protocol (ATLS, 2018). De eerste opvang van een licht THL-patiënt is identiek aan elke trauma-opvang en loopt volgens de ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) van het ATLS protocol. Hierbij is er ook aandacht voor neurologische factoren zoals EMV-score, pupilreacties, focale neurologische uitvalsverschijnselen.

Bij de eerste opvang (primary survey) komt het oriënterend neurologisch onderzoek aan het einde bij de D van Disability (neurologische evaluatie). Hier wordt een kort en snel neurologisch onderzoek uitgevoerd. Hierbij wordt gekeken naar de EMV-score (voor kinderen < 5 jaar wordt de pediatrische EMV-score toegepast, zie bijlage), pupilgrootte en -reactie, tekenen van lateralisatie en eventueel letsel van het ruggenmerg (ATLS, 2018).

Na het veiligstellen van de vitale functies dient een uitgebreider (kinder)neurologisch onderzoek plaats te vinden, hetgeen in ieder geval bestaat uit: beoordeling van het bewustzijn (EMV-score), oriëntatie en geheugen (met name retrograde en anterograde amnesie en inprentingstoornis), een neuro-ophthalmologisch onderzoek (pupilgrootte en lichtreactie, oogbewegingen), onderzoek van de ledematen (motoriek, reflexen (in het bijzonder de voetzoolreflex)), tekenen van eventueel letsel van het ruggenmerg en onderzoek van het gelaat en schedel (mimiek, aanwijzingen voor (schedelbasis)fractuur (liquorrhoe, brilhematoom of battle sign, palpatoire afwijkingen)) (ATLS, 2018; NICE, 2023).

Als het niet mogelijk is om een volledig neurologisch onderzoek te verrichten, dient een oriënterend neurologisch onderzoek op de SEH bij kinderen met licht THL te bestaan uit: EMV-score, pupilreactie en -grootte, inspectie van schedel en aangezicht, aanwezigheid van liquorrhoe, motoriek van armen en benen en de voetzoolreflex.

Als een patiënt met licht THL op enig moment gesedeerd of onder narcose gebracht moet worden, waardoor deze neurologisch minder goed te beoordelen is, is het zeer wenselijk om, als de klinische situatie van de patiënt dit toelaat, eerst een oriënterend neurologisch onderzoek uit te voeren, wat minimaal het onderzoek uit de primary survey bevat (ATLS, 2018).

Tijdens de eerste opvang dient een evaluatie plaats te vinden of een CT-scan in het kader van een licht THL noodzakelijk is, dit wordt in modules Indicaties CT-scan hersenen volwassenen en Indicaties CT-scan hersenen kinderen verder toegelicht.

Bij alle kinderen dient het trauma mechanisme exact uitgevraagd te worden en gerelateerd te worden aan het ontwikkelingsniveau van het kind. Bij ieder kind met licht THL moet nagegaan te worden of het letsel verklaard zou kunnen worden door het beschreven trauma mechanisme en of het trauma mechanisme passend is bij het ontwikkelingsniveau. Daarnaast dient nagegaan te worden of er adequate supervisie was passende bij het ontwikkelingsniveau van het kind.

Overige onderzoeken

Observatie

De NICE richtlijn Head Injury (2023) beveelt aan dat de observatie op de SEH van licht THL-patiënten (zowel kinderen als volwassenen) na de eerste opvang minimaal bestaat uit: ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie, bloeddruk, hartfrequentie, EMV-score, pupilgrootte en –reactie, bewegen ledematen en temperatuur. De minimale frequentie waarin dit observatieschema herhaald en gedocumenteerd wordt is:

• bij een EMV-score < 15: elk half uur

• bij een EMV-score van 15: elk halfuur gedurende de eerste twee uur, hierna een keer per uur gedurende 4 uur, hierna elke 2 uur.

Als een patiënt met een EMV-score van 15 verslechtert, dient de patiënt opnieuw beoordeeld te worden en wordt opnieuw begonnen met het schema.

Wanneer kun je stoppen met iedere twee uur observeren op een SEH?

