Uitgangspunten voorkomen van longontsteking
Uitgangsvraag
Wat zijn de algemene niet-medicamenteuze uitgangspunten voor het voorkomen van longontsteking bij invasief beademde patiënten?
Aanbeveling
Hanteer de volgende algemene niet-medicamenteuze uitgangspunten:
- Invasieve beademing vindt alleen plaats als er geen beter alternatief voor is.
- De beademingsduur moet zo kort mogelijk zijn.
- Aspiratie van orofaryngeaal secreet moet zo veel als mogelijk worden voorkomen.
- Contaminatie van buitenaf moet zo veel als mogelijk worden voorkomen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Hieronder beschrijft de werkgroep op basis van het huidige beleid, expert opinion en ondersteunende literatuur de belangrijkste aspecten voor uitgangspunten bij invasieve beademing.
Belangrijk is om te vermelden dat het onbekend is hoe generaliseerbaar de literatuur is in relatie tot de incidentie van luchtweginfecties in de Nederlandse situatie bij gebruik van selectieve decontaminatie (SDD)-pasta.
Algemene uitgangspunten
Op grond van de pathofysiologie en de risicofactoren voor een luchtweginfectie bij een beademde patiënt zijn de volgende algemene uitgangspunten te formuleren voor het voorkomen van een longontsteking bij beademde patiënten:
- Door niet-invasief te beademen blijven belangrijke verdedigingsmechanismen van de patiënt intact. Invasieve beademing vindt daarom alleen plaats als er geen beter alternatief voor is.
- Beademing is de belangrijkste risicofactor voor het oplopen van een beademingslongontsteking. Het risico is het grootste in het begin van de beademing is plusminus 3,3% per dag van dag 0-5; 2,3% van dag 6-10 en 1,3% van dag 11-15 (Cook, 1998). Hoe langer de patiënt wordt beademd, hoe groter de cumulatieve kans op longontsteking wordt (Tejada Artigas, 2001; Torres, 1990; Beck-Sague, 1996; Cook, 1998). De beademingsduur moet daarom zo kort mogelijk zijn.
- Aspiratie van orofaryngeaal secreet met potentieel pathogene micro-organismen is een stap in de ontwikkeling van longontsteking. Aspiratie van orofaryngeaal secreet moet zo veel als mogelijk worden voorkomen.
- Deze algemene uitgangspunten zijn een aanvulling op de standaardzorg zoals het omhoog zetten van het hoofdeinde en mondverzorging (zie SKILZ-richtlijn Mondverzorging).
Uitgangspunten intubatie
Intubatie is mogelijk via de orale en de nasale weg. De standaard is orale intubatie. Nasale intubatie wordt alleen toegepast als intubatie via de orale route niet mogelijk is. Nasale intubatie heeft veel nadelen, in het bijzonder op het gebied van comfort van de patiënt en noodzaak tot sedatie. Daarnaast wordt als nadeel van nasale intubatie een hogere frequentie van sinusitis genoemd, gepaard gaand met een vaker optreden van longontsteking. Indien er toch een noodzaak is tot nasale intubatie, zal doorgaans getracht worden deze route zo snel mogelijk te vervangen door orale intubatie of het plaatsen van een tracheacanule. Het gegeven dat nasale intubatie het risico op sinusitis vergroot, ondersteunt deze methodiek.
Voor maatregelen met betrekking tot het uitvoeren van intubatie wordt verwezen naar de richtlijn Luchtwegmanagement (in ontwikkeling).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Het naleven van de hierboven genoemde uitgangspunten is van groot belang om morbiditeit door longontsteking bij beademde patiënten te voorkomen. Voor patiënten is het belangrijk dat zij erop kunnen vertrouwen dat deze uitgangspunten worden nageleefd. Belangrijk is om te benadrukken dat standaardisatie en strikte naleving van algemene hygiënische maatregelen het risico op een zorggerelateerde infectie weliswaar niet geheel wegneemt, maar wel sterk reduceert.
Kosten (middelenbeslag)
Longontsteking bij een beademde patiënt veroorzaakt veel leed en leidt tot hoge kosten, omdat een patiënt langer zorg en vaker/langer medicatie nodig heeft. Door het toepassen van adequate infectiepreventiemaatregelen wordt de kans op longontsteking verkleind waardoor daarmee gepaard gaande kosten worden vermeden.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De bovenstaande uitgangspunten bij invasieve beademing zijn zodanig geschreven dat acceptatie en implementatie in de eigen zorginstelling mogelijk is. De aanbevelingen sluiten nauw aan op de klinische praktijk en bevatten geen wijzigingen ten opzichte van het huidige beleid. Op basis hiervan verwacht de werkgroep geen barrière voor uitvoerbaarheid en implementatie.
Duurzaamheid
Bij deze module zijn geen duurzaamheidsaspecten van toepassing.
Rationale van de aanbeveling
Deze module beschrijft niet-medicamenteuze uitgangspunten die toegepast dienen te worden bij invasieve beademing. Het toepassen van de uitgangspunten is van groot belang longontsteking bij beademde patiënten te voorkomen.
