Mobilisatie
Uitgangsvraag
Onder welke voorwaarden mag een geïsoleerde patiënt mobiliseren buiten de eigen kamer?
Aanbeveling
Geef de patiënt met een isolatie-indicatie in het kader van diens herstel, mentale gezondheid of revalidatie, de gelegenheid te mobiliseren buiten de eigen kamer indien wordt voldaan aan de volgende voorwaarden:
Contactisolatie
De patiënt:
- is hygiënebewust en instrueerbaar;
- draagt schone kleding;
- past vooraf handhygiëne toe;
- heeft geen wonden of huidlaesies die tijdens de mobilisatie aangeraakt worden;
- bezoekt het toilet op de eigen kamer.
Druppelisolatie
De patiënt:
- is hygiënebewust en instrueerbaar;
- draagt schone kleding;
- past vooraf handhygiëne toe;
- draagt voortdurend een chirurgisch mondneusmasker zolang er anderen binnen 1,5 meter zijn.
Aerogene isolatie
De patiënt:
- is hygiënebewust en instrueerbaar;
- draagt bij verblijf buiten de isolatiekamer een FFP2-mondneusmasker zonder ventiel.
Indien de patiënt in een bed vervoerd wordt, dient het bed te zijn voorzien van schoon beddengoed
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Vanuit de literatuursearch is geen bewijs naar voren gekomen ten aanzien van het effect van het mobiliseren van een isolatiepatiënt buiten de eigen kamer op transmissie, verheffingen of opnameduur. Hierdoor is het ook niet mogelijk om een GRADE-beoordeling te doen. Er is andersom ook er geen bewijs gevonden dat mobiliseren aanleiding is tot transmissie of verheffingen. Wel is bekend dat isolatie een negatief effect kan hebben op het welbevinden van de patiënt en diens bezoek. Ook heeft isolatieverpleging invloed op de zorg die geleverd wordt aan de geïsoleerde patiënt.
Onder mobilisatie wordt verstaan: buiten de eigen kamer wandelen, bewegen en oefenen. Bijvoorbeeld met traplopen, deelnemen aan een activiteit of gewoon een luchtje scheppen in de omgeving buiten de instelling. Dit kan, afhankelijk van de omstandigheden, zelfstandig, met een hulpverlener of met een begeleider.
Verpleging en verzorging in verschillende vormen van isolatie wordt ingesteld om te voorkomen dat een verwekker wordt overgedragen naar andere patiënten, bezoekers, en medewerkers. Dit belang dient te worden afgewogen tegen het belang van de patiënt om zich vrijelijk te kunnen bewegen, ook buiten de eigen kamer. Afhankelijk van de reden waarom isolatie geïndiceerd is en de isolatievorm, zijn er meer of minder mogelijkheden om mobilisatie mogelijk te maken
Hiervoor zijn aanbevelingen geformuleerd. Bij een gecombineerde isolatievorm worden de aanbevelingen van isolatievormen gecombineerd.
Aspecten die hierbij een rol spelen zijn de isolatievorm, het hygiënebewustzijn in combinatie met het instrueerbaar zijn van de patiënt, het dragen van schone kleding, het toepassen van handhygiëne, de afdekbaarheid van eventuele wonden of huidlaesies, toiletbezoek, het dragen van een masker door de patiënt en het bed waarop een patiënt eventueel verplaatst wordt. Voor patiënten met een indicatie voor aerogene isolatie geldt dat het risico op transmissie relatief hoog is en dat deze isolatievorm in principe voor een beperkte periode geïndiceerd is (denk aan waterpokken en nog niet behandelde tuberculose). Hiervoor wordt aanbevolen dat bij een noodzakelijk verblijf buiten de isolatiekamer, bijvoorbeeld in verband met onderzoek of behandeling, de patiënt een FFP2-masker zonder ventiel draagt.
