Hoe dient het informed consent voor een moleculaire tumortest in de praktijk te worden verkregen en vastgelegd?

Literatuur

Er is een samenvatting gemaakt van niet-vergelijkbaar onderzoek (zie ‘table of findings’). De literatuur in deze tabel bevat zowel kwalitatief als kwantitatief onderzoek. Daarnaast zijn expert-opinieartikelen en (inter)nationale richtlijn en leidraden weergegeven. De kwaliteit van de in artikelen beschreven kwalitatieve en kwantitatieve onderzoeken (zie, ‘quality of research’) is beoordeeld met de CASP-methodiek. De beschreven literatuur is ingebracht door de leden van de werkgroep.

De artikelen beschrijven dat een ‘informed consent’ verkregen kan worden voorafgaand aan een moleculaire tumortest. Tijdens het informed consent proces moet informatie over de tumortest met de patiënt worden besproken. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen essentiële informatie die met iedere patiënt moet worden besproken, en additionele informatie die moet worden besproken met patiënten die daar behoefte aan hebben (Beauchamp, 2019). Er is weinig literatuur over welke informatie met alle patiënten besproken dient te worden.

In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) van 1994 wordt de informatieplicht als volgt ingevuld. De hulpverlener dient zich te laten leiden door “hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten” ten aanzien van de volgende onderwerpen:

1. de aard en het doel van het voorgenomen onderzoek, de voorgestelde behandeling of de uit te voeren verrichtingen;
2. de te verwachten gevolgen en risico’s voor de gezondheid van de patiënt bij het voorgenomen onderzoek, de voorgestelde behandeling, de uit te voeren verrichtingen en bij niet behandeling;
3. andere mogelijke methoden van onderzoek en behandelingen al dan niet uitgevoerd door andere hulpverleners;
4. de staat van en de vooruitzichten met betrekking tot zijn/haar gezondheid voor wat betreft het terrein van de mogelijke methoden van onderzoek of behandelingen;
5. de termijn waarop de mogelijke methoden van onderzoek of behandelingen kunnen worden uitgevoerd en de verwachte tijdsduur ervan.

De WGBO is in januari 2020 op enkele punten aangepast. Het bespreken van de mogelijkheid tot ‘niet behandelen’ is daar een voorbeeld van. Verder dient de hulpverlener zich nu op de hoogte te stellen van de “situatie en behoeften” van de patiënt, en de patiënt uit te nodigen om vragen te stellen. Dat houdt in dat de hulpverlener de patiënt dient te betrekken in een dialoog. Deze aanpassingen zijn bedoeld om “shared decision-making” onderdeel te laten zijn van de arts-patiëntrelatie (Ubbink, 2021).

Beleid bij kiembaandiagnostiek

Voor Nederlandse klinisch genetici geldt de Consensus-based leidraad voor het melden van nevenbevindingen in de klinisch genetische diagnostiek (Stemkens, 2020). Deze leidraad betreft kiembaandiagnostiek en stelt dat de zorgprofessional die het gesprek met de patiënt voert en de genetische test aanvraagt, de uitslag en een eventuele nevenbevinding rapporteert aan de patiënt. Nevenbevindingen worden in principe in hetzelfde tijdsbestek als de uitslag van exoom- of genoom sequencing aan de patiënt teruggekoppeld. Ook wordt onderscheid gemaakt tussen nevenbevindingen die een ziektebeeld betreffen dat door medisch ingrijpen behandelbaar is, en nevenbevindingen betreffende een aandoening welke niet door medisch ingrijpen beïnvloedbaar is. Deze laatste bevindingen worden niet teruggekoppeld, tenzij de patiënt ervoor kiest om wel op de hoogte te worden gebracht van dit type uitslagen; er is dan sprake van een opt-in.

Uit een interviewstudie onder klinisch genetici in Nederland blijkt dat deze onderwerpen ook in de praktijk worden besproken als onderdeel van het informed consent proces in het kader van kiembaandiagnostiek (Bos & Bunnik, 2022). Respondenten beschouwen informatie over de voor- en nadelen van de test en ook achtergrondinformatie over genetica als essentieel. Om tegemoet te komen aan verschillen in informatiebehoefte tussen individuele patiënten wordt gebruik gemaakt van ‘gelaagd consent’.

