Speelgoed/domotica
Uitgangsvraag
Onder welke voorwaarden mag speelgoed/domotica worden toegelaten bij isolatiepatiënten?
Aanbeveling
Zet speelgoed/domotica in bij een patiënt met een isolatie-indicatie indien dit het welbehagen van de patiënt bevordert, onder de volgende voorwaarden:
- Gebruik speelgoed patiëntgebonden (dit kan ook eigen speelgoed van de patiënt zijn).
Indien er door instelling aangeschaft speelgoed ingezet wordt:
- Reinig en desinfecteer het speelgoed voordat dit bij andere patiënten gebruikt wordt volgens de instellingsprotocollen.
- Was het speelgoed, indien dit niet handmatig te reinigen en desinfecteren is, op minimaal 60°C (volg temperatuur en drooginstructies zoals in richtlijn Linnengoed (deze richtlijn is in ontwikkeling)).
Geef speelgoed dat niet aan de voorwaarden voldoet mee aan de patiënt voor eigen gebruik bij opheffen van de infectiepreventiemaatregelen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voor deze module is systematisch gezocht naar wetenschappelijke literatuur met betrekking tot het gebruik van speelgoed bij patiënten in isolatie en de potentie om transmissie of uitbraken te veroorzaken. Er is bij deze uitgangsvraag niet gezocht naar vergelijkende studies, omdat het niet aannemelijk was dat er vergelijkend onderzoek was uitgevoerd.
In de literatuur is slechts één studie gevonden die zowel samples afneemt bij patiënten als bij hun speelgoed en deze resultaten verbindt met een uitbraak van multiresistente Pseudomonas aeruginosa en dus voldoet aan de PICO. Deze studie is geïncludeerd, maar omdat er geen vergelijking wordt maakt, kan er geen GRADE-beoordeling worden uitgevoerd. Het betreft hier echter indirect bewijs, omdat het gaat om een populatie van kinderen die niet allen in isolatie werden behandeld. Daarnaast waren alle kinderen immuungecompromitteerd. Uit deze studie kon niet worden geconcludeerd of het elimineren van deze potentiële bron (de speelgoeddoos en badspeeltjes) de oorzaak van de uitbraak heeft gestopt. De studie doet geen uitspraak over additionele infectiepreventiemaatregelen die mogelijk zijn getroffen na het vaststellen van de uitbraak. De bevindingen in deze studie benadrukken echter wel de noodzaak om voorzichtig te zijn met het delen van speelgoed tussen patiënten, omdat potentieel pathogene micro-organismen kunnen overleven op of in speelgoed. Wat maakt dat bij gebruik tussen patiënten zonder interventies als tussentijdse reiniging en desinfectie er transmissie kan plaatsvinden van patiënt naar patiënt. Ondanks dat de setting van de gevonden studie afwijkt van de setting van de uitgangsvraag, zijn deze resultaten bruikbaar om de uitgangsvraag te beantwoorden.
Detectie van micro-organismen op speelgoed
Naast de beschreven uitbraak zijn er verschillende studies die aangeven dat speelgoed gecontamineerd kan raken met micro-organismen en een potentiële rol kunnen hebben in de verspreiding van deze micro-organismen (Davis, 2020; Bradwell, 2020; Subramanian, 2014; Butz, 1993; van R 1991; Hughes, 1986).
Davies (2020) deed een cross-sectionele bacteriologische survey van speelgoed en bedden op een neonatale intensive care unit (NICU). Bedden en speelgoed werden wekelijks gekweekt voor een totale duur van vier weken. Over deze periode bleek dat aanwezigheid van bacteriën was waargenomen in 86 kweken van 34 stuks speelgoed. Bradwell (2020) heeft aangetoond dat robotknuffels tijdens normaal gebruik een microbiële load kunnen genereren van >2.5 kolonievormende eenheden per cm2. Subramanian (2014) beschrijft kolonisatie van bacteriën waaronder Clostridioides perfringens en Enterococcus spp op speelgoed poppen van een zacht materiaal bedoeld voor dementerende patiënten. Butz (1993) heeft de verspreiding van rotavirus in een dagopvang onderzocht. Er zijn tweewekelijks materialen getest middels kweek en PCR over een totale periode van zes maanden. Hierbij zijn naast handen en kranen onder andere waterspeeltafels aangeduid als potentiële bron van verspreiding. Van (1991) heeft fecale coliforme micro-organismen onderzocht in dagopvang voor kinderen. Deze micro-organismen zijn naast handen met name gevonden op speelgoedballen. Hughes (1986) heeft een prospectieve studie uitgevoerd met behulp van 39 gesteriliseerde teddyberen. De teddyberen raakte gekoloniseerd met bacteriën, schimmels of beiden binnen een week nadat ze aan kinderen in een ziekenhuis waren gegeven.
Ondanks dat er verscheidene studies zijn die aangeven dat potentiële micro-organismen op speelgoed aanwezig zijn wordt er niet aangetoond dat deze micro-organismen ook tot transmissie en/of een uitbraak hebben geleid.
