Om de invoering van deze richtlijn in de praktijk te doen slagen is het van belang dat zowel GGZ-instellingen als zelfstandig gevestigde (huis)artsen beleid ontwikkelen rondom verzoeken tot levensbeëindiging op psychiatrische grondslag. In deze module wordt voor deze afzonderlijke situaties beschreven welke voorwaarden gelden om zorgvuldig met deze verzoeken om te kunnen gaan.

Implementatie behoeft specifieke aandacht omdat de registratiecijfers van de RTE laten zien dat een steeds groter aandeel van de uitvoering van verzoeken tot levensbeëindiging wordt verricht door de Levenseindekliniek. In 2016 werden 46 van de 60 levensbeëindigingen op psychiatrische grondslag (77%) door deze instelling uitgevoerd (RTE, 2017; Levenseindekliniek, 2017). In 2015 voerde de Levenseindekliniek nog 36 van de 56 levensbeëindigingen op psychiatrische grondslag uit (64%). De indruk bestaat dat deze complexe materie tot impasses in de arts-patiëntrelatie leidt, zodat de patiënt te snel verwezen wordt of zelf andere wegen zoekt. De commissie vindt dit om meerdere redenen een onwenselijke ontwikkeling. Vanuit moreel en professioneel oogpunt acht zij het niet gepast dat patiënten met psychische stoornissen onvoldoende gehoor vinden voor hun verzoek bij hun eigen arts, met wie zij veelal een lang bestaande behandelrelatie hebben. Het heeft de voorkeur dat het verzoek tot hulp bij levensbeëindiging niet uitbesteed wordt aan een nieuwe arts waarmee het contact opnieuw moet worden opgebouwd. Ook meent de commissie dat de eerste exploratie van het verzoek primair een taak is van eigen arts. Die beschikt immers over de meest directe informatie over de patiënt, diens voorgeschiedenis, context, en toekomstperspectief. De lopende behandelrelatie wordt niet altijd afgesloten wanneer de patiënt zich tot de Levenseindekliniek wendt. Het voortzetten van de behandelrelatie met de eigen arts of psychiater is volgens de commissie mogelijk of zelfs wenselijk indien na afwijzing van het verzoek de behandeling gecontinueerd wordt. Wel dient er volstrekte duidelijkheid te bestaan over de medische verantwoordelijkheid bij verwijzing(wordt de lopende behandeling stopgezet of niet?) en is intensieve afstemming en samenwerking tussen de vaste behandelaar en de arts van de Levenseindekliniek essentieel, ook wanneer de opvattingen over het verzoek uiteenlopen. In het belang van patiënt en diens naasten (en ook van de onder het tuchtrecht vallende professionals) dient voor allen volstrekt transparant te zijn wie welke taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden heeft in de lopende behandeling en het beoordelen van het verzoek. Ten slotte is de Levenseindekliniek niet primair een uitvoeringsinstantie, maar een expertisecentrum dat zich richt op scholing en consultatie.

De commissie vindt het daarom wenselijk dat de eigen arts een verzoek om levensbeëindiging zoveel mogelijk zelf onderzoekt, beoordeelt en (indien hij zich daartoe voldoende bekwaam acht en er voldaan is aan de zorgvuldigheidseisen) uitvoert. Ook wanneer de instelling of de zelfstandig gevestigde arts geen levensbeëindiging op psychiatrische grondslag uitvoert, kan de arts wel zelf de verzoekfase met de patiënt doorlopen. Aanbeveling is om niet te verwijzen wanneer overduidelijk (nog) niet aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. Dit voorkomt veel verkeerde verwachtingen en frustraties bij patiënten en familie en naasten.

Beleid in GGZ en andere gezondheidszorginstellingen

GGZ-instellingen en andere gezondheidszorginstellingen die met deze problematiek in aanraking kunnen komen dienen, naar het oordeel van de commissie, een door de Raad van Bestuur vastgesteld instellingsbeleid op te stellen ten aanzien van het omgaan met verzoeken om levensbeëindiging van patiënten met psychische stoornissen.