Bij het mobiliseren buiten de kamer waar de isolatiepatiënt verpleegd wordt, draagt een bij het mobiliseren betrokken medewerker geen PBM.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Het voorkomen van transmissie van verwekkers naar andere patiënten, bezoekers en medewerkers is voor alle betrokkenen belangrijk. Maar het in isolatie verpleegd of verzorgd worden kan ook een nadelig effect hebben op het psychisch welbevinden van een patiënt. De patiënt kan zich beperkt en sociaal geïsoleerd voelen (Sharma, 2020; Berry, 2020; Barratt, 2011; Labus, 2019). Het is daarom van belang dat, waar dit op verantwoorde wijze mogelijk is, de patiënt in de gelegenheid wordt gesteld om zich buiten de eigen kamer te begeven. Afhankelijk van de isolatie-indicatie en de isolatievorm zijn er verschillen in mogelijkheden en randvoorwaarden. Het is van belang om de risico-afweging tussen het patiëntbelang en het risico op overdracht naar medepatiënten, medewerkers en bezoekers zorgvuldig te maken. Hierbij kan de behandelend arts zo nodig afstemmen met een specifiek infectiepreventie-inhoudsdeskundige zoals deskundige infectiepreventie of arts-microbioloog.
Kosten (middelenbeslag)
Isolatieverpleging gaat gepaard met het dragen van PBM door de zorgmedewerkers. Dit brengt kosten met zich mee. Indien de patiënt in het kader van mobilisatie of revalidatie buiten de eigen kamer komt, dan worden de PBM ook buiten de eigen kamer gedragen. De patiënt draagt geen PBM, of draagt een mondneusmasker, afhankelijk van de situatie. Dit heeft een verwaarloosbaar effect op de kosten. Het mobiliseren van een patiënt kan gunstig effect hebben op het herstel en daarmee op de opnameduur. Dit aspect valt buiten de scope van deze richtlijn en is daarom niet in kaart gebracht. Maar een gunstig effect op de kosten door bespoedigen van ontslag is aannemelijk.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De verwachting is dat de aanbevelingen aansluiten bij mobilisatiebeleid dat in veel zorginstellingen reeds gangbaar is. Instellingen waarvoor dit nog niet gangbaar is, kunnen naar verwachting met deze richtlijn worden geholpen om keuzes te maken voor mobilisatie op basis van transmissieroute, fase van besmettelijkheid en lichaamslocatie waar de besmetting of kolonisatie zich bevindt bij de betreffende patiënt. De verwachting is dat dit zowel door de patiënt als door zorgmedewerkers als positief ervaren zal worden.
Er worden geen substantiële belemmeringen verwacht in de haalbaarheid en implementatie van de aanbevelingen. Wel is het van belang dat patiënten goed geïnstrueerd worden over de te nemen maatregelen, dat patiënten en zorgmedewerkers zich aan de maatregelen conformeren en dat hierop wordt toegezien.
Afhankelijk van de isolatievorm die van toepassing is, dient de patiënt te voldoen aan verschillende aanbevelingen. Heeft een patiënt een gecombineerde isolatievorm, dan dient de patiënt te voldoen aan de aanbevelingen voor beide isolatievormen.
Bij het mobiliseren buiten de kamer waar de isolatiepatiënt verpleegd wordt, dragen de medewerkers geen PBM, zolang er geen zorghandelingen worden verricht.
Bij het vaststellen in welke ruimte de mobilisatie mogelijk is, dient overwogen te worden of de voorgeschreven interventies mogelijk zijn. Bij twijfel kan overlegd worden met een deskundige infectiepreventie.
Voor patiënten die een indicatie hebben voor aerogene isolatie, die in de regel kortdurend is, dient mobilisatie in principe beperkt te blijven tot noodzakelijke verplaatsingen door de zorginstelling, gezien het risico op besmetting met ernstige gevolgen voor medepatiënten, zorgverleners en bezoekers.
Voor patiënten die niet hygiëne-bewust zijn of minder goed te instrueren zijn, dienen zo nodig extra maatregelen te worden genomen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan begeleiding bij het mobiliseren of hulp door zorgmedewerkers bij het toepassen van handhygiëne of extra reinigen/desinfecteren van oppervlakken of materialen waarmee de patiënt in contact komt.
Duurzaamheid en hergebruik
Het dragen van PBM kent aspecten van duurzaamheid. Voor de duurzaamheidsaspecten van de verschillende PBM wordt verwezen naar de richtlijn PBM en voor handschoenen naar de richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Op basis van de literatuur is het onduidelijk welke randvoorwaarden gelden voor het mobiliseren van een isolatiepatiënt buiten de eigen patiëntkamer. Er is geen literatuur gevonden waarin effecten van mobilisatie op transmissie of verheffingen zijn beschreven. De in deze module geformuleerde randvoorwaarden zijn op basis van praktijkervaring en expert opinion tot stand gekomen.