Onderbouwing
Achtergrond
Micro-organismen kunnen de longen bereiken door aspiratie (primair endogeen), hematogeen (secundair endogeen) of van buitenaf, middels inhalatie, via instrumenten of tijdens de verzorging van de luchtweg (exogeen). Door intubatie van een patiënt wordt een aantal belangrijke verdedigingsmechanismen van de gastheer belemmerd, onder andere de trilhaarfunctie en de hoestreflex. De eerste stap op weg naar een beademingslongontsteking is meestal aspiratie van orofaryngeaal secreet, waardoor bacteriën in de onderste luchtwegen komen. Bacteriën kunnen ook geïntroduceerd worden in de lagere luchtwegen door niet schoon werken tijdens luchtwegverzorging of instrumenten (bijvoorbeeld bronchoscoop, maar ook uitzuigkatheter). Minder vaak gebeurt dit door besmetting met micro-organismen vanuit de beademingsapparatuur. Deze module beoogt niet-medicamenteuze uitgangspunten te beschrijven ter voorkoming van longontsteking bij invasief beademde patiënten.
De basis voor infectiepreventie bij invasieve beademing ligt in naleving van de algemene voorzorgsmaatregelen, zoals beschreven in de richtlijnen Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker, Accidenteel bloedcontact en Persoonlijke beschermingsmiddelen.
Zoeken en selecteren
The WIP-guideline ‘Longontsteking bij beademde patiënten: niet-medicamenteuze preventie’ was examined in order to answer the clinical question. No systematic literature analysis was performed for this clinical question.
Referenties
- Beck-Sague CM, Sinkowitz RL, Chinn RY, Vargo J, Kaler W, Jarvis WR. Risk factors for ventilator-associated pneumonia in surgical intensive-care-unit patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996 Jun;17(6):374-6. doi: 10.1086/647323. PMID: 8805072.
- Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, Griffith LE, Guyatt GH, Leasa D, Jaeschke RZ, Brun-Buisson C. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med. 1998 Sep 15;129(6):433-40. doi: 10.7326/0003-4819-129-6-199809150-00002. PMID: 9735080.
- Tejada Artigas A, Bello Dronda S, Chacón Vallés E, Muñoz Marco J, Villuendas Usón MC, Figueras P, Suarez FJ, Hernández A. Risk factors for nosocomial pneumonia in critically ill trauma patients. Crit Care Med. 2001 Feb;29(2):304-9. doi: 10.1097/00003246-200102000-00015. PMID: 11246310.
- Torres A, Aznar R, Gatell JM, Jiménez P, González J, Ferrer A, Celis R, Rodriguez-Roisin R. Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis. 1990 Sep;142(3):523-8. doi: 10.1164/ajrccm/142.3.523. PMID: 2202245.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-03-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door het ministerie van VWS. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2023 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen.
De werkgroep bestaat uit:
- Dr. H. (Rik) Endeman, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC), voorzitter
- J. (Joop) Bosch, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- M.C. (Martina) den Otter-Veerman, MSc, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
- Dr. R. (Rosa) van Mansfeld, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Drs. J.A.J.M. (Jeroen) van Exsel, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
- Drs. K. (Klaartje) Spijkers, Patiëntenfederatie Nederland (PFNL), tot mei 2024
Met ondersteuning van:
- Drs. A.E. (Annelotte) Sussenbach, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.J. (Bart) Versteeg, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
dr. H. (Rik) Endeman |
50% Intensivist. |
Voorzitter NVIC-richtlijncommissie ARDS. |
Geen |
Geen actie vereist |
|
J. (Joop) Bosch |
Deskundige infectiepreventie, Medisch Centrum Leeuwarden (1,0 fte). |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
drs. K. (Klaartje) Spijkers |
Bestuurslid Duchenne Parent Project onbezoldigd. Bestuurslid (Sch)ouders onbezoldigd. Bestuurslid RevalidatieImpact via PFN |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
M.C. (Martina) den Otter-Veerman |
Verpleegkundig specialist AGZ, tijdelijk geen werkgever.
|
Vrijwilliger terminale thuiszorg, geen vergoeding. |
Geen |
Geen actie vereist |
|
dr R. (Rosa) van Mansfeld |
Arts-microbioloog bij Amsterdam UMC. |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Drs. J.A.J.M. (Jeroen) van Exsel |
Longarts |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland (PFNL) voor de knelpunteninventarisatie. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Uitgangspunten voorkomen van longontsteking |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (± 90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten met betrekking tot invasieve beademing. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere WIP-richtlijn Longontsteking bij beademde patiënten: niet-medicamenteuze preventie [ZKH]. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVZ, IGJ, VHIG en VRA via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep conceptuitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
| GRADE | Definitie |
| Hoog | Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
| Redelijk | Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
| Laag | Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
| Zeer laag | Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; De literatuurconclusie is zeer onzeker. |
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), duurzaamheid, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling is gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
| Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers | ||
| Sterke aanbeveling | Zwakke (conditionele) aanbeveling | |
| Voor patiënten | De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. | Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
| Voor behandelaars | De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. | Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
| Voor beleidsmakers | De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. | Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.