Verwijderen luchtwegsecreet
Uitgangsvraag
Welke infectiepreventiemaatregelen dienen genomen te worden bij het verwijderen van luchtwegsecreet?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Welke infectiepreventiemaatregelen dienen genomen te worden bij het verwijderen van luchtwegsecreet in de onderste luchtwegen?
- Welke infectiepreventiemaatregelen dienen genomen te worden bij het verwijderen van luchtwegsecreet in de bovenste luchtwegen?
Aanbeveling
Hanteer de volgende infectiepreventiemaatregelen bij het verwijderen van luchtwegsecreet uit de onderste luchtwegen:
- Er is geen voorkeur uit voor het gebruik van endotracheale gesloten of open uitzuigsystemen.
- Vervang bij gebruik van een gesloten uitzuigsysteem de katheter conform het voorschrift van de fabrikant.
- Gebruik bij open uitzuigsystemen uitsluitend steriele uitzuigkatheters voor eenmalig gebruik (binnen dezelfde uitzuigsessie).
- Spoel de katheter eerst door met water wanneer het nodig is om het uitzuigen tijdens dezelfde procedure te herhalen. Het is dus niet nodig om een nieuwe uitzuigkatheter te nemen, tenzij de mondkeelholte ook met deze katheter is uitgezogen.
- Spoel de katheter door met water (kraanwater of water uit eenmalige verpakking). Voer deze handeling niet uit boven de wasbak, in verband met kans op contaminatie van de katheter met micro-organismen uit de wasbak, maar creëer een schoon werkveld (zie richtlijn Waterinfecties (in ontwikkeling))
- Pas handhygiëne toe voor en na het uitzuigen van de luchtwegen conform de richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker.
- Pas persoonlijke beschermingsmaatregelen toe conform de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen.
- Dek voor het uitzuigen de thorax af met een vochtontoelaatbare legger om spatten van bronchiaal secreet op te vangen.
- Indien de patiënt aanspreekbaar is, vraag de patiënt om tijdens het uitzuigen de ogen dicht te doen. Indien de patiënt niet aanspreekbaar is of het zelf niet kan, worden de ogen afgedekt.
- Gebruik vloeistoffen om slangen door te spoelen patiëntgebonden en bij voorkeur eenmalige verpakkingen. Patiëntgebonden vloeistof mag meerdere keren worden gebruikt bij dezelfde patiënt, maar moet afsluitbaar zijn, voorzien zijn van datum en na maximaal 24 uur vervangen worden.
- Zuig altijd eerst de tube of canule uit.
Hanteer de volgende maatregelen bij het verwijderen van luchtwegsecreet uit de bovenste luchtwegen:
- Gebruik een aparte uitzuigkatheter voor het nasaal uitzuigen van de bovenste luchtwegen. Indien eerst de onderste luchtwegen worden uitgezogen en daarna de mond-keelholte, mag dezelfde katheter opnieuw worden gebruikt.
- Pas handhygiëne toe voor en na het uitzuigen van de luchtwegen conform de richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker.
- Pas persoonlijke beschermingsmaatregelen toe conform de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen.
- Gebruik vloeistoffen om slangen door te spoelen patiëntgebonden en bij voorkeur eenmalige verpakkingen. Patiëntgebonden vloeistof mag meerdere keren worden gebruikt bij dezelfde patiënt, maar moet afsluitbaar zijn, voorzien zijn van datum en na maximaal 24 uur vervangen worden.
- Overweeg bij een verwachte beademingsduur van langer dan drie dagen uit duurzaamheidsoogpunt subglottische uitzuiging via een tube met apart uitzuigkanaal te gebruiken in plaats van standaardverzorging (handmatig uitzuigen van de mondkeelholte).
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar de plaats van een endotracheaal gesloten uitzuigsysteem vergeleken met een open uitzuigsysteem. Er zijn vier studies gevonden die voldoen aan de PICO.
Longontsteking was gedefinieerd als cruciale uitkomstmaat. Op basis van de literatuur kan geconcludeerd dat er weinig tot geen verschil is tussen endotracheale uitzuiging met een gesloten systeem ten opzichte van een open systeem op het voorkomen van longontsteking. De bewijskracht voor deze uitkomst is laag. Omdat een subanalyse specifiek voor kinderen de bewijskracht verder verlaagt tot een zeer lage bewijskracht, waarbij er geen richting kan worden gegeven aan de besluitvorming, worden er geen specifieke aanbevelingen gedaan voor deze doelgroep.
Voor de belangrijke uitkomstmaten contaminatie van de luchtwegen en duur van beademing is bewijskracht zeer laag, waardoor deze geen richting kunnen geven aan de besluitvorming. Voor de belangrijke uitkomstmaten contaminatie van zorgmedewerkers en kosten is geen literatuur gevonden.
Belangrijk is om te vermelden dat het onbekend is hoe generaliseerbaar de literatuur is in relatie tot de incidentie van luchtweginfecties in de Nederlandse situatie bij gebruik van selectieve decontaminatie-(SDD) pasta.
Hieronder beschrijft de werkgroep op basis van het huidige beleid, expert opinion en ondersteunende literatuur de belangrijkste aspecten met betrekking tot het verwijderen van luchtwegsecreet.
Verwijderen van luchtwegsecreet
Endotracheale uitzuiging kan essentieel zijn om de luchtwegen vrij te houden van bronchiale secreties en om infecties van de luchtwegen te voorkomen. De basis voor infectiepreventie bij het verwijderen van luchtwegsecreet ligt in naleving van de algemene voorzorgsmaatregelen, zoals beschreven in de richtlijnen Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker, Persoonlijke beschermingsmiddelen en Accidenteel bloedcontact.
Hanteer de volgende infectiepreventiemaatregelen bij het verwijderen van luchtwegsecreet uit de onderste luchtwegen:
- Er is geen voorkeur uit voor het gebruik van endotracheale gesloten of open uitzuigsystemen.
