1. Gebruikte methodiek

Het is pas mogelijk om te komen tot een complete set van relevante adviezen voor de organisatie en werkwijze van de pijnzorg, als er een zo compleet mogelijk beeld is van het veld en de mogelijke problemen die spelen. De werkgroep heeft er daarom voor gekozen om eerst het huidige zorgveld met verwijspatronen in kaart te brengen. Het resultaat is een schematische weergave van de zorg voor patiënten met chronische pijn (zie bijlage Huidige patient journey), toelichting in onderstaande paragraaf). Hoewel er uiteraard verschil kan zijn in de specialismen die betrokken zijn bij de patiënt, er sprake kan zijn van regionale verschillen en van variatie in het aantal betrokken zorgprofessionals, is de verwachting van de werkgroep dat de schematische weergave voor het grootste gedeelte van patiënten met chronische pijn voldoet. Ter verdieping van de brainstormsessies in de werkgroep zijn zorgpaden uitgewerkt die beschrijven en visueel weergeven welk traject de patiënt doorloopt wanneer er sprake is van (een vermoeden van) chronische pijn. Hiervoor werden vijf werksessies georganiseerd; vier met verschillende lokale samenwerkingsverbanden van zorgaanbieders voor chronische pijn (regio’s Maastricht, Sneek, Eindhoven en Zwolle) en een focusgroep met alleen patiënten. De zorgpaden voor drie typen chronische pijn zijn schematisch uitgewerkt, de inbreng van de patiënten is hierin verwerkt:

• Lage rug (bijlage Zorgpad lage rug)
• Algemene pijn (bijlage Zorgpad algemeen/divers)
• Bekkenpijn (bijlage Zorgpad bekken)

Naast het in kaart brengen van het huidige zorgveld en uitwerken van de zorgpaden werden beïnvloedende factoren voor het doorlopen van de zorgpaden geïnventariseerd, en werden mogelijke oplossingsrichtingen om de beïnvloedende factoren in bevorderende zin om te buigen in het vernieuwde zorgpad besproken.

De werkgroep heeft op basis van deze informatie de knelpunten geformuleerd en aanbevelingen opgesteld om deze knelpunten te ondervangen. Er is hieruit een ideaal generiek zorgpad chronische pijn ontwikkeld, welke tevens specifiek is uitgewerkt voor lage rugklachten.

2. Beschrijving huidige zorglandschap

Het overkoepelende uitgangspunt van de gezondheidszorg is dat patiënten maximaal eigen regie hebben met minimale hulp van zorgprofessionals. Binnen de behandelrelaties onderzoeken zorgprofessionals samen met patiënten wat zij zelf kunnen doen en waar zorg nodig is. In de schematische weergave (bijlage Huidige patient journey) staan zowel de formele als informele hulpbronnen die gebruikt of geraadpleegd kunnen worden door patiënten. De schematische weergave wordt hieronder toegelicht.

*Second opinions zijn niet opgenomen in de figuur, maar uiteraard wel mogelijk. Het schema is niet uitputtend van aard.

 ** Onder patiëntenverenigingen wordt patiëntenorganisatie verstaan.

***Met escalatie en de-escalatie worden op- en afschaling bedoelt.

Figuur 1.1 Huidige patient journey
GGZ: geestelijk gezondheidszorg, MSR: medisch specialistische revalidatie, WMO: wet maatschappelijke ondersteuning.

Als de patiënt de weergave van links naar rechts doorloopt (roze pijlen), dan neemt de zorgzwaarte toe (opschaling). Als de patiënt de figuur van rechts naar links doorloopt (groene pijlen), dan neemt de zorgzwaarte af (afschaling). De zwarte pijlen betekenen verwijzingen binnen dezelfde lijn. De zwarte gestreepte lijn betekent dat patiënt de zorg verlaat.

Met de hulpbron ‘complementaire zorg’ bedoelen we: 1. zorg die naast een behandeling in de eerste t/m de derde lijn gegeven kan worden; en/of 2. zorg die, losstaand van andere zorgprofessionals, door patiënten geraadpleegd kan worden. Voorbeelden hiervan zijn yoga-instructeurs en jobcoaches.