Bewegingsvrijheid is belangrijk voor het psychisch welbevinden en kan het lichamelijk herstel van de patiënt bevorderen. De randvoorwaarden voor mobilisatie zijn afhankelijk van de transmissieroute, de fase van de besmettelijkheid en de locatie op het lichaam van de patiënt waar de besmetting of kolonisatie zich bevindt. Wordt een patiënt geïsoleerd in verband met een verwekker waarbij de gevolgen van overdracht zeer ernstig zijn, dan dient men terughoudend te zijn met mobilisatie buiten de patiëntkamer. Ook is van belang dat een patiënt hygiënebewust is en instructies kan opvolgen. Zonder deze voorwaarden is maatwerk nodig bij mobilisatie. Hierbij kan hulp gezocht worden van een deskundige infectiepreventie
De afweging is noodzakelijk tussen het belang van bewegingsvrijheid voor degene met de isolatie-indicatie en het belang van medepatiënten, medewerkers en bezoekers om beschermd te worden tegen het opdoen van een besmetting. Afstemming hierover met een deskundige infectiepreventie kan hierbij helpend zijn.
Onderbouwing
Achtergrond
Als een patiënt een isolatie-indicatie heeft tijdens het verblijf in een zorginstelling, dan betekent dit dat de medewerkers PBM dragen tijdens het contact, dat er een eigen kamer kan worden aangewezen en dat er veelal beperkingen zijn in de bewegingsvrijheid buiten de eigen kamer. In het belang van herstel of het geestelijk welzijn van de patiënt kan het echter nodig zijn dat een patiënt wel buiten de eigen kamer kan komen. Aandacht voor proportionaliteit van isolatiemaatregelen en balans tussen veiligheid en kwaliteit van leven zijn hierbij van belang. Hierbij dienen duidelijke randvoorwaarden te worden vastgesteld in overleg met de deskundige infectiepreventie, arts-microbioloog, arts-infectieziektebestrijding of verpleegkundige infectieziektebestrijding en GGD.
Onder mobilisatie wordt verstaan: buiten de eigen kamer bewegen, oefenen, bijvoorbeeld met traplopen, deelname aan een activiteit of gewoon een luchtje scheppen. Dit kan, afhankelijk van de omstandigheden, zelfstandig, met een hulpverlener of met een begeleider. Het is relevant om te bedenken dat een patiënt ook buiten de eigen kamer komt om een onderzoek of behandeling te ondergaan. Hierbij gaat het om het voorkomen van transmissie tijdens een transfer van de patiënt. De maatregelen die ontworpen zijn om dit veilig te laten plaatsvinden, zijn logischerwijs in lijn met de maatregelen die genomen worden bij mobilisatie. Deze module heeft als doel om na te gaan welke onderbouwing er is voor het creëren van mogelijkheden of voor beperkingen bij het mobiliseren van een patiënt met een indicatie voor isolatie.
Conclusies / Summary of Findings
|
no GRADE |
No evidence was found regarding the effect of a patient, with an indication for isolation, leaving the room, on transmission, outbreaks, length of hospital stay or adverse events when compared to staying in his own isolation room. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Not applicable.
Results
Not applicable.
Level of evidence of the literature
Not applicable.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are positive and negative effects when a patient is isolated and has to stay in its own room?
- P: Patients: patients in isolation
- I: Intervention: staying in own room
- C: Comparison: not staying in own room
- O: Outcomes: outbreaks, length of hospital stay, adverse events
Relevant outcome measures
The guideline development group considered outbreaks, length of hospital stay and adverse events as a critical outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Search and select (methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 13-6-2022. The systematic literature search resulted in 1049 hits. Studies were selected based on the following criteria: reporting on mobilization of the patient whilst in isolation. Thirty-seven studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded, and no studies were included. The summary of literature, results, and evidence and exclusion tables are included in Onderbouwing module Mobilisatie.
Results
Not applicable.
