COVID-19

Initiatief: FMS / LAN / NHG Aantal modules: 59

D-dimeer na COVID-19

Uitgangsvraag

Is een D-dimeertest aan te bevelen voor het uitsluiten van een longembolie bij patiënten met doorgemaakte COVID-19 en ≥ 4 weken aanhoudende dyspneuklachten in de huisartsenpraktijk, uitgaand van een lage Wells-score?

Aanbeveling

Vraag alleen een D-dimeerbepaling aan bij patiënten met vermoeden van een longembolie, na een risico-inschatting en volgens de NHG-Standaard ‘Diepveneuze trombose en longembolie’

 

Indien er (conform de NHG-Standaard) een D-dimeerbepaling is verricht:

  • Bij een lage Wells-score en een negatieve D-dimeerbepaling kan veilig afgewacht worden.
  • Bij een lage Wells-score en een verhoogde D-dimeerbepaling (> 500 ng/ml): overleg met de longarts.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie

Het is onbekend of het zinvol is om een D-dimeerbepaling te verrichten bij patiënten met aanhoudende dyspneuklachten na COVID-19 voor het uitsluiten van een longembolie.

 

Kwaliteit van bewijs

Er zijn geen onderzoeken over de accuratesse van een D-dimeerbepaling bij patiënten na doorgemaakte COVID-19 voor het uitsluiten van een longembolie.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Voor de meeste mensen wegen de nadelen van een bloedbepaling (tijdsinvestering, minimaal invasief, klein risico op complicaties, eventuele kosten) op tegen de eventuele voordelen van het uitsluiten van mogelijk ernstige pathologie. Bij toenemende onzekerheid over de waarde van de uitslag van de bloedbepaling neemt de bereidheid van patiënten naar verwachting enigszins af.

 

Kosten

De kosten van een normale D-dimeerbepaling liggen bij klinische laboratoria rond de € 10-12. Voor ‘point-of-care’-metingen is dit vergelijkbaar. Er zijn echter ook kosten verbonden aan het traject na de D-dimeerbepaling indien deze positief uitvalt. Bij deze patiënten vindt namelijk vervolgonderzoek plaats in de tweede lijn. De werkgroep schat op basis van de beschikbare literatuur in dat de grootte van deze groep niet groter is dan de ‘normale’ populatie die een D-dimeerbepaling ondergaat. De werkgroep verwacht dat die groep maximaal 25-35% van de patiënten betreft bij wie het D-dimeer wordt gemeten. De precieze kosten van een eventueel natraject zijn voor elke individuele patiënt verschillend, maar bedragen minimaal enkele honderden euro’s.

 

Aanvaardbaarheid

De meerderheid van de mensen zal een bloedbepaling aanvaardbaar vinden.

 

Haalbaarheid

Op dit moment is een D-dimeerbepaling in de huisartsenpraktijk al zeer gangbaar, onder meer omdat de test aanbevolen wordt in de NHG-Standaard Diep veneuze trombose en longembolie.

 

Waarom deze aanbeveling/rationale?

Er is geen wetenschappelijk bewijs dat een D-dimeer bepaling zinvol is bij patiënten met aanhoudende dyspneuklachten na COVID-19 voor het uitsluiten van een longembolie. Veel patiënten met aanhoudende klachten zullen uiteindelijk naar de longarts worden verwezen. Bij patiënten met progressieve dyspneu speelt er wel een (sub)acute component en kan een D-dimeer overwogen worden.

 

Er zijn geen aanwijzingen dat de huidige afkapwaarde van D-dimeer (500 ng/ml) onveilig zou zijn (inschatting werkgroep). COVID-19 zorgt eerder voor een verhoging dan een verlaging van het D-dimeer. Dit vergroot bij het hanteren van dezelfde afkapwaarde het risico op (te) veel CT-angiografieën en/of V/Q-scans. Gezien de aantallen lijkt dit risico mee te vallen en levert minder gezondheidsrisico’s op voor de patiënt, zoals onterechte blootstelling aan röntgenstraling versus het missen van een eventuele klinisch relevante longembolie (inschatting werkgroep).