Deze neurologische observatieregels zijn bedoeld om neurologische achteruitgang vroegtijdig te ontdekken. De werkgroep is van mening dat de neurologische observaties kunnen stoppen bij patiënten (volwassenen en kinderen) die een CT-scan hersenen hebben ondergaan waarbij geen traumatische intracraniële afwijkingen gevonden zijn en die een normaal neurologisch onderzoek hebben met een EMV-score van 15. De observaties kunnen tevens stoppen bij die patiënten (volwassenen en kinderen) die op grond van de CT-criteria niet in aanmerking komen voor een CT-scan en een EMV-score van 15 hebben. Op grond van de uitkomsten van de CT-predictieregels aanbevolen in de module Indicaties CT-scan hersenen volwassenen en in de module Indicaties CT-scan hersenen kinderen is er bij deze categorie patiënten geen risico op relevante intracraniële afwijkingen meer te verwachten.

Kindermishandeling (niet-accidenteel letsel)

Bij kinderen, met name onder de 2 jaar, dient specifiek aandacht geschonken te worden aan de mogelijkheid van niet-accidenteel letsel als oorzaak van het schedelhersenletsel. Bij alle kinderen die met licht THL op de SEH komen dient dan ook altijd een signaleringsinstrument kindermishandeling ingevuld te worden én een volledig top-teen onderzoek uitgevoerd te worden. Zie voor verdere toelichting de richtlijn signalering kindermishandeling. Bij verdenking op niet accidenteel letsel is het advies om een MRI-scan hersenen (en myelum) in de subacute fase te verrichten om hiermee eerder ontstane traumatische (axonale) schade te kunnen aantonen.

CT-scan hersenen

De indicaties voor het maken van een CT-scan hersenen staan beschreven in de modules Indicaties CT-scan hersenen volwassenen en Indicaties CT-scan hersenen kinderen. Op de SEH zullen de criteria voor het maken van een CT-scan hersenen nagelopen en gedocumenteerd moeten worden. Alle bevindingen van onderzoek bij licht THL-patiënten dienen goed gedocumenteerd te worden (ATLS, 2018; NICE, 2023).

Alcoholspiegel

Uit de literatuur blijkt dat er geen duidelijke relatie is tussen de klinische verschijnselen van een alcoholintoxicatie en de daadwerkelijke alcoholspiegel (Olson, 2013; Sullivan, 1987). Dit geldt met name voor patiënten die chronisch alcohol gebruiken. Derhalve lijkt routinematig bepalen van de alcoholspiegel niet zinvol om een indicatie voor aanvullend onderzoek te stellen.

Laboratoriumbepalingen

Zie voor de bepalingen van de laboratoriumtesten van stollingsbeïnvloedende medicatie de module: laboratoriumtesten bij antistollingsmiddelen van de richtlijn antitrombotisch beleid.

Verwijzing

Er dient in ieder ziekenhuis een lokaal protocol te zijn voor het verwijzen van een patiënt (zowel voor kinderen als volwassenen) naar een neurochirurgisch centrum waarin multidisciplinaire afspraken en logistieke routing zijn vastgelegd (ATLS, 2018; NICE, 2023).

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 02-12-2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Hersenletsel.nl

Algemene gegevens

De herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met licht traumatisch hoofdhersenletsel.

