Veno-Veneuze ECMO bij respiratoire insufficiëntie
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van veno-veneuze ECMO bij respiratoire insufficiëntie?
Aanbeveling
Overweeg veno-veneuze extracorporele membraanoxygenatie toe te passen bij patiënten met respiratoire insufficiëntie op basis van ernstige acute respiratory distress syndrome wanneer conventionele therapie met longprotectieve beademing niet toereikend is.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De werkgroep heeft een literatuurstudie verricht naar de (on)gunstige effecten van VV-ECMO behandeling in vergelijking met longprotectieve beademing in patiënten met respiratoire insufficiëntie secundair aan ARDS. De beschikbare literatuur beschrijft een hoog geselecteerde patiëntenpopulatie met ernstige ARDS. De bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaat mortaliteit was laag. VV-ECMO lijkt mogelijk te leiden tot lagere mortaliteit in vergelijking met longprotectieve beademing. Voor de cruciale uitkomstmaten overige complicaties en kwaliteit van leven konden geen conclusies getrokken worden vanwege een zeer lage bewijskracht. De overall bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaten is zeer laag. Dit werd voornamelijk veroorzaakt door brede betrouwbaarheidsintervallen/kleine steekproefgrootte.
De belangrijke uitkomstmaten kunnen geen verdere richting geven aan de besluitvorming. Het is onzeker wat het effect van VV-ECMO is op de belangrijke uitkomstmaten kwaliteit van leven en longfunctie. Voor de belangrijke uitkomstmaten longvolume, 6-minute walk test en terugkeer naar werk werd geen literatuur gevonden.
Ten aanzien van de literatuursamenvatting vindt de werkgroep het belangrijk te benoemen dat de studie van Peek (2009) een relatief oude studie is en dat er op het gebied van ECMO veel veranderd/verbeterd is. Ook is een kanttekening bij de interpretatie van de Eolia-trial (Combes, 2018) dat er sprake was van cross-over van de controlegroep naar de interventie-groep. Er is dan ook behoefte aan nieuwe trials. Verder dient vermeld te worden dat de studie van Peek (2009) patiënten werden geëxcludeerd wanneer zij meer dan 7 dagen werden beademd en dat in de Eolia-trial (Combes, 2018) patiënten alleen werden geïncludeerd wanneer zij minder dan zeven dagen werden beademd. Gezien de lage bewijskracht voor de cruciale uitgangsmaat mortaliteit, het onzekere bewijs voor kwaliteit van leven en longfunctie en het gebrek aan literatuur voor de overige belangrijke uitkomstmaten, vindt de werkgroep het belangrijk om mogelijke complicaties mee te nemen in de overweging om patiënten met respiratoire insufficiëntie secundair aan ernstig ARDS te behandelen door middel van VV-ECMO of longprotectieve beademing.
De complicaties die kunnen optreden ten gevolge van longprotectieve beademing zonder ECMO zullen naar verwachting ook optreden bij patiënten die wel behandeld worden met ECMO, omdat patiënten aan de VV-ECMO bij respiratoire insufficiëntie ten gevolge van ernstig ARDS ook invasief beademend worden. Nuance is wel dat fysiologisch bij lagere beademingsdrukken/volumina er een lagere kans is op barotrauma. Anderzijds kan atelectase ontstaan bij lage beademingsdrukken, met potentieel risico op longinfecties. Deze aspecten zijn niet wetenschappelijk onderzocht. Verder is te vermelden dat buikligging niet leidt tot bijkomende relevante complicaties (Guérin, 2013).
De potentiële complicaties die kunnen optreden bij VV-ECMO zijn bloedings- en stollingscomplicaties, en infectieuze complicaties (Combes 2018). De interface tussen bloed en het niet-biologische ECMO-circuit elementen leidt vaak tot activatie van stollingsroutes, resulterend in verbruik van zowel pro-thrombotische als anti-trombotische factoren, waardoor patiënten een verhoogd risico op trombose en bloeding hebben. Voorbeelden zijn bloedingen ter hoogte van de canulatieplaats, waarvoor transfusie van bloedproducten noodzakelijk kan zijn, en hersenbloedingen en -infarcten. Volgens de ELSO registratie analyse van Nunez (2022) is de prevalentie van bloeding en thrombose in deze groep patiënten ongeveer 40%. De meeste van deze complicaties zijn van thrombotische aard met 55%, de resterende 45% van bloedingsaard (Nunez, 2022). In de Eolia-studie (Combes, 2018, anticoagulatie middels ongefractioneerd heparine met een streef aPTT 40-55sec of antiXa activiteit 0.2-0.3 IU/ml) was er sprake van een bloedingspercentage van 53% op de canulatieplaats. Er was geen verschil in het percentage massaal bloedverlies tussen de ECMO-groep en de controlegroep, maar er was wel een hogere incidentie van bloedingen die een packed red-cell transfusie nodig hadden, namelijk 46% in de ECMO-groep en 28% in de controlegroep. In 5% van de gevallen was er sprake van intravasculaire hemolyse. Bovendien had 25% van de patiënten trombose in het ECMO-circuit. Neurologische complicaties, zoals intracraniële bloedingen, ischemisch cerebrovasculair accident en grootschalig cerebrovasculair accident, werden waargenomen bij 2% van de patiënten en bij 6% van de patiënten in de controlegroep.
Naast bloedings- en stollingscomplicaties kunnen ook infectieuze complicaties optreden. Infecties worden geschat als complicaties bij 30-55% van de ECMO-runs en hebben invloed op de overleving. De meeste infecties zijn van pulmonaal origine, 13% infectie van de bloedbaan met 10 -32% infectie van het ECMO-circuit (Nunez, 2022). In de Eolia trial (Combes, 2018) was het risico op ventilator-associated pneumonia gelijk in alle twee groepen. Het risico op een infectie ter hoogte van de canulatieplaats bedroeg 14%.
Naar de mening van de werkgroep wegen bij patiënten met ernstig ARDS bij wie longprotectieve beademing en buikligging voldoende zijn om adequate oxygenatie en ventilatie (met eventuele permissieve hypercapnie) te behouden de voordelen qua mortaliteit (met lage bewijslast) niet op tegen potentieel bijkomende complicaties na plaatsen van ECMO.
Overige aandoeningen
Er zijn beperkte data voor het toepassen van VV-ECMO voor andere aandoeningen dan respiratoire insufficiëntie secundair aan ernstig ARDS en volgens de aanbevelingen van de Extracorporeal Life Support Organisation (MacLaren, 2022). Voor deze patiënten dient het gebruik overwogen te worden op individuele basis wanneer conventionele therapie niet toereikend is. Onder deze andere aandoeningen vallen; primaire graft dysfunctie na longtransplantatie, geselecteerde gevallen van hemoptoë en bloeding ten gevolge van pulmonale hemorrhagische syndromen, luchtwegobstructie en bronchopleurale fistels, unilaterale pneumonie, acute eosinofiele pneumonie en longschade ten gevolge van trauma of inhalatie.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De werkgroep is van mening dat de persoonlijke wensen en levenshouding van de patiënt/familie van groot belang zijn voor de duur van de ondersteuning en timing van de ECMO. De patiënt ontvangt bij voorkeur een behandeling met een zo hoog mogelijke overlevingskans en zo hoog mogelijke kwaliteit van leven.