Handhygiëne
Handhygiëne wordt gezien als een van de belangrijkste interventies om overdacht van micro-organismen te voorkomen. Zo ook bij de inzet van speelgoed. Wanneer je met schone handen het speelgoed aanraakt, zal de kans op verspreiding van micro-organismen van de een naar de andere patiënt verkleind worden. Voor uitgebreide uitleg over het belang en uitvoering van handhygiëne wordt verwezen naar de richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker.
Reiniging en desinfectie
Uit studies blijkt ook dat bepaald materiaal, zoals zachte pluizige stof, meer micro-organismen bevat dan andere materialen, zoals hard plastic (Merriman, 2002; McKay 2000). Dit komt omdat plastic makkelijker (handmatig) te reinigen en desinfecteren is dan speelgoed dat gemaakt is van zachte pluizige stof. Speelgoed van pluizige stof is alleen goed te reinigen en te desinfecteren in een wasmachine. Subramanian (2014) testte poppen van zacht materiaal en beschrijft dat wassen op 60°C niet altijd voldoende blijkt om de aanwezigheid van bacteriën te elimineren. Bij wassen op 80°C werden geen bacteriën meer aangetroffen. Voor randvoorwaarden desinfectie, zie richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten.
Indien speelgoed van een zorginstelling wordt gebruikt dat wordt doorgegeven aan andere patiënten dienen de volgende randvoorwaarden in acht te worden genomen:
- Het materiaal moet goed te reinigen en te desinfecteren zijn.
- Voordat het speelgoed wordt doorgegeven aan een volgende patiënt, dient het speelgoed gereinigd en gedesinfecteerd te worden.
- Het speelgoed moet worden gewassen op minimaal 60°C. Volg instructies voor wassen (temperatuur en drogen) volgens richtlijn Linnengoed (deze richtlijn is in ontwikkeling).
Risico-afweging op basis van type patiënt en setting
De werkgroep is van mening dat het toestaan van speelgoed bij patiënten in isolatie in veel situaties kan, mits er duidelijke randvoorwaarden zijn vastgesteld in overleg met de deskundige infectiepreventie en/of arts-microbioloog.
Denk hierbij aan:
- Speelgoed moet goed te reinigen en te desinfecteren zijn volgens de instelling goedgekeurde middelen en werkwijzen. Ook is het vastleggen van een schoonmaakfrequentie een voorwaarde.
- Voorkeur tot gebruik van eigen speelgoed dat bij ontslag wordt meegeven aan de patiënt. Of na gebruik/ontslag reinigen en desinfecteren van het speelgoed voordat het speelgoed weer ingezet kan worden bij een andere patiënt.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
De isolatiepatiënt wordt doorgaans op een eenpersoonskamer verpleegd en mag vaak de kamer niet verlaten. Voor een kind of patiënt met dementie is dit vaak extra belastend omdat zij niet goed te instrueren zijn en de maatregel van isolatie niet begrijpen. Zij kunnen hierdoor onrustig worden. De inzet van speelgoed kan zorgen voor afleiding en rust, wat het welbehagen van de patiënt bevordert.
Kosten (middelenbeslag)
Het toestaan van speelgoed bij patiënten in isolatie wijkt niet af van het huidige beleid en zal niet leiden tot extra kosten. Het verbeteren van het welbevinden van de patiënt kan opwegen tegen de kosten van het reinigen en desinfecteren van het speelgoed.
Wel dient er bij aanschaf van nieuw speelgoed rekening te worden gehouden met de mate waarop het speelgoed gereinigd en gedesinfecteerd dient te worden. Dit kan mogelijk extra kosten met zich meebrengen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Gezien de risico’s die de inzet van het speelgoed met zich meebrengt als men de randvoorwaarden niet goed uitvoert, is het noodzakelijk om deze voorwaarden goed vast te leggen en mensen hierover te instrueren.
Duurzaamheid en hergebruik
Speelgoed kan na gebruik door een isolatiepatiënt door andere patiënten worden gebruikt, mits het speelgoed tussentijds goed gereinigd en gedesinfecteerd wordt. Ook kan ervoor worden gekozen om het speelgoed mee te geven aan de patiënt bij ontslag.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Speelgoed kan gecontamineerd raken met pathogene micro-organismen. Het kan daarmee een rol spelen in de overdracht van pathogene micro-organismen. In de praktijk zien we dat ondanks dit risico er toch vaak speelgoed aan patiënten in isolatie wordt verschaft. Dit omdat dit het welbehagen van de patiënt kan bevorderen. Het verdient de voorkeur om patiëntgebonden speelgoed (bij voorkeur eigen speelgoed van de patiënt) te gebruiken en dit met de patiënt mee te geven bij het ontslag. Indien dit niet mogelijk is, is het wenselijk om speelgoed te kiezen met een materiaal dat goed te reinigen en desinfecteren valt om het risico op het overdracht van pathogene micro-organismen zo laag mogelijk te houden.