Behandelaren in de instelling dienen te beschikken over een actueel beleidsdocument over levensbeëindiging bij patiënten met en psychische stoornis dat opgenomen is in het kwaliteitshandboek. Dit document bevat minimaal informatie over de visie van de instelling op deze problematiek en de interne procedure voor het omgaan met verzoeken tot levensbeëindiging. Deze interne procedure is in lijn met de onderhavige landelijke richtlijn.

Belangrijke aspecten van het interne beleid zijn:

• welke medewerkers in welke rol bij het besluitvormingsproces betrokken worden;
• hoe de onafhankelijke second opinion, consultatie en verwijzing georganiseerd zijn;
• hoe familie en naasten betrokken worden;
• plaats van uitvoering; en
• aandachtspunten in de voortgezette behandeling bij afwijzing van het verzoek.

Het verdient aanbeveling in de interne procedure een expliciete rol op te nemen voor de geneesheer-directeur of eerste geneeskundige (in GGZ-instellingen) of de medisch directeur (in andere gezondheidszorginstellingen). Deze functionaris dient betrokken te zijn bij het tot stand komen van de visie en het beleid van de instelling, het instellingsprotocol en bij de interne registratie van verzoeken tot levensbeëindiging, inclusief monitoring van de toepassing van deze richtlijn in individuele trajecten. Ook kan hij wanneer daar behoefte aan is advies geven over individuele casuïstiek. De verantwoordelijkheid voor de besluitvorming over, en de verlening van de hulp bij levensbeëindiging bij de individuele patiënt, blijft echter altijd liggen bij de arts.

De commissie beveelt aan dat instellingen een medisch-ethische commissie of een andere vorm van ondersteuning in ethische kwesties een rol geven in het beleid en in de individuele verzoeken tot levensbeëindiging. Aan deze experts kan bijvoorbeeld gevraagd worden om moreel beraad te organiseren rondom individuele casuïstiek of bij bredere morele vragen over het beleid op dit terrein. Zelfstandig gevestigde artsen en kleinere instellingen hebben bij voorkeur toegang tot de expertise van deze ethische commissies, bijvoorbeeld voor advies.

Het instellingsbeleid rond euthanasievraagstukken wordt afgestemd met de Cliëntenraad, aangezien zij volgens de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorgsector (WMCZ) adviesrecht heeft.

Instellingen die in principe bereid zijn op een verzoek tot levensbeëindiging in te gaan, moeten artsen die bij hen werkzaam zijn, vanzelfsprekend de vrijheid geven om een ander standpunt in te nemen. Voor een zorgvuldig verwijsproces binnen de instelling is het zaak dat de geneesheer-directeur (of medisch directeur) zicht heeft op welke artsen bereid zijn een verzoek van hun eigen patiënten of patiënten van andere behandelaren te onderzoeken en uit te voeren. Overigens is de commissie van mening dat behandelaren het gesprek met de patiënt altijd open aan kunnen gaan. Van behandelaren wordt verwacht dat zij op basis van deze richtlijn in staat en bereid zijn om het verzoek om levensbeëindiging te bespreken, te exploreren en globaal te beoordelen (zie de module ‘Bespreken van het verzoek met de patiënt’). Verwijzing naar een collega of instelling die bereid en in staat is het verzoek in te willigen, vindt idealiter plaats nadat een globale inschatting is gemaakt van het voldoen aan de zorgvuldigheidseisen: Is het verzoek volgens de verwijzer vrijwillig en weloverwogen? Is er sprake van uitzichtloos en ondraaglijk lijden? Zijn redelijke andere oplossingen (behandelopties) uitgeput? De eigen arts verwijst in principe pas na het doorlopen van de verzoekfase uit deze richtlijn, als aan de zorgvuldigheidseisen voldaan lijkt te zijn en resterende behandelopties zijn doorlopen.