VV-ECMO lijkt mogelijk te leiden tot lagere mortaliteit in vergelijking met longprotectieve beademing. Voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven konden geen conclusies getrokken worden. Gezien de mogelijke complicaties van VV-ECMO en de lage bewijskracht voor het effect van VV-ECMO gaat de voorkeur voor patiënten uit naar longprotectieve beademing, inclusief buikligging. Buikligging ziet er indrukwekkend uit voor de naasten. Hoewel er risico is op decubitus, betreft dit een relatief veilige behandeling. Voor specifieke informatie over de gevolgen van buikligging zie module buikligging in de richtlijn ARDS.
Een behandeling met ECMO is zeer intensief en invasief, en daarom is het van groot belang continu aandacht te hebben voor optimalisatie van het comfort van de patiënt (zie ook de richtlijn Nazorg en Revalidatie van IC-Patiënten, ‘module preventie van PICS’).
Kosten (middelenbeslag)
De gemiddelde ziekenhuiskosten voor een VV-ECMO behandeling bedragen ruim 150.000 euro (Oude Lansink-Hartgring, 2021). Voor een behandeling middels longprotectieve beademing zijn de kosten niet in de literatuur beschreven. De kosten voor een ECMO behandeling zijn hoger dan voor longprotectieve beademing door de inzet van meer personeel, de ligduur op de intensive care en in het ziekenhuis en het gebruik van de disposables voor de ECMO-apparatuur. Een Nederlandse economische analyse laat zien dat ondanks hoge kosten VV-ECMO mogelijk wel kosteneffectief is (Oude Lansink-Hartgring, 2023).
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het toepassen van ECMO-therapie vereist gespecialiseerde zorgprofessionals die niet in elke intensive care aanwezig zijn maar in “dedicated” ECMO centra. Het toepassen van longprotectief beademing is wel toepasbaar in elke intensive care die zorgt voor patiënten aan de beademing.
De inzet van meer personeel voor een ECMO behandeling heeft, door de schaarste aan intensive care verpleegkundigen en perfusionisten, invloed op de behandelmogelijkheden van andere patiëntengroepen, Dit komt doordat een ECMO patiënt, zeker in eerste uren van start van de ECMO behandeling, meer verpleegkundige-inzet vereist en die verpleegkundige derhalve niet voor andere patiënten inzetbaar is.
Aanbeveling
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
VV-ECMO lijkt mogelijk te leiden tot lagere mortaliteit in vergelijking met longprotectieve beademing. Het is onduidelijk of de behandeling een effect heeft op de kwaliteit van leven van de patiënt. Wel zijn er complicaties gerapporteerd, welke niet voorkomen bij conventionele therapie middels longprotectieve beademing, inclusief buikligging. Daarom is longprotectieve beademing, inclusief buikligging, de behandeling van keuze (zie richtlijn Acute Respiratory Distress Syndrome). Alleen indien deze conventionele therapie niet toereikend is, kan VV-ECMO worden overwogen binnen 7 dagen na start van mechanische ventilatie.
Onderbouwing
Achtergrond
Veno-venous ECMO is used to provide lung protective ventilation when the latter is no longer possible due to progressively severe respiratory failure. ECMO provides a bridge to recovery, decision or transplantation. The use of VV-ECMO in this context has increased worldwide, but the question is whether this therapy actually improves patient outcomes compared to more conventional therapy.
Conclusies
|
Low GRADE |
VV-ECMO treatment may reduce mortality when compared with lung protective ventilation in patients with severe respiratory insufficiency secondary to ARDS.
Source: Combes, 2018; Peek, 2009 |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of VV-ECMO treatment on other complications when compared with lung protective ventilation in patients with respiratory insufficiency secondary to ARDS.
Source: Combes, 2018; Peek, 2009 |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of VV-ECMO treatment on quality of life when compared with lung protective ventilation in patients with respiratory insufficiency secondary to ARDS.
Source: Peek, 2009 |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of VV-ECMO treatment on lung function when compared with lung protective ventilation in patients with respiratory insufficiency secondary to ARDS.
Source: Peek, 2009 |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of VV-ECMO treatment on lung volume when compared with lung protective ventilation in patients with respiratory insufficiency secondary to ARDS. |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of VV-ECMO treatment on 6-minute walk test when compared with lung protective ventilation in patients with respiratory insufficiency secondary to ARDS. |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of VV-ECMO treatment on return to work when compared with lung protective ventilation in patients with respiratory insufficiency secondary to ARDS. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Combes (2018) performed a randomized trial to examine the effect of early initiation of veno-venous extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in patients with the most severe forms of acute respiratory distress syndrome (ARDS). Patients that fulfilled the American–European Consensus Conference definition for ARDS, had undergone endotracheal intubation and had been receiving ventilation for less than 7 days were included. In addition, participants had to meet the following disease-severity criteria: a ratio of partial pressure of arterial oxygen (PaO2) to the fraction of inspired oxygen (FiO2) of <50 mm Hg for >3 hours, a PaO2/FiO2 of <80 mm Hg for >6 hours, or an arterial blood pH of <7.25 with a partial pressure of arterial carbon dioxide (PaCO2) of ≥60 mm Hg for >6 hours, with the respiratory rate increased to 35 breaths per minute and mechanical-ventilation settings adjusted to keep a plateau pressure of ≤32 cm of water despite ventilator optimization (defined as a fraction of inspired oxygen (FiO2) of ≥0.80, a tidal volume of 6 ml per kilogram of predicted body weight, and a positive end-expiratory pressure (PEEP) of ≥10 cm of water).
Exclusion criteria were:
- Age <18 years
- Mechanical ventilation for ≥7 days
- Pregnancy
- Weight >1 kg/cm (height), or body mass index >45 kg/square meter
- Long-term chronic respiratory insufficiency treated with oxygen therapy or non-invasive ventilation
- Cardiac failure requiring veno-arterial ECMO
- History of heparin-induced thrombocytopenia
- Malignancy with life expectancy <5 years
- Patient moribund on the day of randomization or with a simplified acute physiology score (SAPS II) >90
- Non-drug–induced coma following cardiac arrest
- Irreversible neurological injury
- Decision to withhold or withdraw life sustaining therapies
- Expected difficulty in obtaining vascular access for ECMO in the femoral or jugular vein
- ECMO device not immediately available.
In total, 124 patients received immediate veno-venous ECMO, and 125 patients continued conventional treatment consisting of ventilatory treatment according to the increased recruitment strategy from the Express trial. Groups were comparable at baseline. Crossover to ECMO treatment was allowed for patients receiving conventional treatment. The primary outcome measure was mortality. Patients were followed for up to 90 days. The trial was early terminated according to prespecified stopping rules.
Peek (2009) performed a multicenter randomized controlled trial to assess the safety, clinical efficacy and cost-effectiveness of ECMO compared with conventional ventilation support. Patients between 18 and 65 years with severe but potentially reversible respiratory failure, and a Murray score of 3.0 or higher, or uncompensated hypercapnea with a pH of less than 7.20 despite optimum conventional treatment were included. Exclusion criteria were patients that had been on high pressure (peak inspiratory pressure >30 cm H2O) or high FiO2 (>0.8) ventilation for more than 7 days, showed signs of intracranial bleeding, had any other contraindication to limited heparinization, or had any contraindication to continuation of active treatment. In total, 90 patients were randomized to ECMO treatment, and 90 patients received conventional management (low-volume low-pressure ventilation strategy was advised). Groups were comparable at baseline. Crossover to ECMO treatment was not allowed for patients receiving conventional management. The primary outcome was mortality. Patients were followed for 6 months.
Results
Mortality
Combes (2018) and Peek (2009) reported mortality (table 1). The differences in mortality at 30 days, 60 days, 90 days, and at ≤6 months or before discharge between patients receiving ECMO and patients receiving ventilatory treatment were clinically relevant favouring ECMO.
