COVID-19

Initiatief: FMS / LAN / NHG Aantal modules: 51

Aanvullend onderzoek (algemeen) na COVID-19

Uitgangsvraag

Welke diagnostiek wordt aanbevolen bij patiënten met aanhoudende klachten na COVID-19 in de huisartsenpraktijk?

Aanbeveling

Er zijn geen aanwijzingen dat oriënterend laboratoriumonderzoek, X-thorax of spirometrie in de huisartsenpraktijk bijdragen aan het aantonen dan wel uitsluiten van COVID-19 gerelateerde pathologie. Verricht gericht aanvullend onderzoek uitsluitend om andere aandoeningen aan te tonen/uit te sluiten.

Voor bepaalde patiëntengroepen (patiënten met aanhoudende dyspneuklachten, aanhoudende pijn op de borst en/of aanhoudende cognitieve problemen) na COVID-19 zijn aparte aanbevelingen geformuleerd. Zie hiervoor de betreffende modules (D-dimeer, ECG, Cognitieve screening).

Onderbouwing

Het herstel na COVID-19 is voor iedereen anders. Mensen met milde klachten in de acute fase kunnen binnen een week al beter zijn, maar kunnen ook weken- tot maandenlang last houden en regelmatig een terugval ervaren. Bij mensen die ernstigere klachten hebben gehad, en al dan niet opgenomen zijn geweest in het ziekenhuis, duurt het herstel veelal enkele weken, maar dit kan ook langer zijn. Het is van belang om goed in kaart te hebben welke klachten of schade er kunnen persisteren na een doorgemaakte SARS-CoV-2-infectie, wat er voor nodig is om deze restklachten te herstellen en hoelang het herstel kan duren. In deze module beschrijven we wat bekend is over resultaten van aanvullende diagnostiek verricht na SARS-CoV-2-infectie.

  • Er is nog zeer weinig bekend over de waarde van aanvullend onderzoek in de post-acute fase van COVID-19.
  • We zijn onzeker, maar X-thorax is mogelijk geen goede marker van herstel (kwaliteit van bewijs: zeer laag).

NICE included 18 references in their review, concerning 15 studies that reported on the results of supplementary examinations and/ or diagnostics during the period between 4 and 12 weeks after COVID-19: 11 cohort studies, 2 cross-sectional studies, 1 case-control study and one case-report. Additionally, there was one cohort study reporting on this covering the period >12 weeks after COVID-19. Lastly, they included 1 narrative review and 1 expert opinion.

The supplementary literature search yielded four additional cohort studies.

 

Hospitalized patients

Psychological health
Four studies reviewed psychological health, using screening instruments, all found abnormal / raised values in post-COVID-19 patients. One study (Raman, 2021) reported that this was significantly more compared to a non-infected group of matched controls (2-3 months post-COVID-19, PHQ-9 score).

 

Functional assessment
Three studies reported on functional assessment. Raman (2021; again the only one using a control group) concluded that 2-3 months post-COVID-19 functional status (including physical and social functioning) was significantly worse compared to those that did not suffer from COVID-19.

 

Imaging studies
Many studies used imaging when following up patients after COVID-19. This was mostly X-thorax, CT and MRI; one study (D’Cruz, 2021; only hospitalized patients) reported COVID-19 related lung disease (as found on X-thorax) in 15/119 patients (13%). However, the same study also concluded X-thorax to be an unreliable marker for recovery, considering that any abnormalities on CT were not related to the presence of abnormalities on X-thorax. A Chinese study (Liu, 2021) investigated 41 post-COVID-19 patients who had been hospitalized and undergone CT imaging during hospitalization by performing a follow-up CT scan at 3 months and 7 months after discharge. They concluded that the majority of patients did not have any abnormalities on CT scan anymore at the last moment of follow-up (66% for the complete group, 86% if only including those without signs of pulmonary fibrosis). In an English study (Sykes, 2021; n=125, hospitalized patients, median follow-up 113 days) 77% of the post-COVID-19 patients had a normal X-ray, 8% had a decrease of >50% of the abnormalities, and the remainder had persisting non-COVID-19 related deviations. A Chinese study (Li, 2021; n=107 post-hospitalized patients, 100 days after discharge), on the other hand reported complete resolution of pulmonary abnormalities (CT thorax) in only 28%.