De instelling draagt zorg voor implementatie van deze richtlijn in haar interne beleid, onder andere door het aanbieden van scholing in het omgaan met verzoeken om hulp bij levensbeëindiging voor haar behandelaren. De Levenseindekliniek ontwikkelt daarvoor nascholingsmodules Euthanasie in de psychiatrie voor huisartsen en psychiaters (http://expertisecentrumeuthanasie.nl/). Ook de KNMG heeft een nascholingsmodule SCEN ontwikkeld (https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/scen/over-scen.htm).

De instelling dient haar visie en beleid rond levensbeëindiging bij patiënten met een psychische stoornis op een begrijpelijke en toegankelijke wijze aan haar cliënten te communiceren, bijvoorbeeld via en cliëntenfolder of informatie op de website.

De instelling legt de verzoeken tot levensbeëindiging die bij de geneesheer-directeur (of medisch directeur) zijn gemeld vast in een kwaliteitsregister. Ook de opvolging van de verzoeken (gehonoreerd, afgewezen of verwezen naar buiten de instelling) wordt in dit register gerapporteerd. Van rapporten aan de RTE over uitgevoerde verzoeken en de beoordeling door de RTE wordt een afschrift aan de geneesheer-directeur (of medisch directeur) gezonden. Jaarlijks wordt op geaggregeerd niveau gerapporteerd aan de Raad van Bestuur, inclusief verbeterpunten, zodat een verbetercyclus ontstaat rond het beleid van de instelling. De instelling vermeldt in haar jaarverslag het aantal bij de geneesheer-directeur of medisch directeur aangemelde verzoeken, en de opvolging daarvan. De geneesheer-directeur of medisch directeur is belast met de evaluatie van de verzoeken tot hulp bij levensbeëindiging binnen de instelling en ziet toe op de toepassing van deze richtlijn en het instellingsprotocol in individuele gevallen.

Wanneer het niet past bij de levensbeschouwelijke opvatting van de instelling om in te gaan op verzoeken tot levensbeëindiging op psychiatrische grondslag, moet er desalniettemin ruimte zijn voor de individuele verantwoordelijkheid van de arts, aangezien levensbeëindiging op verzoek uiteindelijk een zaak is van arts en patiënt. Het is van belang dat er een procedure voor verwijzing naar een andere instelling vastgelegd is. Verwijsafspraken met deze collega-instelling zijn expliciet en schriftelijk door de Raad van Bestuur vastgesteld.

Beleid bij zelfstandig gevestigde artsen

Zelfstandig werkende artsen (huisartsen, zelfstandig gevestigd psychiaters) moeten overwegen of zij in principe bereid en in staat zijn om een verzoek tot levensbeëindiging op psychiatrische grondslag te honoreren. De arts maakt dit in een vroeg stadium bekend aan de patiënt. Op individuele artsen rust geen morele of juridische plicht om deze hulp te verlenen. Evenmin bestaat er een vanzelfsprekend recht voor de patiënt op hulp bij levensbeëindiging. Wel heeft elke arts de plicht om zorgvuldig om te gaan met een verzoek. Het is daarom zaak dat elke arts die geconfronteerd kan worden met een verzoek op psychiatrische grondslag, kennisneemt van deze richtlijn.