- Bij gebruik van een gesloten uitzuigsysteem wordt de katheter vervangen conform het voorschrift van de fabrikant.
- Bij gebruik van een open uitzuigsysteem wordt uitsluitend gebruik gemaakt van steriele uitzuigkatheters voor eenmalig gebruik.
- Voorkomen moet worden dat het systeem besmet wordt door pathogene bacteriën op de handen van het personeel. Pas daarom handhygiëne toe voor en na het uitzuigen van de luchtwegen conform de richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker.
- Pas persoonlijke beschermingsmaatregelen toe conform de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen.
- Voor het uitzuigen wordt de thorax afgedekt met een vochtondoorlaatbare legger om spatten bronchiaal secreet op te vangen.
- Indien de patiënt aanspreekbaar is, wordt hem gevraagd om tijdens het uitzuigen de ogen dicht te doen. Indien de patiënt niet aanspreekbaar is of het zelf niet kan, worden de ogen afgedekt. Spetters van het secreet kunnen een ooginfectie veroorzaken.
- Gebruik vloeistoffen om slangen door te spoelen patiëntgebonden en bij voorkeur eenmalige verpakkingen. Patiëntgebonden vloeistof mag meerdere keren worden gebruikt bij dezelfde patiënt, maar moet afsluitbaar zijn, voorzien zijn van datum en na maximaal 24 uur vervangen worden.
- De tube of canule wordt altijd het eerst uitgezogen.
- Spoel de katheter door met water (kraanwater of water uit eenmalige verpakking). Voer deze handeling niet uit boven de wasbak, in verband met kans op contaminatie van de katheter met micro-organismen uit de wasbak, maar creëer een schoon werkveld (zie richtlijn Waterinfecties (in ontwikkeling))
- Wanneer het nodig is om het uitzuigen tijdens dezelfde procedure te herhalen, wordt de katheter eerst doorgespoeld met water. Het is dus niet nodig om een nieuwe uitzuigkatheter te nemen, tenzij de mondkeelholte ook met deze katheter is uitgezogen.
Hanteer de volgende maatregelen bij het verwijderen van luchtwegsecreet uit de bovenste luchtwegen:
- Voor het uitzuigen van de bovenste luchtwegen wordt een aparte uitzuigkatheter gebruikt. Wanneer eerst de onderste luchtwegen worden uitgezogen en daarna de mond-keelholte, mag dezelfde katheter opnieuw worden gebruikt.
- Voorkomen moet worden dat het systeem besmet wordt door micro-organismen op de handen van het personeel. Pas daarom handhygiëne toe voor en na het uitzuigen van de luchtwegen conform de richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker.
- Pas persoonlijke beschermingsmaatregelen toe conform de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen.
- Gebruik vloeistoffen om slangen door te spoelen patiëntgebonden en bij voorkeur eenmalige verpakkingen. Patiëntgebonden vloeistof mag meerdere keren worden gebruikt bij dezelfde patiënt, maar moet afsluitbaar zijn, voorzien zijn van datum en na maximaal 24 uur vervangen worden.
- Overweeg bij een verwachte beademingsduur van langer dan drie dagen uit duurzaamheidsoogpunt subglottische uitzuiging via een tube met apart uitzuigkanaal te gebruiken in plaats van standaardverzorging. Dat wil zeggen handmatig uitzuigen van de mondkeelholte.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Besef dat endotracheaal uitzuigen traumatisch kan zijn voor de patiënt. Het houden aan bovengenoemde eisen is van belang omdat zo de kans op longontsteking bij beademde patiënten verkleind zou kunnen worden. Voor patiënten is het belangrijk dat zij erop kunnen vertrouwen dat deze eisen worden nageleefd. Daarnaast is het voor patiënten ook belangrijk en prettig dat hun wordt verteld wat zorgverleners doen en waarom. Beademingsgerelateerde longontstekingen zijn geassocieerd met toegenomen mortaliteit en morbiditeit en daarmee is het in het belang van de patiënt om deze zo veel mogelijk te voorkomen. Belangrijk is om te benadrukken dat standaardisatie en strikte naleving van algemene hygiënische maatregelen het risico op een zorggerelateerde infectie weliswaar niet geheel wegneemt, maar wel sterk reduceert.
Kosten (middelenbeslag)
Er is geen specifieke literatuur gevonden over de uitkomstmaat kosten. Longontsteking bij een beademde patiënt veroorzaakt veel leed en leidt tot hoge kosten, omdat een patiënt langer zorg en vaker/langer medicatie nodig heeft. Door het toepassen van adequate infectiepreventiemaatregelen wordt de kans op longontsteking verkleind, waardoor daarmee gepaard gaande kosten worden vermeden.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De bovenstaande maatregelen voor het verwijderen van luchtwegsecreet bij invasieve beademing zijn zodanig geschreven dat acceptatie en implementatie in de eigen zorginstelling mogelijk is. De aanbevelingen sluiten nauw aan op de klinische praktijk en bevatten geen wijzigingen ten opzichte van het huidige beleid. Op basis hiervan verwacht de werkgroep geen barrière voor uitvoerbaarheid en implementatie.
Duurzaamheid
Bij beademing worden veel disposable en non-disposable materialen verbruikt die frequent dienen te worden vervangen. Voor de frequentie van het vervangen van gebruiksmaterialen zijn de instructies van de fabrikant leidend. De onderbouwing voor de frequenties die door de fabrikant worden voorgesteld zijn echter mogelijk beperkt, terwijl deze frequenties wel grote invloed hebben op de hoeveelheid materialen die voor beademing wordt gebruikt. In het kader van duurzaamheid kunnen zorginstellingen, met inachtneming van geldende wet- en regelgeving, overwegen om middels een risico-inventarisatie te onderzoeken of er een optimale vervangingsfrequentie is, zonder dat patiënten aan onverantwoorde risico’s worden blootgesteld.