 

Pulmonary function tests
Spirometry and or Medical Research Council Breathlessness Scale were used frequently in the included studies. One study used a COVID-negative control group (Raman, 2021), and found that hospitalized post-COVID-19 patients more frequently had increased scores for dyspnoea 2-3 months after infection (MRC dyspnoea score ≥2) compared to patients not having suffered from COVID-19 (36/53 [64%] vs. 3/29 [10.3%], p<0.0001). The same study found a minimal difference in FEV1/FVC (0.77 vs 0.75, p=0.027) between post-COVID-19 patients and controls; FVC and FEV1 individually were not significantly different. Other studies (not using a control group) showed varying results on spirometry (mild abnormalities in ~25-55%), in general not related to the severity of disease during the acute phase.

Additionally, exercise tests were performed, during which exercise tolerance and desaturation (during physical exercise) were measured in patients post-COVID-19. One Italian study (Bellan, 2021; n=238, average age 68, 60% male, all hospitalized patients), performed a pulmonary function test in 224 post-COVID-19 patients 3-4 months after hospital discharge, finding a decreased diffusion capacity in 52% (DLCO <80% of expected). In 16% this was as bad as <60% of expected.

 

Laboratory investigations
Investigated laboratory values mostly concerned inflammatory parameters, markers for iron deficiency and anaemia or lipid profile. Dennis (2011) found (in unadjusted analysis) abnormal triglycerides (p=0.002), cholesterol (p=0.021), LDL-cholesterol (p=0.005) and transferrin saturation (p=0.005) in hospitalized patients after COVID-19. Li (2021; China, n=107, 100 days after discharge), had a similar conclusion; they found raised LDL-c and HCL values in patients that survived severe tot critical COVID-19.

 

Non-hospitalized patients

None of the included studies only included non-hospitalized patients. There were a few studies that had a combined population of hospitalized and non-hospitalized post-COVID-19 patients.

 

Pulmonary function tests
Two studies described spirometry in post-COVID-19 patients, also including non-hospitalized patients. Frija (2020; 18% non-hospitalized patients) found no association between the result of the spirometry and the severity of abnormalities on CT-thorax. Valiente (preprint, included in NICE review) performed spirometry in 32/108 patients 12 weeks after the acute phase, which was abnormal in 28% of the patients (mostly showing an obstructive.

 

Functional status
One study (Aliae, preprint, included in NICE review) included 98 (24%) non-hospitalized patients and described basic daily functioning using the new post-COVID-19 functional status assessment (PCFS). In this study 11 patients (2.5%) reported moderate to severe limitations in functioning.

 

Imaging
None of the included studies described imaging in non-hospitalized patients post-COVID-19.

 

Laboratory investigations
Dennis (2021) reported on differences between hospitalized and non-hospitalized post-COVID-19 patients (see in section ‘hospitalized patients’). Sonnweber (2020; 20% non-hospitalized patients) reported that iron homeostasis was more frequently abnormal post-COVID-19. Additionally they reported an association between the level of ferritin and the severity of acute illness.

 

Kwaliteit van bewijs

De beschreven onderzoeken zijn van zeer lage kwaliteit en hebben relatief lage patiënten aantallen (grotendeels < 500 patiënten). Geen van de onderzoeken was specifiek ontworpen om de onderzoeksvraag te beantwoorden en deze dienen dus enkel als indirect bewijs. Het risico op bias wordt op 1 onderzoek (matig) na bij alle onderzoeken hoog ingeschat. Redenen hiervoor zijn onder andere het ontbreken van een controlegroep (of een vergelijking met pre-COVID-19-status) en risico op selectiebias.