Onderbouwing
Achtergrond
Wanneer patiënten in isolatie worden verpleegd gelden diverse aanvullende infectiepreventiemaatregelen (zie module Infectiepreventiemaatregelen). Voor kinderen, maar ook voor ouderen kan het vanuit welzijnsoogpunt wenselijk zijn om speelgoed/domotica op de kamer te gebruiken. Het is onduidelijk of speelgoed/domotica een rol spelen in de transmissie van micro-organismen tussen patiënten en onder welke voorwaarden deze materialen veilig kunnen worden toegelaten bij patiënten in isolatie.
De beschermende isolatie valt buiten de scope van deze richtlijn, aangezien de beschermende isolatievorm wordt ingesteld ter bescherming van de patiënt zelf, dit in tegenstelling tot de hier besproken isolatievormen die dienen ter bescherming van de omgeving van de patiënt.
Conclusies / Summary of Findings
Due to observational nature of the studies, pooling of data could not be performed. Therefore, grading of the level of evidence using GRADE could not be applied.
Samenvatting literatuur
Description of studies
Buttery (1998) described a nosocomial multiresistant Pseudomonas aeruginosa outbreak associated with toys in a pediatric oncology ward, in Australia in 1997. A case-control study was carried out to assess possible risk factors for infection. All patients of the outbreak were included (n=8), as well as 24 disease-matched controls. Cases were defined as patients with clinical infections with the outbreak strain. Controls were matched for underlying disease as close as possible. Cases and controls were compared on age, sex, peripheral white blood cell count, neutrophil count, use of antibiotics, use of topical agents, duration of stay and place of stay in the hospital, and use of bath and bath toys. Environmental surfaces, including bath water and toys were sampled. Bacterial DNA fingerprinting was performed by pulsed-field gel electrophoresis. Univariate analysis was performed.
Results
Outbreaks
The outbreak occurred between January 24 and May 4, 1997. Nine patients were diagnosed with clinical infections caused my multiresistant P. aeruginosa. One patient was excluded based on PFGE and aminoglycoside MIC testing which suggested infection by a different P. aeruginosa strain. The remaining eight patients (five males, three females; mean age 4.5 years) were identified as index patients. No other additional infection prevention measures were described to contain the outbreak. One of the cases, and two of the controls remained in isolation.
Transmission
P. aeruginosa was isolated from 3 bath toys (duck, turtle, nail brush) and from toy box water and showed identical PFGE strains. None of the other environmental samples were positive for P. aeruginosa. Further analysis showed that 7/8 cases (88%) used bath toys compared to 7/24 (29%) of controls. The odd ratio was 17 (95% CI: 2.2 - ∞, p=0.004). There were no significant differences for locations in the ward (use of room 1 to 3) and use of specific bathrooms. On day 78 of the 91-day outbreak the bath toys and toy box were destroyed to eliminate the potential transmission source of the outbreak.
Level of evidence of the literature
Due to observational nature of the studies, pooling of data could not be performed. Therefore, grading of the level of evidence using GRADE could not be applied.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What role do toys have in the transmission of infectious diseases between patients?
- P:Patients: toys and patients in healthcare setting
- I:Intervention: detection and identification of micro-organism (Culture, PCR, typing)
- C: Comparison: not applicable
- O: Outcomes: outbreaks, transmission
Relevant outcome measures
The guideline development group considered outbreaks and transmission as a critical outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Search and select (methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 9 June 2022. The systematic literature search resulted in 210 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials, or observational studies where detection and identification of micro-organisms on toys and patients from the same healthcare setting was performed. 56 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 55 studies were excluded, and 1 study was included. The summary of literature, results, and evidence and exclusion tables are included below in Onderbouwing module 2.3 Speelgoed/domotica.
Results
One study was included in the analysis of the literature (Buttery, 1998). Important study characteristics and results are summarized in the evidence table.
Referenties
- Bradwell HL, Johnson CW, Lee J, Winnington R, Thill S, Jones RB. Microbial contamination and efficacy of disinfection procedures of companion robots in care homes. PLoS One. 2020 Aug 26;15(8):e0237069. doi: 10.1371/journal.pone.0237069. PMID: 32845891; PMCID: PMC7449478.
- Buttery JP, Alabaster SJ, Heine RG, Scott SM, Crutchfield RA, Bigham A, Tabrizi SN, Garland SM. Multiresistant Pseudomonas aeruginosa outbreak in a pediatric oncology ward related to bath toys. Pediatr Infect Dis J. 1998 Jun;17(6):509-13. doi: 10.1097/00006454-199806000-00015. Erratum in: Pediatr Infect Dis J 1999 Jan;18(1):9. PMID: 9655544.
- Butz AM, Fosarelli P, Dick J, Cusack T, Yolken R. Prevalence of rotavirus on high-risk fomites in day-care facilities. Pediatrics. 1993 Aug;92(2):202-5. PMID: 8393172.