Onderbouwing

Huisartsen worden regelmatig geconfronteerd met patiënten met benauwdheidsklachten. Inmiddels is bekend dat bij een aanzienlijk deel van de patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt benauwdheidsklachten in meer of mindere mate kunnen persisteren. Dit kan, zeker bij verergering, aanleiding geven tot diagnostische onzekerheid. Een gevreesde diagnose is bijvoorbeeld een longembolie. In de huisartsenpraktijk wordt D-dimeer vaak gebruikt om een longembolie uit te sluiten indien er een lage verdenking hierop bestaat (lage Wells-score). Gezien de interactie van het SARS-CoV-2-virus en het coagulatiesysteem is het de vraag of de betrouwbaarheid van D-dimeer om een longembolie uit te sluiten ook van toepassing is op patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt. In deze module beschrijven we wat bekend is over de waarde van een D-dimeerbepaling voor het uitsluiten van een longembolie bij patiënten met doorgemaakte COVID-19 en aanhoudende dyspneuklachten ≥ 4 weken na COVID-19. Patiënten met een hoge Wells-score vallen buiten de scope van deze module omdat een D-dimeerbepaling daar überhaupt niet bij geïndiceerd is gezien de hoge voorafkans op een longembolie.

  • We found no studies that described the yield of D-dimer testing for pulmonary embolism ≥4 weeks after COVID-19 (regardless the presence of any dyspnoea).
  • We found six studies that assessed D-dimer levels ≥4 weeks after for COVID-19 (mixed populations discharged or recovered at home). All studies did describe elevated D-dimer levels in post-COVID-19 patients, in roughly a quarter to a third of the patients (10% in one study). In three studies pulmonary embolism testing was performed on indication, all excluding pulmonary embolism.

No systematic reviews or primary research was found that met the criteria for inclusion. 

 

As none of the studies fulfilled all pre-specified criteria, we decided to describe studies that tested for D-dimer in adult patients ≥4 weeks after COVID-19, by matters of routine testing, so disregarding specific presenting symptoms and if pulmonary embolism testing was performed or not.

The search update yielded one additional study that performed D-dimer testing in adult patients ≥4 weeks after COVID-19 (Skala, 2021).

 

D-dimer with pulmonary embolism testing

Townsend (2021) investigated 150 (69 hospitalised [46%], of which 16 in ICU) consecutively enrolled post-COVID-19 patients at a minimum of 6 weeks after hospital discharge or symptom resolution (n=150, Ireland, median follow-up 81 days, mean age 47 years, 57% women, 63% still experienced breathlessness). In 38 patients (25%) D-dimer levels were elevated (higher than 500mg/ml, median level 327 ng/ml) at follow-up; 11 of these patients were in the non-hospitalised group. 8 patients (all with elevated D-dimer) underwent CT pulmonary angiogram (CTPA) based on clinical findings, but none revealed pulmonary embolisms (PE). One patient (in elevated D-dimer group) later presented with bilateral PE. Additionally, there was no relationship between ongoing breathlessness and elevated D-dimer level in multivariate analysis (beta coefficient -0.33 [95% CI -1.45 –0.79]). Patients with elevated D-dimer did have a 3.12 (95% CI 0.87-11.13) tendency to have an abnormal chest X-ray result. CRP had normalized in >90% of the patients at follow-up.

 

Daher (2020) investigated 33 hospitalised non-ICU post-COVID-19 patients on routine basis at 6 weeks after hospital discharge (Germany, tertiary hospital, mean age 64 years, 33% women). At that time 11 (33%) were still experiencing dyspnea. The median D-dimer level was 474 ng/ml (IQR 323-675) at follow-up. C-reactive protein values had normalized in virtually all patients at follow-up (average 2 mg/L, IQR 1.1-7.9). Patients with elevated D-dimer levels underwent V / Q scan, excluding pulmonary embolism in all patients.

 

Skala (2021; short report) described an ongoing cohort study, with preliminary results of 102 post-COVID-19 patients (Czechia, mean age 47 years, 54% female, 15% hospitalized). All underwent, among other investigations D-dimer testing. In case of elevated D-dimer CT angiography was performed. In total 10% of the patients had elevated D-dimer at three months post-COVID-19. No pulmonary embolisms were found.