Daarnaast wordt de generaliseerbaarheid zeer laag geacht, gezien het feit dat de onderzoeken voornamelijk 1) in de tweede lijn werden gedaan (in totaal < 10% niet-gehospitaliseerde patiënten), 2) met een beperkte follow-up (meestal 4-6 weken) en 3) geen kinderen/ouderen beschreven.

Voor de uiteenzetting van het bewijs is gebruik gemaakt van de NICE-richtlijn ‘COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. Evidence review 4: investigations (laatste update: december 2020). Op 14 april 2021 is een aanvullende literatuurzoekactie naar systematische reviews (SR’s), randomized controlled trials (RCT’s) en observationeel onderzoek uitgevoerd in PubMed en Embase.

  1. Bellan M, Soddu D, Balbo PE, Baricich A, Zeppegno P, et al. Respiratory and psychophysical sequelae among patients with COVID-19 four months after hospital discharge. JAMA Netw Open 2021;4(1):e2036142. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2020.36142. PMID: 33502487. PMCID: PMC7841464.
  2. D'Cruz RF, Waller MD, Perrin F, Periselneris J, Norton S, et al. Chest radiography is a poor predictor of respiratory symptoms and functional impairment in survivors of severe COVID-19 pneumonia. ERJ Open Res 2021;7(1):00655-2020. DOI: 10.1183/23120541.00655-2020. PMID: 33575312. PMCID: PMC7585700.
  3. Dennis A, Wamil M, Alberts J, Oben J, Cuthbertson DJ, et al. COVERSCAN study investigators. Multiorgan impairment in low-risk individuals with post-COVID-19 syndrome: a prospective, community-based study. BMJ Open 2021;11(3):e048391. DOI: 10.1136/bmjopen-2020-048391. PMID: 33785495.
  4. Frija-Masson J, Debray MP, Gilbert M, Lescure FX, Travert F, et al. Functional characteristics of patients with SARS-CoV-2 pneumonia at 30 days post-infection. Eur Respir J 2020;56(2):2001754. DOI: 10.1183/13993003.01754-2020. PMID: 32554533; PMCID: PMC7301832.
  5. Li G, Du L, Cao X, Wei X, Jiang Y, et al. Follow-up study on serum cholesterol profiles and potential sequelae in recovered COVID-19 patients. BMC Infect Dis 2021;21(1):299. DOI: 10.1186/s12879-021-05984-1. PMID: 33761881. PMCID: PMC7989719.
  6. Liu M, Lv F, Huang Y, Xiao K. Follow-Up study of the chest CT characteristics of COVID-19 survivors seven months after recovery. Front Med 2021;8:636298. DOI: 10.3389/fmed.2021.636298. PMID: 33732719. PMCID: PMC7956974.
  7. National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19 (NG188): Evidence reviews 2 and 3: prevalence. NICE Guideline nummer 188. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK), 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK567266/
  8. Raman B, Cassar MP, Tunnicliffe EM, Filippini N, Griffanti L, et al. Medium-term effects of SARS-CoV-2 infection on multiple vital organs, exercise capacity, cognition, quality of life and mental health, post-hospital discharge. EclinicalMedicine 2021;31:100683. DOI: 10.1016/j.eclinm.2020.100683. PMID: 33490928. PMCID: PMC7808914.
  9. Sonnweber T, Boehm A, Sahanic S, Pizzini A, Aichner M, et al. Persisting alterations of iron homeostasis in COVID-19 are associated with non-resolving lung pathologies and poor patients' performance: a prospective observational cohort study. Respir Res 2020;21:276. DOI: 10.1186/s12931-020-01546-2. PMID: 33087116. PMCID: PMC7575703.
  10. Sykes DL, Holdsworth L, Jawad N, Gunasekera P, Morice AH, et al. Post-COVID-19 symptom burden: what is long-COVID and how should we manage it? Lung 2021;199:113-19. DOI: 10.1007/s00408-021-00423-z. Epub 2021 Feb 11. PMID: 33569660. PMCID: PMC7875681.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 21-03-2022