Referenties
- Barratt RL, Shaban R, Moyle W. Patient experience of source isolation: lessons for clinical practice. Contemp Nurse. 2011 Oct;39(2):180-93. doi: 10.5172/conu.2011.180. PMID: 22551431.
- Berry D, Wakefield E, Street M, Considine J. Clinical deterioration and hospital-acquired complications in adult patients with isolation precautions for infection control: A systematic review. J Adv Nurs. 2020 Sep;76(9):2235-2252. doi: 10.1111/jan.14435. Epub 2020 Jul 13. PMID: 32449184.
- Labus D, Weinhold L, Heller J. The effect of isolation precautions on care processes and medical outcomes in patients colonized with MRSA. GMS Hyg Infect Control. 2019 Nov 29;14:Doc18. doi: 10.3205/dgkh000333. PMID: 32047717; PMCID: PMC7006949.
- Sharma A, Pillai DR, Lu M, Doolan C, Leal J, Kim J, Hollis A. Impact of isolation precautions on quality of life: a meta-analysis. J Hosp Infect. 2020 May;105(1):35-42. doi: 10.1016/j.jhin.2020.02.004. Epub 2020 Feb 12. PMID: 32059996.
Evidence tabellen
Exclusie-tabel
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Aung MN, Stein C, Chen WT, Garg V, Saraswati Sitepu M, Thu NTD, Gundran CPD, Hassan MR, Suthutvoravut U, Soe AN, Nour M, Gyi KK, Brandl R, Yuasa M. Community responses to COVID-19 pandemic first wave containment measures: a multinational study. J Infect Dev Ctries. 2021 Aug 31;15(8):1107-1116. doi: 10.3855/jidc.15254. PMID: 34516418; PMCID: PMC9218967. |
Wrong publication (exploratory and reflective summary) |
|
Berry D, Wakefield E, Street M, Considine J. Clinical deterioration and hospital-acquired complications in adult patients with isolation precautions for infection control: A systematic review. J Adv Nurs. 2020 Sep;76(9):2235-2252. doi: 10.1111/jan.14435. Epub 2020 Jul 13. PMID: 32449184. |
Wrong study design (not about isolation patient leaving room) |
|
Birrer M, Perrig M, Hobi F, Gfeller C, Atkinson A, Egger M, Bartholdi C, Aujesky D, Marschall J, Sommerstein R. Droplet precautions on-site (DroPS) during the influenza season 2018/2019: a possible alternative to single room isolation for respiratory viral infections. Antimicrob Resist Infect Control. 2022 Jan 9;11(1):2. doi: 10.1186/s13756-021-01038-y. PMID: 35000584; PMCID: PMC8743058. |
Wrong outcome (assessment of droplet precautions) |
|
Camelot G, Boyer AL, Durand JM. Durée d’isolement et levée de la mesure ; étude de l’influence des facteurs anamnestiques et institutionnels [Duration of seclusion and exit of the seclusion room, study of the impact of anamnestic and institutional factors]. Encephale. 2020 Jun;46(3):184-189. French. doi: 10.1016/j.encep.2019.10.005. Epub 2020 Jan 9. PMID: 31928744. |
Wrong publication (article in French) |
|
El Said Hassan El Sol A., Elhy A.H.A., El-Saidy T.M.K., Elhgry G.M.A.-E., Teima A.A.A., Abed G.A " Comprehensive Nursing Care for COVID-19: It's Effect on Prognosis of Patients with Chronic Diseases.” Clin Schizophr Relat Psychoses 15:S7 (2021). 10.3371/CSRP.EAAH.090321 |
Wrong outcome (LOS, fatigue and depression after routine care) |
|
Elvira KS, Gielen F, Tsai SSH, Nightingale AM. Materials and methods for droplet microfluidic device fabrication. Lab Chip. 2022 Mar 1;22(5):859-875. doi: 10.1039/d1lc00836f. PMID: 35170611; PMCID: PMC9074766. |
Does not meet PICO. Study to how microfluidic devices can be fabricated |
|
Fan PEM, Aloweni F, Lim SH, Ang SY, Perera K, Quek AH, Quek HKS, Ayre TC. Needs and concerns of patients in isolation care units - learnings from COVID-19: A reflection. World J Clin Cases. 2020 May 26;8(10):1763-1766. doi: 10.12998/wjcc.v8.i10.1763. PMID: 32518768; PMCID: PMC7262715. |
Does not meet PICO. Study regarding key process improvements to support patients in isolation. |
|
