Hoe moet de zorg op de spoedeisende hulp (SEH) worden ingericht voor oudere patiënten met een heupfractuur?

Deelvraag 1: Welke aspecten van zorg moeten als eerste worden geborgd tijdens de opvang op de SEH voor oudere patiënten met een heupfractuur wanneer er wordt gestreefd naar geïntegreerde zorg?

Deelvraag 2: Welke aspecten van zorg dragen bij aan optimaal geïntegreerde zorg op de SEH voor oudere patiënten met een heupfractuur?

Verwijsbrief

Vaak komen patiënten bij een acute presentatie zonder verwijsbrief. Er is echter breed draagvlak dat juist in het acute moment deze verwijsbrief van toegevoegde waarde is om snel toegang en inzicht te krijgen in patiëntgegevens zoals adequate voorgeschiedenis, medicatie overzicht, behandelafspraken, mate van kwetsbaarheid, cognitieve stoornis, een eerder delier en behandelwensen en beperkingen. Transmurale afspraken over onderdelen die in de verwijsbrief moeten staan, kunnen aansluiten bij de Richtlijn Gegevensuitwisseling acute zorg (NHG, 2022) en er kunnen aanvullende lokale afspraken gemaakt worden.

Diagnostiek en medicatieverificatie

Oudere patiënten met een heupfractuur zijn meestal gevallen en hebben bij die val een fractuur opgelopen. Een val is één van de atypische ziektepresentaties en een geriatrisch syndroom. Patiënten vallen doorgaans niet zomaar, meestal is er op dat moment een onderliggende acute ziekte of aandoening aanwezig. Dit is vaak een infectie, zoals een urineweginfectie of een lage luchtweginfectie (ook virale infecties als covid/influenza), electrolytstoornis of een urineretentie. Maar ook een stil hartinfarct is in deze groep veel voorkomend (Appeadu, 2023). Het is dus essentieel dat in de eerste opvang van een oudere met een heupfractuur ook gezocht wordt naar onderliggende acute aandoeningen. Op basis van de Delphi-studie wordt uitgebreid (geriatrisch) lab, ECG en bladderscan geadviseerd. Door deze aandoeningen direct vast te stellen en mee te nemen in het behandelplan is er een grotere kans op goed herstel. Verdere valanalyse naar meer chronische problematiek wordt op de SEH niet aanbevolen maar dient wel plaats te vinden gedurende opname (NVKG, 2024). Een urinescreening kan op indicatie worden afgenomen. Omdat hiermee vaak gewacht wordt tot een katheter geplaatst is, kan dit leiden tot vertraging en een langer verblijf op de SEH. Optimaal gezien zou dit, indien het geen vertraging oplevert, op de SEH kunnen plaatsvinden. Uit de Delphi-studie volgt dat het afnemen van een urinescreening op de SEH hoort bij het verder optimaliseren van zorg.

De noodzaak van het wel of niet maken van een echo cor voorafgaand aan een operatie blijft een punt van discussie. Er is momenteel geen Nederlandse richtlijn die de criteria voor het wel of niet preoperatief uitvoeren van een echo cor goed beschrijft. In de Delphi-studie is dit daarom niet meegenomen.

Pijnbestrijding
Uit de Delphi-studie blijkt dat elke patiënt die niet binnen 6 uur/op korte termijn geopereerd wordt locoregionale pijnstilling moet worden aangeboden, inclusief patiënten die ogenschijnlijk weinig pijn lijken te hebben. Dit hoeft niet op de SEH plaats te vinden, maar zou ook op de afdeling kunnen. De perifere zenuwblokkade is een superieure vorm van pijnstilling in de kwetsbare patiënt met een heupfractuur. Het vermindert niet alleen de pijn maar ook het gebruik van systemische analgetica en daarmee het risico op delier en pulmonale infecties (Guay, 2020). Patiënten met een perifere zenuwblokkade mobiliseren eerder dan patiënten zonder perifere zenuwblokkade. Het is een kosteneffectieve methode van pijnstilling (Wan, 2020). Uit de Delphi-studie blijkt dan ook dat elke patiënt met een heupfractuur een perifere zenuwblokkade aangeboden zou moeten krijgen. Perifere zenuwblokkades kunnen gegeven worden met een tijdelijke verdoving (FICB of femoraalblok). Ook definitieve denervatie van de heup vindt steeds vaker plaats bij inoperabele heupfracturen. Deze chemische neurolyse van de n. femoralis en n.obturatorius zenuwtakken, vaak bekend onder de naam PENG-blokkade (peri-capsulaire zenuwblokkade), is een veilige en kosteneffectieve manier van langdurige pijnbestrijding bij inoperabele heupfracturen (Kwun-Tung, 2020). Deze PENG-blokkade wordt nog onderzocht in de Nederlandse context, er is momenteel onvoldoende evidence. Om deze reden doen we hierover geen aanbevelingen in de leidraad. In de toekomst kunnen er mogelijk gerichte evidence-based aanbevelingen gedaan worden.