Laatst geautoriseerd  : 21-03-2022

De conceptrichtlijnmodule werd in het najaar van 2021 aan de NHG Autorisatiecommissie (AC), de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. Er werd een focusgroep voor huisartsen georganiseerd op 29-11-2021. Twee leden van de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) hebben tijdens de commentaarronde de Standaard beoordeeld. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren pasten de werkgroepen de conceptrichtlijn aan en stelden zij de inhoud definitief vast. De definitieve richtlijn werd na bespreking door de stuurgroep voorgelegd aan de AC, de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voor (bestuurlijke) goedkeuring. Zij autoriseerden dan wel accordeerden de richtlijn.

 

Deze richtlijn wordt periodiek herzien. Uiterlijk in 2024 bepalen het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn/standaard te herzien. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanpassing aan de aanbevelingen nodig maken, en daarmee aanleiding zijn voor herziening.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Federatie Medisch Specialisten
  • Long Alliantie Nederland
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Longfonds
  • C-support

Algemene gegevens

Op initiatief van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Federatie Medisch Specialisten en de Long Alliantie Nederland (LAN) is begin 2021 gestart met de ontwikkeling van de integrale evidencebased richtlijn Langdurige klachten na COVID-19. Het NHG en het Kennisinstituut hebben de richtlijnontwikkeling zowel procesmatig als methodologisch ondersteund.

 

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is financiering verkregen bij ZonMw en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn zijn een stuurgroep, 3 werkgroepen en 3 klankbordgroepen ingericht. De werkgroepen hebben elk een gedeelte van de richtlijn ontwikkeld. De leden van de klankbordgroep hebben de teksten kritisch meegelezen. De stuurgroep bestond uit de 3 voorzitters van de werkgroepen, werd ondersteund door het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (Kennisinstituut), en was verantwoordelijk voor de afstemming binnen het project. Bij deze module waren primair betrokken:

 

Werkgroep 1 Voorlichting over het beloop, adviezen en diagnostiek in de eerste lijn (ondersteuning NHG):

  • Prof. dr. P.J.E. (Patrick) Bindels, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG, voorzitter
  • Dr. ir. J.P. (Jacoba) Greving, epidemioloog en wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. F.P. (Fleur) Otto-Paling, huisarts en wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Drs. R.H.A. (Roel) Wennekes, huisarts, NHG
  • Drs. E. (Erik) Jansen, huisarts, NHG
  • R.M. (Rosalin) van Schie, MSc, huisarts, onderzoeker eerstelijnsgeneeskunde, NHG
  • Dr. J.C.C.M. (Hans) in ’t Veen, longarts, NVALT
  • J. (Jojanneke) van Hardeveld, MSc, Patiëntvertegenwoordiger, Longfonds

 

Klankbordgroep 1 Voorlichting over het beloop, adviezen en diagnostiek in de eerste lijn:

  • T.J. (Dorethé) Wassink, BSc, beleidsmedewerker, EN
  • E. (Ellen) Toet, psychosomatisch fysiotherapeut, hart-, vaat- en longfysiotherapeut, KNGF/VvOCM
  • Dr. Ir. H.M. (Hinke) Kruizenga, diëtist-onderzoeker, NVD
  • Drs. G.J. (Gerda) de Groene, bedrijfsarts, NVAB
  • Dr. R.R.J. (Roland) van Kimmenade, cardioloog, NVVC
  • Dr. A.H.A. (Albert) Mazairac, radioloog, NVvR
  • A. (Annemieke) de Groot, MSc, directeur-bestuurder, C-Support

