COVID-19

Initiatief: FMS / LAN / NHG Aantal modules: 59

ECG na COVID-19

Uitgangsvraag

Is een ecg aan te bevelen voor het uitsluiten van relevante cardiale pathologieën (myocarditis, pericarditis) bij COVID-19-patiënten met ≥ 4 weken aanhoudende klachten van pijn op de borst of dyspneu bij inspanning in de huisartsenpraktijk?

Aanbeveling

Wees terughoudend met ecg-onderzoek om myocarditis en/of pericarditis aan te tonen dan wel uit te sluiten bij patiënten met aanhoudende pijn op de borst na COVID-19. Een normaal ecg sluit deze diagnosen niet uit.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie

Het is onbekend of het zinvol is om een ecg te maken bij patiënten met aanhoudende klachten van pijn op de borst en/of dyspneu na COVID-19 voor het uitsluiten van relevante cardiale pathologieën. We vonden alleen 1 kleine studie die de accuratesse van een ecg voor het aantonen van myocarditis beschreef bij patiënten ≥ 3 maanden na ontslag uit het ziekenhuis en hersteld van COVID-19.

 

Kwaliteit van bewijs

Laag, vanwege afwaardering voor risk of bias en onnauwkeurigheid; kleine onderzoeken waarbij niemand myocarditis had. Er is niet afgewaardeerd voor indirect bewijs, omdat het bij 2 van de 3 onderzoeken patiënten met aanhoudende klachten betrof.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Het maken van een ecg kent weinig nadelen; het is non-invasief en heeft geen risico op complicaties (behalve eventuele beschadiging van de huid bij het verwijderen van ecg-plakkers). Daarbij wegen voor de meeste mensen de nadelen, zoals bijvoorbeeld de tijdsinvestering en eventuele kosten (indien het eigen risico nog niet is opgebruikt) op tegen de eventuele voordelen van het uitsluiten van mogelijk ernstige pathologie. Bij toenemende onzekerheid over de waarde van het ecg neemt de bereidheid van patiënten mogelijk enigszins af.

 

Kosten

De kosten voor het maken van een ecg bij de huisarts liggen rond de € 50. Indien het ecg gemaakt wordt bij een diagnostisch centrum (zoals Saltro), liggen de kosten hoger: rond de € 80-90.

 

Aanvaardbaarheid

Voor de meerderheid van de mensen is een ecg een aanvaardbare optie.

 

Haalbaarheid

Op dit moment is het gebruik van een ecg test als diagnosticum in de huisartsenpraktijk al zeer gangbaar. Het wisselt per praktijk (en eventueel per indicatie) of een ecg kan worden afgenomen in de praktijk zelf of dat hiervoor wordt doorverwezen naar een diagnostisch centrum of de polikliniek in het ziekenhuis.

 

Waarom deze aanbeveling?

Er is geen wetenschappelijk bewijs dat een ecg zinvol is bij patiënten met aanhoudende klachten van pijn op de borst of dyspneu na COVID-19 om relevante COVID-19 gerelateerde cardiale pathologie aan te tonen dan wel uit te sluiten. Er zijn aanwijzingen dat afwijkingen die op het ecg worden gezien niet specifiek genoeg en ongeschikt zijn hiervoor. Om deze reden adviseren we terughoudendheid ten aanzien van het routinematig verrichten van een ecg bij patiënten met aanhoudende klachten na COVID-19.

Onderbouwing

Om te bepalen of er sprake is van myocarditis en/of pericarditis kan een arts verschillende onderzoeken uitvoeren: algemeen lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek, ecg, cardiale MRI, SPECT-scan, echografie of hartbiopsie. Het ecg is een eenvoudig diagnostisch hulpmiddel. Ecg-veranderingen (hartritmestoornissen of repolarisatie-afwijkingen) dragen mogelijk bij aan de diagnose myocarditis. Een biopt uit het hart is de gouden standaard, maar gezien het risico gebeurt dit niet vaak. Daarom worden verschillende criteria gebruikt om de diagnose op indirecte wijze te stellen. Cardiale MRI is de beeldvormende modaliteit die de voorkeur heeft voor de niet-invasieve evaluatie van myocarditis en/of pericarditis. In deze module beschrijven we wat bekend is over de waarde van een ecg voor het aantonen dan wel uitsluiten van relevante cardiale pathologieën bij patiënten met aanhoudende cardiale klachten ≥ 4 weken na COVID-19.