 

D-dimer without pulmonary embolism testing

Venturelli (2020) routinely investigated 767 post-COVID patients (678 hospitalized [88%], of which 66 in ICU), 2-3 months after hospital/ED discharge (n=767, Italy (Bergamo), median follow-up 81 days, mean age 63 years, 33% women, 49% no symptoms). No pulmonary embolism testing was performed. The mean D-dimer value at follow-up was 700 ng/ml; 290 (37.8%) patients had D-dimer values higher than 500 mg/ml. C-reactive protein values had normalized in virtually all patients at follow-up.

 

Mandal (2020; brief communication) investigated 384 hospitalised (of which 54 in ICU [15%]) post-COVID-19 patients at a median of 54 days following hospital discharge (post COVID-19 follow-up service, England, mean age 60 years, 38% women). At this time 53% reported ongoing breathlessness; there was a trend in decreasing breathlessness with increasing follow-up time. The average D-dimer level at follow-up (performed in 45%) was 384 ng/ml (IQR 242-665 ng/ml), with elevated values in 30.1% in those tested. C-reactive protein values had normalized in >90% of tested patients (n=332) at follow-up. No pulmonary embolism testing was performed.

 

Sibila (2021; letter to editor, possibly non-peer reviewed) investigated 172 hospitalized (of which 74 in ICU [43%]) COVID-19 patients 3 months after hospital discharge (Spain, mean age 56 years, 43% women). At that time 39.5% of the patients still experienced dyspnea. The average D-dimer value at 3 months was 582.6 ng/ml. In patients with lung function sequelae (carbon monoxide lung diffusion capacity <80% of reference) values were higher (697.6 ng/ml). C-reactive protein values had normalized in virtually all patients at 3 months. No pulmonary embolism testing was performed.

Clinical question

Is a D-dimer blood test recommended to rule out pulmonary embolism in post-COVID-19 patients with persisting dyspnoea ≥4 weeks in primary care?

 

PICO:

P: Adults with persisting dyspnoea ≥ 4 weeks from onset of COVID-19 (low Wells score)

I: D-dimer (laboratory and point-of-care-testing)

R: Spiral-CT / CT-angiography

O: Test accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value), pulmonary embolism

 

Other selection criteria

Study design: systematic reviews, RCTs, observational research. Follow-up: cross-sectional design

 

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2020 until 23-4-2021. The detailed search strategy is depicted under Methods (Verantwoording). Studies were selected based on the following criteria as described in the PICO. The appendices (Bijlagen) contain the PRISMA flowchart showing the number of hits, and the reasons of exclusion. Based on the title and abstract screening, we found no study that met the criteria for inclusion in this summary of literature.

 

The search was updated on August 31st 2021.

 

Relevant outcome measures

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above.

  1. Daher A, Balfanz P, Cornelissen C, Müller A, Bergs I, et al. Follow up of patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): Pulmonary and extrapulmonary disease sequelae. Respir Med 2020;174:106197. DOI: 10.1016/j.rmed.2020.106197. Epub 2020 Oct 20. PMID: 33120193. PMCID: PMC7573668.
  2. Mandal S, Barnett J, Brill SE, Brown JS, Denneny EK, Hare SS et al.; ARC Study Group. 'Long-COVID': a cross-sectional study of persisting symptoms, biomarker and imaging abnormalities following hospitalisation for COVID-19. Thorax 2020: thoraxjnl-2020-215818. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2020-215818. Epub ahead of print. PMID: 33172844. PMCID: PMC7661378.
  3. Sibila O, Albacar N, Perea L, et al. Lung function sequelae in COVID-19 patients 3 months after hospital discharge. Arch Bronconeumol 2021;57 Suppl 2:59-61. DOI:10.1016/j.arbres.2021.01.036.
  4. Skala M, Svoboda M, Kopecky M, Kocova E, Hyrsl M, Homolac M, et al. Heterogeneity of post-COVID impairment: interim analysis of a prospective study from Czechia. Virol J 2021;18:73. DOI: 10.1186/s12985-021-01546-8. PMID: 33845839. PMCID: PMC8040356.
  5. Townsend L, Fogarty H, Dyer A, Martin-Loeches I, Bannan C, et al. Prolonged elevation of D-dimer levels in convalescent COVID-19 patients is independent of the acute phase response. J Thromb Haemost 2021;19(4):1064-70. DOI: 10.1111/jth.15267. Epub 2021 Mar 8. PMID: 33587810. PMCID: PMC8013297.
  6. Venturelli S, Benatti SV, Casati M, Binda F, Zuglian G, Imeri G, et al. Surviving COVID-19 in Bergamo province: a post-acute outpatient re-evaluation. Epidemiol Infect 2021;149:e32. DOI: 10.1017/S0950268821000145. PMID: 33461632. PMCID: PMC7873454.