Firstenberg MS, Libby M, Ochs M, Hanna J, Mangino JE, Forrester J. Isolation protocol for a COVID-2019 patient requiring emergent surgical intervention: case presentation. Patient Saf Surg. 2020 Apr 19;14:15. doi: 10.1186/s13037-020-00243-9. PMID: 32328170; PMCID: PMC7167216. |
Wrong study design (Case study) |
|
Graves N, Mitchell BG, Otter JA, Kiernan M. The cost-effectiveness of temporary single-patient rooms to reduce risks of healthcare-associated infection. J Hosp Infect. 2021 Oct;116:21-28. doi: 10.1016/j.jhin.2021.07.003. Epub 2021 Jul 8. PMID: 34246721. |
Wrong outcome (A cost-effectiveness of adopting temporary single rooms) |
|
Han RH, Schmidt MN, Waits WM, Bell AKC, Miller TL. Planning for Mental Health Needs During COVID-19. Curr Psychiatry Rep. 2020 Oct 8;22(12):66. doi: 10.1007/s11920-020-01189-6. PMID: 33030637; PMCID: PMC7542088. |
Wrong publication (review) |
|
Hashan MR, Smoll N, King C, Ockenden-Muldoon H, Walker J, Wattiaux A, Graham J, Booy R, Khandaker G. Epidemiology and clinical features of COVID-19 outbreaks in aged care facilities: A systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine. 2021 Mar;33:100771. doi: 10.1016/j.eclinm.2021.100771. Epub 2021 Mar 1. PMID: 33681730; PMCID: PMC7917447. |
Wrong outcome (define the epidemiology of COVID-19 outbreaks) |
|
Henssler J, Stock F, van Bohemen J, Walter H, Heinz A, Brandt L. Mental health effects of infection containment strategies: quarantine and isolation-a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2021 Mar;271(2):223-234. doi: 10.1007/s00406-020-01196-x. Epub 2020 Oct 6. PMID: 33025099; PMCID: PMC7538183. |
Wrong study design (not about isolation patient leaving room) |
|
Imran N, Aamer I, Sharif MI, Bodla ZH, Naveed S. Psychological burden of quarantine in children and adolescents: A rapid systematic review and proposed solutions. Pak J Med Sci. 2020 Jul-Aug;36(5):1106-1116. doi: 10.12669/pjms.36.5.3088. PMID: 32704298; PMCID: PMC7372688. |
Does not meet PICO. Impact of quarantine on children and adolescents during disease outbreaks. |
|
Jeong YD, Ejima K, Kim KS, Joohyeon W, Iwanami S, Fujita Y, Jung IH, Shibuya K, Iwami S, Bento AI, Ajelli M. Designing isolation guidelines for COVID-19 patients utilizing rapid antigen tests: a simulation study using viral dynamics models. medRxiv [Preprint]. 2022 Jan 25:2022.01.24.22269769. doi: 10.1101/2022.01.24.22269769. Update in: Nat Commun. 2022 Aug 20;13(1):4910. PMID: 35118478; PMCID: PMC8811911. |
Wrong publication type (preprint) |
|
Kang E, Lee SY, Kim MS, Jung H, Kim KH, Kim KN, Park HY, Lee YJ, Cho B, Sohn JH. The Psychological Burden of COVID-19 Stigma: Evaluation of the Mental Health of Isolated Mild Condition COVID-19 Patients. J Korean Med Sci. 2021 Jan 18;36(3):e33. doi: 10.3346/jkms.2021.36.e33. PMID: 33463098; PMCID: PMC7813581. |
Wrong study design (Retrospective observational study without control group) |
|
Kang J, Ji E, Kim J, Bae H, Cho E, Kim ES, Shin MJ, Kim HB. Evaluation of Patients' Adverse Events During Contact Isolation for Vancomycin-Resistant Enterococci Using a Matched Cohort Study With Propensity Score. JAMA Netw Open. 2022 Mar 1;5(3):e221865. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.1865. PMID: 35267031; PMCID: PMC8914578. |
Wrong study design (not about isolation patient leaving room) |
|
Klompas M, Milton DK, Rhee C, Baker MA, Leekha S. Current Insights Into Respiratory Virus Transmission and Potential Implications for Infection Control Programs : A Narrative Review. Ann Intern Med. 2021 Dec;174(12):1710-1718. doi: 10.7326/M21-2780. Epub 2021 Nov 9. PMID: 34748374. |
Wrong publication type (narrative review) |
|
Kramer S, Omonaiye O, Digby R, Berry D, Considine J, Dunning T, Hutchinson AM, Hutchinson A, Manias E, Rasmussen B, Bucknall T. An evaluation of interventions to improve outcomes for hospitalized patients in isolation: A systematic review. Am J Infect Control. 2022 Feb;50(2):193-202. doi: 10.1016/j.ajic.2021.09.002. Epub 2021 Sep 12. PMID: 34525405. |