Met de hulpbron ‘internet’ bedoelen we alle informatie die op het internet over chronische pijn en de gevolgen ervan te vinden is. Een gedeelte hoort bij de 0^de lijn gezondheidszorg, zoals Thuisarts.nl. Onder de hulpbron ‘overig’ vallen alle professionals die patiënten met chronische pijn begeleiden tot zelfmanagement op een specifiek deelgebied buiten de gezondheidszorg en die niet specifiek vermeld zijn in de weergave. Een voorbeeld hiervan zijn juristen in het kader van letselschade of arbeidsproblematiek.

3. Knelpunten in huidig zorglandschap

In het huidige zorglandschap worden een aantal knelpunten ervaren, welke zijn onder te verdelen in verschillende thema’s en niveaus (tabel 1.1; op basis van Grol & Wensing, 2004). Deze worden in onderstaande paragrafen beschreven. Het eerste ‘knelpunt’ is geen knelpunt maar innovatie volgens Grol & Wensink en betreft ‘de gewenste situatie’ zoals beschreven in deze Leidraad. Daarom is dit niet opgenomen in tabel 1.1.

Tabel 1.1 Thema’s en niveaus binnen de knelpunten 

3.1              Toelichting knelpunten

A. Knelpunten van individuele zorgverleners

Expertise:

• Er is bij veel zorgprofessionals gebrek aan inhoudelijke kennis over chronische pijn doordat er in de curricula weinig aandacht is voor chronische pijn.

Er is een groep zorgprofessionals die onvoldoende geschoold is maar toch (soms langdurig) patiënten met chronische pijn niet volgens de richtlijnen behandelt. De problematiek kan hierdoor complexer worden.

• Er is geen structurele financiering voor ‘extra’ scholing. Scholing wordt regelmatig gefinancierd door de industrie, waardoor de onafhankelijkheid van de informatie in het geding kan komen.
• Er wordt nog onvoldoende gebruik gemaakt van het biopsychosociale model. Zorgprofessionals zouden volgens de huidige standaarden en richtlijnen in hun diagnostiek bij de patiënt met chronische pijn het biopsychosociale model moeten gebruiken (zie bijvoorbeeld De Jong, 2018; Dutch Pain Society en Vereniging Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem, 2017), ongeacht de (specifieke) hulpvraag of keuze van de patiënt voor een specifieke zorgprofessional. Deze brede inventarisatie wordt echter niet standaard door alle zorgprofessionals uitgevoerd (Sitnikova, 2019, Houwen, 2019, Hallegraeff, 2019, Verwoerd, 2021, Cowell, 2018). Belemmerende factoren die hierin een rol kunnen spelen zijn: tijdgebrek tijdens het consult, ongemak of onvermogen bij zorgprofessionals om psychosociale onderwerpen bij chronische pijn aan te snijden, de voornamelijk unimodale focus in de opleidingen van zorgprofessionals alsmede een monodisciplinaire aanpak van zorgprofessionals (Kromme, 2018, Pincus, 2013, Ring, 2004, Salmon, 2004).

Focus en affiniteit:

• Er is een spanningsveld tussen specialistisch en holistisch denken. Men heeft veelal een focus op het eigen terrein. Daarnaast worden te ‘boude’ uitspraken over andere expertise niet gewaardeerd (bijvoorbeeld een onjuiste visie over andere discipline).
• De affiniteit met chronische pijn van de zorgprofessional is bepalend of er daadwerkelijk volgens het biopsychosociale model gehandeld wordt. Bij bijeenkomsten voor kennisuitwisseling en onderwijs over (chronische) pijn komen weinig zorgprofessionals opdagen. Factoren die meespelen naast affiniteit zijn geen accreditatie en tijdgebrek.

 Ervaren (werk)druk:

• Zorgverleners ervaren (werk)druk waardoor er minder ruimte is om extra verrichtingen te doen zoals aansluiten bij een netwerk. Dit ondanks de bijkomende ervaren behoefte om zich wel bij netwerken aan te sluiten, om zo bepaalde patiëntengroepen aan zich te kunnen binden.