Rationale van de aanbeveling
Deze module beschrijft de infectiepreventiemaatregelen die genomen dienen te worden bij het verwijderen van luchtwegsecreet. Het toepassen van de maatregelen is van groot belang longontsteking bij beademde patiënten te voorkomen. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de eerdere WIP-richtlijn Longontsteking bij beademde patiënten: niet-medicamenteuze preventie en expert opinion.
Onderbouwing
Achtergrond
Deze module beschrijft de infectiepreventiemaatregelen dienen genomen te worden bij het verwijderen van luchtwegsecreet om infectieuze complicaties te voorkomen.
Het op indicatie endotracheale uitzuigen van sputum is een essentieel onderdeel van de luchtwegzorg voor patiënten die invasief mechanisch beademd worden. Het doel is om de luchtwegen vrij te houden van bronchiale secreties en beademingsgerelateerde infecties van de luchtwegen te voorkomen. Daarnaast moet besmetting van het personeel en de omgeving tijdens deze handelingen voorkomen worden. Er zijn twee soorten zuigsystemen: een open systeem of een gesloten systeem. Bij een open systeem wordt de patiënt uitgezogen met een steriel zuigslangetje door de beademingstube. Hiervoor is het noodzakelijk dat de tube kortdurend in open verbinding staat met de buitenlucht. Vandaar de naam open uitzuigsysteem. Bij een gesloten uitzuigsysteem zit dit slangetje verpakt in een soort zak die direct op de tube is aangesloten. Hierdoor is er geen open verbinding met de buitenlucht. Vandaar de naam gesloten uitzuigsysteem. Beide systemen hebben potentiële voor- en nadelen. Bij een open uitzuigsysteem blijft de uitzuigslang niet bij de patiënt, waardoor bacteriën zich niet in of op de uitzuigslang kunnen ophopen. De slangetjes voor uitzuigen zijn relatief goedkoop en worden na gebruik direct weggegooid. Bij een gesloten uitzuigsysteem is de kans op besmetting van de omgeving en zorgverlener die uitzuigt laag. Beide systemen zijn in opzet gericht op het voorkomen van longontstekingen. Het literatuuronderzoek richt zich op dit aspect.
Voor de algemene voorzorgsmaatregelen wordt verwezen naar de richtlijnen Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker, Persoonlijke beschermingsmiddelen en Accidenteel bloedcontact.
Conclusies / Summary of Findings
|
Low GRADE |
The evidence suggests that the use of closed endotracheal suctioning results in little to no difference in reduction of ventilator-associated pneumoniae when compared with open endotracheal suctioning. Source: Sanaie, 2022; Vijaysabari, 2024; Dahl, 2024; Gahan, 2024 |
|
Very low |
The evidence is very uncertain about the effect of open endotracheal suctioning compared to closed endotracheal suctioning on contamination of the airways. Source: Dahl, 2024; Gahan, 2024 |
|
No GRADE |
There were no studies included that described the outcome measure contamination of healthcare workers for open endotracheal suctioning compared to closed endotracheal suctioning. |
|
Very low |
The evidence is very uncertain about the effect of open endotracheal suctioning compared to closed endotracheal suctioning on the duration of ventilation. Source: Dahl, 2024; Gahan, 2024 |
|
No GRADE |
There were no studies included that described the outcome measure costs for open endotracheal suctioning compared to closed endotracheal suctioning. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Sanaie (2022) conducted a systemic review and meta-analysis assessing the efficacy of closed tracheal suction systems (CTSS) use compared to open tracheal suction systems (OTSS) use in prevention of ventilator-associated pneumonia (VAP) in mechanically ventilated adult patients. Sanaie (2022) covers the literature between January 2000 and June 2020. Searches were conducted in PubMed, Scopus, Cochrane Library. Sanaie (2022) included RCTs in mechanically ventilated adult patients that received OTSS (intervention) compared to CTSS (control) in prevention of VAP. In total, 10 RCTs were included that reported on 1051 patients. Reporting quality assessment of included articles was performed according to the consolidated standards of reporting trials (CONSORT). Studies with 10 points or more as studies with moderate to good study quality. However, all the selected studies were included in the systematic review, regardless of their score. Additionally, Cochrane Risk of Bias 2 (RoB2) tool in RevMan 5.3 was used to assess the final included studies.
Vijaysabari (2024) conducted an RCT a comparing the effectiveness of closed tracheal suction and an open tracheal suction system in adult patients receiving mechanical ventilation. Patients were randomized into two groups by computer-generated random number. Group A included mechanically ventilated patients admitted to the intensive care unit with an open tracheal suction system (OTSS), and Group B included mechanically ventilated patients admitted to the intensive care unit with a CTSS. In total, 88 patients (Mean age, 49.8; 59.5% male) were included. Outcome was the development of VAP.
Dahl (2024) conducted an RCT comparing the difference in efficacy of CTSS)to OTSS in reducing incidence of VAP in paediatric patients. Patients were randomized. (1:1) into two groups. Group 1 included an OTSS, and Group 2 a CTSS. In total, 58 patients were included in the OTSS group (62.1% male) and 58 were included in the CTSS group (50% male). Outcomes were the incidence of VAP, reducing mortality, mean duration of intubation in the intensive care unit along and stabilization of cardiorespiratory parameters.
Gahan (2024) conducted an RCT evaluating the efficacy of CTSS to OTSS in reducing VAP in mechanically ventilated neonates. Patients were randomized into two groups. Group 1 included an OTSS, and Group 2 a CTSS. In total, 31 patients were included in the OTSS group and 49 were included in the CTSS group. The primary outcome was the incidence of VAP per 1000 ventilator days. VAP rate was calculated as VAP rate = number of VAP cases / number of ventilator days ×1000. Secondary outcomes were the duration of mechanical ventilation, number of days on oxygen, number of days on any respiratory support, length of neonatal intensive care unit stay, number of re-intubations, IVH, PVL, BPD, number of antibiotic days and course of antibiotics, and airway colonization.