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M. (Margriet) Bouma, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
  • L. (Leonie) Langerak, projectondersteuner, cluster R&W
  • C. (Carla) Sloof, medisch informatiespecialist, cluster Richtlijnontwikkeling & Wetenschap (R&W)
  • Dr. C.C.M. (Claudia) Wassing-Molema, beleidsmedewerker NHG

 

Stuurgroep:

  • Prof. dr. P.J.E. (Patrick) Bindels, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG
  • Dr. M.H.E. (Monique) Reijers, longarts, NVALT
  • Dr. H.R. (Herman) Holtslag, revalidatiearts, VRA

 

De stuurgroep werd ondersteund door:

  • Drs. J. (Jacintha) van Balen, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
  • Dr. M. (Margriet) Bouma, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
  • Dr. S. (Saskia) Persoon, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. C.C.M. (Claudia) Wassing-Molema, beleidsmedewerker NHG

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben een verklaring ingevuld. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel in de bijlage. De volledige belangenverklaringen zijn op te vragen via het secretariaat van het Kennisinstituut.

 

Werkgroep

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bindels (voorzitter)

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

In ’t Veen

Longarts en opleider Franciscus Gasthuis & Vlietland

Bestuurslid Long Alliantie Nederland

Voorzitter Stichting Rotterdam Leeuwarden expertise obstructieve longziekten

Ons expertisecentrum doet onderzoek, investigator initiated op gebied van Astma, COPD en corona, o.a. gesponsord door Chiesi, Teva, Astra, Boehringer, DSW.

Geen restricties

Janszoon

Huisarts (praktiserend)

Geen

Geen

Geen restricties

Van Hardeveld

Projectleider/adviseur bij Longfonds

Geen

Geen

Geen restricties

Van Schie

Docent en onderzoeker Radboudumc Nijmegen, huisarts (praktiserend)

Geen

Geen

Geen restricties

Venekamp

Associate professor UMC Utrecht, huisarts (praktiserend)

Lid van de autorisatiecommissie (AC) van het NHG

Geen

Geen restricties

Wennekes

Huisarts (praktiserend)

Kaderarts astma/COPD

Geen

Geen restricties

Greving

Wetenschappelijk medewerker/epidemioloog Nederlands Huisartsen Genootschap

Copromotor van aiossen Neurologie (UMC Utrecht).

Geen

Geen restricties

Otto

Wetenschappelijk medewerker NHG 0,5 fte

Waarnemend huisarts 0,3 fte

Afgevaardigd in OMT COVID-19 RIVM, namens NHG vanaf jan ‘22

Geen

Geen restricties

Wassing-Molema

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

 

Klankbordgroep

Lid klankbordgroep

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

De Groene

Bedrijfsarts bij NCvB en Polikliniek Mens en Arbeid, beiden onderdeel Amsterdam UMC

Lid van de Commissie Klachtenbehandeling Aanstellingskeuringen (CKA), onderdeel van de Sociaal Economische Raad (SER). Hiervoor ontvang ik vacatiegelden afhankelijk van de gevraagde inbreng.

Geen

Geen restricties

Ipenburg

Verpleegkundig specialist huisartsenzorg, Huisartsenpraktijk Osanmaz Dordrecht Verpleegkundig specialist HAP Delft

Adviseur coronastrategie en beleid, Pieter Omtzigt, Onbetaald

Geen

Geen restricties

Mazairac

Volgt

Volgt

Volgt

Volgt

Scholma-Bronsema

Verpleegkundig specialist longziekten Wilhelmina Ziekenhuis Assen

vrijwilliger longfonds

Geen

Geen restricties

Toet

Fysiotherapeut specialisatie Hart-Vaat-Long bij Lijf & Leven Fysiotherapie, locatie Ede, Veenendaal en Vianen

1. Docent Npi: bij verschillende cursussen. (Betaalde uren als ZZP).

- Basiscursus Fysiotherapie bij mensen met longaandoeningen (voorheen COPD en astma)

- Airway clearance technieken bij mensen met sputumretentie

- Fysiotherapie in de palliatieve fase bij patiënten met longaandoeningen

- Webinars Fysiotherapeutische begeleiding van (post)COVID-19 patiënten, de dagelijkse praktijk

2. Bestuurslid COPD netwerk Utrecht en werkgroep COPD-ROF; (onbetaald).

3. Docent Chronisch ZorgNet;

- Stoppen met roken coachcursus voor fysiotherapeuten (Betaalde uren als ZZP).