Table of excluded studies

Systematic reviews

Author and year

Reason for exclusion

Gupta 2020

Background article

 

Primary research

Author and year

Reason for exclusion

Akter 2020

Wrong population

Hsu 2020

Wrong population

Mannan 2021

Wrong population

Tomar 2021

Wrong population

Liu 2021

D-dimer measured at wrong timepoint

Nauka 2021

D-dimer measured at wrong timepoint

Greenhalgh 2020

Background article

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 21-03-2022

Laatst geautoriseerd  : 21-03-2022

De conceptrichtlijnmodule werd in het najaar van 2021 aan de NHG Autorisatiecommissie (AC), de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. Er werd een focusgroep voor huisartsen georganiseerd op 29-11-2021. Twee leden van de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) hebben tijdens de commentaarronde de Standaard beoordeeld. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren pasten de werkgroepen de conceptrichtlijn aan en stelden zij de inhoud definitief vast. De definitieve richtlijn werd na bespreking door de stuurgroep voorgelegd aan de AC, de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voor (bestuurlijke) goedkeuring. Zij autoriseerden dan wel accordeerden de richtlijn.

 

Deze richtlijn wordt periodiek herzien. Uiterlijk in 2024 bepalen het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn/standaard te herzien. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanpassing aan de aanbevelingen nodig maken, en daarmee aanleiding zijn voor herziening.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Federatie Medisch Specialisten
  • Long Alliantie Nederland
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Longfonds
  • C-support

Algemene gegevens

Op initiatief van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Federatie Medisch Specialisten en de Long Alliantie Nederland (LAN) is begin 2021 gestart met de ontwikkeling van de integrale evidencebased richtlijn Langdurige klachten na COVID-19. Het NHG en het Kennisinstituut hebben de richtlijnontwikkeling zowel procesmatig als methodologisch ondersteund.

 

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is financiering verkregen bij ZonMw en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn zijn een stuurgroep, 3 werkgroepen en 3 klankbordgroepen ingericht. De werkgroepen hebben elk een gedeelte van de richtlijn ontwikkeld. De leden van de klankbordgroep hebben de teksten kritisch meegelezen. De stuurgroep bestond uit de 3 voorzitters van de werkgroepen, werd ondersteund door het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (Kennisinstituut), en was verantwoordelijk voor de afstemming binnen het project. Bij deze module waren primair betrokken:

 

Werkgroep 1 Voorlichting over het beloop, adviezen en diagnostiek in de eerste lijn (ondersteuning NHG):

  • Prof. dr. P.J.E. (Patrick) Bindels, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG, voorzitter
  • Dr. ir. J.P. (Jacoba) Greving, epidemioloog en wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. F.P. (Fleur) Otto-Paling, huisarts en wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Drs. R.H.A. (Roel) Wennekes, huisarts, NHG
  • Drs. E. (Erik) Jansen, huisarts, NHG
  • R.M. (Rosalin) van Schie, MSc, huisarts, onderzoeker eerstelijnsgeneeskunde, NHG
  • Dr. J.C.C.M. (Hans) in ’t Veen, longarts, NVALT
  • J. (Jojanneke) van Hardeveld, MSc, Patiëntvertegenwoordiger, Longfonds