Multidisciplinaire samenwerking

Een multidisciplinaire benadering van de kwetsbare oudere met een heupfractuur geeft een afname in morbiditeit en mortaliteit (Van der Vet, 2017). Een verwijsbrief met informatie volgens de lokale protocollen en een actueel behandelbeleid draagt bij aan de multidisciplinaire benadering van de kwetsbare oudere met een heupfractuur. Er is breed draagvlak voor het betrekken van de klinische geriatrie/interne ouderengeneeskunde op de SEH (bijvoorbeeld in de vorm van een Geriatric Emergency Medicine (GEM)-team (Tergooi MC, 2024)), al hoeft dat niet direct fysiek te worden vormgegeven (Kates, 2010). Hierbij dient ervoor gezorgd te worden dat de operatie niet onnodig vertraagd wordt. De richtlijn Chirurgie bij kwetsbare ouderen legt ook de nadruk op multidisciplinaire samenwerking en besluitvorming (NVKG, 2024).

Samen Beslissen

Samen Beslissen over wel of niet opereren moet plaatsvinden bij alle patiënten met een slechte functionele status. Een heupfractuur is vaak een voorbode van het einde van leven bij ouderen met dementie in het verpleeghuis, met een mortaliteitsrisico van 55% binnen 6 maanden (Morrison, 2000). Niet-operatieve behandeling bij kwetsbare patiënten met een korte levensverwachting is een reële overweging en kan bijdragend zijn aan de kwaliteit van leven en humane kwaliteit van overlijden (Loggers, 2022). De werkgroep hanteert ASA 4-5, BMI <18,5 en geen zelfstandige mobiliteit als criteria voor een slechte functionele status. Voor patiënten met een ASA 5-score die zich in de stervensfase bevinden, behoort een operatieve ingreep niet tot de mogelijkheden. Een Samen Beslisgesprek over wel of niet opereren is bij deze groep patiënten met ASA-5 dus niet van toegevoegde waarde.

Het bespreken van behandeldoelen bij de kwetsbare oudere en samen met de patiënt en naasten beslissen over wel of niet opereren, draagt bij aan het verwachtingsmanagement (Johnston, 2010; NHG, 2022). Een voorbeeld van een protocol met randvoorwaarden voor het Samen Beslissen rondom operatief dan wel palliatief niet-operatief management is bijgevoegd (zie deel 2 van bijlage B).

Uit de Delphi-studie blijkt dat, indien Samen Beslissen moeizaam is, er ad hoc of tijdens opname een MDO zou moeten plaatsvinden met de huisarts of specialist ouderengeneeskunde en klinische geriatrie/interne ouderengeneeskunde. De werkgroep vult hierbij aan dat de chirurgie/orthopedie ook bij deze besluitvorming betrokken moet zijn, en bij voorkeur ook de anesthesie. Het zal een logistieke uitdaging zijn om binnen afzienbare tijd een MDO op de SEH te laten plaatsvinden. De werkgroep adviseert dan ook de patiënt hier laagdrempelig voor op te nemen indien dit niet goed realiseerbaar is.
Scholing en protocollering van het Samen Beslisgesprek is bijdragend, en er zijn meerdere hulpmiddelen beschikbaar voor implementatie.

Logistiek
Uit de Delphi-studie blijkt dat er breed draagvlak is om de zorg voor kwetsbare patiënt met een heupfractuur te verankeren in een Fast track SEH-zorgpad met een maximale verblijfsduur van 90 minuten op de SEH. Een langere verblijfsduur op de SEH is in verband gebracht met hogere mortaliteit bij deze groep patiënten (Burgess, 2022). Tijdige opname op de verpleegafdeling geeft een vermindering van postoperatieve complicaties en totale opnameduur (Sivanathan, 2023). De haalbaarheid van de tijdsindicatie in deze aanbeveling gaat gepaard met een grote logistieke uitdaging en er moet steeds een afweging worden gemaakt of korte duur op de SEH een goed diagnostisch proces in de weg staat. Als de Fast track ten koste gaat van het goed in kaart brengen van de onderliggende problematiek, heeft deze waarschijnlijk geen meerwaarde. Er zal dan ook optimalisatie van het gehele proces van de patiënt met een heupfractuur op de SEH aan vooraf moeten gaan. Deze aanbeveling behoort daarom niet tot de basiszorg, maar zou bij kunnen dragen aan optimalisatie van het zorgproces. Een voorbeeld van een protocol van een Fast track SEH-zorgpad is bijgevoegd (zie deel 1 van bijlage B). Hoewel meer bewijs voor de effectiviteit nog ontbreekt, laat een grote observationele studie zien dat Fast track-zorg voor heupfractuurpatiënten veilig is (Pollmann, 2019).

Bij patiënten met een heupfractuur wordt vaak al op de SEH een inschatting gemaakt wanneer de operatie plaatsvindt. Zorg ter voorkoming van spierverlies en decubitus, dat patiënten die moeten wachten op OK op een (antidecubitus-)bed worden gelegd en eten en drinken krijgen.

Bevindingen Delphi-studie