Wanneer de zelfstandig gevestigde arts in principe gehoor wil en kan geven aan een verzoek tot levensbeëindiging, is het raadzaam dat hij de onderhavige richtlijn volgt en zich inleest of bijschoolt in deze materie. Ook de zelfstandig werkend arts laat een second opinion uitvoeren door een onafhankelijk psychiater met specifieke deskundigheid over de stoornis van de patiënt (zie de module ‘Second opinion door onafhankelijke deskundige psychiater’) en betrekt zoveel mogelijk alle relevante hulpverleners rondom de patiënt bij het afwegingsproces om een multidisciplinaire benadering te bevorderen. In de beoordelingsfase dient minimaal overleg plaats te vinden tussen de arts die het verzoek beoordeelt, de relevante (vroegere) GGZ-behandelaars (psychiaters en/of psychologen) en de huisarts van patiënt (zie de module ‘Betrekken van overige hulpverleners’). Overleg met een geneesheer-directeur en/of het betrekken van een medisch-ethische commissie van een plaatselijke GGZ-instelling is optioneel. Daarnaast is het voor zelfstandig gevestigde artsen raadzaam de casus met collega’s te bespreken. Intervisie in bijvoorbeeld Balint-groepen (huisarts) of een intervisiegroep (psychiaters) kan de arts helpen zich een mening te vormen over het verzoek. De aanbeveling over het volgen van bij- en nascholing op dit gebied, zowel wat betreft de formele procedurele eisen als de specifieke communicatieve vaardigheden, geldt vanzelfsprekend ook voor zelfstandig artsen. De commissie ziet het als een taak van de wetenschappelijke verenigingen om deze scholing door te ontwikkelen, naast het al genoemde scholingsaanbod van de Levenseindekliniek en de KNMG.

Voor zelfstandig gevestigd artsen die bereid en in staat zijn het traject met de patiënt in te gaan, maar over onvoldoende kennis en ervaring beschikken, beveelt de commissie consultatie en ondersteuning aan. Het Platform Psychiatrie en Euthanasie van de NVvP kan zowel telefonisch als persoonlijk steun geven in het traject. Het kan hierbij gaan om praktische voorlichting (waaronder algemene en juridische informatie over levensbeëindiging op verzoek), interpretatie van de zorgvuldigheidseisen zoals verwoord in deze richtlijn, meedenken over aanwezige of afwezige behandelmogelijkheden, communicatieve aspecten, emotionele steun, de medisch-technische uitvoering van hulp bij zelfdoding en de verslaglegging voor de RTE. De Levenseindekliniek biedt artsen de mogelijkheid een consulent in te zetten (zie www.levenseindekliniek.nl). Een ervaren verpleegkundige van de Levenseindekliniek wordt als buddy gekoppeld aan de arts. De verpleegkundige heeft een opleiding tot consulent euthanasie en biedt begeleiding op maat.

De arts kan gedurende het traject zelf aangeven wat hij nodig heeft. Dit kan variëren van een telefonisch gesprek tot totale begeleiding gedurende het hele traject inclusief de uitvoering. In de praktijk bestaat de begeleiding vaak uit één of meerdere gesprekken met de arts en de patiënt. De begeleiding bestaat uit toepassen van gesprekstechnieken, samen onderzoeken van zorgvuldigheidseisen, kritisch meekijken met de dossiervoering, bepalen van de vervolgstappen in het traject, maar ook morele en praktische ondersteuning bij daadwerkelijk uitvoering van de euthanasie of hulp bij zelfdoding. De beslissing om het verzoek in te willigen, de uitvoering en de rapportage aan de RTE blijven uiteraard de verantwoordelijkheid van de arts zelf.

