Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Binnen de pathologie vindt de laatste jaren een verandering plaats waarbij traditionele (microscopische) diagnostiek steeds vaker wordt aangevuld met moleculaire tumordiagnostiek. Het doel van de moleculaire tumordiagnostiek is zowel diagnostisering van de tumor als het vinden van aanknopingspunten voor gerichte therapie. (Lavacchi, 2020; de Maglio, 2022; Ziogas, 2021, ZIN Rapport 2021). Ook wordt moleculair onderzoek verricht als pre-selectie voor patiënten met een hoog risico op een pathogene kiembaanvariant, met name bij eierstokkanker (Vos, 2020). Bij moleculaire tumordiagnostiek wordt gezocht naar pathogene varianten in tumor DNA. Aangetoonde pathogene varianten in tumor DNA kunnen ook aanwezig zijn in het erfelijk materiaal van de patiënt zelf (de zogenaamde kiembaanvarianten). Er wordt bij de tumortest geen onderscheid gemaakt tussen somatische varianten (alleen in de tumor aanwezig) en kiembaanvarianten. Om te beoordelen of een pathogene variant in tumor DNA een kiembaanvariant is, is DNA-onderzoek van de kiembaan nodig dat verricht wordt na counseling door, of onder verantwoordelijkheid van, een klinisch geneticus. In het geval dat bevestigd wordt dat er sprake is van een erfelijke aanleg, kan dat betekenen dat de patiënt en zijn/haar familieleden een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van bepaalde tumoren, waardoor zij in aanmerking kunnen komen voor preventieve maatregelen, waarmee kanker mogelijk vroegtijdig kan worden opgespoord of voorkomen.
Een normale tumortest sluit een pathogene kiembaanvariant niet volledig uit. Patiënten dienen alsnog naar een klinisch geneticus te worden verwezen indien de (familie)anamnese daar aanleiding toe geeft, ook bij afwezigheid van aanwijzingen voor mogelijke kiembaanvarianten in de tumortest.

Voor het identificeren van de behandelmogelijkheden met doelgerichte therapie wordt gericht gekeken naar aangrijpingspunten die een tumor gevoelig maken voor een bepaald geneesmiddel. Dat kunnen varianten of mutatiepatronen zijn die een middel specifiek geschikt maken (bijvoorbeeld BRAF-inhibitors bij BRAF-varianten in melanoom (Tabbò, 2022) of PARP-inhibitors bij pathogene BRCA1 en BRCA2 varianten in ovarium – of prostaatcarcinoom (Tattersall, 2022)) of juist varianten die aanwijzingen geven voor resistentie tegen een behandeling. Soms volstaat hierbij een gerichte test die zich specifiek op een variant of (deel van het) gen richt. Deze aanpak is echter steeds vaker niet optimaal, omdat varianten in meerdere genen onderzocht moeten worden om de klinische vraag te beantwoorden.

Waar de afgelopen jaren vooral gericht werd gekeken naar specifieke (hotspot) varianten in genen als EGFR, BRAF en KRAS, wordt er nu meer en meer gekozen voor een generieke aanpak door middel van Next Generation Sequencing (NGS). Dit heeft als voordeel voor het laboratorium dat er minder verschillende testen nodig zijn (één NGS test kan vele gerichte testen vervangen). Bovendien betekent het dat er minder aanvullende tests nodig zijn en er dus gemiddeld minder materiaal nodig is en sneller een moleculaire uitslag beschikbaar is. Daarnaast zijn nu ook typische mutatie-patronen in de tumor van belang voor therapie zoals tumor mutational burden (TMB) (Rizvi, 2020; Reck, 2019; Hellmann, 2019) of homologe recombinatie defecten (HRD) (Chen, 2021; Chiang, 2021). Zulke patronen zijn alleen herkenbaar bij grote panels (>~500 genen). Het voordeel bij NGS is ook dat over het algemeen veel gevoeliger metingen kunnen worden verricht dan bij Sanger analyses. Dat betekent dat de test ook bij lagere tumorcelpercentages in het geïsoleerde weefsel sensitief blijft. Verder kunnen door breder te kijken andere, zeldzamere, aangrijpingspunten worden geïdentificeerd. Bovendien kunnen NGS varianten worden geïdentificeerd die geen driver mutatie zijn, maar als co-mutatie wel invloed kunnen hebben op de kans van slagen van bijvoorbeeld doelgerichte of immuuntherapie (Skoulidis, 2018; Hong, 2020).