Ook de gevonden artikelen benadrukken het belang om informatie zoveel mogelijk ‘gepersonaliseerd’ te verstrekken, door af te stemmen op de voorkeuren, informatiebehoeften en het begripsniveau van de patiënt. De autonomie van de patiënt moet te allen tijde gerespecteerd worden door de informatieverstrekker. Dat houdt in dat patiënten het recht hebben om informatie te weigeren, en de mogelijkheid moeten krijgen ervoor te kiezen om niet op de hoogte te worden gesteld van testuitslagen (zogenaamde opt-out). Het recht om informatie te weigeren is vastgelegd in de WGBO. Om zorgprofessionals een uitweg te bieden bij een conflict van plichten, wordt hen toch de mogelijkheid geboden patiënten te informeren over aanvullende bevindingen (wanneer er actief wordt gezocht naar kiembaanvarianten) als dat nodig is om ernstige gezondheidsschade bij de patiënt of zijn/haar familie te voorkomen (de Wert, 2021).

In de literatuur wordt beschreven dat zorgprofessionals voldoende getraind dienen te worden om moleculaire testen uit te kunnen leggen, consent gesprekken te kunnen voeren en het resultaat van moleculaire testen te kunnen begrijpen (Robson 2015, Dungey 2021). Er is echter niet beschreven hoe de zorgprofessionals hierin getraind dienen te worden. De werkgroep wil benadrukken dat zorgprofessionals zich bewust zijn van het feit dat de informatie afgestemd dient te worden op de situatie en wanneer een patiënt ongeneselijk ziek is en een moleculaire tumortest laat uitvoeren, het complex kan zijn om de informatie op te nemen en om een juiste (passende) beslissing in te nemen, ook voor de patiënt en zijn/haar familie.

Het is belangrijk om relevante informatie te verstrekken en eerst te toetsen of de patiënt de informatie heeft begrepen, voordat om toestemming wordt gevraagd. Soms kan het nodig zijn om een vervolgconsult te plannen om aanvullende informatie te bespreken (Bijlsma, 2016;2020; Horiuchi, 2021). Daarnaast wordt ook beschreven dat er gebruik gemaakt kan worden van een dynamisch consent, zodat patiënten mogelijk in een latere fase kunnen beslissen of specifieke bevindingen wel of niet worden gedeeld (Bijlsma, 2016).

Beleid bij tumordiagnostiek

Wat betreft moleculaire tumordiagnostiek heeft de projectgroep tumor- en erfelijkheidsdiagnostiek die ingesteld is door de VKGN, VKGL en NVVP in oktober 2021 een advies uitgebracht waarin zij aangeven dat als de kans op ‘klinische relevante kiembaanvarianten’ bij gebruik van een targeted genpanel dusdanig klein is (categorie A diagnostiek), geen genetische counseling nodig is (Ligtenberg, 2021). In het geval dat er een grotere kans bestaat op aanwijzingen voor een mogelijk erfelijke aanleg (categorie B/C diagnostiek) dient de patiënt hierover wel geïnformeerd te worden, afgestemd op de mogelijke uitkomsten van de moleculaire tumortest.
Bij een categorie D test wordt naast diagnostiek van de tumor ook kiembaan diagnostiek gedaan. Indien de keuze wordt gemaakt om (waarschijnlijk) pathogene kiembaanvarianten direct aan de behandelend arts en patiënt terug te koppelen (categorie D), dan dient volledige genetische counseling van de patiënt voor het inzetten van de tumortest plaats te vinden onder verantwoordelijkheid van een klinisch geneticus of door een klinisch geneticus. In Nederland vindt deze genetische counseling en kiembaandiagnostiek bij patiënten met (vermoeden van) een erfelijke aandoening gezien de complexiteit plaats onder verantwoordelijkheid van artikel 2 WBMV vergunninghoudende afdelingen Genetica. Gezien de capaciteit van klinisch genetische zorg, heeft de VKGN een beleid ontwikkeld, waarin taakdelegatie (minder complexe zorg wordt gedaan door verpleegkundig specialisten/ physician assistant) en mainstreaming (kiembaan diagnostiek via niet-klinisch genetici) kunnen bijdragen aan het voldoen aan de vraag voor deze diagnostiek. De verschillende klinisch genetische afdelingen in Nederland onderzoeken momenteel de mogelijkheden van implementatie hiervan in de klinische zorg voor patiënten met kanker.