Wanneer de zelfstandig werkende arts niet bereid of in staat is tot levensbeëindiging bij psychische stoornissen, dient hij te beschikken over verwijsmogelijkheden. Voor de arts die principiële bezwaren heeft tegen levensbeëindiging bij psychische stoornissen, bestaat er geen wettelijke verwijsplicht. De commissie volgt hierin de KNMG (2011) die zich op het standpunt stelt dat er geen sprake is van een juridische verwijsplicht, maar wel van een morele en professionele verantwoordelijkheid om de patiënt tijdig hulp te verlenen bij het vinden van een andere arts die geen principiële bezwaren heeft tegen levensbeëindiging op verzoek. De commissie waarschuwt voor een te snelle verwijzing bij een verzoek tot levensbeëindiging. Zij meent dat in de verzoekfase een eerste globale beoordeling van de zorgvuldigheidseisen tot de taak van elke arts behoort. Wanneer de arts concludeert dat overduidelijk niet aan de zorgvuldigheidseisen voldaan wordt, is een verwijzing niet zinvol en schept het onjuiste verwachtingen bij de patiënt en diens familie en naasten. Wanneer de conclusie is dat wel aan de zorgvuldigheidseisen voldaan lijkt, maar de arts wil of kan het verdere traject niet zelf doorlopen, bestaat er volgens de commissie een morele en professionele verplichting om de patiënt te ondersteunen bij het zoeken naar een andere behandelaar.

Aanbevelingen

GGZ en gezondheidszorginstellingen

U zorgt als Raad van Bestuur voor een vastgesteld instellingsbeleid ten aanzien van het omgaan met verzoeken om levensbeëindiging van patiënten met psychische stoornissen. U zorgt als Raad van Bestuur voor vastgelegde afspraken met collega instellingen indien uw instelling geen verzoeken tot levensbeëindiging uitvoert. Stem het instellingsbeleid af met de Cliëntenraad.

U zorgt als Raad van Bestuur voor een actueel beleidsdocument over levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis dat via het kwaliteitshandboek toegankelijk is voor behandelaren. Het beleid bevat minimaal de visie van de instelling en de interne procedure ten aanzien van het omgaan met dergelijke verzoeken.

U geeft als Raad van Bestuur de geneesheer-directeur (of medisch directeur) en de medisch-ethische commissie een adviserende rol in zowel het beleid rondom levensbeëindiging op verzoek als in de individuele casuïstiek.

U zorgt als Raad van Bestuur dat de geneesheer-directeur (of medisch directeur) zicht heeft op welke bij de instelling werkzame artsen bereid en in staat zijn een verzoek tot levensbeëindiging op psychiatrische grondslag te onderzoeken en eventueel uit te voeren.

U zorgt als Raad van Bestuur voor implementatie van het beleid in de instelling via scholing in het omgaan met een verzoek tot levensbeëindiging bij psychische stoornissen voor behandelaren.

U communiceert als Raad van Bestuurde visie en het beleid van de instelling rond levensbeëindiging bij patiënten met een psychische stoornis op een begrijpelijke en toegankelijke wijze aan patiënten.

U richt als Raad van Bestuur een kwaliteitsregister in voor verzoeken tot en uitvoering van levensbeëindiging op psychiatrische grondslag, vermeldt de cijfers in uw jaarverslag, en zorg voor een continue verbetercyclus op het beleid in de instelling.

Zelfstandig gevestigde artsen

U bepaalt of u in principe bereid en in staat bent een verzoek tot levensbeëindiging op psychiatrische grondslag te honoreren en deel dit desgevraagd in een vroeg stadium met uw patiënt.

U werkt multidisciplinair en betrekt (eerdere) hulpverleners van de patiënt bij het proces van besluitvorming. U overlegt met relevante (vroegere) GGZ-behandelaars en de huisarts. U vraagt een second opinion aan door een onafhankelijke psychiater deskundig op het gebied van de psychische stoornis.

U organiseert steun en consultatie via het Platform Psychiatrie en Euthanasie van de NVvP of maakt gebruik van een consulentverpleegkundige van de Levenseindekliniek wanneer u onvoldoende kennis en ervaring heeft ten aanzien van complexe verzoeken tot levensbeëindiging

U verwijst pas als u het verzoek heeft besproken met de patiënten naar uw mening aan de zorgvuldigheidseisen lijkt te worden voldaan. U zorgt bij verwijzing voor zorgvuldige verstrekking van informatie, bij voorkeur een warme overdacht, u blijft beschikbaar voor overleg en houdt desgewenst contact met de patiënt en familie en naasten.