 

Klankbordgroep 1 Voorlichting over het beloop, adviezen en diagnostiek in de eerste lijn:

  • T.J. (Dorethé) Wassink, BSc, beleidsmedewerker, EN
  • E. (Ellen) Toet, psychosomatisch fysiotherapeut, hart-, vaat- en longfysiotherapeut, KNGF/VvOCM
  • Dr. Ir. H.M. (Hinke) Kruizenga, diëtist-onderzoeker, NVD
  • Drs. G.J. (Gerda) de Groene, bedrijfsarts, NVAB
  • Dr. R.R.J. (Roland) van Kimmenade, cardioloog, NVVC
  • Dr. A.H.A. (Albert) Mazairac, radioloog, NVvR
  • A. (Annemieke) de Groot, MSc, directeur-bestuurder, C-Support

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M. (Margriet) Bouma, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
  • L. (Leonie) Langerak, projectondersteuner, cluster R&W
  • C. (Carla) Sloof, medisch informatiespecialist, cluster Richtlijnontwikkeling & Wetenschap (R&W)
  • Dr. C.C.M. (Claudia) Wassing-Molema, beleidsmedewerker NHG

 

Stuurgroep:

  • Prof. dr. P.J.E. (Patrick) Bindels, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG
  • Dr. M.H.E. (Monique) Reijers, longarts, NVALT
  • Dr. H.R. (Herman) Holtslag, revalidatiearts, VRA

 

De stuurgroep werd ondersteund door:

  • Drs. J. (Jacintha) van Balen, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
  • Dr. M. (Margriet) Bouma, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
  • Dr. S. (Saskia) Persoon, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. C.C.M. (Claudia) Wassing-Molema, beleidsmedewerker NHG

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben een verklaring ingevuld. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel in de bijlage. De volledige belangenverklaringen zijn op te vragen via het secretariaat van het Kennisinstituut.

 

Werkgroep

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bindels (voorzitter)

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

In ’t Veen

Longarts en opleider Franciscus Gasthuis & Vlietland

Bestuurslid Long Alliantie Nederland

Voorzitter Stichting Rotterdam Leeuwarden expertise obstructieve longziekten

Ons expertisecentrum doet onderzoek, investigator initiated op gebied van Astma, COPD en corona, o.a. gesponsord door Chiesi, Teva, Astra, Boehringer, DSW.

Geen restricties

Janszoon

Huisarts (praktiserend)

Geen

Geen

Geen restricties

Van Hardeveld

Projectleider/adviseur bij Longfonds

Geen

Geen

Geen restricties

Van Schie

Docent en onderzoeker Radboudumc Nijmegen, huisarts (praktiserend)

Geen

Geen

Geen restricties

Venekamp

Associate professor UMC Utrecht, huisarts (praktiserend)

Lid van de autorisatiecommissie (AC) van het NHG

Geen

Geen restricties

Wennekes

Huisarts (praktiserend)

Kaderarts astma/COPD

Geen

Geen restricties

Greving

Wetenschappelijk medewerker/epidemioloog Nederlands Huisartsen Genootschap

Copromotor van aiossen Neurologie (UMC Utrecht).

Geen

Geen restricties

Otto

Wetenschappelijk medewerker NHG 0,5 fte

Waarnemend huisarts 0,3 fte

Afgevaardigd in OMT COVID-19 RIVM, namens NHG vanaf jan ‘22

Geen

Geen restricties

Wassing-Molema

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

 

Klankbordgroep

Lid klankbordgroep

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

De Groene

Bedrijfsarts bij NCvB en Polikliniek Mens en Arbeid, beiden onderdeel Amsterdam UMC

Lid van de Commissie Klachtenbehandeling Aanstellingskeuringen (CKA), onderdeel van de Sociaal Economische Raad (SER). Hiervoor ontvang ik vacatiegelden afhankelijk van de gevraagde inbreng.

