Verzorging tracheacanule
Uitgangsvraag
Welke infectiepreventiemaatregelen dienen genomen te worden bij het verzorgen van de tracheacanule die primair is gegeven voor beademing op de intensive care en verpleegafdeling?
Aanbeveling
Hanteer de volgende infectiepreventiemaatregelen bij het verzorgen van een tracheacanule:
- Pas handhygiëne toe voorafgaand aan verzorging van de tracheacanule, zie richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker.
- Gebruik niet-steriele handschoenen bij het opnieuw inbrengen of verwijderen van de canule.
- Indien een binnen- en buitencanule worden gebruikt, wordt de binnencanule minimaal twee keer per dag verwijderd, gereinigd en opnieuw ingebracht.
- Maak de binnencanule schoon onder stromend water (kraanwater of water uit een fles), droog met een gaas of tissue en laat aan de lucht drogen. Voer deze handeling niet uit boven de wasbak in verband met de kans op contaminatie van de binnencanule met micro-organisme uit de wasbak, maar creëer een schoon werkveld (zie richtlijn Waterinfecties (in ontwikkeling)).
- Er is uit oogpunt van infectiepreventie geen aanleiding om de buitencanule regelmatig te vervangen.
- Verschoon het splitkompres wanneer het zichtbaar verontreinigd is.
- Inspecteer de huid rondom de tracheacanule op verschijnselen van ontsteking, wanneer het splitkompres wordt verschoond.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Hieronder beschrijft de werkgroep op basis van het huidige beleid, expert opinion en ondersteunende literatuur de belangrijkste aspecten met betrekking tot verzorging van de tracheacanule.
Verzorging tracheacanule
Goede verzorging van de tracheacanule is essentieel om de kans op infectie te beperken. Hanteer daarom de volgende maatregelen bij het verzorgen van de tracheacanule:
- Voorkomen moet worden dat het systeem besmet wordt door pathogene bacteriën op de handen van het personeel. Pas daarom handhygiëne toe voorafgaand aan verzorging van de tracheacanule conform de richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker.
- Deze maatregel hoeft niet te worden genomen als volgens het principe van het werkeiland wordt gewerkt. Dan is handhygiëne reeds toegepast bij het betreden van het werkeiland. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat de werkzaamheden van schoon naar vuil worden verricht. Is dit niet het geval, dan moet wel eerst handhygiëne worden toegepast.
- Bij het verwijderen en reinigen van de canule worden niet-steriele handschoenen gedragen (zie de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen).
- Bij het opnieuw inbrengen van de canule worden een nieuw paar niet-steriele handschoenen gedragen (zie de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen).
- Na het verzorgen van de tracheacanule en na verwijdering van de tracheacanule wordt handhygiëne toegepast conform de richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker.
- Indien er een binnen- en buitencanule wordt gebruikt, wordt om te voorkomen dat wondvocht en sputum kan indrogen, de binnencanule minimaal twee keer per dag verwijderd, gereinigd en opnieuw ingebracht.
- De binnencanule wordt schoongemaakt onder stromend water (kraanwater of water uit de fles), gedroogd met een gaas of tissue en aan de lucht gedroogd. Voer deze handeling niet uit boven de wasbak in verband met de kans op contaminatie van de binnencanule met micro-organismen uit de wasbak, maar creëer een schoon werkveld (zie richtlijn Waterinfecties (in ontwikkeling)).
- Het regelmatig vervangen van de buitencanule voorkomt bacteriële kolonisatie niet. Uit oogpunt van infectiepreventie is er daarom geen aanleiding om de buitencanule regelmatig te vervangen. Vervanging van de buitencanule gebeurt enkel op medische indicatie.
- Een splitkompres wordt rondom de canule aangebracht zodat wondvocht wordt geabsorbeerd. Het splitkompres onder de canule wordt verschoond wanneer het zichtbaar verontreinigd is. Overweeg een metallinegaas te gebruiken omdat deze niet plakt aan de huid en drukplekken voorkomen worden.
- De huid rondom de tracheacanule wordt geïnspecteerd op verschijnselen van ontsteking, wanneer het splitkompres wordt verschoond.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Het naleven van de hierboven genoemde preventieve randvoorwaarden voor verzorging van de tracheacanule is van belang om longontsteking bij beademde patiënten te voorkomen. Voor patiënten is het belangrijk dat zij erop kunnen vertrouwen dat deze uitgangspunten worden nageleefd. Daarnaast is het voor patiënten belangrijk en prettig als bij schoonmaken of vervangen ook wordt verteld waarom dit wordt gedaan. Belangrijk is om te benadrukken dat standaardisatie en strikte naleving van algemene hygiënische maatregelen het risico op een zorggerelateerde infectie weliswaar niet geheel wegneemt, maar wel sterk reduceert.