Bij NGS kan er gekozen worden voor drie verschillende aanpakken:

1) gerichte, ‘targeted’ panelanalyse van enkele tot honderden genen,

2) volledige analyse van alle coderende delen van het genoom, ofwel ‘whole exome sequencing’ (WES), of

3) volledige analyse van het gehele genoom, ofwel ‘whole genome sequencing’ (WGS).

De analyse kan vervolgens weer beperkt worden door het filteren op een bepaalde set genen, zodat niet-relevante genen makkelijk buiten beschouwing kunnen worden gelaten. De data worden gefilterd voordat deze gezien worden door de Klinisch Moleculair Bioloog in de Pathologie (KMBP). De verschillen tussen deze aanpakken zijn samengevat in Tabel 1.

Tabel 1 Targeted analyse en/of WES versus WGS: de verschillen

*) in de praktijk wordt dit beperkt tot een kleinere set genen door het filteren van de data

Er wordt steeds vaker gekozen voor een bredere test om zo doeltreffend mogelijk de klinische vraag te beantwoorden. Een belangrijk bijkomend aspect van (brede) moleculaire diagnostiek, naast de kosten, is dat aanwijzingen voor een mogelijk erfelijke aanleg kunnen worden gevonden (al dan niet passend bij de aandoening waarvoor getest wordt). Dit betreft met name erfelijke aanleg voor kanker. De kans dat in de tumor een pathogene variant in een ‘niet-kankergen’ wordt gevonden is met de huidige werkwijze verwaarloosbaar.

Mogelijke kiembaanvarianten

Kiembaanvarianten zijn erfelijk en kunnen resulteren in een verhoogd risico op ziekte. Bij het gebruik van grotere panels in de moleculaire tumordiagnostiek is er een grotere kans dat er een aanwijzing wordt gevonden voor een erfelijke aanleg. Dat kunnen erfelijke varianten zijn die geassocieerd zijn met de ontwikkeling van allerlei ziektes. Door de filtering op een bepaalde set genen, gaat het in geval van moleculaire tumordiagnostiek met name om mogelijke kiembaanvarianten die een verhoogd risico op kanker geven. Zolang er gebruik gemaakt wordt van dergelijke technieken om te filteren, is het onwaarschijnlijk dat er aanwijzingen voor een mogelijk erfelijke aanleg worden gevonden die relevant voor de gezondheid van de patiënt en zijn/haar familie kunnen zijn, maar niets met kanker te maken hebben.

Indien hier gericht naar gezocht zou worden (door normaal DNA te sequencen), zou in de algemene bevolking in ongeveer 2% van de exoom- of genoomanalyses een kiembaanvariant gevonden kunnen worden op grond waarvan klinisch (preventief) handelen mogelijk is (Haer-Wigman, 2019). Als er specifiek in patiënten met kanker wordt gekeken, dan is vanwege de vastgestelde ziekte de kans op kanker-geassocieerde kiembaanvarianten hoger. In de WIDE studie bleek tot 5% van de deelnemers een (waarschijnlijk) pathogene kiembaanvariant te hebben in een met kanker gerelateerd gen. In de kiembaandiagnostiek is er zekerheid dat bevindingen erfelijk zijn, terwijl er in de tumordiagnostiek doorgaans alleen een aanwijzing kan worden gevonden voor mogelijke erfelijkheid, omdat geen goed onderscheid gemaakt kan worden tussen somatische, tumor specifieke, varianten en kiembaanvarianten. Om dat onderscheid te kunnen maken, is doorgaans aanvullend genetisch onderzoek nodig van gezond materiaal (bijv. bloedcellen) van de patiënt.