Results
Ventilator-associated pneumonia (VAP)
Four studies reported on VAP (Sanaie, 2022; Vijaysabari, 2024; Dhal, 2024; Gahan, 2024). Three of these studies were published after the systematic review by Sanaie (2022) and were used to update the meta-analysis.
Sanaie (2022) included 10 RCTs that reported on VAP and found 185/834 (22.2%) events in the open endotracheal suction group and 141/825 (17.1%) events in the closed endotracheal suction group. The pooled RR was 1.39 (95% CI 1.03 to 1.86) in favour of the endotracheal closed suction group.
Vijaysabari (2024) found that 21.4% (7/42) of patients in the open endotracheal suction group experienced VAP compared to 11.9% (5/42) in the closed endotracheal suction group. The RR was 1.8 (95% CI 0.66 to 4.92) in favour of the closed endotracheal suction group.
Dhal (2024) found that 0.05% (3/58) of patients in the open endotracheal suction group experienced VAP compared to 0.1% (6/58) in the closed endotracheal suction group. The RR was 0.5 (95% CI 0.13 to 1.90) in favour of in favour of the open endotracheal suction group.
Gahan (2024) found that 2.6% (1/39) of patients in the open endotracheal suction group experienced VAP compared to 7.3% (3/41) in the closed endotracheal suction group. The RR was 0.035 (95% CI 0.04 to 3.23) in favour of in favour of the open The RR was 0.35 (95% CI 0.04 to 3.23) in favour of in favour of the open suction group.
In summary, there were 13 studies that reported on VAP. The overall pooled RR was 1.33 (95% CI 1.01 to 1.75; Figure 1) in favour of the closed endotracheal suction group. This is a clinically relevant difference. Sub analysis based on age showed a pooled RR of 1.40 (95% CI 1.06 to 1.84; Figure 1) among adults and a pooled RR of 0.45 (95% CI 0.14 to 1.43; Figure 1). These are clinically relevant differences.
Figure 1. Forest plot showing the comparison between open endotracheal suctioning relative to closed endotracheal suctioning for Ventilator-associated pneumonia (VAP). Pooled risk ratio, random effects model.
Contamination of the airways
Gahan (2024) found airway colonization in 16.7% (1/39) of neonates in the open endotracheal suction group compared to 37.5% (3/41) of neonates in the closed endotracheal suctioning group. The RR was 2.25 (95% CI 0.30 to 16.63) in favour of in favour of the open endotracheal suction group.
Contamination of healthcare workers
There were no studies included that described the outcome measure contamination of healthcare workers.
Duration of ventilation
Gahan (2024) found no difference in the duration of ventilation between the open endotracheal suctioning group (3±2.5 days) and the closed endotracheal suctioning group (3±2.6 days). The mean difference was -0.00 days (95% CI -2,19 to 2.19).
Dahl (2024) found that duration of ventilation was 3.5 days (95%CI 2.75 to 6.35) in the open endotracheal suction group and 5 days (95%CI 3 tot 8.35) in the closed endotracheal suction group. The mean difference was -1.50 days (95% CI -3.5833 to 0.58) in favour of the open endotracheal suction group.
Costs
There were no studies included that described the outcome measure costs for open endotracheal suctioning compared to closed endotracheal suctioning.
Level of evidence of the literature
Ventilator-associated pneumonia (VAP)
The level of evidence regarding the outcome measure VAP was downgraded by 2 levels because of study limitations (risk of bias; -1); 95% confidence interval of the effect estimates crossing the boundaries of clinical relevance (imprecision; -1).
Contamination of the airways
The level of evidence regarding the outcome measure contamination of airways was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias; -1); low number of events (imprecision, -1); 95% confidence interval of the effect estimates crossing the boundaries of clinical relevance (imprecision; -1).
Contamination of healthcare workers
There were no studies included that described the outcome measure contamination of healthcare workers.
Duration of the ventilation
The level of evidence regarding the outcome measure duration of ventilation was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias; -1); conflicting results (inconsistency, -1); 95% confidence interval of the effect estimates crossing the boundaries of clinical relevance (imprecision; -1).
Costs
There were no studies included that described the outcome measure costs for open endotracheal suctioning compared to closed endotracheal suctioning.
Zoeken en selecteren
For subquestion 1 and 2 the WIP-guideline ‘Longontsteking bij beademde patiënten: niet-medicamenteuze preventie’was examined in order to answer the clinical question.
As part of subquestion 2 a systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the difference in effectivity of an endotracheal closed suction system compared to an open suction system in prevention of ventilator-associated pneumonia?
P: Patients receiving invasive ventilation;
I: Suction using an open endotracheal suction system;
C: Suction using a closed endotracheal suction system;
O: Ventilator-associated pneumonia (VAP), contamination of the airways, contamination of healthcare workers, duration of ventilation, costs.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered ventilator-associated pneumonia (VAP) as a critical outcome measure for decision making and contamination of the airways, contamination of healthcare workers, duration of ventilation and costs as important outcome measures.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined a 25% relative difference (RR <0.8 or >1.25) for VAP, contamination of the airways, contamination of healthcare workers, and a 10% relative difference for duration of ventilation as minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via embase.com) were searched with relevant search terms from inception until 20 April 2024. The detailed search strategy is available on request (info@sri-richtlijnen.nl). The systematic literature search resulted in 210 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review (detailed search strategy, risk of bias assessment, and results of individual comparative studies available), randomized control trial or observational comparative study;
- Research question includes all elements of the PICO;
- Full text available;
- Full text written in English or Dutch.
Based on title and abstract screening, 43 studies were selected. After reading the full text, 39 studies were excluded (see Table of excluded studies), and 4 studies were included. Important study characteristics and results are summarised in the Evidence table(s). The assessment of the risk of bias is summarised in the Risk of bias table(s).