Table 1. Mortality at 30 days, 60 days, 90 days and ≤6 months or before discharge.
|
Author |
Mortality |
ECMO (n/N) |
Ventilatory treatment (n/N) |
RR and 95%CI |
|
Combes (2018) |
30 days |
32/124 (25.8%) |
46/125 (36.8%) |
RR=0.70, 95%CI 0.48 to 1.02* |
|
Combes (2018) |
60 days |
44/124 (35%) |
57/125 (46%) |
RR=0.78, 95%CI 0.57 to 1.06* |
|
Combes (2018) |
90 days |
46/124 (37%) |
59/125 (47%) |
RR=0.79, 95%CI 0.59 to 1.06* |
|
Peek (2009) |
≤6 months or before discharge |
33/90 (37%) |
45/90 (50%) |
RR=0.73, 95%CI 0.52 to 1.03 |
*values calculated by ‘review manager’ differed from reported values in Combes (2018)
Complications
Combes (2018) and Peek (2009) reported complications (table 2).
Differences in major bleedings were clinically relevant in favour of ventilatory treatment, while differences in haemorrhagic stroke were clinically relevant in favour of ECMO.
Differences in thrombocytopenia and ischemic stroke were clinically relevant in favour of ventilatory treatment.
Differences in infections (ventilator associated pneumonia) were borderline clinically relevant in favour of ventilatory treatment.
Differences in pneumothorax were clinically relevant in favour of ventilatory treatment.
Table 2. Complications.
|
Author |
Outcome |
ECMO (n/N) |
Ventilatory treatment (n/N) |
RR and 95%CI |
|
|
Bleeding |
|
|
|
|
Combes (2018) |
Haemorrhage requiring transfusion |
57/124 (46%) |
23/125 (28%) |
RR=2.5, 95%CI 1.65 to 3.79 |
|
Combes (2018) |
Massive haemorrhage (>10 packed red blood cells) (major bleeding) |
3/124 (2%) |
1/125 (1%) |
RR=3.02, 95%CI 0.32 to 28.68 |
|
Combes (2018) |
Haemorrhagic stroke |
3/124 (2%) |
5/125 (4%) |
RR=0.60, 95%CI 0.15 to 2.48 |
|
Peek (2009) |
Vessel performation during cannulation |
1/90 (1%) |
- |
NA |
|
|
Thrombosis |
|
|
|
|
Combes (2018) |
Severe thrombocytopenia (<20*103/mm3) |
33/124 (27%) |
20/125 (16%) |
RR=1.66, 95%CI 1.01 to 2.73 |
|
Combes (2018) |
Ischemic stroke |
0/124 (0%) |
6/125 (5%) |
RD=-0.05, 95%CI -0.09 to -0.01 |
|
Combes (2018) |
Cannula thrombosis |
19/121 (16%) |
- |
NA |
|
|
Infections |
|
|
|
|
Combes (2018) |
Ventilator associated pneumonia |
48/124 (39%) |
46/125 (37%) |
RR=1.05, 95%CI 0.76 to 1.45 |
|
Combes (2018) |
Infection at the site of ECMO cannula insertion |
19/121 (16%) |
- |
NA |
|
|
Pneumothorax |
|
|
|
|
Combes (2018) |
Pneumothorax |
18/124 (15%) |
16/125 (13%) |
RR=1.13 (0.61 to 2.12) |
Quality of life
Peek (2009) reported the patients’ health-related quality of life with the EQ-5D at 6 months and the SF-36 (table 3 and table 4).
An overview of the amount of patients who experienced the worst scores on all the domains of the EQ-5D is provided in table 3. For problems with mobility, defined as confined to bed, a clinically relevant difference in favour of ECMO was demonstrated between ECMO and ventilatory treatment. However, for problems with usual activities and extreme pain or discomfort, a clinically relevant difference in favour of ventilatory treatment was found. No clinically relevant difference was demonstrated for problems with self-care (unable to wash or dress) and extreme anxiety or depression.
Table 3. Overview of patients who experienced worst scores on the EQ-5D
|
Peek (2009) |
ECMO (n/N) |
Ventilatory treatment (n/N) |
RR and 95%CI |
|
Problems with mobility: confined to bed |
0/90 (0%) |
2/90 (2%) |
RR=0.20, 95%CI 0.01 to 4.11 |
|
Problems with self-care: unable to wash or dress |
2/90 (2%) |
2/90 (2%) |
RR=1.00, 95%CI 0.14 to 6.95 |
|
Problems with usual activities (unable) |
6/90 (7%) |
4/90 (4%) |
RR=1.50, 95%CI 0.44 to 5.14 |
|
Pain or discomfort (extreme) |
7/90 (8%) |
2/90 (2%) |
RR=3.50, 95%CI 0.75 to 16.39 |
|
Anxiety or depression (extreme) |
3/90 (3%) |
3/90 (3%) |
RR=1.00, 95%CI 0.21 to 4.82 |
An overview of the scores on all domains on the SF-36 are provided in table 4. For none of the domains there was a clinically relevant difference between ECMO and ventilatory treatment.
Table 4. Overview of scores on domains of the SF-36 (0-100)*
|
Peek (2009) |
ECMO (mean ± SD) |
Ventilatory treatment (mean ± SD) |
MD (95%CI) |
|
Physical functioning |
64.5 ± 39.8 |
60.0 ± 56.0 |
4.5 (-9.69 to 18.69) |
|
Physical role |
58.2 ± 45.5 |
46.3 ± 61.7 |
11.9 (-3.94 to 27.74) |
|
Bodily pain |
66.2 ± 39.8 |
62.2 ± 47.4 |
4.0 (-8.79 to 16.79) |
|
General health |
54.1 ± 28.4 |
49.3 ± 37.0 |
4.8 (-4.84 to 14.44) |
|
Vitality |
52.9 ± 31.3 |
47.7 ± 38.9 |
5.2 (-5.12 to 15.52) |
|
Social functioning |
69.5 ± 37.0 |
62.1 ± 54.1 |
7.4 (-6.14 to 20.94) |
|
Emotional role |
72.6 ± 40.8 |
71.4 ± 53.1 |
1.2 (-12.63 to 15.03) |
|
Mental health |
70.5 ± 28.5 |
65.5 ± 35.1 |
5.0 (-4.34 to 14.34) |
*higher score indicates better condition
Lung function
Peek (2009) reported the lung capacity measured with spirometry (table 5). Only for the peak expiratory flow rate, a clinically relevant difference favouring ECMO was found between ECMO and ventilatory treatment.
Table 5. Overview of lung capacity parameters (adapted from Peek 2009).
|
Peek (2009) |
ECMO (mean ± SD) |
Ventilatory treatment (mean ± SD) |
MD (95%CI) |
|
FEV1 |
2.6 L ± 0.95 |
2.5 L ± 0.95 |
0.10 (-0.18 to 0.38) |
|
FVC |
3.3 L ± 0.95 |
3.2 L ± 1.90 |
0.10 (-0.34 to 0.54) |
|
FER |
81.9 L ± 14.2 |
81.6 L ± 20.9 |
0.30 (-4.92 to 5.52) |
|
PEFR |
370.7 L ± 152.7 |
264.3 L ± 194.5 |
106.4 (55.31 to 157.49) |
Abbreviations: FEV1=forced expiratory volume in 1 sec; FVC=forced vital capacity; FER=forced expiratory ratio); PEFR=peak expiratory flow rate.
Lung volume
Not reported.
6-minute walk test
Not reported.