  • Two small studies described both ECG assessment and CMR in adults ≥4 weeks after COVID-19 with persisting symptoms. Both studies are suggestive that ECG findings are not useful in ruling out myocarditis (quality of evidence: low).
  • Two studies described the yield of an ECG assessment by matters of routine testing in adults ≥4 weeks after COVID-19. Abnormalities seen on ECG seem non-specific and unable to adequately assess for relevant cardiac pathologies.

No systematic reviews or primary research was found that met the criteria for inclusion. In the search update one systematic review was checked for relevant references, but none were relevant.

 

As none of the studies fulfilled all pre-specified criteria, we decided to describe studies that performed ECG registration in adult patients ≥4 weeks after COVID-19 illness, by matters of routine testing (Sechi, 2021, Wang, 2021), so disregarding specific presenting symptoms and if cardiovascular magnetic resonance (CMR) was performed or not.

The search update yielded two additional studies that performed both ECG and CMR in adult patients ≥4 weeks after COVID-19 (Breitbart, 2021, Kravchenko, 2021).

 

ECG registration and CMR

Wang (2021) examined consecutive patients recovered from COVID-19 >12 weeks after discharge irrespective of cardiac symptoms (n=44; China; mean age 48 year; 43% men). Cardiac screening included an ECG and cardiovascular magnetic resonance (CMR). They detected myocardial injury (manifested as late gadolinium enhancement) in 13 COVID-19 patients (30%), while only 1 patient had abnormal ECG findings. Data of healthy control subjects were used as a comparison on certain CMR characteristic.

 

Kravchenko (2021) examined 41 post-COVID-19 patients (mean age 39 years, 43% men) with persistent symptoms like fatigue, or exertional dyspnoea. Median time between COVID-19 and examinations was 103 days. All underwent both CMR as well as ECG. All ECG results were normal. CMR results did not show edema in any of the patients. Three (7%) showed non ischemic LGE lesions, but without other Lake Louise criteria, thus not consistent with myocarditis.

 

Breitbart (2021) examined 56 post-COVID-19 patients, with persistent symptoms 71 +/- 66 days after COVID-19 as chest pain, (exertional) dyspnoea (suspected myocarditis). All received both ECG and CMR. Nine patients had CMR results that were suspicious for myocarditis, but of only one these could be confirmed as myocarditis (others did not fulfil Lake Louise criteria of ECG, echocardiogram and lab). This case did not have suspicious ECG findings. In total 3 had suspicious ECG findings (ST deviations), but none of these had myocarditis.

 

ECG registration, no CMR

Sechi (2021) examined 105 discharged COVID-19 patients (27 [26%] had severe COVID-19 required mechanical ventilation) that consecutively attended scheduled outpatient follow-up visits irrespective of cardiac symptoms (n=105, Italy, median follow-up 41 days, mean age 57 years, 47% women, >10% symptoms, 61% attended follow-up visits). No significant differences were detected in ECG tracings and structural and functional characteristics between patients who had recovered from mild-to-moderate or severe illness. In addition, in these patients, cardiac structure and function that were assessed by two-dimensional, Doppler, and TDI echocardiography did not differ from controls who were matched for age, sex, body mass index, blood pressure, and major coexisting conditions.

Clinical question

Is an ECG recommended to rule out relevant cardiac pathologies (myocarditis, pericarditis) in COVID-19 patients with persistent chest pain or dyspnoea on exercise ≥ 4 weeks in primary care?

 

PICO:

P: Adults with persistent chest pain or dyspnoea on exercise 4 weeks from onset of COVID-19 in primary care

I: 12-lead ECG

R: Cardiovascular magnetic resonance (CMR)

O: Test accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value), myocarditis, pericarditis, other relevant cardiac pathologies

 

Other selection criteria:

Study design: systematic reviews, RCTs, observational research. Follow-up: cross-sectional design

 

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2020 until 7-4-2021. The detailed search strategy is depicted under Methods (Verantwoording). Studies were selected based on the following criteria as described in the PICO. The appendices (Bijlagen) contain the PRISMA flowchart showing the number of hits, and the reasons of exclusion.