Geen

Geen restricties

Ipenburg

Verpleegkundig specialist huisartsenzorg, Huisartsenpraktijk Osanmaz Dordrecht Verpleegkundig specialist HAP Delft

Adviseur coronastrategie en beleid, Pieter Omtzigt, Onbetaald

Geen

Geen restricties

Mazairac

Volgt

Volgt

Volgt

Volgt

Scholma-Bronsema

Verpleegkundig specialist longziekten Wilhelmina Ziekenhuis Assen

vrijwilliger longfonds

Geen

Geen restricties

Toet

Fysiotherapeut specialisatie Hart-Vaat-Long bij Lijf & Leven Fysiotherapie, locatie Ede, Veenendaal en Vianen

1. Docent Npi: bij verschillende cursussen. (Betaalde uren als ZZP).

- Basiscursus Fysiotherapie bij mensen met longaandoeningen (voorheen COPD en astma)

- Airway clearance technieken bij mensen met sputumretentie

- Fysiotherapie in de palliatieve fase bij patiënten met longaandoeningen

- Webinars Fysiotherapeutische begeleiding van (post)COVID-19 patiënten, de dagelijkse praktijk

2. Bestuurslid COPD netwerk Utrecht en werkgroep COPD-ROF; (onbetaald).

3. Docent Chronisch ZorgNet;

- Stoppen met roken coachcursus voor fysiotherapeuten (Betaalde uren als ZZP).

4. Aspirant Bestuurslid Vereniging voor Hart-Vaat-LongFysiotherapie (VHVL), (onbetaald).

5. Gastdocent CHE (Christelijke Hogeschool Ede) op de opleiding POH en specialistisch verpleegkundigde (betaalde uren als ZZP)

Geen

Geen restricties

Van Kimmenade

Cardioloog RadboudUMC Nijmegen

Geen

Lezing voor Novartis Pharma

Geen restricties

Wassink

Beleidsmedewerker Ergotherapie Nederland

Geen

Geen

Geen restricties

 

Stuurgroep

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bindels

Hoogleraar huisartsgeneeskunde, hoofd afdeling huisartsgeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Lid wetenschappelijke raad Zorginstituut, Voorzitter bestuur vereniging NTvG

Lid werkgroep NHG-Standaard Astma (NHG)

Geen

Geen restricties

Reijers

Longarts, Longarts opleider Radboudumc

NVALT bestuurslid (betaald)

Voorzitter Leidraad Nazorg voor patiënten met COVID-19 (Federatie Medisch Specialisten; onbetaald)

Gefinancierd onderzoek: Vertex – CFTR modulatoren bij cystic fibrosis patiënten

Geen restricties

 

Deze richtlijn bevat geen informatie over medicamenteuze behandelingen

Holtslag

Revalidatiearts, opleider & chef de polikliniek, Amsterdam UMC, Locatie AMC 0,9 fte

Lid Raad van Toezicht van De Zorgcirkel (betaald)

Geen

Geen restricties

Persoon

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max. 1 dag in de week (betaald).

Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen restricties

Ruiter

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen restricties

 

Van Balen

Senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap (0,7 fte) en huisarts (0,2 fte)

Geen

Geen

Geen restricties

 

Wassing-Molema

Wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap

Geen

Geen

Geen restricties

 

Bouma

Programmaleider Richtlijnen Nederlands Huisartsen Genootschap

Bestuurslid NVVC Connect

Geen

Geen restricties

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd op verschillende manieren aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. Ten eerste namen de Patiëntenfederatie Nederland, het Longfonds, de Harteraad en IC-Connect deel aan de invitational conference. Het verslag hiervan is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Daarnaast werd het patiëntenperspectief vertegenwoordigd door een afvaardiging van het Longfonds in de werkgroepen. Verder heeft het Longfonds een focusgroepbijeenkomst gehouden met patiënten en werden de teksten voor commentaar voorgelegd aan de relevante patiëntenorganisaties. De aangeleverde commentaren zijn bekeken en zo mogelijk verwerkt in de richtlijn/standaard.

 

Kwalitatieve raming van mogelijk financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming gedaan of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst. Indien er wordt gesproken over een huidige situatie, dan wordt de situatie in februari 2022 bedoeld.