Referenties
- Dhal SS, Aggarwal R, Sagar H, Mohakud NK, Sapare A, Padhee S, Sahoo M. Open versus Closed Suctioning Among Mechanically Ventilated Pediatric Patients: A Randomised Control Trial. Indian J Pediatr. 2024 Mar 13. doi: 10.1007/s12098-024-05069-2. Epub ahead of print. PMID: 38478292.
- Gahan AK, Jain S, Khurana S, Chawla D. Closed versus open endotracheal tube suction in mechanically ventilated neonates: a randomized controlled trial. Eur J Pediatr. 2023 Feb;182(2):785-793. doi: 10.1007/s00431-022-04726-y. Epub 2022 Dec 8. PMID: 36477637.
- Sanaie S, Rahnemayan S, Javan S, Shadvar K, Saghaleini SH, Mahmoodpoor A. Comparison of Closed vs Open Suction in Prevention of Ventilator-associated Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis. Indian J Crit Care Med. 2022 Jul;26(7):839-845. doi: 10.5005/jp-journals-10071-24252. PMID: 36864859; PMCID: PMC9973182.
- Vijaysabari, S. and Kreethi, S. and Kumari, P. C. H. and Karthik, M. comparison of the effectiveness of suctioning with closed tracheal suction and open tracheal suction systems in adult patients receiving mechanical ventilation. International Journal of Academic Medicine and Pharmacy. 2024;6(1):188-192.
Evidence tabellen
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH |
|
Vijaysabari, 2024 |
Definitely yes; Reason: patients receiving mechanical ventilation were randomized into two groups by computer-generated random number |
Definitely no; Reason: not being blinded to both participants and outcomes. |
Probably no; Reason: Reason: not being blinded to both participants and outcomes. |
Probably yes; Reason: No loss to follow-up |
Definitely yes; Reason: All relevant outcomes were reported |
Definitely yes; Reason: No other problems noted |
HIGH not being blinded to both participants and outcomes. |
|
Dahl, 2024 |
Definitely yes; Reason: all the patients were randomized into open and closed suction groups by a computer-generated random number table (www.sealedenve lope. com). The randomization sequence was generated in blocks of four with a 1:1 allocation ratio in the open vs. closed group. |
Definitely yes; Reason: the allocation sequence was concealed from the primary researcher. |
Probably no; Reason: Reason: not being blinded to both participants and outcomes. |
Probably yes; Reason: No loss to follow-up |
Definitely yes; Reason: All relevant outcomes were reported |
Definitely yes; Reason: No other problems noted |
HIGH not being blinded to both participants and outcomes. |
|
Gahan, 2024 |
Definitely yes; Reason: Participants meeting the inclusion criteria were randomized to either closed or open–suction groups using computergenerated random numbers with blocks of varying sizes. The random sequence numbers were generated by an independent researcher. |
Definitely yes; Reason: The sequence was kept in serially numbered sealed opaque envelopes which were opened at the time of randomization |
Probably no; Reason: Reason: not being blinded to both participants and outcomes. |
Probably yes; Reason: No loss to follow-up |
Definitely yes; Reason: All relevant outcomes were reported |
Definitely yes; Reason: No other problems noted |
HIGH not being blinded to both participants and outcomes. |
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Sanaie 2022
|
SR and meta-analysis of RCTs Literature search up to June 2020 A: Alipour, 2016 B: Ardehali, 2020 C: Hamishekar, 2014 D: Combes, 2000 E: Topeli, 2004 F: Rabitsch, 2004 G: David, 2011 H: Lorente, 2005 I: Lorente, 2006 J: Zeitoun, 2003 Study design: All RCT Source of funding and conflicts of interest: Not reported by Sanaie, 2022 |
Inclusion criteria SR:randomized controlled trials (RCTs) with human adults that were published after 2000 and in English language comparing open endotracheal suctioning to closed endotracheal suctionoing with VAP as outcome measure. Exclusion criteria SR: (1) Review articles, case reports, and conference abstracts; (2) The animal studies; (3) Original articles not containing data on onset of VAP in CTSS and/or OTSS; (4) Articles that were inaccessible after two times of mailing for paper request from the corresponding author; (5) Articles with unclear data description; (6) Duplicate reports; (7) Not randomized articles; (8) Articles before year 2000. 10 studies included Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention: All: Open endotracheal suctioning system
|
Describe control: All: Closed endotracheal suctioning system
|
End-point of follow-up: All: For duration of mechanical ventilation For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) All: NA |
Outcome measure-1 Ventilator-associated pneumonia Pooled effect(random effects model): 1.39 (95% CI 1.03 to 1.86) favoring closed endotracheal suctioning. |
Risk of bias (high, some concerns or low): Risk of bias assessment of included studies based on the Cochrane RoB2 tool. Al studies had bias regarding not being blinded both participants and outcomes. The authors conclude that using CTSS can significantly decrease VAP development compared to OTSS. This conclusion does not yet mean the routine use of CTSS as a standard VAP prevention measure for all patients since individual patient’s disease and cost are other factors that should be in mind when determining the choice of the suctioning system. |
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Vijaysabari, 2024 |
Type of study: RCT Setting and country: Hospital, India Funding and conflicts of interest: no financial support and no conflicts of interest |
Inclusion criteria: patients aged > 18 years who required mechanical ventilation for > 48 consecutive hours were enrolled in this study. Exclusion criteria: Infants and neonates, patients who were unwilling to participate, and patients with pneumonia were excluded from the study. N total at baseline: Intervention: 42 Control:42 Important prognostic factors2: Sex: Intervention: 59.5% M Control: 40.5% M Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test): Open endotracheal suctioning |
Describe control (treatment/procedure/test): Closed endotracheal suctioning |
Length of follow-up: NA Loss-to-follow-up: NA Incomplete outcome data: NA *patients had follow-up for duration of mechanical ventilation |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Developing VAP: Open: 7/42 patients Closed5/42 Patents RR: 1.8 (95% CI 0.66 to 4.92) in favour of in favour of the closed endotracheal suction group.