Werkgroep

prof. dr. J. (Joukje) van der Naalt (voorzitter), neuroloog, NVN
dr. K. (Korné) Jellema, neuroloog, NVN
dr. H.M. (Myrthe) Boss, neuroloog, NVN
dr. K.A. (Kelly) Foks, AIOS-neurologie, NVN
dr. M.C. (Marieke) Visser, neuroloog, NVN
dr. M. (Maayke) Hunfeld, kinderneuroloog, NVN
dr. J. (Jelte) Helfferich, kinderneuroloog, NVN
drs. I.K. (Iain) Haitsma, neurochirurg, NVvN
drs. B. (Bart) Dorgelo, radioloog, NVvR
dr. L.M.M. (Loes) Braun, radioloog, NVvR
drs. M. (Maartje) Terra, traumachirurg, NVvH
prof. dr. C.A.M. (Coen) van Bennekom, revalidatiearts en hoogleraar, VRA
drs. E.A. (Edwin) Goedhart, sportarts, VSG
mr. M.A.C. (Michiel) Lindhout, beleidsmedewerker, Hersenletsel.nl
S. (Sarita) van den Berg, verpleegkundig specialist kinderneurologie, V&VN VS
dr. F.A. (Floris) van de Laar, huisarts, NHG
dr. C.L. (Crispijn) van den Brand, SEH-arts, NVSHA

Met ondersteuning van

drs. F. (Florien) Ham, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
drs. A.A. (Toon) Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
drs. L.H.M. (Linda) Niesink-Boerboom, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
dr. M. (Mirre) den Ouden - Vierwind, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Prof. dr. J van der Naalt	Neuroloog, UMCG.	Geen.	lid verband 'artsen voor veilig fietsen'.	Geen restrictie.
Dr. K. Jellema	Neuroloog, Haaglanden Medisch Centrum.	Onderzoek van o.a. neurotraumatologie (onbetaald), werkgroeplid voor het ontwikkelen van een EPA voor dokters op de SEH (vacatiegelden), Initiatiefnemer en docent bij hands on ABCDE-training Neurologic ALS (vacatiegelden), in het verleden voorzitter voor twee addenda op de richtlijn LTH (triviaal trauma en stollingsbeïnvloedende medicatie (vacatiegelden).	Projectleider bij extern gefinancierd onderzoek (Roch Diagnostics) over de waarde van biomarker S100 B voor de inschatting van traumatisch intracranieel letsel (afgerond in 2019).	Geen restrictie.
Dr. H.M. Boss	Neuroloog-somnoloog Ziekenhuis Gelderse Vallei.	* Bestuurslid werkgroep slaapwaakstoornissen (niet betaald) * Mede-initiator denktank: artsen voor veilig fietsen (niet betaald) * Lid werkgroep richtlijn slaapstoornissen in de langdurige zorg (vacatiegelden).	Mede-initiator van de denktank 'artsen voor veilig fietsen'. Met deze denktank willen we meer aandacht vragen voor preventie van hersenletsel en het gebruik van de fietshelm bij risicogroepen zoals e-bikers en kinderen stimuleren.	Geen restrictie.
Dr. K.A. Foks	AIOS-neurologie Erasmus MC.	Geen.	Geen.	Geen restrictie.
Dr. M.C. Visser	Neuroloog.	Medisch expert bij Zorginstituut Nederland.	Lid verband 'artsen voor veilig fietsen'.	Geen restrictie.
Dr. M. Hunfeld	Kinderneuroloog EMC.	Geen.	Geen.	Geen restrictie.
Dr. J. Helfferich	Kinderneuroloog	Lid internationale 'acute flaccid myelitis' werkgroep (onbetaald) Commissielid jongerenvereniging EPNS (European pediatric neurology society) (onbetaald)	Overheid (RIVM) Landelijk onderzoek naar het voorkomen van AFM in Nederland; dit heeft geen relevantie voor deze richtlijn.
Drs. I.K. Haitsma	Neurochirurg Erasmus MC.	Neurochirurg Albert Schweitzer Ziekenhuis.	1) Center-TBI: prospectief data verzameling voor analyse behandeling neurotrauma in Europa, gefinancierd door EU als lokale hoofdonderzoeker; 2) NetQuRe: prospectief data verzamelen voor behandeling en revalidatie neurotrauma in Nederland, gefinancierd door hersenstichting, center TBI, LUMC, Rijndam als lokale hoofd onderzoeker; 3) RESET ASDH: gerandomiseerde studie naar effect opereren Acuut subduraal hematoom bij ouderen, wordt een observationele studie, gefinancierd door the belgian health care knowledge centre (KCE) en ZonMw als lokale hoofd onderzoeker; 4) CIAO@TBI: effect behandeling complementremmer op traumatisch hersenletsel, gefinancierd door hersenstichting en Takeda Pharmaceutical Company als mede onderzoeker lokaal.	Geen restrictie.