 

The search was updated on August 30th 2021.

 

Relevant outcome measures

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above.

  1. Breitbart P, Koch A, Schmidt M, Magedanz A, Lindhoff-Last E, Voigtländer T, et al. Clinical and cardiac magnetic resonance findings in post-COVID patients referred for suspected myocarditis. Clin Res Cardiol 2021:1-9. DOI: 10.1007/s00392-021-01929-5. Epub ahead of print. PMID: 34448040. PMCID: PMC8390029.
  2. Kravchenko D, Isaak A, Zimmer S, Mesropyan N, Reinert M, Faron A, et al. Cardiac MRI in patients with prolonged cardiorespiratory symptoms after mild to moderate COVID-19 infection. Radiology 2021:211162. DOI:10.1148/radiol.2021211162. Epub ahead of print. PMID: 34374593. PMCID: PMC8369880.
  3. Sechi LA, Colussi G, Bulfone L, Brosolo G, Da Porto A, Peghin M, et al. Short-term cardiac outcome in survivors of COVID-19: a systematic study after hospital discharge. Clin Res Cardiol 2021:1-10. DOI:10.1007/s00392-020-01800-z. Epub ahead of print. PMID: 33481096. PMCID: PMC7820534.
  4. Wang H, Li R, Zhou Z, Jiang H, Yan Z, Tao X, et al. Cardiac involvement in COVID-19 patients: mid-term follow up by cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson 2021;23:14.DOI:10.1186/s12968-021-00710-x. PMID: 33627143. PMCID: PMC7904320.

Characteristics of included studies*

Study reference

Patient characteristics

Diagnostic tools

Results

Comments

Wang et al., 2021

 

Study design:

Cross- sectional study

 

Setting:

Outpatient setting, China

 

Duration of follow-up:

NR. Tests carried out at outpatient visit 12 weeks after hospital discharge

Patient group: consecutive recovered COVID-19 patients at one outpatient department, 12 weeks after hospital discharge between May 8 and July, 2020

 

Inclusion Criteria:

- PCR confirmed SARS-CoV-2 infection

- recovered from COVID-19 and discharged from the hospital

 

Exclusion Criteria:

- pacemaker placement

- uncontrolled hypertension

- coronary artery disease (evidence of coronary artery stenosis > 50%) or previous myocardial infarction

- moderate to severe valvular dysfunction

- previous atrial fibrillation

- previous heart failure

- previous myocarditis

- known cardiomyopathy

- severe renal insufficiency (creatinine clearance rate < 30 mL/min/1.73m2)

- unable to cooperate with breath-holding and cannot undergo CMR examination

- pregnancy

- not suitable due to other factors

 

Control group: age- and sex-matched healthy historical controls from a health screening database

 

 

All patients

 

Post-COVID-19 patients

N: 44

Mean age: 48

 

Healthy controls

N: 31

Mean age: 47

Assessment tool under investigation:

ECG

 

Gold standard: CMR

Myocardial injury

 

Sensitivity: 1/13 (8%)

Specificity: 31/31 (100%)

PPV: 1/1 (100%)

NPV: 31/43 (72%)

Prevalence: 13/44 (30%)

Funding:

Grants from National Natural Science Foundation of China (U1908211), the National Key Research and Development Program of China (2016YFC1300300), and Capital Medical Development Research Foundation of China (PXM2020_026272_000013)

And grants from Beijing Municipal Health Commission, Technology Achievements and Appropriate Technology Promotion Project (2020-TG-002) and You’an Medical Development Project of COVID-19 Emergency Prevention and Control Public (BJYAYY-2020YC-03)

 

Limitations:

Small sample size, inclusion of patients irrespective of cardiac symptoms

* This table will be updated in the upcoming revision of this guideline, at which point the two studies found in the literature search update will be included.