|
The authors conclude that There was no advantage of CTSS over OTSS |
|
Dahl, 2024 |
Type of study: RCT Setting and country: Hospital, India Funding and conflicts of interest: no financial support and no conflicts of interest |
Inclusion criteria: Pediatric patients requiring mechanical ventilation Exclusion criteria: Not fulfilling inclusion criteria. N total at baseline: Intervention: 58 Control:58 Important prognostic factors2: Sex: Intervention: 62.1 M Control: 50 M Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test): Open endotracheal suctioning
|
Describe control (treatment/procedure/test): Closed endotracheal suctioning |
Length of follow-up: NA Loss-to-follow-up: NA Incomplete outcome data: NA *patients had follow-up for duration of mechanical ventilation |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Developing VAP: Open: 3/58 patients Closed 6/58 Patents RR: 0.5 (95% CI 0.13 to 1.90) in favour of in favour of the open endotracheal suction group. Duration of ventilation: Open: 3.5 days (95%CI 2.75 to 6.35) Closed: 5 days (95%CI 3 tot 8.35) in the closed mean difference: -1.50 days (95% CI -3.5833 to 0.58) in favour of the open endotracheal suction group. |
The authors conclude that Incidence of VAP was similar between open and closed suction groups |
|
Gahan, 2024 |
Type of study: RCT Setting and country: Hospital, India Funding and conflicts of interest: no financial support and no conflicts of interest |
Inclusion criteria: Neonates born at >= 28 weeks and 800 g and who were intubated within 72 h of birth were included in the study Exclusion criteria: Neonates with major congenital malformations, chromosomopathies, surgical needs, pulmonary hemorrhage, pneumothorax before enrolment, and those who were intubated and ventilated outside NICU for more than 6 h were excluded from the study N total at baseline: Intervention: 41 Control: 39 Important prognostic factors2: Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test): Open endotracheal suctioning
|
Describe control (treatment/procedure/test): Closed endotracheal suctioning |
Length of follow-up: NA Loss-to-follow-up: NA Incomplete outcome data: NA *patients had follow-up for duration of mechanical ventilation |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Developing VAP: Open: 1/39 patients Closed 3/41 Patents RR: 0.035 (95% CI 0.04 to 3.23) in favour of in favour of the open suction group. suction group. Duration of ventilation: open endotracheal suctioning group: 3±2.5 days. closed endotracheal suctioning group: 3±2.6 days Contamination of the airways: Open endotracheal suctioning: 1/39 Closed endotracheal suctioning: 3/41) RR: 2.25 (95% CI 0.30 to 16.63) in favour of in favour of the open endotracheal suction group. |
The authors conclude that In a unit with a low incidence of VAP, the effect of the endotracheal suction method alone did not impact the occurrence of VAP in the study population |
Exclusie-tabel
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Yilmaz, Ilkin and Ozden, Dilek The effects of open and closed system endotracheal suctioning methods on suctioning frequency, amount of secretion, and haemodynamics: A single-blind, randomised, 2 x 2 crossover trial. Australian critical care: official journal of the Confederation of Australian Critical Care Nurses. 2024; 37 (1) :25-33. |
O does not meet PICO |
|
Wong, W. and Wang, Y. Efficacy of closed and open tracheal suction systems for prevention of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis. Chinese Journal of Evidence-Based Medicine. 2021; 21 (1) :21-27. |
Sanaie 2022 is a more recent SR that included the same references and conducted a meta-analysis |
|
Ardehali, S. H. and Fatemi, A. and Rezaei, S. F. and Forouzanfar, M. M. and Zolghadr, Z. The Effects of Open and Closed Suction Methods on Occurrence of Ventilator Associated Pneumonia; a Comparative Study. Archives of Academic Emergency Medicine. 2020; 8 (1) :e8. |
Included in Sanaie 2022 |
|
Kuriyama, A. and Umakoshi, N. and Fujinaga, J. and Takada, T. Impact of closed versus open tracheal suctioning systems for mechanically ventilated adults: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Medicine. 2015; 41 (3) :402-411. |
Sanaie 2022 is a more recent SR that included the same references and conducted a meta-analysis |
|
Hamishekar, Hadi and Shadvar, Kamran and Taghizadeh, Majid and Golzari, Samad Ej and Mojtahedzadeh, Mojtaba and Soleimanpour, Hassan and Mahmoodpoor, Ata Ventilator-associated pneumonia in patients admitted to intensive care units, using open or closed endotracheal suctioning. Anesthesiology and pain medicine. 2014; 4 (5) :e21649. |
Included in Sanaie 2022 |
|
Dong, L. and Yu, T. and Yang, Y. and Qiu, H. B. [The effects and safety of closed versus open tracheal suction system: a meta analysis]. Zhonghua nei ke za zhi [Chinese journal of internal medicine]. 2012; 51 (10) :763-768. |
Sanaie 2022 is a more recent SR that included the same references and conducted a meta-analysis |
|
David, D. and Samuel, P. and David, T. and Keshava, S. N. and Irodi, A. and Peter, J. V. An open-labelled randomized controlled trial comparing costs and clinical outcomes of open endotracheal suctioning with closed endotracheal suctioning in mechanically ventilated medical intensive care patients. Journal of Critical Care. 2011; 26 (5) :482-488. |
Included in Sanaie 2022 |
|
Fakhar, H. R. E. and Rezaie, K. and Kohestani, H. R. Effect of closed endotracheal suction on incidence of ventilator-associated pneumonia. Scientific Journal of Kurdistan University of Medical Sciences. 2010; 15 (2) :79-87. |
Wrong language (Arabic) |
|
Jin, L. and Wang, H. Y. and Li, B. Closed versus open tracheal suction systems for ventilator-associated pneumonia in adults: A systematic review. Chinese Journal of Evidence-Based Medicine. 2008; 8 (5) :346-351. |
Sanaie 2022 is a more recent SR that included the same references and conducted a meta-analysis |