- Davies MW, Mehr S, Garland ST, Morley CJ. Bacterial colonization of toys in neonatal intensive care cots. Pediatrics. 2000 Aug;106(2):E18. doi: 10.1542/peds.106.2.e18. PMID: 10920174.
- Hughes WT, Williams B, Williams B, Pearson T. The nosocomial colonization of T. Bear. Infect Control. 1986 Oct;7(10):495-500. doi: 10.1017/s0195941700065115. PMID: 3640737.
- McKay I, Gillespie TA. Bacterial contamination of children's toys used in a general practitioner's surgery. Scott Med J. 2000 Feb;45(1):12-3. doi: 10.1177/003693300004500104. PMID: 10765527.
- Merriman E, Corwin P, Ikram R. Toys are a potential source of cross-infection in general practitioners' waiting rooms. Br J Gen Pract. 2002 Feb;52(475):138-40. PMID: 11885823; PMCID: PMC1314220.
- Van R, Morrow AL, Reves RR, Pickering LK. Environmental contamination in child day-care centers. Am J Epidemiol. 1991 Mar 1;133(5):460-70. doi: 10.1093/oxfordjournals.aje.a115913. PMID: 2000856.
- Subramanian B, Parsons H, Finner P, Townsend R. Empathy dolls: are they a source of cross-contamination between patients? J Hosp Infect. 2014 May;87(1):50-3. doi: 10.1016/j.jhin.2014.02.004. Epub 2014 Mar 6. PMID: 24661788.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
|
Buttery, 1998 |
Type of study: case control study
Setting and country: oncology ward in Australia
Funding and conflicts of interest: not reported |
Cases: patients with clinical infections with outbreak strain
Controls: matched for underlying disease, without infection with outbreak
N total at baseline: Cases: 9 (8 incl) Control: 24
Important prognostic factors2: age: I: 4.5 C: 8.3
Sex: I: 5M/3F C: 15M/9F
Cases were significantly younger |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Pulsed-field gel electrophoresis was performed to identify strains
MIC to gentamicin and tobramycin were determined by E test (AB Biodisk, Stockholm, Sweden)
Environmental samples were inoculated onto selective Pseudomonas agar (Pseudosel® agar; BBL, Becton Dickinson, Baltimore, MD) |
Length of follow-up: Not applicable
Loss-to-follow-up:
Incomplete outcome data: Cases: N (%): 1 (11%) Reasons (describe): mutated outbreak strain was detected 0 genetically unrelated. Therefore excluded.
Control: 0 (0%)
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Univariate analysis on: (bubble) bath use, bath toys use, length of stay in hospital, days receiving antibiotics, blood counts (neutrophils and white blood cells)
P. aeruginosa was isolated from 3 bath toys (duck, turtle, nail brush) and from toy box water and showed identical PFGE strains. None of the other environmental samples were positive for P. aeruginosa. Further analysis showed that 7/8 cases (88%) used bath toys compared to 7/24 (29%) of controls. The odd ratio was 17 (95% CI: 2.2 - ∞, p=0.004). There were no significant differences for locations in the ward (use of room 1 to 3) and use of specific bathrooms. On day 78 of the 91-day outbreak the bath toys and toy box were destroyed to eliminate the potential transmission source of the outbreak.
|
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
Exclusie-tabel
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Akhter J, al-Hajjar S, Myint S, Qadri SM. Viral contamination of environmental surfaces on a general paediatric ward and playroom in a major referral centre in Riyadh. Eur J Epidemiol. 1995 Oct;11(5):587-90. doi: 10.1007/BF01719313. PMID: 8549735. |
Wrong outcome (no typing of micro-organism) |
|
Akhter J, al-Hajjar S, Myint S, Qadri SM. Viral contamination of environmental surfaces on a general paediatric ward and playroom in a major referral centre in Riyadh. Eur J Epidemiol. 1995 Oct;11(5):587-90. doi: 10.1007/BF01719313. PMID: 8549735. |
Double |
|
Aleksejeva V, Dovbenko A, Kroiča J, Skadiņš I. Toys in the Playrooms of Children's Hospitals: A Potential Source of Nosocomial Bacterial Infections? Children (Basel). 2021 Oct 14;8(10):914. doi: 10.3390/children8100914. PMID: 34682179; PMCID: PMC8534795. |
Wrong outcome (no information on infections) |
|
Ariza L, Walter B, Worth C, Brockmann S, Weber ML, Feldmeier H. Investigation of a scabies outbreak in a kindergarten in Constance, Germany. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2013 Mar;32(3):373-80. doi: 10.1007/s10096-012-1752-1. Epub 2012 Sep 28. PMID: 23052985. |
Wrong setting (kindergarten) |
|
Avila-Aguero ML, German G, Paris MM, Herrera JF; Safe Toys Study Group. Toys in a pediatric hospital: are they a bacterial source? Am J Infect Control. 2004 Aug;32(5):287-90. doi: 10.1016/j.ajic.2003.10.018. PMID: 15292894. |
Wrong outcome (no information on infections) |
|