Wrong outcome (evaluation of strategies to improve patient outcomes of manage risk in isolation) |
|
Kusumawati MW, Soeharto S, Windarwati HD. Psychosocial Impact and Protective Factor of COVID-19 Confirmed Patient During Isolation Enactment: A Systematic Review. Indian Journal of Forensic Medicine and Toxicology 2022 16:1 (787-799) |
Better systematic reviews available (search strategy unclear, outcome measures not defined, included case studies) |
|
Mathern R, Senthil P, Vu N, Thiyagarajan T. Neurocognitive Rehabilitation in COVID-19 Patients: A Clinical Review. South Med J. 2022 Mar;115(3):227-231. doi: 10.14423/SMJ.0000000000001371. PMID: 35237843; PMCID: PMC8865030. |
Wrong outcome (neurocognitive rehabilitation in COVID-19 patients) |
|
Meade J. Mental Health Effects of the COVID-19 Pandemic on Children and Adolescents: A Review of the Current Research. Pediatr Clin North Am. 2021 Oct;68(5):945-959. doi: 10.1016/j.pcl.2021.05.003. Epub 2021 May 19. PMID: 34538305; PMCID: PMC8445752. |
Wrong publication (not systematic review) |
|
Multidisciplinary Working Group "ComuniCovid" [Italian Society of Anesthesia and Intensive Care (SIAARTI), Italian Association of Critical Care Nurses (Aniarti), ItalianSociety of Emergency Medicine (SIMEU), and Italian SocietyPalliative Care (SICP)]. Come comunicare con i familiari dei pazienti in completo isolamento durante la pandemia da SARS-CoV-2 [How to communicate with families of patients in complete isolation during SARS-CoV-2 pandemic multidisciplinary working group "ComuniCoViD".]. Recenti Prog Med. 2020 Jun;111(6):357-367. Italian. doi: 10.1701/3394.33757. PMID: 32573551. |
Wrong publication (article in Italian) |
|
Nair R, Perencevich EN, Goto M, Livorsi DJ, Balkenende E, Kiscaden E, Schweizer ML. Patient care experience with utilization of isolation precautions: systematic literature review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2020 Jun;26(6):684-695. doi: 10.1016/j.cmi.2020.01.022. Epub 2020 Jan 30. PMID: 32006691; PMCID: PMC7253340. |
Better systematic reviews available (more outcome measures of interest) |
|
O'Neil A, Nicholls SJ, Redfern J, Brown A, Hare DL. Mental Health and Psychosocial Challenges in the COVID-19 Pandemic: Food for Thought for Cardiovascular Health Care Professionals. Heart Lung Circ. 2020 Jul;29(7):960-963. doi: 10.1016/j.hlc.2020.05.002. Epub 2020 May 21. PMID: 32561126; PMCID: PMC7241365. |
Wrong publication type (commentary) |
|
Park HC, Lee SH, Kim J, Kim DH, Cho A, Jeon HJ, Oh J, Noh JW, Jeong DW, Kim YG, Lee CH, Yoo KD, Lee YK. Effect of isolation practice on the transmission of middle east respiratory syndrome coronavirus among hemodialysis patients: A 2-year prospective cohort study. Medicine (Baltimore). 2020 Jan;99(3):e18782. doi: 10.1097/MD.0000000000018782. PMID: 32011472; PMCID: PMC7220504. |
Wrong outcome (different types of isolation) |
|
Petersen E, Khamis F, Migliori GB, Bay JG, Marais B, Wejse C, Zumla A. De-isolation of patients with pulmonary tuberculosis after start of treatment - clear, unequivocal guidelines are missing. Int J Infect Dis. 2017 Mar;56:34-38. doi: 10.1016/j.ijid.2017.01.029. Epub 2017 Feb 3. PMID: 28163167. |
Wrong study design (de-isolation after treatment) |
|
Prang P, Schuld C, Rupp R, Hensel C, Weidner N. Influence of patient isolation due to colonization with multidrug-resistant organisms on functional recovery after spinal cord injury. PLoS One. 2021 Mar 26;16(3):e0249295. doi: 10.1371/journal.pone.0249295. PMID: 33770131; PMCID: PMC7997009. |
Wrong study design (not about isolation patient leaving room) |
|