B. Knelpunten van patiënten

Kennis:

• Het is vaak onvoldoende snel duidelijk in welke mate somatische, psychologische, sociale, existentiële en maatschappelijke dimensies van invloed zijn op chronische pijn en kwaliteit van leven van patiënten en van een specifieke patiënt. Hierdoor is het voor patiënten een lange zoektocht naar de juiste diagnose, behandeling en behandelaar(s). Patiënten bezoeken veel individuele zorgverleners (zoals een huisarts, bedrijfsarts, fysio/oefentherapeut, ergotherapeut, neuroloog, orthopeed, neurochirurg, orgaanspecialist, BIG-geregistreerde psycholoog[1], revalidatiearts en een anesthesioloog-pijnspecialist).
• Het stellen van een multidimensionale diagnose, het formuleren van een (multidisciplinaire) indicatiestelling en het inzetten van een passende behandeling duren vaak te lang en brengen onnodig veel lijden (en kosten) met zich mee.
• Patiënten hebben te weinig kennis over chronische pijn en bij welke zorgverleners ze het best terecht kunnen.

_{[1] GZ-psycholoog of K(N)P-psycholoog} 

Assertiviteit:

• Assertiviteit van de patiënt is heel belangrijk in het regelen van zorg; zelf verwoorden van de pijn en de gevolgen ervan, zelf  (vervolg)onderzoek verzoeken, zelfeducatie door onder andere patiëntenverenigingen, lotgenotencontact en zelfmanagementboeken, zelf uitzoeken welke zorgverlener passend zou kunnen zijn (bijvoorbeeld hydro/ fysiotherapie).

 Communicatieve vaardigheden:

• Patiënten ervaren problemen in hun communicatie naar artsen toe en hebben behoefte aan ondersteuning in het  aangaan van de dialoog met artsen, zoals bijvoorbeeld leren formuleren van eigen behoeften.

 Gezondheidsvaardigheden (health literacy):

• Gezondheidsvaardigheden zijn de vaardigheden van individuen om informatie over gezondheid te verkrijgen, te begrijpen, te beoordelen en te gebruiken bij het nemen van gezondheid gerelateerde beslissingen’ (Heijmans, Brabers, & Rademakers, 2018). Eén op de 3 Nederlanders heeft beperkte gezondheidsvaardigheden. Het percentage bij patiënten met chronische pijn is hoger, waarbij dit in academisch pijncentra kan oplopen tot 54% (Mackey, 2019).

 Zelfmanagement:

• Patiënten hebben onvoldoende regie over eigen zorg. Zeker als er ook nog sprake is van comorbiditeit of multimorbiditeit, waarmee patiënten op oudere leeftijd toenemend mee te maken krijgen. Er is hierbij ook geen adequate mogelijkheid tot regieondersteuning.

Sociaal Economische Status (SES):

• De sociaal economische status (SES) en mobiliteit van patiënten zijn belangrijke factoren in de toegang tot zorg. Kennis van mogelijkheden via bijvoorbeeld het WMO is er niet altijd (of is ook niet mogelijk). Een ander voorbeeld is dat passende zorg te veel op afstand is en vervoer te duur is en/of niet vergoed wordt
• De economische en sociale ondersteuning van patiënten zijn belangrijke beïnvloedende factoren voor hoe de patiënt het zorgproces doorloopt. Maatschappelijk werk zou hierin een ondersteunende rol kunnen spelen.

Arbeid:

• Procedures rondom arbeid(songeschiktheid) en UWV leveren stress en onzekerheid op.

C. Knelpunten in de sociale context

Cultuur binnen netwerk van zorgverleners:

• Het bestendigen van initiatieven om netwerken te vormen is een uitdaging. Het verwatert ook steeds weer. De ons-kent-ons- contacten zijn het meest bestendig.

Samenwerking (integrale multidisciplinaire aanpak en coördinatie):