Alleen indien bij het analyseren van de tumor tegelijkertijd gezond weefsel wordt gesequenced kan direct worden vastgesteld of een variant ook in de kiembaan aanwezig is. Voor dit type diagnostiek is een bredere counseling en informed consent nodig. In Module Informed consent wordt hier meer in detail op ingegaan. Overigens kan het tegelijkertijd sequencen van normaal weefsel juist ook gebruikt worden om kiembaanbevindingen te voorkomen, door ze in het analyseproces weg te filteren. Door deze filtering is de kans op aanwijzingen voor een mogelijk erfelijke aanleg praktisch volledig te voorkomen (Roepman, 2021). Omdat sommige kiembaanvarianten van belang kunnen zijn voor de therapie of prognose (zoals BRCA1 en BRCA2 varianten) is het niet altijd wenselijk alle kiembaanvarianten uit de analyse te verwijderen. Het direct analyseren van normaal weefsel wordt met name gedaan bij WGS. In de meer gangbare moleculaire tumordiagnostiek wordt gewoonlijk geen normaal weefsel gesequenced, omdat die analyse niet bijdraagt aan het beantwoorden van de klinische vraag.

Afhankelijk van het gebruikte genpanel is bij targeted-panel analyse de kans op een mogelijke kiembaanvariant bijna verwaarloosbaar, maar niet nul (van der Schoot, 2022). Veel genen die geassocieerd zijn met erfelijke aanleg voor kanker, kunnen ook een rol spelen in de ontwikkeling van een sporadische tumor. Het hangt van het type variant en type tumor af of het aannemelijk is dat de variant een oorsprong in de kiembaan kent. Zo is een TP53 pathogene variant weliswaar geassocieerd met het Li-Fraumeni syndroom (OMIM #151623), maar is de kans op een kiembaanvariant veel kleiner dan de kans dat het een tumor specifieke somatische variant betreft. Pathogene TP53 varianten komen zeer frequent voor in verschillende typen tumoren, terwijl het Li-Fraumeni syndroom zeer zeldzaam is. Daarentegen is een pathogene BRCA1 variant in een longtumor met een lage tumor mutational burden naar alle waarschijnlijkheid ook in de kiembaan aanwezig.

De projectgroep tumor- en erfelijkheidsdiagnostiek van de beroepsgroepen VKGN (Klinische Genetica), NVVP (Pathologie) en VKGL (Laboratoriumspecialisten Klinische Genetica) heeft een advies opgesteld waarin onder andere wordt beschreven welke varianten zouden moeten worden gemeld als mogelijke kiembaanbevinding, die dan na counseling zouden kunnen worden getest in DNA uit gezond materiaal, zoals bloed (Ligtenberg, 2021). De projectgroep tumor- en erfelijkheidsdiagnostiek maakt onderscheid in vier categorieën testen:

• Categorie A, waarbij de kans op het detecteren van een klinisch relevante variant, die uit de kiembaan afkomstig is, verwaarloosbaar is.
• Categorie B, waarbij er een kans van 1-5% is op het vinden van een klinisch relevante variant die uit de kiembaan afkomstig is.
• Categorie C, waarbij er een kans van > 5% is op het vinden van een klinisch relevante variant die uit de kiembaan afkomstig is.
• Categorie D, waarbij naast moleculaire analyse op tumorweefsel direct analyse van DNA uit normaal weefsel of bloed wordt uitgevoerd. Dit betekent dat een pathogene kiembaanvariant direct kan worden aangetoond.

NB: de benoemde percentages zijn geen ‘harde’ getallen die gebaseerd zijn op wetenschappelijk literatuur.

Een klinisch relevante variant is een (waarschijnlijk) pathogene variant in een gen geassocieerd met verhoogd risico op kanker waarbij er behandelconsequenties zijn en/of preventieve maatregelen voor patiënt zelf en/of familieleden genomen kunnen worden.