 

Uit de kwalitatieve raming van deze module blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. De aanbeveling heeft een kostenbesparend effect, omdat de diagnostiek minder zal worden ingezet dan in de huidige situatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor de implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die de verschillende partijen dienen te ondernemen.

Werkwijze

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de Handleiding Ontwikkelen van NHG-richtlijnen (verkorte versie Totstandkoming NHG-Standaarden | NHG-Richtlijnen) en het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Op punten waar deze van elkaar verschilden, is overeenstemming gezocht tussen het NHG en het Kennisinstituut.

 

Voorbereidingsfase

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd, waarvoor 56 verenigingen en organisaties werden uitgenodigd. Voorafgaand aan de bijeenkomst heeft het Kennisinstituut een analyse uitgevoerd van beschikbare informatie over de nazorg voor COVID-19-patiënten, resulterend in een aantal potentiële onderwerpen voor de richtlijn. Voorafgaand aan de invitational conference is het raamwerk met geïdentificeerde onderwerpen gedeeld met aanwezigen, en aanwezigen hebben kunnen reageren op het raamwerk door middel van een schriftelijke enquête. Het NHG heeft aanvullend knelpunten in de huisartsenzorg verzameld. Tijdens de invitational conference zijn naast de resultaten van de analyse, de door het NHG verzamelde input en de resultaten uit de enquête, ook enkele Nederlandse onderzoeken en ervaringen uit de praktijk gedeeld. Vervolgens zijn de mogelijke knelpunten in groepen (break-outsessies) besproken. Een verslag van de invitational conference is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Het NHG en het Kennisinstituut hebben vervolgens de resultaten van de enquête, de knelpunten in de huisartsenzorg en de resultaten van de invitational conference geanalyseerd en een eerste voorstel gemaakt voor de in de richtlijn op te nemen onderwerpen. Dit voorstel is besproken met de stuurgroep en vervolgens met de werkgroepen. Na bespreking in de werkgroepen zijn concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Opstellen van uitgangsvragen

De werkgroep heeft aan het begin van het traject besloten voor welke van hun uitgangsvragen een literatuursamenvatting met GRADE-beoordeling geschreven kon worden (dit betreft vooral diagnostische of therapeutische vragen), en voor welke uitgangsvragen geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling zou worden opgenomen. In het geval van een diagnostische of therapeutische vraag is de uitgangsvraag vertaald naar een PICO (patient, intervention, control, outcome). Aan het begin van het traject heeft de werkgroep per uitgangsvraag de patiëntrelevante uitkomstmaten vastgesteld. Deze uitkomstmaten zijn vervolgens geprioriteerd: ze werden gelabeld als cruciaal, belangrijk en niet-belangrijk.

 

Ontwikkelingsfase – uitgangsvragen met GRADE-beoordeling

Zoekstrategie en selectie van literatuur

Voor elke PICO voerde een medisch informatiespecialist van het NHG of Kennisinstituut een literatuursearch uit. De gevonden literatuur is gescreend op basis van titel en abstract. De relevante literatuur werd geselecteerd en de volledige tekst van het artikel werd aangevraagd. De resultaten van de literatuurselectie van iedere PICO zijn samengevat in PRISMA-stroomdiagrammen.

 

In eerste instantie zijn systematische reviews (SR’s) en (buitenlandse) richtlijnen van goede kwaliteit gebruikt voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De kwaliteit van de SR’s of van de samenvattingen van het wetenschappelijk bewijs die deel uitmaakten van een richtlijn werd beoordeeld; alleen SR’s die aan enkele minimale eisen voldeden (componenten PICO beschreven; PICO aansluitend bij uitgangsvraag; systematische search uitgevoerd; geïncludeerde artikelen beschreven; recente zoekdatum) werden gebruikt. Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, zijn aanvullend individuele onderzoeken van na de sluitingsdatum van de zoekactie van deze SR gescreend.

Indien er geen SR beschikbaar was, werd naar individuele onderzoeken gekeken, waarbij werd gefilterd op methodologie (bijvoorbeeld RCT’s bij interventievragen).