|
Jongerden, I. P. and Rovers, M. M. and Grypdonck, M. H. and Bonten, M. J. Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: A meta-analysis. Critical Care Medicine. 2007; 35 (1) :260-270. |
Sanaie 2022 is a more recent SR that included the same references and conducted a meta-analysis |
|
Peter, J. V. and Chacko, B. and Moran, J. L. Comparison of closed endotracheal suction versus open endotracheal suction in the development of ventilator-associated pneumonia in intensive care patients: An evaluation using meta-analytic techniques. Indian Journal of Medical Sciences. 2007; 61 (4) :201-211. |
Sanaie 2022 is a more recent SR that included the same references and conducted a meta-analysis |
|
Subirana M, Solà I, Benito S. Closed tracheal suction systems versus open tracheal suction systems for mechanically ventilated adult patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;2007(4):CD004581. doi: 10.1002/14651858.CD004581.pub2. PMID: 17943823; PMCID: PMC6517217. |
Sanaie 2022 is a more recent SR that included the same references and conducted a meta-analysis |
|
Rudnov, V. A. and Karpun, N. A. and Demeshchenko, V. A. and Duganov, A. V. Role of closed aspiration systems in the prevention of lower respiratory tract infections during artificial ventilation. Anesteziologiia i reanimatologiia. 2007; (3) :22-24. |
Wrong language (russian) |
|
Vonberg, R. P. and Eckmanns, T. and Welte, T. and Gastmeier, P. Impact of the suctioning system (open vs. closed) on the incidence of ventilation-associated pneumonia: Meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Medicine. 2006; 32 (9) :1329-1335. |
Sanaie 2022 is a more recent SR that included the same references and conducted a meta-analysis |
|
Lorente, L. and Lecuona, M. and Jiménez, A. and Mora, M. L. and Sierra, A. Tracheal suction by closed system without daily change versus open system. Intensive Care Medicine. 2006; 32 (4) :538-544. |
Included in Sanaie 2022 |
|
Lorente, L. and Lecuona, M. and Martín, M. M. and García, C. and Mora, M. L. and Sierra, A. Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system. Critical Care Medicine. 2005; 33 (1) :115-119. |
Included in Sanaie 2022 |
|
Lee, E. S. and Kim, S. H. and Kim, J. S. Effects of a closed endotracheal suction system on oxygen saturation, ventilator-associated pneumonia, and nursing efficacy. Taehan Kanho Hakhoe chi. 2004; 34 (7) :1315-1325. |
Wrong language (Chinese) |
|
Rabitsch, W. and Köstler, W. J. and Fiebiger, W. and Dielacher, C. and Losert, H. and Sherif, C. and Staudinger, T. and Seper, E. and Koller, W. and Daxböck, F. and Schuster, E. and Knöbl, P. and Burgmann, H. and Frass, M. Closed suctioning system reduces cross-contamination between bronchial system and gastric juices. Anesthesia and Analgesia. 2004; 99 (3) :886-892. |
Included in Sanaie 2022 |
|
Topeli, A. and Harmanci, A. and Cetinkaya, Y. and Akdeniz, S. and Unal, S. Comparison of the effect of closed versus open endotracheal suction systems on the development of ventilator-associated pneumonia. Journal of Hospital Infection. 2004; 58 (1) :14-19. |
Included in Sanaie 2022 |
|
Zeitoun, S. S. and de Barros, A. L. and Diccini, S. A prospective, randomized study of ventilator-associated pneumonia in patients using a closed vs. open suction system. Journal of clinical nursing. 2003; 12 (4) :484-489. |
Included in Sanaie 2022 |
|
Zeitoun, S. S. and de Barros, A. L. and Diccini, S. and Juliano, Y. Incidence of ventilator-associated pneumonia in patients using open-suction systems and closed-suction systems: a prospective study -- preliminary data. Revista latino-americana de enfermagem. 2001; 9 (1) :46-52. |
Included in Sanaie 2022 |
|
Combes, P. and Fauvage, B. and Oleyer, C. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients, a prospective randomised evaluation of the Stericath closed suctioning system. Intensive Care Medicine. 2000; 26 (7) :878-882. |
Included in Sanaie 2022 |
|
Ramírez-Torres, C. A. and Andrade-Gómez, E. and Giménez-Luzuriaga, M. and Lozano, C. and Sapiña-Beltrán, E. Closed Suction System in Tracheal Suctioning in the Critically Ill Patient Connected to Mechanical Ventilation: A Systematic Review. Archivos de Bronconeumologia. 2024; 60 (2) :116-118. |
Wrong language (Spanish) |
|
Ramirez-Torres, Carmen Amaia and Rivera-Sanz, Felix and Sufrate-Sorzano, Teresa and Pedraz-Marcos, Azucena and Santolalla-Arnedo, Ivan Closed Endotracheal Suction Systems for COVID-19: Rapid Review. Interactive journal of medical research. 2023; 12 :e42549. |
O does not meet PICO |
|
Blakeman, T. C. and Scott, J. B. and Yoder, M. A. and Capellari, E. and Strickland, S. L. AARC Clinical Practice Guidelines: Artificial Airway Suctioning. Respiratory Care. 2022; 67 (2) :258-271. |
Wrong publication type (guideline) |
|
Cardoso, J. M. and Kusahara, D. M. and Guinsburg, R. and Pedreira, M. L. Randomized crossover trial of endotracheal tube suctioning systems use in newborns. Nursing in critical care. 2017; 22 (5) :276-283. |
O does not meet PICO |
|
Elmansoury, A. and Said, H. Closed suction system versus open suction. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. 2017; 66 (3) :509-515. |
Not a randomized controlled trial |
|
Dastdadeh R, Ebadi A, Vahedian-Azimi A. Comparison of the Effect of Open and Closed Endotracheal Suctioning Methods on Pain and Agitation in Medical ICU Patients: A Clinical Trial. Anesth Pain Med. 2016 Jul 31;6(5):e38337. doi: 10.5812/aapm.38337. PMID: 27847697; PMCID: PMC5101537. |
O does not meet PICO |
|
Acikgoz, A. and Yildiz, S. Effects of Open and Closed Suctioning Systems on Pain in Newborns Treated with Mechanical Ventilation. Immunology and Allergy Clinics of North America. 2015; 35 (4) :653-663. |
O does not meet PICO |
|
Mohammadpour, Ali and Amini, Shahram and Shakeri, Mohammad Taghi and Mirzaei, Sahereh Comparing the effect of open and closed endotracheal suctioning on pain and oxygenation in post CABG patients under mechanical ventilation. Iranian journal of nursing and midwifery research. 2015; 20 (2) :195-9. |