Return to work
Not reported.
Level of evidence of the literature
According to GRADE, RCTs start at a high level of evidence. We did not downgrade an extra level for the early termination of Combes (2018) as this risk of bias was already addressed by downgrading for imprecision.
The level of evidence regarding the outcome measure mortality (at 30 days, 60 days, 90 days and at ≤6 months or before discharge) was downgraded by two levels to low because the 95% confidence interval crossed the line(s) of no (clinically relevant) effect and the optimal information size was not achieved (-2, imprecision).
The level of evidence regarding the outcome measure other complications was downgraded by three levels to very low because of lack of blinding (-1, risk of bias), and low numbers of events with small sample sizes (-2, imprecision).
The level of evidence regarding the outcome measure quality of life was downgraded by three levels to very low because of lack of blinding (-1, risk of bias), and the 95% confidence interval crossed border(s) of no (clinically relevant) effect and/or small sample sizes (-2, imprecision).
The level of evidence regarding the outcome measure lung function was downgraded by three levels to very low because of lack of blinding (-1, risk of bias), and the optimal information size was not achieved (-2, imprecision).
The level of evidence regarding the outcome measure lung volume was not reported and therefore could not be assessed with GRADE.
The level of evidence regarding the outcome measure 6-minute walk test was not reported and therefore could not be assessed with GRADE.
The level of evidence regarding the outcome measure return to work was not reported and therefore could not be assessed with GRADE.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)favourable effects of VV-ECMO versus lung protective ventilation on mortality, quality of life, lung function, lung volume, 6-minute walk test and return to work in patients with respiratory insufficiency secondary to severe ARDS?
P: Patients with respiratory insufficiency secondary to ARDS
I: VV-ECMO treatment (bridge to recovery, decision, transplantation)
C: Lung protective ventilation, with or without prone position
O: Mortality, other complications, quality of life, lung function, lung volume, 6-minute walk test, return to work
Relevant outcome measures
The guideline development group considered mortality, other complications, and quality of life as a critical outcome measure for decision making; and lung function, lung volume, 6-minute walk test and return to work as important outcome measures for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows:
- Other complications: bleeding, thrombotic complications, infections and pneumothorax
- Lung function was defined as lung capacity measured with spirometry
- Lung volume was measured with plethysmography
- 6-minute walk test was measured as number of meters walked in 6 minutes
- Return to work had to be reported as yes or no
For the other outcome measures, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined the following differences as minimal clinically (patient) important differences:
- Mortality: 0.95 ≥ RR ≥ 1.05
- Other complications: 0.95 ≥ RR ≥ 1.05, or -0.05 ≥ RD ≥ 0.05
- Quality of life: ≥20% (of the maximum score of a validated scale, for continuous outcome measures) or 0.80 ≥ RR ≥ 1.25 (for dichotomous measures)
- Lung function:
- FEV1 (forced expiratory volume in 1 sec): ≥5% difference compared to the control group
- FVC (forced vital capacity): ≥5% difference compared to the control group
- FER (forced expiratory ratio): ≥5% difference compared to the control group
- PEFR (peak expiratory flow rate): ≥5% difference compared to the control group
- Lung volume: ≥5% difference compared to the control group
- 6-minute walk test: ≥ 50 meter compared to the control group
- Return to work: 0.91 ≥ RR ≥ 1.05
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 1990 until December 16th, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 149 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available) or randomized controlled trial comparing VV-ECMO with lung protective ventilation
- Included patients with respiratory insufficiency secondary to ARDS
- Patients aged ≥ 18 years
- Full-text English language publication
- At least one of the outcome measures mortality, quality of life, lung function, lung volume, 6-minute walk test or return to work was reported.
- Follow-up periods of >30 days for mortality (1 year for IC-mortality) and >1 year for quality of life, lung function, lung volume, 6-minute walk test and return to work.
Thirty-one studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 29 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included.
Results
Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Combes A, Hajage D, Capellier G, Demoule A, Lavoué S, Guervilly C, Da Silva D, Zafrani L, Tirot P, Veber B, Maury E. Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome. New England Journal of Medicine. 2018 May 24;378(21):1965-75.
- Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013 Jun 6;368(23):2159-68. doi: 10.1056/NEJMoa1214103. Epub 2013 May 20. PMID: 23688302.
- Nunez JI, Gosling AF, O'Gara B, Kennedy KF, Rycus P, Abrams D, Brodie D, Shaefi S, Garan AR, Grandin EW. Bleeding and thrombotic events in adults supported with venovenous extracorporeal membrane oxygenation: an ELSO registry analysis. Intensive Care Med. 2022 Feb;48(2):213-224. doi: 10.1007/s00134-021-06593-x. Epub 2021 Dec 18. Erratum in: Intensive Care Med. 2022 Jan 18;: PMID: 34921625; PMCID: PMC9178906.
- MacLaren G, Brodie, D, Lorusso R, Peek G, Thiagarajan R, Vercaemst L. 6th ed. Ann Arbor: Extracorporeal Life Support Organisation; 2022. 319p.
- Oude Lansink-Hartgring A, van Minnen O, Vermeulen KM, van den Bergh WM; Dutch Extracorporeal Life Support Study Group. Hospital Costs of Extracorporeal Membrane Oxygenation in Adults: A Systematic Review. Pharmacoecon Open. 2021 Dec;5(4):613-623. doi: 10.1007/s41669-021-00272-9. Epub 2021 May 31. PMID: 34060061; PMCID: PMC8166371.
- Oude Lansink-Hartgring A, Miranda DDR, Mandigers L, Delnoij T, Lorusso R, Maas JJ, Elzo Kraemer CV, Vlaar APJ, Raasveld SJ, Donker DW, Scholten E, Balzereit A, van den Brule J, Kuijpers M, Vermeulen KM, van den Bergh WM; Dutch ECLS Study group. Health-related quality of life, one-year costs and economic evaluation in extracorporeal membrane oxygenation in critically ill adults. J Crit Care. 2023 Feb;73:154215. doi: 10.1016/j.jcrc.2022.154215. Epub 2022 Nov 17. PMID: 36402123.
- Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, Wilson A, Allen E, Thalanany MM, Hibbert CL, Truesdale A, Clemens F, Cooper N, Firmin RK, Elbourne D; CESAR trial collaboration. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2009 Oct 17;374(9698):1351-63. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61069-2. Epub 2009 Sep 15. Erratum in: Lancet. 2009 Oct 17;374(9698):1330. PMID: 19762075.
- Teijeiro-Paradis R, Gannon WD, Fan E. Complications Associated With Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation-What Can Go Wrong? Crit Care Med. 2022 Dec 1;50(12):1809-1818. doi: 10.1097/CCM.0000000000005673. Epub 2022 Sep 12. PMID: 36094523.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Combes, 2018 |
Type of study: Randomized trial
Setting and country: Conducted largely in France (Assistance Publique–Hôpitaux de Paris). Other centres in Australia, USA and Canada
Funding and conflicts of interest: Funded by the Direction de la Recherche Clinique et du Développement and the French Ministry of Health. Possible relevant conflicts of interest were reported (not considered as serious).
|
Inclusion criteria: - Fulfil American–European Consensus Conference definition for ARDS - Undergone endotracheal intubation - Disease-severity criteria (see full article)
Exclusion criteria: - Age <18 years - Mechanical ventilation for >7 days - Pregnancy - Weight >1 kg/cm (height), or body mass index >45 kg/square meter - Long-term chronic respiratory insufficiency treated with oxygen therapy or non-invasive ventilation - Cardiac failure requiring veno-arterial ECMO - History of heparin-induced thrombocytopenia - Malignancy with life expectancy <5 years - Patient moribund on the day of randomization or with a simplified acute physiology score (SAPS II) >90 - Non-drug–induced coma following cardiac arrest - Irreversible neurological injury - Decision to withhold or withdraw life sustaining therapies - Expected difficulty in obtaining vascular access for ECMO in the femoral or jugular vein - ECMO device not immediately available.