 

Samenvatting van het wetenschappelijke bewijs

Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, werd de samenvatting van het wetenschappelijk bewijs uit deze SR gebruikt. Anders werden de resultaten van individuele primaire onderzoeken samengevat. Indien mogelijk werden de resultaten gepoold. Van iedere geïncludeerde studie werd het risico op vertekening beoordeeld.

 

Beoordeling en gradering van het wetenschappelijke bewijs

Het beoordelen en graderen van het bewijs heeft plaatsgevonden met de GRADE-methode. GRADE beoordeelt de zogenoemde body of evidence: de verzameling van alle gevonden onderzoeken per uitkomstmaat. De onderverdeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs kent 4 niveaus: hoog, redelijk, laag of zeer laag. Een hoge kwaliteit wil zeggen dat het geschatte en het werkelijke effect dicht bij elkaar liggen. Naarmate de kwaliteit van bewijs lager is, neemt de onzekerheid daarover toe (zie tabel 1).

 

Tabel 1. Definitie kwaliteit van bewijs

Kwaliteit

Interpretatie

Hoog

Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.

Redelijk

Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

Laag

Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

Zeer laag

We zijn onzeker over het werkelijke effect.

 

Bij het beoordelen van het verschil in effecten tussen interventies is gelet op het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen interventies. Daarvoor wordt bij voorkeur gelet op absolute verschillen (indien deze gegevens beschikbaar zijn). De werkgroep heeft per uitkomstmaat bepaald wat de grens voor een klinisch relevant verschil (voor- of nadeel) is.

 

Van bewijs naar aanbeveling (overwegingen)

Na de samenvatting en beoordeling van het wetenschappelijk bewijs volgt de vertaling van de resultaten naar aanbevelingen voor de praktijk, oftewel de zogenoemde vertaalslag ‘Van bewijs naar aanbeveling’. Ook praktische en contextuele factoren spelen een rol om tot goed toepasbare aanbevelingen te komen. De volgende 6 factoren komen hierbij aan de orde:

  • voor- en nadelen
  • kwaliteit van bewijs
  • waarden en voorkeuren van patiënten
  • kosten
    NB De werkgroep heeft geen formele kosteneffectiviteits- of budgetimpactanalyses gedaan.
  • aanvaardbaarheid
  • haalbaarheid


In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten voor wie de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie tabel 2). Een aanbeveling is geen dictaat; zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Tabel 2. Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Synthese van bewijs en opstellen van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

De aanbevelingen zoals opgenomen in de modules van de richtlijnendatabase en in de NHG-Standaard kunnen, hoewel inhoudelijk identiek, vanwege de verschillende doelgroep en presentatie, qua formulering iets verschillen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Ontwikkelingsfase – overig

In sommige modules/details is geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling opgenomen. Dit is vaak het geval bij modules/details die meer achtergrondinformatie geven (epidemiologie, etiologie, pathofysiologie en prognose) of gericht zijn op de organisatie van zorg. Indien er wel een systematische zoekactie is uitgevoerd, vond er geen systematische selectie, beoordeling en gradering van de evidence plaats, maar is de literatuur narratief beschreven. Daarnaast worden er in de hoofdtekst (NHG-Standaard) naast de aanbevelingen ook praktische adviezen gegeven die niet worden onderbouwd (in een detail), zoals de onderdelen anamnese, lichamelijk onderzoek, evaluatie, controles en verwijzingen. Deze teksten zijn – na discussie door de werkgroep – op basis van consensus tot stand gekomen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde PICO’s is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, maar een groot deel ook niet. Door gebruik te maken van de evidencebased methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroepen zijn van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. De werkgroepen hebben een prioritering aangegeven met een maximum van 10 lacunes. Deze kennislacunes zijn gepubliceerd op Lacunes & onderzoeken | NHG-Richtlijnen en als bijlage van de richtlijnmodules op de Richtlijnendatabase.

 

Juridische status van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer zorgverleners van deze richtlijn afwijken, wordt het aanbevolen om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en waar relevant in overleg met de patiënt te doen. Wij verwijzen voor huisartsen naar de disclaimer en voor medisch specialisten naar het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.