O does not meet PICO |
|
Pirr, S. M. and Lange, M. and Hartmann, C. and Bohnhorst, B. and Peter, C. Closed versus open endotracheal suctioning in extremely low-birth-weight neonates: A randomized, crossover trial. Neonatology. 2013; 103 (2) :124-130. |
O does not meet PICO |
|
Taheri, Parvin and Asgari, Narges and Mohammadizadeh, Majid and Golchin, Mehri The effect of open and closed endotracheal tube suctioning system on respiratory parameters of infants undergoing mechanical ventilation. Iranian journal of nursing and midwifery research. 2012; 17 (1) :26-9. |
O does not meet PICO |
|
Uǧraş, G. A. and Aksoy, G. The effects of open and closed endotracheal suctioning on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure: A crossover, single-blind clinical trial. Journal of Neuroscience Nursing. 2012; 44 (6) :E1-E8. |
O does not meet PICO |
|
Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010. Respiratory Care. 2010; 55 (6) :758-764. |
Wrong publication type (guideline) |
|
American Association for Respiratory, Care AARC Clinical Practice Guidelines. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010. Respiratory care. 2010; 55 (6) :758-764. |
Wrong publication type (guideline) |
|
Harada, N. Closed suctioning system: critical analysis for its use. Japan journal of nursing science : JJNS. 2010; 7 (1) :19-28. |
Wrong publication type (Narrative review) |
|
Lopes, Fernanda Maia and Lopez, Marcelo Farani Impact of the open and closed tracheal suctioning system on the incidence of mechanical ventilation associated pneumonia: literature review. Impacto do sistema de aspiracao traqueal aberto e fechado na incidencia de pneumonia associada a ventilacao mecanica: revisao de literatura.. 2009; 21 (1) :80-8. |
Wrong publication type (Narrative review) |
|
Morrow, B. M. and Argent, A. C. A comprehensive review of pediatric endotracheal suctioning: Effects, indications, and clinical practice. Pediatric Critical Care Medicine. 2008; 9 (5) :465-477. |
Wrong publication type (Narrative review) |
|
Siempos, I. I. and Vardakas, K. Z. and Falagas, M. E. Closed tracheal suction systems for prevention of ventilator-associated pneumonia. British Journal of Anaesthesia. 2008; 100 (3) :299-306. |
Sanaie 2022 is a more recent SR that included the same references and conducted a meta-analysis |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-03-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door het ministerie van VWS. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2023 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen.
De werkgroep bestaat uit:
- Dr. H. (Rik) Endeman, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC), voorzitter
- J. (Joop) Bosch, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- M.C. (Martina) den Otter-Veerman, MSc, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
- Dr. R. (Rosa) van Mansfeld, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Drs. J.A.J.M. (Jeroen) van Exsel, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
- Drs. K. (Klaartje) Spijkers, Patiëntenfederatie Nederland (PFNL), tot mei 2024
Met ondersteuning van:
- Drs. A.E. (Annelotte) Sussenbach, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.J. (Bart) Versteeg, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
dr. H. (Rik) Endeman |
50% Intensivist. |
Voorzitter NVIC-richtlijncommissie ARDS. |
Geen |
Geen actie vereist |
|
J. (Joop) Bosch |
Deskundige infectiepreventie, Medisch Centrum Leeuwarden (1,0 fte). |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
drs. K. (Klaartje) Spijkers |
Bestuurslid Duchenne Parent Project onbezoldigd. Bestuurslid (Sch)ouders onbezoldigd. Bestuurslid RevalidatieImpact via PFN |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
M.C. (Martina) den Otter-Veerman |
Verpleegkundig specialist AGZ, tijdelijk geen werkgever.
|
Vrijwilliger terminale thuiszorg, geen vergoeding. |
Geen |
Geen actie vereist |
|
dr R. (Rosa) van Mansfeld |
Arts-microbioloog bij Amsterdam UMC. |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Drs. J.A.J.M. (Jeroen) van Exsel |
Longarts |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland (PFNL) voor de knelpunteninventarisatie. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Verwijderen luchtwegsecreet |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (± 90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten met betrekking tot invasieve beademing. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere WIP-richtlijn Longontsteking bij beademde patiënten: niet-medicamenteuze preventie [ZKH]. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVZ, IGJ, VHIG en VRA via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep conceptuitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
| GRADE | Definitie |
| Hoog | Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
| Redelijk | Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
| Laag | Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
| Zeer laag | Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; De literatuurconclusie is zeer onzeker. |
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), duurzaamheid, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling is gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
| Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers | ||
| Sterke aanbeveling | Zwakke (conditionele) aanbeveling | |
| Voor patiënten | De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. | Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
| Voor behandelaars | De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. | Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
| Voor beleidsmakers | De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. | Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.