• Er is een gebrek aan afstemming en communicatie tussen zorgprofessionals. Dit geldt door alle lijnen heen, maar ook binnen de lijnen; ook de afstemming tussen de bedrijfs- of verzekeringsarts en andere zorgprofessionals is soms onvoldoende.
• Zorgverleners hebben onvoldoende toegang tot elkaars documentatie door gebruik van verschillende zorginformatiesystemen (bijvoorbeeld ZorgDomein of Huisarts Informatie Systeem (HIS)). Dit betreft zowel de communicatie tussen disciplines als ook binnen één discipline.
• Er is een gebrek aan (het nakomen van) werkafspraken over informatieoverdracht (bijvoorbeeld ten aanzien van verstrekte informatie in doorverwijzingen).
• Door de onvoldoende afstemming/informatie-uitwisseling kunnen tegenstrijdige diagnoses en adviezen worden gegeven aan patiënten, kunnen interventies elkaar doorkruisen en/of blijft effectieve behandeling uit.
• Er is onvoldoende bekendheid bij zorgprofessionals over de verwijsmogelijkheden en expertises van andere disciplines in de regio (bijvoorbeeld aanwezigheid van (psychosomatische) fysio-/oefentherapeuten). Er is ook geen centraal aanspreekpunt voor vragen over verwijzing en triage in de regio, maar vaak wel binnen instellingen.
  • Zorgverleners sturen patiënten door naar zorgverleners/praktijken waar ze bekend mee zijn (zo genaamde ‘warme contacten’/ korte lijntjes). Trial-and-error: bij minder succesvolle doorverwijzing komen patiënten vaker terug en/of raken patiënten en zorgprofessionals gedemoraliseerd.
• In de huidige situatie focussen specialisten vaak nog te veel op hun eigen gebied van expertise, en een gezamenlijke aanpak ontbreekt. Omdat chronische pijn een multidimensionale impact heeft op het leven van patiënten,  levert een unidimensionale benadering echter geen optimale uitkomsten.
• Psychosociale zorg wordt onvoldoende ingezet in de zorg voor patiënten met somatische ziekte (LVMP, 2019). Dit is in tegenspraak met de Kwaliteitsstandaard Psychosociale zorg bij somatische ziekte (2019). Deze kwaliteitsstandaard beschrijft dat de inzet van psychosociale zorg bijdraagt aan betere uitkomsten van medisch-specialistisch handelen enerzijds en kostenbesparende effecten op de somatische zorg heeft anderzijds. De morbiditeit daalt. Daarnaast verhoogt psychosociale zorg de kwaliteit van leven en maatschappelijke participatie van mensen met een somatische aandoening, bevordert het arbeids(re)integratie en voorkomt het psychische comorbiditeit en medische onder- en overconsumptie’. Knelpunten bij het inzetten van psychosociale zorg is het gemis van geoormerkte budgetten voor psychosociale zorg bij somatische aandoeningen, negatieve beeldvorming over psychosociale zorg bij patiënten en in de maatschappij en ongemak en incompetentiegevoelens bij artsen om psychosociale onderwerpen te bespreken.

D. Knelpunten in de organisatorische context

Wachttijd:

• Binnen de chronische pijnzorg wordt de Treeknorm vaak niet gehaald. Langere wachttijden kunnen angst en afname van functioneren veroorzaken (Liddy, 2017). Uit  ander onderzoek blijkt ook dat wachttijden kunnen leiden tot een significante afname van kwaliteit van leven, psychologisch welbevinden en langdurig ziekteverzuim (Liddy, 2017; Burke, 2020; Lynch, 2008). Het kantelpunt is niet duidelijk, maar een wachttijd van meer dan zes maanden wordt medisch gezien onacceptabel geacht en leidt tot significante hogere zorg- en verzuimkosten (Lynch, 2008).
• Door het ontstaan van langere wachttijden (bijvoorbeeld in de GGZ) kunnen patiënten met zeer complexe chronische pijn onvoldoende snel op de juiste plek worden behandeld en vindt verschuiving binnen de pijnzorg plaats (bijvoorbeeld naar duurdere pijnzorg zoals de MSR).

Personeel en capaciteit:

Binnen de chronische pijnzorg is er een tekort aan zorgverleners met expertise op het gebied van chronische pijn. Dit geldt voor verschillende typen zorgverleners. Een specifiek voorbeeld is het tekort aan in BIG-geregistreerde psychologen met een expertise in pijn in zowel 1^ste, 2^de en 3^de lijn. Door inkrimping van de GGZ moeten patiënten doorstromen naar MSR of blijven onnodig lang bij de POH-GGZ onder begeleiding, die dit beperkt kunnen opvangen. De toegankelijkheid van zorg komt daarmee in het geding en patiënten met zeer complexe problematiek vallen tussen wal en schip.