Kosten (middelenbeslag)
Longontsteking bij een beademde patiënt veroorzaakt veel leed en leidt tot hoge kosten, omdat een patiënt langer zorg en vaker/langer medicatie nodig heeft. Door het toepassen van adequate infectiepreventiemaatregelen wordt de kans op longontsteking verkleind waardoor daarmee gepaard gaande kosten worden vermeden.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De bovenstaande maatregelen voor het verzorgen de tracheacanule bij invasieve beademing zijn zodanig geschreven dat acceptatie en implementatie in de eigen zorginstelling mogelijk is. De aanbevelingen sluiten nauw aan op de klinische praktijk en bevatten geen wijzigingen ten opzichte van het huidige beleid. Op basis hiervan verwacht de werkgroep geen barrière voor uitvoerbaarheid en implementatie.
Duurzaamheid
Bij deze module zijn geen duurzaamheidsaspecten van toepassing.
Rationale van de aanbeveling
Deze module beschrijft de infectiepreventiemaatregelen die genomen dienen te worden bij het verzorgen van de tracheacanule. Het toepassen van de maatregelen is van groot belang om longontsteking bij beademde patiënten te voorkomen.
Onderbouwing
Achtergrond
Een canule is een kunststof of metalen buisje dat via een opening in de hals rechtstreeks in de luchtpijp (trachea) geplaatst wordt. De canule bestaat over het algemeen uit een binnen- en een buitencanule. De buitencanule blijft in de luchtpijp. De binnencanule kan worden verwijderd om schoon te maken. De rechtstreekse verbinding tussen de buitenwereld en de luchtwegen zorgt voor een groter infectiegevaar. Daarnaast kan de canule verstopt geraken. Daarom dient de tracheacanule goed en regelmatig te worden verzorgd. Deze module beschrijft de maatregelen die genomen dienen te worden bij het verzorgen van de tracheacanule.
De basis voor infectiepreventie bij de verzorging van de tracheacanule ligt in naleving van de algemene voorzorgsmaatregelen, zoals beschreven in de richtlijnen Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker, Accidenteel bloedcontact en Persoonlijke beschermingsmiddelen.
Voor gebruik van selectieve decontaminatie (SDD) pasta op de IC wordt verwezen naar de SWAB- richtlijn Selectieve decontaminatie (SDD; 2018) en lokale protocollen.
Zoeken en selecteren
The WIP-guideline ‘Longontsteking bij beademde patiënten: niet-medicamenteuze preventie’ was examined in order to answer the clinical question. No systematic literature analysis was performed for this clinical question.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-03-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door het ministerie van VWS. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2023 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen.
De werkgroep bestaat uit:
- Dr. H. (Rik) Endeman, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC), voorzitter
- J. (Joop) Bosch, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- M.C. (Martina) den Otter-Veerman, MSc, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
- Dr. R. (Rosa) van Mansfeld, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Drs. J.A.J.M. (Jeroen) van Exsel, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
- Drs. K. (Klaartje) Spijkers, Patiëntenfederatie Nederland (PFNL), tot mei 2024
Met ondersteuning van:
- Drs. A.E. (Annelotte) Sussenbach, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.J. (Bart) Versteeg, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
dr. H. (Rik) Endeman |
50% Intensivist. |
Voorzitter NVIC-richtlijncommissie ARDS. |
Geen |
Geen actie vereist |
|
J. (Joop) Bosch |
Deskundige infectiepreventie, Medisch Centrum Leeuwarden (1,0 fte). |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
drs. K. (Klaartje) Spijkers |
Bestuurslid Duchenne Parent Project onbezoldigd. Bestuurslid (Sch)ouders onbezoldigd. Bestuurslid RevalidatieImpact via PFN |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
M.C. (Martina) den Otter-Veerman |
Verpleegkundig specialist AGZ, tijdelijk geen werkgever.
|
Vrijwilliger terminale thuiszorg, geen vergoeding. |
Geen |
Geen actie vereist |
|
dr R. (Rosa) van Mansfeld |
Arts-microbioloog bij Amsterdam UMC. |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Drs. J.A.J.M. (Jeroen) van Exsel |
Longarts |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland (PFNL) voor de knelpunteninventarisatie. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Verzorgen tracheacanule |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (± 90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten met betrekking tot invasieve beademing. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere WIP-richtlijn Longontsteking bij beademde patiënten: niet-medicamenteuze preventie [ZKH]. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVZ, IGJ, VHIG en VRA via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep conceptuitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
| GRADE | Definitie |
| Hoog | Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
| Redelijk | Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
| Laag | Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
| Zeer laag | Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; De literatuurconclusie is zeer onzeker. |
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), duurzaamheid, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling is gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
| Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers | ||
| Sterke aanbeveling | Zwakke (conditionele) aanbeveling | |
| Voor patiënten | De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. | Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
| Voor behandelaars | De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. | Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
| Voor beleidsmakers | De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. | Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.