Drs. B. Dorgelo	Radioloog, Martini Ziekenhuis, Groningen.	Geen.	Geen.	Geen restrictie.
Dr. L.M.M. Braun	Radioloog bij Antoni van Leeuwenhoek/ Nederlands Kanker Instituut.	Geen.	Geen	Geen restrictie.
Drs. M. Terra	Traumachirurg MMT-arts.	Geen.	Thoraxdrainage onderzoek Medela	Geen restrictie.
Prof. dr. C.A.M. van Bennekom	Revalidatiearts.	Hoogleraar revalidatie en arbeid.	Lid verband 'artsen voor veilig fietsen'.	Geen restrictie.
Drs. E. A. Goedhart	Bondsarts KNVB/ Manager sportgeneeskunde.	* Adviseur Stichting Hersenschudding (onbetaald). * Adviseur GetaheadBrainrecovery support (onbetaald).	Geen.	Geen restrictie.
Mr. M.A.C. Lindhout	Beleidsmedewerker bij patiëntenvereniging Hersenletsel.nl.	Bestuurslid bij CVA-Kennisnetwerk, onbezoldigd.	Als deelnemer vanuit de patiëntenvereniging is het mijn belang om de zaken voor mijn achterban zo goed mogelijk te regelen. Daar zal ik mij dan ook voor inzetten. In mijn optiek is dit ook wat een patiëntenvereniging behoort te doen. Derhalve zie ik dit niets als 'bescherming van reputatie" of iets van gelijke strekking.	Geen restrictie.
S. van den Berg	Verpleegkundig specialist kinderneurologie Erasmus MC-Sophia.	Bestuursvoorzitter van de Alumnivereniging van de HRO- onbetaald.	Geen.	Geen restrictie.
Dr. F.A van der Laar	* Huisarts, Academisch Gezondheidscentrum Thermion Lent (0,6) * Onderzoeker/ Principal Lecturer, Radboudumc, eerstelijnsgeneeskunde.	* Hoofdredacteur Accredidact, betaald * Lid Autorisatiecommissie NHG, betaald * Lid richtlijncommissie PICS, onbetaald * Lid commissie Kwaliteit en Veiligheid Huisartsenpost Nijmegen e.o., betaald.	Geen.	Geen restrictie.
Dr. C.L. van den Brand	SEH-arts Erasmus MC.	Voorzitter college van deskundigen Oranje Kruis (betaald) * lid bestuur SGO fonds (onbetaald) * lid denktank "Artsen voor veilig fietsen" (onbetaald)	Lid verband 'artsen voor veilig fietsen'.	Geen restrictie.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van een afgevaardigde van de patiëntenorganisatie Hersenletsel in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Onderzoek op de SEH	Geen financiële gevolgen	Uitkomst 3 Geen financiële gevolgen. Hoewel het +/- 85.000 patiënten betreft hebben de aanbevelingen geen toename in het aantal FTE of toename in kwalificatie tot gevolg. Ook zijn er geen substantiële investeringen met de wijzigingen gemoeid.

Implementatie

Implementatieplan

Inleiding

Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Licht traumatisch hoofd-/hersenletsel in de acute fase. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het toepassen en naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

• per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;

• de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;

• randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;

• mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;

• mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;

• verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”. Bij elke module is onderstaande tabel opgenomen.

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie¹

Te ondernemen acties voor implementatie²

Verantwoordelijken voor acties³

Overige opmerkingen

¹ Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de (participerende) wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.

Implementatietermijnen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2024 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met licht traumatisch hoofdhersenletsel. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn licht traumatisch hoofdhersenletsel (NVN, 2010; en enkele modules uit 2017) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ambulancezorg Nederland (AZN), Ergotherapie Nederland (EN), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Licht traumatisch hoofdhersenletsel in de acute fase