Boretti VS, Corrêa RN, dos Santos SS, Leão MV, Gonçalves e Silva CR. Perfil de sensibilidade de Staphylococcus spp. e Streptococcus spp. isolados de brinquedos de brinquedoteca de um hospital de ensino [Sensitivity profile of Staphylococcus spp. and Streptococcus spp. isolated from toys used in a teaching hospital playroom]. Rev Paul Pediatr. 2014 Sep;32(3):151-6. doi: 10.1590/0103-0582201432301. Epub 2014 Oct 3. PMID: 25479842; PMCID: PMC4227333. |
Wrong publication type (article in Portuguese) |
|
Bradwell HL, Johnson CW, Lee J, Winnington R, Thill S, Jones RB. Microbial contamination and efficacy of disinfection procedures of companion robots in care homes. PLoS One. 2020 Aug 26;15(8):e0237069. doi: 10.1371/journal.pone.0237069. PMID: 32845891; PMCID: PMC7449478. |
Wrong outcome (no information on infections) |
|
Davies MW, Mehr S, Garland ST, Morley CJ. Bacterial colonization of toys in neonatal intensive care cots. Pediatrics. 2000 Aug;106(2):E18. doi: 10.1542/peds.106.2.e18. PMID: 10920174. |
Included in systematic review |
|
Ekanem EE, DuPont HL, Pickering LK, Selwyn BJ, Hawkins CM. Transmission dynamics of enteric bacteria in day-care centers. Am J Epidemiol. 1983 Oct;118(4):562-72. doi: 10.1093/oxfordjournals.aje.a113661. PMID: 6637983. |
Wrong setting (daycare) |
|
Enserink R, Mughini-Gras L, Duizer E, Kortbeek T, Van Pelt W. Risk factors for gastroenteritis in child day care. Epidemiol Infect. 2015 Oct;143(13):2707-20. doi: 10.1017/S0950268814003367. Epub 2015 Jan 16. PMID: 25592679; PMCID: PMC9151052. |
Wrong outcome, toys as risk factor, no cultures |
|
Fleming K, Randle J. Toys--friend or foe? A study of infection risk in a paediatric intensive care unit. Paediatr Nurs. 2006 May;18(4):14-8. PMID: 16719036. |
Wrong outcome (no information on infections) |
|
Franz RD, Hergt R, Protze A. Probleme der Spielzeugdesinfektion in Kindereinrichtungen [Problems of toy disinfection in nurseries]. Z Gesamte Hyg. 1980;26(10):699-701. German. PMID: 7008383. |
Wrong publication type (article in German) |
|
Gayretli Aydın ZG, Büyükcam A, Kara A, Karbuz A, Soysal A, Aktaş Tapısız A, et al. Epidemiology of sepsis in neonates: microbiological profile and antibiotic susceptibility. J Pediatr Inf 2019;13(4):e141-e146. |
Wrong outcome (no information on toys) |
|
Gonzalez F, Vielot NA, Reyes Y, Toval C, Paniagua M, Bowman NM, Vinje J, Bucardo F, Becker-Dreps S. Natural history of sapovirus infection in a nicaraguan birth cohort: The sapovirus-associated gastroenteritis [SAGE] study. AMERICAN JOURNAL OF TROPICAL MEDICINE AND HYGIENE. 2018 - Vol. 99, No. 4, pp. 162-162 |
Wrong publication type (conference abstract) |
|
Hanrahan KS, Lofgren M. Evidence-based practice: examining the risk of toys in the microenvironment of infants in the neonatal intensive care unit. Adv Neonatal Care. 2004 Aug;4(4):184-201, quiz 202-5. doi: 10.1016/j.adnc.2004.05.002. PMID: 15368211. |
Systematic review, wrong inclusion criteria |
|
Hardy A, Sabatier V, Rosello O, Salauze B, Barbut F, Vialle R. More than just teddy bears: Unconventional transmission agents in the operating room. Arch Pediatr. 2018 Oct;25(7):416-420. doi: 10.1016/j.arcped.2018.08.003. Epub 2018 Sep 13. PMID: 30220524. |
Wrong outcome (no information on toys) |
|
Held M, Mignemi M, O'Rear L, Wise M, Zane G, Murphy Zane MS, Schoenecker JG. Stuffed Animals in the Operating Room: A Reservoir of Bacteria With a Simple Solution. J Pediatr Orthop. 2015 Dec;35(8):e110-2. doi: 10.1097/BPO.0000000000000468. PMID: 25851680. |
Wrong outcome (no information on toys) |
|
Hughes WT, Williams B, Williams B, Pearson T. The nosocomial colonization of T. Bear. Infect Control. 1986 Oct;7(10):495-500. doi: 10.1017/s0195941700065115. PMID: 3640737. |
Wrong outcome (no information on transmission or outbreaks) |
|
Ibfelt T, Andersen L. Occurence of pathogenic bacteria in Danish child care centres. Clin Microbiol. Infect. 2012, April, 223-224 |
Wrong publication type (conference abstract) |
|
Ibfelt T, Engelund EH, Permin A, Madsen JS, Schultz AC, Andersen LP. Presence of Pathogenic Bacteria and Viruses in the Daycare Environment. J Environ Health. 2015 Oct;78(3):24-9. PMID: 26591334. |
Wrong setting (daycare) |
|
Iskersky V, Henning A, Geddes K, Pittard WB 3rd. Placing toys, pictures, and colorful objects in the isolettes with premature infants. J Perinatol. 1988 Fall;8(4):396. PMID: 3236115. |
Wrong publication type (letter to editor) |
|
Ivany A, LeBlanc C, Grisdale M, Maxwell B, Langley JM. Reducing infection transmission in the playroom: Balancing patient safety and family-centered care. Am J Infect Control. 2016 Jan 1;44(1):61-5. doi: 10.1016/j.ajic.2015.07.036. Epub 2015 Sep 1. PMID: 26341403. |
Wrong outcome (no information on toys) |
|
