Hoe moet de preoperatieve zorg voor oudere patiënten met een heupfractuur worden ingericht?

Deelvraag 1: Welke aspecten van zorg moeten als eerste worden geborgd tijdens de preoperatieve fase voor oudere patiënten met een heupfractuur wanneer er wordt gestreefd naar geïntegreerde zorg?

Deelvraag 2: Welke aspecten van zorg dragen bij aan optimaal geïntegreerde zorg voor oudere patiënten met een heupfractuur tijdens de preoperatieve fase?

Bovenstaande adviezen zijn grotendeels gebaseerd op de resultaten van een Delphi-studie onder Nederlandse experts (Bremen, 2024). Voor een deel is er evidence in de literatuur, voor een deel zijn deze adviezen gebaseerd op expert opinion.

In het algemeen is het beleid om het verblijf op de verpleegafdeling zo kort mogelijk te houden, dit geldt des te meer voor de preoperatieve fase. Uit de literatuur is bekend dat het spoedig opereren belangrijk is, dit verkleint de kans op complicaties en verkort de opnameduur (Leer-Salvesen, 2019; Moja, 2012). Uitgebreidere overwegingen zijn te vinden in de richtlijn proximale femurfracturen (NOV/NVvH, 2016), welke naar verwachting in 2025 gereviseerd zal worden.

1. Afdeling

Het valt sterk te overwegen om oudere patiënten met een heupfractuur vanaf de SEH direct op te nemen op de afdeling waar men gewend is om te gaan met deze patiëntencategorie, zoals bijvoorbeeld op een GTU. Dit vergemakkelijkt werkstromen en voorkomt overplaatsingen van de patiënt. Op deze afdeling zal het vanzelfsprekend zijn om algemene maatregelen te nemen om het delierrisico te verlagen (bijvoorbeeld duidelijke klok en kalender) en moet er bij voorkeur de mogelijkheid voor “rooming-in” zijn, zodat bekenden bij kwetsbare ouderen in de buurt kunnen blijven (Parke & Brand, 2004). Aanvullend kan het van meerwaarde zijn om de mogelijkheid te bieden aan naasten van verwarde patiënten om mee te gaan naar de operatiekamer (OK) en verkoever.

Verder is er beperkte literatuur beschikbaar met betrekking tot het invoeren van een standaard sliktest bij elke patiënt bij opname dan wel postoperatief ter voorkoming van aspiratie en aspiratiepneumonie (Brodsky, 2016; Wangen, 2019; Wijnen, 2021). Het invoeren van deze sliktesten kost training van de medewerkers/verpleegkundigen. Dergelijke sliktesten zouden niet moeten leiden tot langer nuchter houden van de patiënt dan strikt noodzakelijk, aangezien nuchter houden vele nadelen kent. Deze specifieke sliktest is niet voorgelegd in de Delphi-studie, waardoor er geen consensus is over het invoeren als breed gedragen interventie.  

Tevens is het belangrijk dat het Samen Beslissen over al dan niet opereren in deze periode afgerond wordt. In sommige gevallen zal ook gezamenlijk een beslissing genomen kunnen worden over de soort operatieve ingreep of de vorm van verdoving (zie module Peroperatieve fase). Ook vindt de verpleegkundige intake plaats, waarbij aandacht is voor alle vragen uit het veiligheidsmanagement systeem kwetsbare ouderen (VMS). Daaruit zal volgen of er sprake is van ondervoeding en wordt het val- en delierrisico benoemd. Bij alle kwetsbare ouderen zal dan ook de delierscore in het digitale patiëntendossier vastgelegd worden.

2. Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) en medicatiereview

Processen die op de SEH nog niet afgerond zijn dienen in deze preoperatieve fase afgerond te worden. Het gaat daarbij met name om de medicatieverificatie en de beoordeling door de klinische geriatrie/interne ouderengeneeskunde. De brede steun voor het uitvoeren van een (verkort) comprehensive geriatric assessment (CGA) bij elke patiënt, zoals vastgesteld in de Delphi-studie, onderstreept het belang van het identificeren van complexe zorgbehoeften die anders gemist kunnen worden. Men kan, afhankelijk van de beschikbaarheid van middelen, tijd en kosten, een keuze maken tussen een volledige of verkorte CGA. Een CGA verlaagt het risico op delier en draagt bij aan een afname in korte termijn mortaliteit en verkorting van de ziekenhuisopnameduur (Miller, 2022; Pajulammi, 2017; Shields, 2017). Tevens sluiten we hierbij aan bij de aanbevelingen uit de richtlijn Chirurgie bij kwetsbare ouderen (NVKG, 2024).