N total at baseline: Intervention: 124 Control: 125
Important prognostic factors: Age ± SD: I: 51.9 ± 14.2 C: 54.4 ± 12.7
Sex: I: 70% M C: 72 % M
Groups comparable at baseline
|
Describe intervention (treatment/procedure/test): Immediate veno-venous ECMO.
Patients assigned to the ECMO group underwent percutaneous veno-venous cannulation. Anticoagulation was achieved with unfractionated heparin that was adjusted to a target activated partial-thromboplastin time of 40 to 55 seconds or anti-Xa activity between 0.2 and 0.3 IU per millilitre
|
Describe control (treatment/procedure/test): Continued conventional treatment
Patients in the control group received ventilatory treatment according to the increased recruitment strategy from the Express trial. Neuromuscular blocking agents and prolonged periods of prone positioning were strongly encouraged. Recruitment manoeuvres, inhaled nitric oxide, inhaled prostacyclin, or intravenous almitrine could be used when oxygenation objectives were not met.
Crossover to ECMO was allowed if they had refractory hypoxemia (oxygen saturation (SaO2) of <80% for >6 hours, despite the use of available and feasible adjunctive therapies) and if the treating physician thought that the patient had no irreversible multiorgan failure and that ECMO might change the outcome.
For patients who were treated at non-ECMO centres, the mobile ECMO retrieval team was alerted.
|
Length of follow-up: 90 days
Loss-to-follow-up: No loss to follow-up
Incomplete outcome data: No missing data were observed for patients’ outcomes, except for the total duration of hospital stay, for which data were missing for 13 patients in the ECMO group and 14 in the control group
|
Mortality (30 days) I: 32 (25.8%) C: 46 (36.8%) RR=0.70, 95%CI 0.48 to 1.02
Mortality (60 days) I: 46 (37%) C: 59 (47%) RR=0.73, 95%CI 0.52 to 1.03
Mortality (90 days) I: 44 (35%) C: 57 (46%) RR=0.76, 95%CI 0.55 to 1.04
Bleeding: I: 57/124 (46%)
Massive hemorrhage (>10 packed red blood cells)
Hemorrhagic stroke
Thrombotic complications
Ischemic stroke C: 6/125 (5%) RD: -4.8 (95%CI -10.1 to -1.7)
Infections: Ventilator associated pneumonia
I: 48/124 (39%)
Mechanical complications: ECMO circuit change I: 33%
Cannula thrombosis I: 16%
Infection at the site of ECMO cannula insertion:
|
Author’s conclusion: Among patients with very severe ARDS, 60-day mortality was not significantly lower with ECMO than with a strategy of conventional mechanical ventilation that included ECMO as rescue therapy.
Remarks: - Stopped per protocol after 75% of the maximum calculated sample size had been achieved - The 28% rate of crossover among patients with refractory hypoxemia in the control group may have diluted the potential effect of ECMO. - Underpowered to detect mortality |
|
Peek, 2009 |
Type of study: RCT
Setting and country: Multicentre study in UK (ECMO centre at Glenfield Hospital Leicester, tertiary intensive care units and referral hospitals)
Funding and conflicts of interest: Funding by UK NHS Health Technology Assessment, English National Specialist Commissioning Advisory Group, Scottish Department of Health, and Welsh Department of Health. Only one author received travel grant and all other authors declare that they have no conflicts of interest.
|
Inclusion criteria: - Age between 18 and 65 years - Severe but potentially reversible respiratory failure - Murray score (from all four variables—PaO2/FiO2 ratio, positive end-expiratory pressure, lung compliance, and chest radiograph appearance—and FiO2=1) ³ 3.0 - Uncompensated hypercapnoea with a pH <7.20 despite optimum conventional treatment
Exclusion criteria: - Been on high pressure (peak inspiratory pressure >30 cm H2O) or high FiO2 (>0.8) ventilation for - Signs of intracranial bleeding - Any other contraindication to limited heparinization - Any contraindication to continuation of active treatment.
N total at baseline: Intervention: 90 Control: 90
Important prognostic factors: Age ± SD: I: 39.9 ± 13.4 C: 40.4 ± 13.4
Sex: I: 57% M C: 53% M
Groups comparable at baseline
|
Describe intervention (treatment/procedure/test): ECMO treatment
If patients were haemodynamically stable, a standard acute respiratory distress syndrome treatment protocol was used, which comprised pressure-restricted mechanical ventilation at 30 cm H2O, positive endexpiratory pressure titrated to optimum SaO2, FiO2 titrated to maintain SaO2 at more than 90%, diuresis to dry weight, target packed cell volume of 40%, prone positioning, and full nutrition.
If the patient did not respond to this protocol within 12 h (FiO2>90% needed to maintain SaO2>90%, respiratory or metabolic acidosis <7.2) or was haemodynamically unstable, they received cannulation and ECMO.
All ECMO was done in the veno-venous mode with percutaneous cannulation. Servo-controlled roller pumps and poly-methyl pentene oxygenators were used. Ventilation was in pressure control mode with Siemens Servo 300 ventilators; lung rest settings were peak inspiratory pressure 20–25, positive endexpiratory pressure 10–15, rate 10, and FiO2 0.3.
ECMO was continued until lung recovery, or until apparently irreversible multiorgan failure. |
Describe control (treatment/procedure/test): Conventional management
Treatment centres were advised to follow a low-volume low-pressure ventilation strategy (i.e. tidal volume of 4-8 mL/kg bodyweight, and pressure plateau of less than 30 cm H2O). Patients could not cross over to receive ECMO. |
Length of follow-up: 6 months
Loss-to-follow-up: Intervention: 38 (42%) Reason: death and restricted information about status
Control: 58 (64%) Reason: death, withdrew from study and restricted information
Incomplete outcome data: Missing data was infrequent in both intervention and control group. Only for one or two patients missing data |
Died at ≤6 months or before discharge I: 33 (37%) C: 45 (50%) RR=0.73, 95%CI 0.52 to 1.03
Complications monitoring committee during the study, both in patients allocated to consideration for treatment by ECMO. The fi rst was caused by a mechanical failure of the oxygen supply in the ambulance resulting in the death of the patient during transfer to the ECMO centre. The second was vessel perforation during cannulation; the perforation was controlled, but the clinical team felt that it contributed to the patient’s demise No other serious complications of conventional management, ECMO, or transport occurred..’