4. Aspirant Bestuurslid Vereniging voor Hart-Vaat-LongFysiotherapie (VHVL), (onbetaald).

5. Gastdocent CHE (Christelijke Hogeschool Ede) op de opleiding POH en specialistisch verpleegkundigde (betaalde uren als ZZP)

Geen

Geen restricties

Van Kimmenade

Cardioloog RadboudUMC Nijmegen

Geen

Lezing voor Novartis Pharma

Geen restricties

Wassink

Beleidsmedewerker Ergotherapie Nederland

Geen

Geen

Geen restricties

 

Stuurgroep

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bindels

Hoogleraar huisartsgeneeskunde, hoofd afdeling huisartsgeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Lid wetenschappelijke raad Zorginstituut, Voorzitter bestuur vereniging NTvG

Lid werkgroep NHG-Standaard Astma (NHG)

Geen

Geen restricties

Reijers

Longarts, Longarts opleider Radboudumc

NVALT bestuurslid (betaald)

Voorzitter Leidraad Nazorg voor patiënten met COVID-19 (Federatie Medisch Specialisten; onbetaald)

Gefinancierd onderzoek: Vertex – CFTR modulatoren bij cystic fibrosis patiënten

Geen restricties

 

Deze richtlijn bevat geen informatie over medicamenteuze behandelingen

Holtslag

Revalidatiearts, opleider & chef de polikliniek, Amsterdam UMC, Locatie AMC 0,9 fte

Lid Raad van Toezicht van De Zorgcirkel (betaald)

Geen

Geen restricties

Persoon

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max. 1 dag in de week (betaald).

Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen restricties

Ruiter

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen restricties

 

Van Balen

Senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap (0,7 fte) en huisarts (0,2 fte)

Geen

Geen

Geen restricties

 

Wassing-Molema

Wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap

Geen

Geen

Geen restricties

 

Bouma

Programmaleider Richtlijnen Nederlands Huisartsen Genootschap

Bestuurslid NVVC Connect

Geen

Geen restricties

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd op verschillende manieren aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. Ten eerste namen de Patiëntenfederatie Nederland, het Longfonds, de Harteraad en IC-Connect deel aan de invitational conference. Het verslag hiervan is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Daarnaast werd het patiëntenperspectief vertegenwoordigd door een afvaardiging van het Longfonds in de werkgroepen. Verder heeft het Longfonds een focusgroepbijeenkomst gehouden met patiënten en werden de teksten voor commentaar voorgelegd aan de relevante patiëntenorganisaties. De aangeleverde commentaren zijn bekeken en zo mogelijk verwerkt in de richtlijn/standaard.

 

Kwalitatieve raming van mogelijk financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming gedaan of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst. Indien er wordt gesproken over een huidige situatie, dan wordt de situatie in februari 2022 bedoeld.

 

Uit de kwalitatieve raming van deze module blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. Aanvullend onderzoek algemeen: De aanbeveling heeft een kostenbesparend effect, omdat de diagnostiek minder zal worden ingezet dan in de huidige situatie. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor de implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die de verschillende partijen dienen te ondernemen.

Werkwijze

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de Handleiding Ontwikkelen van NHG-richtlijnen (verkorte versie Totstandkoming NHG-Standaarden | NHG-Richtlijnen) en het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Op punten waar deze van elkaar verschilden, is overeenstemming gezocht tussen het NHG en het Kennisinstituut.