De Delphi-studie toonde een sterke consensus over het belang van het uitvoeren van een medicatiereview. Er werd een aparte stelling aan dit onderwerp gewijd, met brede overeenstemming over het beschouwen van de medicatiereview als fundamentele (en ook optimale) zorg. Ook benadrukt de werkgroep dat een medicatiereview een essentieel onderdeel moet zijn van het CGA, zelfs in zijn verkorte vorm. De beschikbare literatuur over de effecten van medicatiereviews is zeer uitgebreid, mede door de uiteenlopende definities van wat een medicatiereview inhoudt en de diversiteit in relevante uitkomstmaten. Daarom wordt in dit geval geen specifieke literatuur aangehaald.

3. Paramedisch

Er is consensus dat fysiotherapeutische begeleiding behoort tot de standaardbehandeling van patiënten met een heupfractuur. Bij alle patiënten zal de fysiotherapeut dan ook betrokken worden, zo mogelijk preoperatief maar in elk geval postoperatief, aangezien mobiliseren het belangrijkste doel is na de operatie. Bij veel pijn of een korte tijd tot operatie zal de preoperatieve behandeling vanzelfsprekend beperkt zijn.

Er is eveneens consensus dat bij een verhoogd risico op ondervoeding op basis van screening met een gevalideerd instrument een diëtist in consult gevraagd moet worden bij een heupfractuurpatiënt. Deze professional zal samen met de patiënt bespreken welke voedingsmaatregelen wenselijk zijn en hoe de eiwitintake geoptimaliseerd kan worden. Er is enige evidence dat ingrijpen op dit vlak de uitkomst na een heupfractuur positief kan beïnvloeden en kosteneffectief is (Malafarina, 2018). Het valt daarom te overwegen om alle patiënten vanaf opname eiwit-verrijkte voeding te geven. Er kunnen geen adviezen gegeven worden over het standaard preoperatief uitvoeren van een sliktest of het standaard in consult vragen van een logopedist of ergotherapeut. Logischerwijs gebeurt dit op indicatie uiteraard wel.

4. Organisatie van zorg

Bij optimaal geïntegreerde zorg voor de oudere patiënt met een heupfractuur is er consensus bereikt dat iedere heupfractuur patiënt minimaal éénmaal moet zijn besproken tijdens een MDO, gericht op optimale behandeling en revalidatie inclusief de juiste nazorg. Bij dit MDO zijn alle betrokken specialismen en paramedici aanwezig, conform het advies in de richtlijn Chirurgie bij kwetsbare ouderen. De frequentie van dit MDO is afhankelijk van de gemiddelde opnameduur en zal één tot twee keer per week zijn.

Tevens wordt het inbouwen van het lokale zorgpad in het EPD beschouwd als optimaal geïntegreerde zorg. Dit heeft als voordeel dat alle patiënten dezelfde optimale zorg krijgen en maakt dat de gegevens makkelijk uit het EPD te gebruiken zijn voor analyse, complicatiebesprekingen en onderzoek. Om uniforme kwaliteit en organisatie van zorg te bereiken in het hele land zou een nationaal zorgpad wenselijk zijn, waar in elk geval de in dit document genoemde behandelingen voor basale geïntegreerde zorg voor heupfractuurpatiënten opgenomen zijn (NVT, 2021). Om dit voor alle zorgaanbieders beschikbaar te maken, is echter wel medewerking van EPD-leveranciers noodzakelijk. Momenteel is het nog lastig gebleken dergelijke uniforme paden in te richten, maar in de nabije toekomst zal dit zeker nagestreefd moeten blijven worden.

Bevindingen Delphi-studie