Quality of life: EQ-5D Problems with mobility: confined to bed I: 0 C: 2 (2%) RR=0.20, 95%CI 0.01 to 4.11
Problems with self-care: unable to wash or dress I: 2 (2%) C: 2 (2%) RR=1.00, 95%CI 0.14 to 6.95
Problems with usual activities (unable) I: 6 (7%) C: 4 (4%) RR=1.50, 95%CI 0.44 to 5.14
Extreme pain or discomfort I: 7 (8%) C: 2 (2%) RR=3.50, 95%CI 0.75 to 16.39
Extreme anxiety or depression I: 3 (3%) RR=1.00, 95%CI 0.21 to 4.82
Quality of life: SF-36 Physical functioning (mean ± SD) I: 64.5 ± 39.8 C: 60.0 ± 56.0 MD=4.5, 95%CI -9.69 to 18.69
Physical role (mean ± SD) I: 58.2 ± 45.5 C: 46.3 ± 61.7 MD=11.9, 95%CI -3.94 to 27.74
Bodily pain (mean ± SD) I: 66.2 ± 39.8 C: 62.2 ± 47.4 MD=4.0, 95%CI -8.79 to 16.79
General health (mean ± SD) I: 54.1 ± 28.4 C: 49.3 ± 37.0 MD=4.8, 95%CI -4.84 to 14.44
Vitality (mean ± SD) I: 52.9 ± 31.3 C: 47.7 ± 38.9 MD=5.2, 95%CI -5.12 to 15.52
Social functioning (mean ± SD) I: 69.5 ± 37.0 C: 62.1 ± 54.1 MD=7.4, 95%CI -6.14 to 20.94
Emotional role (mean ± SD) I: 72.6 ± 40.8 C: 71.4 ± 53.1 MD=1.2, 95%CI -12.63 to 15.03
Mental health (mean ± SD) I: 70.5 ± 28.5 C: 65.5 ± 35.1 MD=5.0, 95%CI -4.34 to 14.34
Lung function FEV1 (mean ± SD) I: 2.6 L ± 0.95 C: 2.5 L ± 0.95 MD=0.10, 95%CI -0.18 to 0.38
FVC (mean ± SD) I: 3.3 L ± 0.95 C: 3.2 L ± 1.90 MD=0.10, 95%CI -0.34 to 0.54
FER (mean ± SD) I: 81.9 L ± 14.2 C: 81.6 L ± 20.9 MD=0.30, 95%CI -4.92 to 5.52
PEFR (mean ± SD) I: 370.7 L ± 152.7 C: 264.3 L ± 194.5 MD=106.4, 95%CI 55.31 to 157.49
|
Author’s conclusion: The authors are confident that ECMO is a clinically effective treatment for acute respiratory distress syndrome which also promises to be cost effective in comparison with other techniques competing for health resources. Transferring of adult patients with severe but potentially reversible respiratory failure on optimum conventional management to a centre with an ECMO-based management protocol is recommended to significantly improve survival without severe disability.
Remarks: - Absence of standardised treatment protocol in the conventional management group |
* FEV1=forced expiratory volume in 1 sec; FVC=forced vital capacity; FER=forced expiratory ratio); PEFR=peak expiratory flow rate
Risk of bias table for intervention studies
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Combes, 2018 |
Definitely yes;
Reason: Web-based randomization system. |
Definitely yes;
Reason: Centralized and secure randomization system. |
Probably no;
Reason: Blinding not possible. |
Probably yes;
Reason: No loss to follow-up. |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were reported. |
Probably no;
Reason: Early termination of the study according stopping rules |
Some concerns (mortality) |
|
Peek, 2009 |
Probably yes;
Reason: Randomly allocated by minimisation in a 1:1 ratio. |
Definitely yes;
Reason: Independent central randomisation service. |
Probably no;
Reason: Masking of treating physicians, patients, or any other medical staff was not possible. Only researchers who did the 6-month follow-up were masked to treatment assignment. |
Probably no;
Reason: Loss to follow-up was frequent in both intervention and control group, but adequate imputation methods (multiple imputation) were used. |
Definitely yes
Reason: All relevant outcomes were reported. |
Probably yes;
Reason: No other problems noted. |
Low (mortality)
Some concerns (quality of life; lung capacity) |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Anselmi A, Ruggieri VG, Letheulle J, Robert AL, Tomasi J, Le Tulzo Y, Verhoye JP, Flécher E. Extracorporeal membrane oxygenation in pregnancy. Journal of Cardiac Surgery. 2015 Oct;30(10):781-6. |
Review of cases |
|
Aoyama H, Uchida K, Aoyama K, Pechlivanoglou P, Englesakis M, Yamada Y, Fan E. Assessment of Therapeutic Interventions and Lung Protective Ventilation in Patients With Moderate to Severe Acute Respiratory Distress Syndrome: A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2019 Jul 3;2(7):e198116. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.8116. PMID: 31365111; PMCID: PMC6669780. |
Network meta-analyses |
|
Bernhardt AM, Schrage B, Schroeder I, Trummer G, Westermann D, Reichenspurner H. Extracorporeal Membrane Oxygenation. Dtsch Arztebl Int. 2022 Apr 1;119(13):235-244. doi: 10.3238/arztebl.m2022.0068. PMID: 35037618; PMCID: PMC9342119. |
Narrative review |
|
Chalwin RP, Moran JL, Graham PL. The role of extracorporeal membrane oxygenation for treatment of the adult respiratory distress syndrome: review and quantitative analysis. Anaesth Intensive Care. 2008 Mar;36(2):152-61. doi: 10.1177/0310057X0803600203. PMID: 18361004. |
Narrative review |
|
Combes A, Bréchot N, Luyt CE, Schmidt M. Indications for extracorporeal support: why do we need the results of the EOLIA trial? Med Klin Intensivmed Notfmed. 2018 Feb;113(Suppl 1):21-25. English. doi: 10.1007/s00063-017-0371-0. Epub 2017 Nov 17. PMID: 29149363. |
Protocol |
|
Combes A, Peek GJ, Hajage D, Hardy P, Abrams D, Schmidt M, Dechartres A, Elbourne D. ECMO for severe ARDS: systematic review and individual patient data meta-analysis. Intensive Care Med. 2020 Nov;46(11):2048-2057. doi: 10.1007/s00134-020-06248-3. Epub 2020 Oct 6. PMID: 33021684; PMCID: PMC7537368. |
Relevant RCTs individually included |
|
Elsayed HH, Hassaballa AS, Ahmed TA, Gumaa M, Sharkawy HY. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in patients with severe COVID-19 adult respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. The Cardiothoracic Surgeon. 2021 Dec;29(1):1-1. |
No RCTs included |
|
Fichtner F, Moerer O, Laudi S, Weber-Carstens S, Nothacker M, Kaisers U; Investigators and the Guideline Group on Mechanical Ventilation and Extracorporeal Membrane Oxygena tion in Acute Respiratory Insufficiency. Mechanical Ventilation and Extracorporeal Membrane Oxygena tion in Acute Respiratory Insufficiency. Dtsch Arztebl Int. 2018 Dec 14;115(50):840-847. doi: 10.3238/arztebl.2018.0840. PMID: 30722839; PMCID: PMC6375070. |
No RCTs included |
|
Harnisch LO, Moerer O. Contraindications to the Initiation of Veno-Venous ECMO for Severe Acute Respiratory Failure in Adults: A Systematic Review and Practical Approach Based on the Current Literature. Membranes (Basel). 2021 Jul 30;11(8):584. doi: 10.3390/membranes11080584. PMID: 34436348; PMCID: PMC8400963. |
Narrative review |
|
Kannapadi NV, Jami M, Premraj L, Etchill EW, Giuliano K, Bush EL, Kim BS, Seal S, Whitman G, Cho SM. Neurological Complications in COVID-19 Patients With ECMO Support: A Systematic Review and Meta-Analysis. Heart Lung Circ. 2022 Feb;31(2):292-298. doi: 10.1016/j.hlc.2021.10.007. Epub 2021 Oct 28. PMID: 34756659; PMCID: PMC8553269. |
No RCTs included |
|