Op basis van hierboven beschreven informatie heeft de werkgroep een stroomschema opgesteld voor categorie B/C diagnostiek, waarbij er een kans bestaat op aanwijzingen voor een mogelijk erfelijke aanleg, zie Stroomschema. Dit schema laat zien welke stappen er wanneer genomen moeten worden om een informed consent te verkrijgen.

Patiënten worden beknopt geïnformeerd over de moleculaire tumortest en dat er een kans is op aanwijzingen voor een mogelijk erfelijke aanleg, en de mogelijke consequenties hiervan voor de patiënt en zijn/haar familie. De zorgprofessional toetst vervolgens of deze informatie is begrepen door de patiënt en de patiënt geen bezwaar heeft tegen het ontvangen van informatie over aanwijzingen voor een mogelijk erfelijke aanleg. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van de terugvraagmethode.

Indien de patiënt bezwaar heeft tegen het ontvangen van informatie over aanwijzingen voor een mogelijk erfelijke aanleg (situatie 1), wordt de patiënt extra geïnformeerd. Deze extra informatie kan bestaan uit:

- het verstrekken van schriftelijke informatie en verwijzen naar www.Thuisarts.nl,

- benadrukken dat indien een relevante variant in een kankerpredispositie gen gevonden zou worden ook op dat moment nog kan worden afgezien van onderzoek of de variant daadwerkelijk erfelijk is en eventueel aanbieden van gesprek met een klinisch geneticus,
- het bespreken van hoe om te gaan met relevante informatie voor belanghebbende familieleden,

- het bespreken van de optie om af te zien van de moleculaire tumortest.

Verder wordt geadviseerd dat de zorgprofessional onderzoekt, wanneer de patiënt bezwaar blijft houden, welke mogelijkheden er zijn om voor de behandeling toch moleculaire tumordiagnostiek in te zetten. Daarbij wordt de wens van de patiënt om niet over een aanwijzing voor een mogelijk erfelijke aanleg geïnformeerd te worden zoveel mogelijk gerespecteerd. De zorgprofessional geeft dit op het aanvraagformulier voor het tumoronderzoek aan zodat het advies voor verwijzing naar de polikliniek Klinische Genetica niet in de uitslag wordt opgenomen wanneer er een aanwijzing voor een mogelijk erfelijke aanleg wordt gevonden. De zorgprofessional wijst de patiënt er wel op dat niet kan worden uitgesloten dat informatie over aanwijzingen voor een mogelijk erfelijke aanleg onverhoopt toch op een later moment door leden van het behandelteam met de patiënt besproken kunnen worden, omdat eventuele gevonden varianten wel in het PA-verslag genoemd worden.

Indien de patiënt geïnformeerde toestemming geeft voor de tumortest en geen bezwaar heeft tegen het ontvangen van informatie over aanwijzingen voor een mogelijk erfelijke aanleg, kan de test worden uitgevoerd. Wanneer er aanwijzingen voor een mogelijk erfelijke aanleg zijn, waarbij bij het vaststellen van een erfelijke aanleg er preventieve maatregelen voor patiënt zelf en/of familieleden genomen kunnen worden, bespreekt de behandelaar de verwijzing naar de polikliniek Klinische Genetica met de patiënt. Indien de patiënt geen toestemming geeft voor verwijzing naar de Klinische Genetica (situatie 2), wordt de patiënt extra geïnformeerd. Deze extra informatie kan bestaan uit:

- het mogelijke belang van erfelijkheidsonderzoek voor de patiënt en diens familieleden. Wijs de patiënt met name indien er eventuele belanghebbende familieleden zijn, op de mogelijke consequenties voor hen,

- de mogelijkheid van verwijzing naar de polikliniek Klinische Genetica op een later (geschikter) moment,

- de mogelijkheid dat directe familieleden naar de polikliniek Klinische Genetica verwezen worden en of patiënt akkoord is met het gebruik van diens informatie ten bate van familieleden (eventueel na het overlijden van de patiënt).