Meetinstrumenten/screeningtools:

Er is een gebrek aan afstemming omtrent een eenduidig keuze van en handelwijze rondom de toepassing van meetinstrumenten. Zo worden er bijvoorbeeld verschillende vragenlijsten gebruikt om hetzelfde psychologische fenomeen in kaart te brengen.  Ook worden de resultaten van de vragenlijsten dikwijls niet verwerkt, in het behandelplan meegenomen, dan wel met de patiënt besproken. Het is voor patiënt vaak onduidelijk waarom het invullen van vragenlijsten wordt gevraagd.

Stepped/matched care

Er zijn verschillende definities voor stepped care. Het stepped care model biedt mogelijkheden voor juiste zorg op de juiste plaats. Op indicatie (afhankelijk van de complexiteit van de pijnproblematiek) kan de patiënt direct naar de juiste zorg op de juiste plek verwezen worden. Dit wordt ook wel matched care in plaats van stepped care genoemd. Echter stepped care wordt vaak geïnterpreteerd dat er sprake is van een vaste volgorde, waarin aan een opbouw van 0-de naar 1^e en 2^e/3^e lijn wordt vastgehouden, waar dit niet zinvol is of effectief is.

E. Knelpunten in economische en politieke context

Financiering:

• De financiering van de huidige zorg voor patiënten met chronische pijn kenmerkt zich door een duidelijke scheiding van budgetten. De verschillende budgetten kennen eigen regels en afspraken, die de toepassing en integratie van verschillende vormen van zorg hinderen.  
• Er is onvoldoende financiering voor taken die de samenwerking bevorderen zoals  netwerkbijeenkomsten en MDO’s.
• De benodigde zorg wordt lang niet altijd vergoed. Patiënten moeten aanvullend verzekerd zijn en/of een chronische indicatie hebben voor sommige zorg. Daarnaast is het aantal behandelingen, dat vergoed wordt, vaak snel “op”. Hierdoor kan niet optimaal behandeld worden en zijn zorgprofessionals genoodzaakt wordt meer te spreiden of gratis te behandelen.
• Het financieringsmodel van zorg is te veel gefocust op productie in plaats op resultaat.

Zorgsysteem:

• Er zijn schotten tussen de somatische, geestelijke, medisch-psychologische, maatschappelijke en arbeids-gerelateerde gezondheidszorg die combinatiebehandelingen belemmeren. Debet hieraan zijn inhoudelijke (zoals gebrek aan inzicht in elkaars mogelijkheden) en organisatorische (zoals financiële, juridische en soms privacy gerelateerde) drempels in de zorg (zie ook paragraaf ‘Wijze van financiering’). Het dualistische soma-psyche model wordt hierdoor mede in stand gehouden met als gevolg dat chronische pijn ofwel biomedisch ofwel psychosociaal gediagnosticeerd, verklaard en behandeld wordt en niet conform het biopsychosociale model.
• Het gebruik van verschillende classificatiesystemen in de pijnzorg, zoals de ICD-10, ICPC, DSM-5 leidt tot verschillende vormen van financiering die  de samenwerking in de pijnzorg bemoeilijkt. Overigens moet de ICD-11 classificatie landelijk nog worden ingevoerd.

3.2              Knelpunten specifiek in de eerstelijnszorg

A. Knelpunten individuele zorgverleners

Expertise:

• Door de directe toegankelijkheid van paramedische zorgverleners (zonder tussenkomst van een huisarts) bestaat het risico dat de patiënt terecht komt bij een behandelaar die niet specifiek deskundig is in de biopsychosociale diagnostiek en behandeling van chronische pijn. Hierdoor is er een risico dat de chronische pijn onvoldoende worden herkend en de patiënt niet adequaat wordt gediagnosticeerd, behandeld en/of verwezen.