Kqnecke K. Hygienic measures at a physiotherapy practice. Journal of Cystic Fibrosis 2011 10 (S67) SUPPL. 1 |
Wrong publication type (conference abstract) |
|
Ledwaba SE, Becker P, Traore-Hoffman A, Potgieter N. Bacterial Contamination of Children's Toys in Rural Day Care Centres and Households in South Africa. Int J Environ Res Public Health. 2019 Aug 13;16(16):2900. doi: 10.3390/ijerph16162900. PMID: 31412661; PMCID: PMC6720433. |
Wrong setting (daycare) |
|
Lee L, Tin S, Kelley ST. Culture-independent analysis of bacterial diversity in a child-care facility. BMC Microbiol. 2007 Apr 5;7:27. doi: 10.1186/1471-2180-7-27. PMID: 17411442; PMCID: PMC1853100. |
Wrong setting (daycare) |
|
Little K, Cutcliffe S. The safe use of children's toys within the healthcare setting. Nurs Times. 2006 Sep 19-25;102(38):34-7. PMID: 17017580. |
Wrong publication type (narrative review) |
|
McKay I, Gillespie TA. Bacterial contamination of children's toys used in a general practitioner's surgery. Scott Med J. 2000 Feb;45(1):12-3. doi: 10.1177/003693300004500104. PMID: 10765527. |
Wrong outcome (no information on infections) |
|
Merriman E, Corwin P, Ikram R. Toys are a potential source of cross-infection in general practitioners' waiting rooms. Br J Gen Pract. 2002 Feb;52(475):138-40. PMID: 11885823; PMCID: PMC1314220. |
Wrong outcome (no information on infections) |
|
Moore D. Infection control in paediatric office settings. Paediatr Child Health. 2008 May;13(5):408-35. doi: 10.1093/pch/13.5.408. PMID: 19412374; PMCID: PMC2532878. |
Wrong study design (position statement, review) |
|
Nzeako BC, Al Daughari H, Al Lamki Z, Al Rawas O. Nature of bacteria found on some wards in Sultan Qaboos University Hospital, Oman. Br J Biomed Sci. 2006;63(2):55-8. doi: 10.1080/09674845.2006.11732720. PMID: 16871995. |
Wrong outcome (no information on toys) |
|
Odeniyi F, Santos J, Hanley S, Faerber J, Localio R, Metlay J, Coffin S, Feemster K. Scratching the surface: Detecting the presence of viral pathogens in pediatric primary care clinics. Open Forum Infectious Diseases 2017 4 Supplement 1 (S161-) |
Wrong publication type (conference abstract) |
|
Pappas DE, Hendley JO, Schwartz RH. Respiratory viral RNA on toys in pediatric office waiting rooms. Pediatr Infect Dis J. 2010 Feb;29(2):102-4. doi: 10.1097/inf.0b013e3181b6e482. PMID: 20135827. |
Wrong outcome (no information on infections) |
|
Pickering LK, Bartlett AV, Woodward WE. Acute infectious diarrhea among children in day care: epidemiology and control. Rev Infect Dis. 1986 Jul-Aug;8(4):539-47. doi: 10.1093/clinids/8.4.539. PMID: 3529310. |
Wrong setting (daycare) |
|
Pijnacker R, Mughini-Gras L, Vennema H, Enserink R, VAN DEN Wijngaard CC, Kortbeek T, VAN Pelt W. Characteristics of child daycare centres associated with clustering of major enteropathogens. Epidemiol Infect. 2016 Sep;144(12):2527-39. doi: 10.1017/S0950268816001011. PMID: 27483376; PMCID: PMC9150454. |
Wrong outcome, toys as risk factor, no cultures |
|
Posfay-Barbe KM, Zerr DM, Pittet D. Infection control in paediatrics. Lancet Infect Dis. 2008 Jan;8(1):19-31. doi: 10.1016/S1473-3099(07)70310-9. PMID: 18156087. |
Wrong publication type (narrative review) |
|
Raginel T, Bigoin-Dupont M, Aguelon V, Fines-Guyon M, Guillemin MG. Audit << Les jouets et les couveuses en néonatologie >> [Audit "Toys and incubators in neonatology"]. Arch Pediatr. 2009 Aug;16(8):1202-7. French. doi: 10.1016/j.arcped.2009.05.002. Epub 2009 Jun 16. PMID: 19535231. |
Wrong publication type (article in French) |
|
Ramos SR. Brinquedos em brinquedotecas como uma fonte de microrganismos patogênicos para as infecções hospitalares [Toys from hospital playrooms as a source of pathogens in nosocomial infections]. Rev Paul Pediatr. 2014 Sep;32(3):149-50. doi: 10.1590/0103-0582201432321. Epub 2014 Oct 3. PMID: 25479841; PMCID: PMC4227332. |
Wrong publication type (article in Portuguese) |
|
Randle J, Fleming K. The risk of infection from toys in the intensive care setting. Nurs Stand. 2006 Jun 14-20;20(40):50-4. doi: 10.7748/ns2006.06.20.40.50.c4180. PMID: 16802590. |
Wrong outcome (no numbers given) |
|
Rogers M, Weinstock DM, Eagan J, Kiehn T, Armstrong D, Sepkowitz KA. Rotavirus outbreak on a pediatric oncology floor: possible association with toys. Am J Infect Control. 2000 Oct;28(5):378-80. doi: 10.1067/mic.2000.109908. PMID: 11029139. |
Double |
|
Rogers M, Weinstock DM, Eagan J, Kiehn T, Armstrong D, Sepkowitz KA. Rotavirus outbreak on a pediatric oncology floor: possible association with toys. Am J Infect Control. 2000 Oct;28(5):378-80. doi: 10.1067/mic.2000.109908. PMID: 11029139. |
Wrong publication type (brief report) |
|