Verder bespreekt de zorgprofessional het advies om bloed van de patiënt op te slaan voor toekomstig DNA-onderzoek ten behoeve van familieleden. Bij opslag dient te worden vastgelegd waar het DNA in de toekomst voor gebruikt mag worden en ook wie met betrekking tot DNA-onderzoek als vertegenwoordiger van de patiënt kan optreden na diens overlijden. Voor de opslag van DNA wordt gebruik gemaakt van de lokale procedures in de verschillende afdelingen genetica. Na het overlijden van een patiënt bespreekt de zorgprofessional de uitslag met nabestaanden en verwijst hen indien gewenst naar de polikliniek Klinische Genetica.

In het medisch dossier dient het volgende vastgelegd te worden, bij het afnemen van een biopt (waarop mogelijk moleculaire tumordiagnostiek wordt verricht):

- dat patiënt geïnformeerd is

- of patiënt al dan niet bezwaar heeft tegen het ontvangen van informatie over aanwijzingen voor mogelijk erfelijke aanleg

- of de tumortest is ingezet.

In het medisch dossier dient het volgende vastgelegd te worden bij de uitslag van een moleculaire test:

- dat patiënt geïnformeerd is

- of patiënt al dan niet verwezen is naar de polikliniek Klinische Genetica als er een aanwijzing voor mogelijk erfelijke aanleg gevonden is.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Aanvaardbaarheid

Uit de literatuurstudie blijkt dat het merendeel van de patiënten in geval van informed consent opteert voor het ontvangen van informatie indien er aanwijzingen voor een mogelijk erfelijke aanleg worden gevonden (ca. 69-92%; Horiuchi, 2021; Bijlsma, 2020; Stjepanovic, 2018). Na voldoende geïnformeerd te zijn, zouden zowel aanwijzingen voor een mogelijk erfelijke aanleg die door medisch ingrijpen beïnvloedbaar zijn (‘actionable findings’) als bevindingen die door medisch ingrijpen niet beïnvloedbaar zijn is (‘nonactionable findings’) gerapporteerd moeten worden volgens patiënten met uitgezaaide kanker (Hamilton, 2017; gebaseerd op een klein aantal patiënten).

Haalbaarheid

Per ziekenhuis is het aantal en de medische discipline van de aanvragers van moleculaire tumortesten zeer uiteenlopend. Zij dienen allen geïnformeerd te worden over de huidige richtlijn en de voorgestelde adviezen voor het verkrijgen van informed consent en het stroomschema. Tevens dienen zij voldoende basiskennis te hebben om patiënten adequaat voor te lichten en het informed consent te verkrijgen en vast te leggen in het patiëntendossier. Belemmerende factoren zijn dat zorgprofessionals niet bereikt worden, dat zij de e-learning niet gaan volgen, dat zij de basiskennis niet hebben, of dat zij de opgedane kennis niet gaan toepassen.

Het informeren van de patiënt over de uitvoering van de moleculaire tumortest en het documenteren daarvan resulteert in langere gesprekken tussen arts en patiënt. Data uit een pilotstudie laten zien dat zorgverleners over het algemeen maximaal 5 minuten kwijt zijn aan het informeren van de patiënt, toetsen of de informatie is begrepen en de patiënt akkoord is met de tumortest en het vastleggen van het akkoord. In de e-learning neemt een uitgebreide informatievoorziening en toetsen van het akkoord ca. 2,5 minuten in beslag.

Er dient een werkwijze vastgelegd te worden hoe het informed consent verkregen en vastgelegd wordt voor categorie B/C en D. De werkgroep heeft een voorstel verwerkt in het stroomschema. In dit schema zijn ook situaties opgenomen waarin staat beschreven hoe zorgprofessionals kunnen handelen indien een patiënt bezwaar heeft tegen het ontvangen van informatie over aanwijzingen voor een mogelijk erfelijke aanleg of verwijzing naar de polikliniek Klinische genetica.