 

Voorbereidingsfase

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd, waarvoor 56 verenigingen en organisaties werden uitgenodigd. Voorafgaand aan de bijeenkomst heeft het Kennisinstituut een analyse uitgevoerd van beschikbare informatie over de nazorg voor COVID-19-patiënten, resulterend in een aantal potentiële onderwerpen voor de richtlijn. Voorafgaand aan de invitational conference is het raamwerk met geïdentificeerde onderwerpen gedeeld met aanwezigen, en aanwezigen hebben kunnen reageren op het raamwerk door middel van een schriftelijke enquête. Het NHG heeft aanvullend knelpunten in de huisartsenzorg verzameld. Tijdens de invitational conference zijn naast de resultaten van de analyse, de door het NHG verzamelde input en de resultaten uit de enquête, ook enkele Nederlandse onderzoeken en ervaringen uit de praktijk gedeeld. Vervolgens zijn de mogelijke knelpunten in groepen (break-outsessies) besproken. Een verslag van de invitational conference is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Het NHG en het Kennisinstituut hebben vervolgens de resultaten van de enquête, de knelpunten in de huisartsenzorg en de resultaten van de invitational conference geanalyseerd en een eerste voorstel gemaakt voor de in de richtlijn op te nemen onderwerpen. Dit voorstel is besproken met de stuurgroep en vervolgens met de werkgroepen. Na bespreking in de werkgroepen zijn concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Opstellen van uitgangsvragen

De werkgroep heeft aan het begin van het traject besloten voor welke van hun uitgangsvragen een literatuursamenvatting met GRADE-beoordeling geschreven kon worden (dit betreft vooral diagnostische of therapeutische vragen), en voor welke uitgangsvragen geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling zou worden opgenomen. In het geval van een diagnostische of therapeutische vraag is de uitgangsvraag vertaald naar een PICO (patient, intervention, control, outcome). Aan het begin van het traject heeft de werkgroep per uitgangsvraag de patiëntrelevante uitkomstmaten vastgesteld. Deze uitkomstmaten zijn vervolgens geprioriteerd: ze werden gelabeld als cruciaal, belangrijk en niet-belangrijk.

 

Ontwikkelingsfase – uitgangsvragen met GRADE-beoordeling

Zoekstrategie en selectie van literatuur

Voor elke PICO voerde een medisch informatiespecialist van het NHG of Kennisinstituut een literatuursearch uit. De gevonden literatuur is gescreend op basis van titel en abstract. De relevante literatuur werd geselecteerd en de volledige tekst van het artikel werd aangevraagd. De resultaten van de literatuurselectie van iedere PICO zijn samengevat in PRISMA-stroomdiagrammen.

 

In eerste instantie zijn systematische reviews (SR’s) en (buitenlandse) richtlijnen van goede kwaliteit gebruikt voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De kwaliteit van de SR’s of van de samenvattingen van het wetenschappelijk bewijs die deel uitmaakten van een richtlijn werd beoordeeld; alleen SR’s die aan enkele minimale eisen voldeden (componenten PICO beschreven; PICO aansluitend bij uitgangsvraag; systematische search uitgevoerd; geïncludeerde artikelen beschreven; recente zoekdatum) werden gebruikt. Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, zijn aanvullend individuele onderzoeken van na de sluitingsdatum van de zoekactie van deze SR gescreend.

Indien er geen SR beschikbaar was, werd naar individuele onderzoeken gekeken, waarbij werd gefilterd op methodologie (bijvoorbeeld RCT’s bij interventievragen).

 

Samenvatting van het wetenschappelijke bewijs

Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, werd de samenvatting van het wetenschappelijk bewijs uit deze SR gebruikt. Anders werden de resultaten van individuele primaire onderzoeken samengevat. Indien mogelijk werden de resultaten gepoold. Van iedere geïncludeerde studie werd het risico op vertekening beoordeeld.