Roman B. An outbreak of community acquired methicillin-resistant staphylococcus aureus (CA-MRSA) in a pediatric hospital burn unit. American Journal of Infection Control 2010 38:5 (E81-E82) |
Wrong publication type (conference abstract) |
|
Ruan F, Yang T, Ma H, Jin Y, Song S, Fontaine RE, Zhu BP. Risk factors for hand, foot, and mouth disease and herpangina and the preventive effect of hand-washing. Pediatrics. 2011 Apr;127(4):e898-904. doi: 10.1542/peds.2010-1497. Epub 2011 Mar 21. PMID: 21422083. |
Wrong outcome (no information on toys) |
|
Ruiz R, Quijandria J, Rojas-Vilca JL, Loyola S. Alta frecuencia de juguetes contaminados con Staphylococcus aureus en hospitalización pediátrica [High number of toys contaminated with Staphylococcus aureus in a pediatric hospitalization service]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2016 Oct-Dec;33(4):830-832. Spanish. doi: 10.17843/rpmesp.2016.334.2574. PMID: 28327859. |
Wrong publication type (article in Spanish) |
|
Ruschke R. Kunststoff-Schwimmtiere als Biotope für Mikroorganismen und mögliche Infektionsquellen für Kleinkinder [Swimming plastic toy-animals as biotopes of microorganisms and possible source of infant infections (author's transl)]. Zentralbl Bakteriol Orig B. 1976 Dec;163(5-6):556-64. German. PMID: 828370. |
Wrong publication type (article in German) |
|
Spratt H, Levine D, Hanks J, Price G, Gentner K, Brunton L, Ledbetter J. Colonization of Environmental Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus in a Newly Constructed Children's Outpatient Clinic. American Journal of Infection Control. 2020; 48(8), S53. |
Wrong publication type (conference abstract) |
|
Subramanian B, Parsons H, Finner P, Townsend R. Empathy dolls: are they a source of cross-contamination between patients? J Hosp Infect. 2014 May;87(1):50-3. doi: 10.1016/j.jhin.2014.02.004. Epub 2014 Mar 6. PMID: 24661788. |
Wrong outcome (no information on infections) |
|
Suter P, Kermode T, Clair C, Mueller Y, Senn N. Preventive and protective measures reducing influenza transmission in general practice: a systematic review. BJGP Open. 2019 Oct 29;3(3):bjgpopen19X101657. doi: 10.3399/bjgpopen19X101657. PMID: 31581114; PMCID: PMC6970581. |
Systematic review, wrong inclusion criteria |
|
Suviste J. Infection control. The toy trap uncovered. Nurs Times. 1996 Mar 6-12;92(10):56-60. PMID: 8710547. |
Wrong publication type (brief report) |
|
Thapaliya D, Kadariya J, Capuano M, Rush H, Yee C, Oet M, Lohani S, Smith TC. Prevalence and Molecular Characterization of Staphylococcus aureus and Methicillin-resistant S. aureus on Children's Playgrounds. Pediatr Infect Dis J. 2019 Mar;38(3):e43-e47. doi: 10.1097/INF.0000000000002095. PMID: 29746375. |
Wrong study design (no information on toys) |
|
Van Orden KA, Bower E, Beckler T, Rowe J, Gillespie S. The Use of Robotic Pets with Older Adults during the COVID-19 Pandemic. Clin Gerontol. 2022 Jan-Feb;45(1):189-194. doi: 10.1080/07317115.2021.1954122. Epub 2021 Aug 5. PMID: 34351834. |
Wrong study design (no information on infections) |
|
Verghese VP, Turnbull L, Fuller J, Rennie R, Forgie SE. Bubble trouble: Investigating the safety of a common hospital toy for children. Canadian Journal of Infectious Diseases and Medical Microbiology 2012 23 SUPPL. SB (28B-) |
Wrong publication type (conference abstract) |
|
Walters E. Pseudo-outbreak of enteric adenovirus in immunocompromised pediatric patients. American Journal of Infection Control 2016 44:6 (S124-) |
Wrong publication type (conference abstract) |
|
Wang DY, Zhan F, Liu HL. Study of the changes in immune indexes, pathogenic characteristics and related risk factors in children with viral diarrhea. Transl Pediatr. 2021 Oct;10(10):2544-2551. doi: 10.21037/tp-21-433. PMID: 34765478; PMCID: PMC8578756. |
Wrong outcome, toys as risk factor, no cultures |
|
Wittenberg DF. Gastroenteritis in young children. South African Family Practice 2006 48:4 (20-23) |
Wrong outcome (no information on toys) |
|
Xie YH, Chongsuvivatwong V, Tan Y, Tang ZhZ, Sornsrivichai V, McNeil EB. Important roles of public playgrounds in the transmission of hand, foot, and mouth disease. Epidemiol Infect. 2015 May;143(7):1432-41. doi: 10.1017/S0950268814002301. Epub 2014 Aug 29. PMID: 25170900. |
Wrong outcome (no information on toys), wrong setting (public playground) |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-11-2023
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd door het ministerie van VWS. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten in isolatie.
Werkgroep