Wanneer de kans op aanwijzingen voor een mogelijk erfelijke aanleg groter wordt geschat dan 1%, wordt een korte genetische counseling geadviseerd (categorie B/C diagnostiek) (Ligtenberg, 2021). Het is van belang dat patiënten van tevoren weten dat de testen die uitgevoerd zullen worden een kans hebben op het aantonen van een aanwijzing voor een mogelijk erfelijke aanleg en dat de voorlichting afgestemd is op de grootte van die kans en de implicaties van het eventueel aantonen van deze bevinding. Voor categorie D diagnostiek, waarbij ook normaal materiaal (kiembaan) wordt geanalyseerd en (waarschijnlijk) pathogene kiembaanvarianten direct aan de behandelend arts en patiënt worden teruggekoppeld is uitgebreide genetische counseling nodig.

Doel van de richtlijn

Deze richtlijn beoogt informatievoorziening aan patiënten bij wie moleculaire diagnostiek in tumorweefsel wordt verricht te verbeteren, zodat de patiënt goed geïnformeerd is en getoetst wordt door de zorgprofessional (zie, Startpagina) of de patiënt de informatie begrepen heeft en instemt met de tumortest. In deze richtlijn is daarom vastgesteld welke informatie in welke situatie met patiënten besproken dient te worden en wanneer. De focus ligt hierbij op aanwijzingen voor een mogelijk erfelijke aanleg en hoe deze informatie het beste met patiënten kan worden gedeeld.

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn is een generieke richtlijn die kan worden geraadpleegd bij het aanvragen van pathologisch onderzoek in verschillende solide tumoren.

De richtlijn richt zich op alle volwassen patiënten (dat wil zeggen 16 jaar en ouder) voor wie in het kader van hun diagnose of behandeling tumordiagnostiek wordt aangevraagd en waarbij (naar alle waarschijnlijkheid) moleculaire tumordiagnostiek wordt verricht.

Dit zijn in de regel patiënten met kanker, of patiënten van wie vermoed wordt dat ze kanker hebben. Moleculaire diagnostiek in hematologische tumoren en kiembaandiagnostiek naar erfelijke aandoeningen valt hier nadrukkelijk buiten.

De twee belangrijkste redenen voor moleculaire tumordiagnostiek zijn:

1. Bepalen diagnose en prognose
   Hier wordt moleculaire diagnostiek gebruikt om een specifieke tumor te herkennen, om de oorsprong van de tumor vast te stellen of om de prognose van een patiënt nader te kunnen bepalen. Bij een differentiaaldiagnose kan het gaan om een beperkte set genen waarin twee of meer verschillende tumoren van elkaar kunnen worden onderscheiden. Echter, door veel breder te kijken kunnen ook tumoren worden geïdentificeerd waarvan de primaire tumor onbekend is.
2. Therapiekeuze
   Bij therapiekeuze gaat het gewoonlijk om 1) gerichte diagnostiek naar de aanwezigheid van bekende markers die aangeven of een tumor gevoelig kan zijn voor een hiervoor geregistreerde doelgerichte behandeling. Of 2) het gaat om het opsporen van het resistentie mechanisme van een tumor als deze niet meer gevoelig lijkt te zijn voor de gegeven doelgerichte behandeling. Echter, door de voortschrijding van de wetenschap gaat het bij bijvoorbeeld longkanker al om ongeveer 10 markers waar binnen de reguliere zorg doelgerichte behandelopties voor zijn (zie link)

Een bijkomend aspect van moleculaire tumordiagnostiek kan zijn dat er aanwijzingen voor een mogelijk erfelijke aanleg gevonden kunnen worden. Hiervan dient de patiënt zich bewust te zijn. Dit wordt verder uitgewerkt in de verschillende modules. Voor sommige vormen van kanker (met name eierstokkanker, zie link) wordt moleculaire diagnostiek in tumorweefsel ook verricht als pre-selectie om patiënten met een verhoogd risico op een kiembaanvariant op te sporen (Vos, 2020).