Purssell E, Gould D, Chudleigh J. Impact of isolation on hospitalised patients who are infectious: systematic review with meta-analysis. BMJ Open. 2020 Feb 18;10(2):e030371. doi: 10.1136/bmjopen-2019-030371. PMID: 32075820; PMCID: PMC7044903. |
Wrong study design (not about isolation patient leaving room) |
|
Saliba R, Karam-Sarkis D, Zahar JR, Glélé LSA. Adverse events associated with patient isolation: a systematic literature review and meta-analysis. J Hosp Infect. 2022 Jan;119:54-63. doi: 10.1016/j.jhin.2021.09.023. Epub 2021 Oct 16. PMID: 34666116. |
Wrong study design (not about isolation patient leaving room) |
|
Sharma A, Pillai DR, Lu M, Doolan C, Leal J, Kim J, Hollis A. Impact of isolation precautions on quality of life: a meta-analysis. J Hosp Infect. 2020 May;105(1):35-42. doi: 10.1016/j.jhin.2020.02.004. Epub 2020 Feb 12. PMID: 32059996. |
Wrong study design (not about isolation patient leaving room) |
|
Strong JD, Reiter K, Gonzalez G, Tublitz R, Augustine D, Barragan M, Chesnut K, Dashtgard P, Pifer N, Blair TR. The body in isolation: The physical health impacts of incarceration in solitary confinement. PLoS One. 2020 Oct 9;15(10):e0238510. doi: 10.1371/journal.pone.0238510. PMID: 33035215; PMCID: PMC7546459. |
Wrong population (prisoners) |
|
Thompson P, Teter J, Atrubin K. Incidence of health care-associated extended-spectrum β-lactamase-positive patients before and after discontinuation of contact precautions. Am J Infect Control. 2020 Jan;48(1):52-55. doi: 10.1016/j.ajic.2019.06.016. Epub 2019 Jul 27. PMID: 31358415. |
Does not meet PICO. Outcome: incidence rates of healthcare-associated ESBL organisms before and after eliminating the use of contact precautions. |
|
van Dijk MD, Voor In 't Holt AF, Polinder S, Severin JA, Vos MC. The daily direct costs of isolating patients identified with highly resistant micro-organisms in a non-outbreak setting. J Hosp Infect. 2021 Mar;109:88-95. doi: 10.1016/j.jhin.2020.12.013. Epub 2020 Dec 24. PMID: 33359899. |
Does not meet PICO. Observational study on daily direct costs of Isolating a patient differ per type of isolation. |
|
Vipperman A, Zimmerman S, Sloane PD. COVID-19 Recommendations for Assisted Living: Implications for the Future. J Am Med Dir Assoc. 2021 May;22(5):933-938.e5. doi: 10.1016/j.jamda.2021.02.021. Epub 2021 Feb 25. PMID: 33773962; PMCID: PMC7904515. |
Wrong publication (not systematic review) |
|
Voo TC, Lederman Z, Kaur S. Patient Isolation during Infectious Disease Outbreaks: Arguments for Physical Family Presence. Public Health Ethics. 2020 Oct 9;13(2):133-142. doi: 10.1093/phe/phaa024. PMID: 33294029; PMCID: PMC7700794. |
Wrong outcome (arguments for physical family presence) |
|
Walker KF, O'Donoghue K, Grace N, Dorling J, Comeau JL, Li W, Thornton JG. Maternal transmission of SARS-COV-2 to the neonate, and possible routes for such transmission: a systematic review and critical analysis. BJOG. 2020 Oct;127(11):1324-1336. doi: 10.1111/1471-0528.16362. Epub 2020 Jul 22. PMID: 32531146; PMCID: PMC7323034. |
Wrong outcome (maternal transmisson of SARS-CoV-2) |
|
Woong NL, Ekstrom VSM, Xin X, Lim C, Boon ESK, Teo SWJ, Ng PCS, Ang TPS, Lim SH, Lam AYR, Fan EMP, Ang SY, Chow WC. Empower to connect and connect to empower: experience in using a humanistic approach to improve patients' access to, and experience of, care in isolation wards during the COVID-19 outbreak in Singapore. BMJ Open Qual. 2021 Jan;10(1):e000996. doi: 10.1136/bmjoq-2020-000996. PMID: 33408099; PMCID: PMC7789203. |
Wrong study design (quality improvement study: technology to improve patients’ access to, and experience of, care while in isolation) |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-11-2023
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd door het ministerie van VWS. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten in isolatie.