C. Knelpunten in de sociale context

Samenwerking:

• De huisarts is – als gevolg van onvoldoende coördinatie, ruimte en tijd,  en door privacy-issues – regelmatig onvoldoende geïnformeerd over alle diagnostische en behandeltrajecten en over welke zorgprofessionals betrokken zijn bij de patiënten met chronische pijn. Paramedici, BIG-geregistreerde psychologen, psychiaters en overige eerstelijns professionals die zorg leveren buiten de huisartsenpraktijk zijn verantwoordelijk voor hun eigen behandeling.
• Er wordt tussen zorgverleners, bijvoorbeeld tussen fysiotherapeuten, beperkt contact gezocht met elkaar. Er heerst angst om patiënten kwijt te raken en er zijn kennishiaten over welke professional welke kennis/kunde heeft.
• Het is onder de zorgverleners onvoldoende inzichtelijk/bekend welke eerstelijnszorgverleners geschoold zijn op gebied van chronische pijn.
• Een multidisciplinaire samenwerking in de eerste lijn (inclusief MDO) lukt onvoldoende vanwege het ontbreken van een geformaliseerde samenwerking en financiële vergoeding. Gezien bovenstaande is er op dit moment in de eerste lijn geen zorgprofessional die structureel en op regionaal niveau de coördinatie van multidisciplinaire diagnostiek, indicatiestelling en behandeling als rol en verantwoordelijkheid op zich kan nemen. 

D. Knelpunten in de organisatorische context

Personeel en capaciteit:

• Naast een tekort aan geschoolde eerstelijnszorgverleners is er ook een tekort aan bedrijfs- en verzekeringsartsen in Nederland. Veel patiënten hebben ook geen (toegang tot een) bedrijfsarts.

Meetinstrumenten/screeningtools:

• In tegenstelling tot de 2^e lijn is het in de huisartsenpraktijk niet gebruikelijk gebruik te maken van een standaardvragenlijst, screeningstool of meetinstrumenten, zoals de CSI. De NHG standaard adviseert huisartsen gebruik te maken van SCEGS.

E. Knelpunten in de economische en politieke context

Financiering:

• Door de manier van financiering van de paramedische en een specifiek gedeelte van de psychologische zorg is er een risico dat er keuzes worden gemaakt op basis van de (on)mogelijkheden die de verzekering biedt en niet wat de patiënt aan noodzakelijke zorg nodig heeft. Voor bijvoorbeeld fysiotherapie en oefentherapie moeten patiënten met chronische pijn aanspraak maken op hun aanvullende verzekering. De hoogte van de vergoeding is afhankelijk van de verzekering van de patiënt en wisselt daarom sterk per patiënt. Ook de hoogte van het eigen risico speelt hierin mee. Een beperkte patiëntengroep met chronische pijn kan aanspraak maken op een chronische indicatie. Dit houdt in vergoeding vanuit de basisverzekering, voor fysio- en oefentherapie vanaf de 21^ste sessie. Ergotherapie wordt voor 10 behandeluren vergoed uit de basisverzekering. Er kan na deze 10 uur geen extra vergoeding vanuit een chronische indicatie worden verkregen.
• Bij patiënten waarbij de DSM-5 classificatie ‘psychische factoren die somatische aandoeningen beïnvloeden’ is vastgesteld, wordt de psychologische behandeling niet vergoed. Dit omdat de eindverantwoordelijkheid voor deze zorg bepalend is voor wie de zorg kan declareren. Hierdoor is er sprake van terughoudendheid voor het starten van een psychologische behandeling bij chronische pijn zowel bij patiënten als bij zorgprofessionals. Wie de eindverantwoordelijkheid draagt voor het zorgtraject bepaalt uiteindelijk wie mag declareren.

Zorgsysteem:

Artsen in de eerste lijn kunnen patiënten verwijzen naar artsen in de tweede lijn en naar de GGZ. Echter, artsen in de eerste lijn kunnen in het algemeen niet direct verwijzen naar de BIG-geregistreerde psychologen in een algemeen of academisch ziekenhuis. Dit is met name een knelpunt voor patiënten die niet verwezen willen worden naar de GGZ en/of als er gespecialiseerde kennis van de somatiek nodig is om een adequate psychodiagnostiek, indicatiestelling en behandeling te kunnen inzetten. Gespecialiseerde kennis van de somatiek is voldoende aanwezig bij de BIG-geregistreerde psychologen werkzaam in het ziekenhuis en vaak minder beschikbaar in de GGZ vanwege hun verschil in specialisatie. Toenemende discrepantie tussen vraag en aanbod van GGZ-capaciteit leidt tot lange wachttijden.