Implementatie

Gedurende het implementatietraject dient bepaald te worden welke zorgprofessional de patiënt informeert over de inzet van de moleculaire tumortest. Deze zorgprofessional dient voldoende kennis te hebben om deze gesprekken te kunnen voeren. Het wordt aanbevolen om de e-learning horend bij de richtlijn moleculaire tumordiagnostiek te volgen. In bijlage 5 zijn voorbeeldgesprekken opgenomen die gebruikt kunnen worden bij het informeren van patiënten.

In ieder ziekenhuis dienen afspraken te worden gemaakt over waar en hoe wordt vastgelegd of informatie is verstrekt en of patiënt bezwaar heeft tegen het ontvangen van informatie over een aanwijzing voor een mogelijk erfelijke aanleg. Het stroomschema kan als handvat dienen bij categorie B/C testen.

De werkgroep is van mening dat in het patiëntendossier vastgelegd dient worden wanneer een patiënt is geïnformeerd. Dit kan kort door het zetten van een vinkje en/of gebruik te maken van een pop-up bericht bij het aanvragen van een tumortest. Ook dient bij een aanwijzing voor een mogelijk erfelijke aanleg in het patiëntendossier vastgelegd te worden dat de patiënt verwezen is naar de polikliniek Klinische Genetica. In het uitzonderlijke geval dat de patiënt bezwaar heeft tegen het ontvangen van informatie over aanwijzingen voor een mogelijk erfelijke aanleg, afziet van de tumortest en/of verwijzing naar de polikliniek Klinische Genetica, moet dit door de zorgprofessional ook in het dossier worden vastgelegd.

Echter is de werkgroep zich bewust dat het proces rondom het informeren en vastleggen van bezwaar niet gemakkelijk geïmplementeerd kan worden in de praktijk (bijlage 2).

Rationale van de aanbeveling

Bij het vaststellen van deze aanbeveling is waarde gehecht aan het advies van de projectgroep tumor- en erfelijkheidsdiagnostiek die heeft geadviseerd om voor categorie A diagnostiek, waarbij er geen tot zeer weinig kans is op een aanwijzing voor een mogelijke kiembaanbevinding, vooraf geen informatie hierover aan de patiënt te verstrekken. Reden dat dit advies is gevolgd is dat de kans hierop verwaarloosbaar is terwijl het informeren van de patiënten wel een belasting voor de zorgprofessionals én voor de patiënt zou kunnen betekenen. Ook zou té veel informatie kunnen leiden tot het onterecht bezwaar maken van voor de diagnostiek en behandeling van de patiënt relevant onderzoek.

In het geval dat er een grotere kans bestaat op aanwijzingen voor een mogelijk erfelijke aanleg (categorie B/C diagnostiek) dient de patiënt geïnformeerd te worden dat de moleculaire tumortest wordt uitgevoerd, en dat de mogelijkheid bestaat dat er aanwijzingen worden gevonden voor een mogelijk erfelijke aanleg, en dat dit mogelijk consequenties kan hebben voor de patiënt zelf en/of voor familieleden. Er dient getoetst te worden of patiënt hiertegen bezwaar heeft.

Indien direct in het bloed/normale weefsel gekeken wordt en eventuele (waarschijnlijk) pathogene kiembaanvarianten direct aan de aanvrager en patiënt worden teruggekoppeld (categorie D), dan is dat erfelijkheidsonderzoek. Hiervoor dient pre-test counseling onder verantwoordelijkheid van een klinisch geneticus of door een zorgprofessional van de polikliniek Klinische Genetica gedaan te worden.

Om ervoor te zorgen dat de zorgprofessional de patiënt adequate informatie kan geven, is een e-learning ontwikkeld waarin de zorgprofessional wordt voorzien van voldoende achtergrondinformatie en praktische handvatten waaronder een voorbeeld van een gesprek van internist-oncoloog met een (simulatie)patiënt.