 

Beoordeling en gradering van het wetenschappelijke bewijs

Het beoordelen en graderen van het bewijs heeft plaatsgevonden met de GRADE-methode. GRADE beoordeelt de zogenoemde body of evidence: de verzameling van alle gevonden onderzoeken per uitkomstmaat. De onderverdeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs kent 4 niveaus: hoog, redelijk, laag of zeer laag. Een hoge kwaliteit wil zeggen dat het geschatte en het werkelijke effect dicht bij elkaar liggen. Naarmate de kwaliteit van bewijs lager is, neemt de onzekerheid daarover toe (zie tabel 1).

 

Tabel 1. Definitie kwaliteit van bewijs

Kwaliteit

Interpretatie

Hoog

Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.

Redelijk

Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

Laag

Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

Zeer laag

We zijn onzeker over het werkelijke effect.

 

Bij het beoordelen van het verschil in effecten tussen interventies is gelet op het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen interventies. Daarvoor wordt bij voorkeur gelet op absolute verschillen (indien deze gegevens beschikbaar zijn). De werkgroep heeft per uitkomstmaat bepaald wat de grens voor een klinisch relevant verschil (voor- of nadeel) is.

 

Van bewijs naar aanbeveling (overwegingen)

Na de samenvatting en beoordeling van het wetenschappelijk bewijs volgt de vertaling van de resultaten naar aanbevelingen voor de praktijk, oftewel de zogenoemde vertaalslag ‘Van bewijs naar aanbeveling’. Ook praktische en contextuele factoren spelen een rol om tot goed toepasbare aanbevelingen te komen. De volgende 6 factoren komen hierbij aan de orde:

  • voor- en nadelen
  • kwaliteit van bewijs
  • waarden en voorkeuren van patiënten
  • kosten
    NB De werkgroep heeft geen formele kosteneffectiviteits- of budgetimpactanalyses gedaan.
  • aanvaardbaarheid
  • haalbaarheid


In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten voor wie de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie tabel 2). Een aanbeveling is geen dictaat; zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Tabel 2. Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Synthese van bewijs en opstellen van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

De aanbevelingen zoals opgenomen in de modules van de richtlijnendatabase en in de NHG-Standaard kunnen, hoewel inhoudelijk identiek, vanwege de verschillende doelgroep en presentatie, qua formulering iets verschillen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Ontwikkelingsfase – overig

In sommige modules/details is geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling opgenomen. Dit is vaak het geval bij modules/details die meer achtergrondinformatie geven (epidemiologie, etiologie, pathofysiologie en prognose) of gericht zijn op de organisatie van zorg. Indien er wel een systematische zoekactie is uitgevoerd, vond er geen systematische selectie, beoordeling en gradering van de evidence plaats, maar is de literatuur narratief beschreven. Daarnaast worden er in de hoofdtekst (NHG-Standaard) naast de aanbevelingen ook praktische adviezen gegeven die niet worden onderbouwd (in een detail), zoals de onderdelen anamnese, lichamelijk onderzoek, evaluatie, controles en verwijzingen. Deze teksten zijn – na discussie door de werkgroep – op basis van consensus tot stand gekomen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde PICO’s is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, maar een groot deel ook niet. Door gebruik te maken van de evidencebased methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroepen zijn van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. De werkgroepen hebben een prioritering aangegeven met een maximum van 10 lacunes. Deze kennislacunes zijn gepubliceerd op Lacunes & onderzoeken | NHG-Richtlijnen en als bijlage van de richtlijnmodules op de Richtlijnendatabase.

 

Juridische status van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer zorgverleners van deze richtlijn afwijken, wordt het aanbevolen om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en waar relevant in overleg met de patiënt te doen. Wij verwijzen voor huisartsen naar de disclaimer en voor medisch specialisten naar het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0.