Khan IR, Saulle M, Oldham MA, Weber MT, Schifitto G, Lee HB. Cognitive, Psychiatric, and Quality of Life Outcomes in Adult Survivors of Extracorporeal Membrane Oxygenation Therapy: A Scoping Review of the Literature. Crit Care Med. 2020 Oct;48(10):e959-e970. doi: 10.1097/CCM.0000000000004488. PMID: 32886470. |
No RCTs included |
|
Kim JH, Pieri M, Landoni G, Scandroglio AM, Calabrò MG, Fominskiy E, Lembo R, Heo MH, Zangrillo A. Venovenous ECMO treatment, outcomes, and complications in adults according to large case series: A systematic review. Int J Artif Organs. 2021 Jul;44(7):481-488. doi: 10.1177/0391398820975408. Epub 2020 Dec 1. PMID: 33259258. |
No comparison |
|
Kurniawati ER, Rutjens VGH, Vranken NPA, Delnoij TSR, Lorusso R, van der Horst ICC, Maessen JG, Weerwind PW. Quality of life following adult veno-venous extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome: a systematic review. Qual Life Res. 2021 Aug;30(8):2123-2135. doi: 10.1007/s11136-021-02834-0. Epub 2021 Apr 7. PMID: 33826058; PMCID: PMC8024673. |
Only one relevant RCT included |
|
Li HS, Yuan ZQ, Song HP, Luo QZ, Xiang F, Ma SY, Zhou JY, Tan JL, Zhou L, Peng YZ, Luo GX. [Clinical application of extracorporeal membrane oxygenation in the treatment of burn patients with acute respiratory distress syndrome: a retrospective analysis and systematic review]. Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2021 Oct 20;37(10):911-920. Chinese. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20210803-00266. PMID: 34689460. |
Chinese language |
|
Medical Advisory Secretariat. Extracorporeal lung support technologies - bridge to recovery and bridge to lung transplantation in adult patients: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2010;10(5):1-47. Epub 2010 Apr 1. PMID: 23074408; PMCID: PMC3415698. |
No RCTs included |
|
Mi MY, Matthay MA, Morris AH. Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2018;379:884–7. |
No RCT |
|
Munshi L, Telesnicki T, Walkey A, Fan E. Extracorporeal life support for acute respiratory failure. A systematic review and metaanalysis. Ann Am Thorac Soc. 2014 Jun;11(5):802-10. doi: 10.1513/AnnalsATS.201401-012OC. PMID: 24724902; PMCID: PMC5467087. |
Only one relevant RCT included (more recent reviews available) |
|
Munshi L, Walkey A, Goligher E, Pham T, Uleryk EM, Fan E. Venovenous extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2019 Feb;7(2):163-172. doi: 10.1016/S2213-2600(18)30452-1. Epub 2019 Jan 11. PMID: 30642776. |
Relevant RCTs individually included |
|
Ramanathan K, Shekar K, Ling RR, Barbaro RP, Wong SN, Tan CS, Rochwerg B, Fernando SM, Takeda S, MacLaren G, Fan E, Brodie D. Extracorporeal membrane oxygenation for COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2021 Jun 14;25(1):211. doi: 10.1186/s13054-021-03634-1. Erratum in: Crit Care. 2021 Oct 27;25(1):375. PMID: 34127027; PMCID: PMC8201440. |
No comparison |
|
Robba C, Ortu A, Bilotta F, Lombardo A, Sekhon MS, Gallo F, Matta BF. Extracorporeal membrane oxygenation for adult respiratory distress syndrome in trauma patients: A case series and systematic literature review. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Jan;82(1):165-173. doi: 10.1097/TA.0000000000001276. PMID: 27779577. |
Review of cases |
|
Sud S, Friedrich JO, Adhikari NKJ, Fan E, Ferguson ND, Guyatt G, Meade MO. Comparative Effectiveness of Protective Ventilation Strategies for Moderate and Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. A Network Meta-Analysis. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Jun 1;203(11):1366-1377. doi: 10.1164/rccm.202008-3039OC. PMID: 33406009. |
Network meta-analyses |
|
Supady A, Taccone FS, Lepper PM, et al. Survival after extracorporeal membrane oxygenation in severe COVID-19 ARDS: results from an international multicenter registry. Crit Care 2021; 25: 90. |
Research letter |
|
Tramm R, Ilic D, Davies AR, Pellegrino VA, Romero L, Hodgson C. Extracorporeal membrane oxygenation for critically ill adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 22;1(1):CD010381. doi: 10.1002/14651858.CD010381.pub2. PMID: 25608845; PMCID: PMC6353247. |
Only one relevant RCT included (more recent reviews available) |
|
Vaquer S, de Haro C, Peruga P, Oliva JC, Artigas A. Systematic review and meta-analysis of complications and mortality of veno-venous extracorporeal membrane oxygenation for refractory acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care. 2017 Dec;7(1):51. doi: 10.1186/s13613-017-0275-4. Epub 2017 May 12. PMID: 28500585; PMCID: PMC5429319. |
More recent reviews available |
|
Wang J, Wang Y, Wang T, Xing X, Zhang G. Is Extracorporeal Membrane Oxygenation the Standard Care for Acute Respiratory Distress Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Heart Lung Circ. 2021 May;30(5):631-641. doi: 10.1016/j.hlc.2020.10.014. Epub 2020 Nov 4. PMID: 33277180; PMCID: PMC8032315. |
Only one relevant RCT included |
|
Zangrillo A, Biondi-Zoccai G, Landoni G, Frati G, Patroniti N, Pesenti A, Pappalardo F. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in patients with H1N1 influenza infection: a systematic review and meta-analysis including 8 studies and 266 patients receiving ECMO. Crit Care. 2013 Feb 13;17(1):R30. doi: 10.1186/cc12512. PMID: 23406535; PMCID: PMC4057025. |
No RCTs included |
|
Zangrillo A, Landoni G, Biondi-Zoccai G, Greco M, Greco T, Frati G, Patroniti N, Antonelli M, Pesenti A, Pappalardo F. A meta-analysis of complications and mortality of extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care Resusc. 2013 Sep;15(3):172-8. PMID: 23944202. |
No RCTs included |
|
Zhai K, Xu X, Zhang P, Wei S, Li J, Wu X, Gao B, Zhang Y, Li Y. Venovenous extracorporeal membrane oxygenation for coronavirus disease 2019 patients: A systematic review and meta-analysis. Perfusion. 2022 May 24:2676591221104302. doi: 10.1177/02676591221104302. Epub ahead of print. PMID: 35608047. |
No comparison |
|
Zhang JJY, Ong JA, Syn NL, Lorusso R, Tan CS, MacLaren G, Ramanathan K. Extracorporeal Membrane Oxygenation in Pregnant and Postpartum Women: A Systematic Review and Meta-Regression Analysis. J Intensive Care Med. 2021 Feb;36(2):220-228. doi: 10.1177/0885066619892826. Epub 2019 Dec 12. PMID: 31829108. |
No RCTs included |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-11-2024
Laatst geautoriseerd : 07-11-2024
Geplande herbeoordeling : 07-11-2029
De richtlijn zal modulair onderhouden worden in het cluster “Intensive Care” en frequent worden beoordeeld op de geldigheid van de aanbeveling vanaf 2026. Meer informatie over werken in clusters en modulair onderhoud vindt u hier.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) ondergaan.