Voor een verwijzing naar medisch-psychologisch zorg moet meestal eerst verwezen worden naar een medisch specialist, die vervolgens verwijst naar de medisch-psychologische zorg. Patiënten doorlopen hierdoor meestal aanvullende tussenstappen, voordat ze medisch-psychologische zorg in het ziekenhuis krijgen. Dit, terwijl er aanwijzingen uit een pilotstudie zijn dat directe verwijzing door de huisarts naar medisch-psychologische zorg in het ziekenhuis kosteneffectief kan zijn (Schuitemaker, Busch, Bakker, & Felix, 2019) wanneer er behoefte is aan meer gespecialiseerde expertise. Dit behoeft nader onderzoek.

3.3              Knelpunten specifiek in de tweedelijns- en derdelijnszorg

C. Knelpunten in de sociale context

Samenwerking:

• Het is de ervaring van de werkgroep dat er nog te weinig gebruik wordt gemaakt van de mogelijkheid om tijdig af te schalen na diagnostiek en/of behandeling in de tweede of derde lijn.
• Er is onvoldoende afstemming bij onderlinge verwijzingen. Huisartsen worden onvoldoende geïnformeerd over/betrokken bij directe verwijzingen tussen medisch specialisten. Hierdoor ontstaat het risico op herhaalde verwijzingen en kan onnodige vertraging in het diagnostisch en/of therapeutisch proces optreden, dan wel doublures in deze, leidend tot ondoelmatige zorg.
• Locoregionale multispecialistische/-disciplinaire overleggen over diagnostiek, indicatiestelling, behandeling en coördinatie van pijnzorg binnen, tussen en met de tweede- en derde lijn zijn veelal niet of beperkt mogelijk.
• Patiënten krijgen in de 2^e en 3^e lijn regelmatig opnieuw dezelfde behandelingen die in andere klinieken niet tot voldoende pijnreductie en/of verbetering in het algeheel functioneren hebben geleid. Debet hieraan is onder andere onvoldoende inbedding van biopsychosociale benadering en een tekort aan overleg of communicatie tussen zorgverleners in deze lijnen.

4. Gewenste aanpassingen op het gebied van de organisatie van zorg

De knelpunten in de zorg vragen om veranderingen in de organisatie van zorg. De strikte scheiding van de diverse ‘lijnen’ en de onderverdeling naar soma, psyche, sociaal, maatschappelijk en arbeid in de opleidingen en zorg (inhoud, logistiek, financiering) vormen hierbij een hindernis. Patiënten zijn gebaat bij diagnostiek, indicatiestelling en behandeling volgens het biopsychosociale model, zoveel mogelijk in de regio van de patiënt. Om de zorg (kosten)effectiever te organiseren geldt ook hier: ‘de juiste zorg op de juiste plek’.

De analyse van de huidige situatie toont aan dat er knelpunten van zorggebruik liggen in verschillende thema’s en op verschillende niveaus, die onderling met elkaar verweven zijn. De werkgroep heeft de gewenste aanpassingen op het gebied van de organisatie van de pijnzorg en verwijspatronen in kaart gebracht. Het doel is dat patiënten met chronische pijn kunnen rekenen op de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats door goede samenwerking en afstemming tussen de zorgprofessionals. Dit voorkomt onnodig leed en ondoelmatige zorg. De gewenste situatie wordt schematisch weergegeven via een generiek zorgpad chronische pijn in figuur 1.1. In de weergave van het gewenste zorgpad voor patiënten met chronische lage rugklachten (figuur 1.2) zijn op basis van de werksessies specifieke aanpassingen gemaakt. Gewenste aanpassingen en toelichting daarop zijn beschreven in onderstaande paragrafen.

_{[2]De systematiek van 1e-2e-3e lijn is in deze figuur aangehouden, maar bij 2e en 3e lijns-centra is vooral van belang dat bij de opschaling wordt gekeken of er daadwerkelijk opgeschaald wordt van meer monodisciplinaire naar multi-, of bij voorkeur, interdisciplinaire zorg en/of er specifieke (elders niet beschikbare) expertise wordt geboden.}

Figuur 1.2 Voorbeeld van een regionale uitwerking van een zorgpad lage rugklachten^[3]