- Dr. A. Troelstra (voorzitter), arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dr. J.A.M.C. Dirks, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dr. E. Denie, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- C.Y. Vlasveld-van Dijk, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- M. van Leest, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- M. Isken, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- M. Jacobs, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
- N. Kiefte-van Grol, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
- Dr. P.M. Ellerbroek, internist-infectioloog, Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII)
- I. Pladdet, specialist ouderengeneeskunde, Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso)
- J. Verlinde-Overweg, verpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
- Dr. J.J. Maas, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
- C. Klaver, arbeidshygiënist, Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA)
Klankbordgroep
- Prof. Dr. M. Vos, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Meelezers
- Dr. R. Bakx, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Met ondersteuning van
- Dr. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. A.E. Sussenbach, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Bc. A. Eikelenboom-Boskamp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. H. Graveland, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Met dank aan Anneke van Strien (Verenso).
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar geen directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. A. Troelstra |
Arts-microbioloog, UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. J.A.M.C. Dirks |
Arts-microbioloog, MUMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. E. Denie |
Arts-microbioloog, MMMIG |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
C.Y. Vlasveld-van Dijk |
Deskundige infectiepreventie, Tensen&Nolte |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
M. van Leest |
Deskundige infectiepreventie, Bravis ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
M. Isken |
Deskundige infectiepreventie, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
M. Jacobs |
Deskundige infectiepreventie, GGD Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
N. Kiefte-van Grol |
Deskundige infectiepreventie, RIVM |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. P.M. Ellerbroek |
Internist-infectioloog, UMC Utrecht, Calamiteitenhospitaal |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
I. Pladdet |
Specialist ouderengeneeskunde, Verenso |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
J. Verlinde-Overweg |
Gespecialiseerd verpleegkundige, obstetrie, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. J.J. Maas |
Bedrijfsarts-reizigersadviseur-epidemioloog, arbodienst Amsterdam UMC en Nederlands Centrum voor Beroepsziekten |
1) Subcommissie vaccinatie en werknemers, Gezondheidsraad |
Geen |
Geen restricties |
|
C. Klaver |
Arbeidshygiënist, Radboud UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Met het uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de invitational conference is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz en kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Bij de richtlijn is conform de Wkkgz een kwalitatieve raming uitgevoerd van mogelijke substantiële gevolgen van de aanbevelingen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er [waarschijnlijk geen/mogelijk] substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module speelgoed/domotica |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten in isolatie. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere WIP-richtlijnen rondom isolatie op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVA, NVK, NVKF, VRA, IGJ, NVZ, en PFNL via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder Rapportage knelpunteninventarisatie.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder ‘Onderbouwing’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een-op-een vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert-opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Genoemd kunnen worden:
- kosten
- waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg
- balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies
- aanvaardbaarheid van interventies
- haalbaarheid van een aanbeveling
Deze aspecten worden per module besproken onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van de aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering Hoog) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers. |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnen_3_0.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin
Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.