Werkgroep
Dhr. dr. L.C. (Luuk) Otterspoor (voorzitter), cardioloog-intensivist, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven; NVIC
Mw. dr. J.M.D. (Judith) van den Brule, cardioloog-intensivist, Radboudumc, Nijmegen; NVIC
Dhr. drs. C.V. (Carlos) Elzo Kraemer, internist-intensivist, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVIC
Mw. dr. A. (Annemieke) Oude Lansink-Hartgring, internist-intensivist, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; NVIC
Dhr. drs. J.E. (Jorge) Lopez Matta, longarts-intensivist, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVALT
Dhr. dr. M. (Meindert) Palmen, cardiothoracaal chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVT
Dhr. dr. K. (Kadir) Çaliskan, cardioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; NVVC
Dhr. dr. (Krischan) Sjauw (vanaf januari 2023), interventiecardioloog, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein; NVVC
Dhr. M.A. (Michel) de Jong, klinisch perfusionist, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; NeSECC
Dhr. drs. E. (Erik) Scholten, anesthesioloog-intensivist, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein; NVA
Mw. K.S.M. (Kimberley) Amatdasim (vanaf februari 2023), intensive care verpleegkundige, Maastricht UMC+, Maastricht; V&VN
Mw. J. (Juul) van de Steeg (tot 30 oktober 2023), verpleegkundig specialist intensive- en medium care, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein; V&VN
Mw. J. (José) Joustra, patiëntvertegenwoordiger; FCIC/IC Connect
Klankbordgroep
Dhr. dr. F.J. (Erik) Slim, revalidatiearts, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel; VRA
Mw. drs. M.P. (Marijn) Mulder, technisch geneeskundige en docent-onderzoeker, Universiteit Twente, Twente; NVvTG
Dhr. R. (Robert) van der Stoep, fysiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; KNGF, NVZF
Met ondersteuning van
Mw. drs. I. (Ingeborg) van Dusseldorp, senior medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Mw. drs. F.M. (Femke) Janssen, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Mw. dr. J.C. (José) Maas, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Mw. drs. L.H.M. (Linda) Niesink-Boerboom, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Annemieke Oude Lansink - Hartgring |
Intensivist bij Universitair Medisch Centrum Groningen |
Bestuurslid bij Stichting Venticare - vrijwilligersvergoeding |
Geen |
Geen restricties |
|
Carlos Elzo Kraemer |
Internist-Intensivist volwassen IC, LUMC |
Geen |
Toegevoegd 24-1-24 |
Geen restricties |
|
Erik Scholten |
Anesthesioloog-intensivist st Antonius ziekenhuis |
Geen |
Deelgenomen aan de INCEPTION trial (rol: lokale onderzoeker, PI Antonius ziekenhuis; geen overkoepelend projectleider) |
Geen restricties |
|
Jorge E. Lopez Matta |
Longarts-Intensivist. Werkzaam als full time intensivist in het Leids Universitair Medisch Centrum. |
Longarts-intensivist in het LUMC: Betaald. Full time. Behalve regulier IC, ook actief betrokken bij het opstellen van protocollen en onderwijs rondom ECMO en point of care ultrasound. |
Geen |
Geen restricties |
|
Jose Joustra |
Ervaringsdeskundige |
Communicatiemedewerker gemeente Purmerend |
Geen |
Geen restricties |
|
Judith van den Brule |
Cardioloog-intensivist Radboudumc |
- |
Geen |
Geen restricties |
|
Juul van de Steeg, vertrokken 30-10-2023 |
Verpleegkundig Specialist Intensive- en Medium Care |
Literatuur selecteren |
Geen |
Geen restricties |
|
Kadir Çaliskan |
Cardioloog |
Werkgroep MCS |
Geen |
Geen restricties |
|
Kimberley Amatdasim |
Intensive Care Verpleegkundige, Maastricht UMC+ |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Krischan Sjauw |
Interventiecardioloog Medisch Centrum Leeuwarden. |
Afgevaardigde NVVC - inhoudelijk voorzitter ZiN/Programma Uitkomstgerichte zorg, project "Samen beslissen in Acuut coronaire syndromen"; vacatie/uren vergoeding |
- 1. Industry initiated international trial Philips/Volcano: DEFINE-GPS trial (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04451044); Multi-center, prospective, randomized controlled study comparing PCI guided by angiography versus iFR Co-Registration using commercially available Philips pressure guidewires and the SyncVision co-registration system, employing an adaptive design study for interim sample size re-estimation; rol Nationale PI en local PI MCL; betaling trial patient fees aan Research afdeling Cardiologie/HAVA.
|
Geen restricties. Onderwerp van industrie gesponsorde onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn. |
|
Luuk Otterspoor (voorzitter) |
Intensivist (50%) Cardioloog (50%), Catharina Ziekenhuis |
Geen |
1EURO-ICE Toegev (restricted grant, geen PI) INCEPTION. Deze werd deels gefinancierd door Getinge. ON SCENE trial, initiatiefnemer is Erasmus MC. |
Geen restricties |
|
Meindert Palmen |
Cardiothoracaal chirurg LUMC. Uit hoofde van deze functie leid ik het LVAD programma in het LUMC |
Geen. |
Cytosorbents voor inclusie patiënten cytosorb tijdens hartfalen studie. Zoals hierboven aangegeven komen alle financiële vergoedingen ten bate van het afdelingsfonds van de afdeling cardiothoracale chirurgie van het LUMC
|
Geen restricties. Onderwerp van industrie gesponsorde onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn. |
|
Michel de Jong |
Klinisch perfusionist UMCU, betaald ( niet in loondienst maar vanuit de maatschap heartbeat)
|
LVAD specialist, betaald
|
Geen |
Geen restricties |
|
Erik Slim |
Revalidatiearts |
n.v.t. |
Geen |
Geen restricties
|
|
Marijn Mulder |
Docent/onderzoeker - Universiteit Twente (1.0 FTE) |
n.v.t. |
Betrokken bij research consultancy voor Maquet Critical Care, AB, maar krijg daarvoor geen persoonlijke vergoeding, deze wordt uitbetaald aan de universiteit.
De scope van dit onderzoeksproject valt buiten de scope van de richtlijn.
|
Geen restricties
|
|
Robert van der Stoep |
Fysiotherapeut Erasmus Medisch Centrum (36 uur per week, betaald) |
Gastdocent voor het Nederlands Paramedisch Instituut bij verschillende cursussen over fysiotherapie op de IC. (2 à 3 keer per jaar, betaald). |
Visual incentivised and monitored rehabilitation for early mobilisation in the Intensive Care Unit - ICMOVE
|
Geen restricties
|
|
Valentijn Schweitzer
NVMM heeft zich teruggetrokken uit klankbordgroep, omdat voor NVMM geen relevante modules zijn opgenomen in het definitieve raamwerk |
AIOS MMB |
Geen |
Geen |
Geen restricties
|
|
Nelianne Verkaik, Vertrokken 22-11-2023
NVMM heeft zich teruggetrokken uit klankbordgroep, omdat voor NVMM geen relevante modules zijn opgenomen in het definitieve raamwerk |
Arts-microbioloog Erasmus MC |
Deelnemersraad Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid onbetaald |
Intellectueel gewin in zin van meer kennis opdoen/expertise opbouwen omtrent antibiotica bij ECLS, zonder mogelijkheden voor vermarkting
|
Geen restricties
|
|
Femke Janssen |
Junior adviseur kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen restricties
|
|
José Maas |
Adviseur kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen restricties
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Family and Patient Centered Intensive Care/IC Connect (FCIC/IC Connect), Harteraad en het Longfonds voor deelname aan de invitational conference. Een afgevaardigde van Family and Patient Centered Intensive Care/IC Connect (FCIC/IC Connect) nam deel aan de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan FCIC/IC Connect, Harteraad, het Longfonds en de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Veno-Veneuze ECMO bij respiratoire insufficiëntie |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) ondergaan. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen/vertegenwoordigers via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.