Werkgroep
- Dr. A. Troelstra (voorzitter), arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dr. J.A.M.C. Dirks, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dr. E. Denie, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- C.Y. Vlasveld-van Dijk, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- M. van Leest, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- M. Isken, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- M. Jacobs, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
- N. Kiefte-van Grol, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
- Dr. P.M. Ellerbroek, internist-infectioloog, Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII)
- I. Pladdet, specialist ouderengeneeskunde, Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso)
- J. Verlinde-Overweg, verpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
- Dr. J.J. Maas, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
- C. Klaver, arbeidshygiënist, Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA)
Klankbordgroep
- Prof. Dr. M. Vos, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Meelezers
- Dr. R. Bakx, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Met ondersteuning van
- Dr. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. A.E. Sussenbach, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Bc. A. Eikelenboom-Boskamp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. H. Graveland, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Met dank aan Anneke van Strien (Verenso).
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar geen directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. A. Troelstra |
Arts-microbioloog, UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. J.A.M.C. Dirks |
Arts-microbioloog, MUMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. E. Denie |
Arts-microbioloog, MMMIG |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
C.Y. Vlasveld-van Dijk |
Deskundige infectiepreventie, Tensen&Nolte |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
M. van Leest |
Deskundige infectiepreventie, Bravis ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
M. Isken |
Deskundige infectiepreventie, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
M. Jacobs |
Deskundige infectiepreventie, GGD Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
N. Kiefte-van Grol |
Deskundige infectiepreventie, RIVM |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. P.M. Ellerbroek |
Internist-infectioloog, UMC Utrecht, Calamiteitenhospitaal |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
I. Pladdet |
Specialist ouderengeneeskunde, Verenso |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
J. Verlinde-Overweg |
Gespecialiseerd verpleegkundige, obstetrie, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. J.J. Maas |
Bedrijfsarts-reizigersadviseur-epidemioloog, arbodienst Amsterdam UMC en Nederlands Centrum voor Beroepsziekten |
1) Subcommissie vaccinatie en werknemers, Gezondheidsraad |
Geen |
Geen restricties |
|
C. Klaver |
Arbeidshygiënist, Radboud UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Met het uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de invitational conference is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz en kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Bij de richtlijn is conform de Wkkgz een kwalitatieve raming uitgevoerd van mogelijke substantiële gevolgen van de aanbevelingen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er [waarschijnlijk geen/mogelijk] substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module mobilisatie |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten in isolatie. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere WIP-richtlijnen rondom isolatie op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVA, NVK, NVKF, VRA, IGJ, NVZ, en PFNL via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder Rapportage knelpunteninventarisatie.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder ‘Onderbouwing’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een-op-een vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert-opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Genoemd kunnen worden:
- kosten
- waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg
- balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies
- aanvaardbaarheid van interventies
- haalbaarheid van een aanbeveling
Deze aspecten worden per module besproken onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van de aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering Hoog) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers. |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnen_3_0.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin
Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.