 

Table of excluded studies

Systematic reviews

Author and year

Reason for exclusion

Capone, 2020

Wrong population: no long COVID

Mahenthiran, 2020

Wrong population: no long COVID

Silva, 2021

Narrative review

Varghese, 2020

Wrong population: no long COVID

Willi, 2021

Narrative review

Yamamoto, 2020

Wrong population: no long COVID

 

Primary research

Author and year

Reason for exclusion

Agdamag, 2020

Narrative review

Comert, 2020

Narrative review

de Graaf, 2021

No ECG, only 24-hours ECG

Dennis, 2021

No ECG

Fayol, 2021

No ECG

Hasan, 2021

Narrative review

Kaur, 2021

Wrong publication type: letter

Knight, 2020

Wrong population: acute COVID

Kotecha, 2021

No ECG

Liu, 2021

Narrative review

Lokugamage, 2020

Wrong publication type: letter

Malek, 2021

Wrong population

Mendelson, 2020

No ECG

Pan, 2021

No ECG

Phelan, 2020

Narrative review

Puntmann, 2020

No ECG

Raghu, 2020

No ECG

Rovere-Querini, 2020

Background article

Rudski, 2020

Narrative review

Sanghvi, 2021

Narrative review

Shah, 2021

Narrative review

Tudoran, 2021

No ECG

Turshudzhyan, 2020

Narrative review

Umbrajkar, 2021

Narrative review

Zhou, 2021

Wrong population

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 21-03-2022

Laatst geautoriseerd  : 21-03-2022

De conceptrichtlijnmodule werd in het najaar van 2021 aan de NHG Autorisatiecommissie (AC), de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. Er werd een focusgroep voor huisartsen georganiseerd op 29-11-2021. Twee leden van de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) hebben tijdens de commentaarronde de Standaard beoordeeld. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren pasten de werkgroepen de conceptrichtlijn aan en stelden zij de inhoud definitief vast. De definitieve richtlijn werd na bespreking door de stuurgroep voorgelegd aan de AC, de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voor (bestuurlijke) goedkeuring. Zij autoriseerden dan wel accordeerden de richtlijn.

 

Deze richtlijn wordt periodiek herzien. Uiterlijk in 2024 bepalen het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn/standaard te herzien. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanpassing aan de aanbevelingen nodig maken, en daarmee aanleiding zijn voor herziening.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Federatie Medisch Specialisten
  • Long Alliantie Nederland
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Longfonds
  • C-support

Algemene gegevens

Het autorisatieverzoek voor deze module staat nog uit bij de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. 

 

Op initiatief van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Federatie Medisch Specialisten en de Long Alliantie Nederland (LAN) is begin 2021 gestart met de ontwikkeling van de integrale evidencebased richtlijn Langdurige klachten na COVID-19. Het NHG en het Kennisinstituut hebben de richtlijnontwikkeling zowel procesmatig als methodologisch ondersteund.

 

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is financiering verkregen bij ZonMw en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn zijn een stuurgroep, 3 werkgroepen en 3 klankbordgroepen ingericht. De werkgroepen hebben elk een gedeelte van de richtlijn ontwikkeld. De leden van de klankbordgroep hebben de teksten kritisch meegelezen. De stuurgroep bestond uit de 3 voorzitters van de werkgroepen, werd ondersteund door het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (Kennisinstituut), en was verantwoordelijk voor de afstemming binnen het project. Bij deze module waren primair betrokken:

 

Werkgroep 1 Voorlichting over het beloop, adviezen en diagnostiek in de eerste lijn (ondersteuning NHG):

  • Prof. dr. P.J.E. (Patrick) Bindels, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG, voorzitter
  • Dr. ir. J.P. (Jacoba) Greving, epidemioloog en wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. F.P. (Fleur) Otto-Paling, huisarts en wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Drs. R.H.A. (Roel) Wennekes, huisarts, NHG
  • Drs. E. (Erik) Jansen, huisarts, NHG
  • R.M. (Rosalin) van Schie, MSc, huisarts, onderzoeker eerstelijnsgeneeskunde, NHG
  • Dr. J.C.C.M. (Hans) in ’t Veen, longarts, NVALT
  • J. (Jojanneke) van Hardeveld, MSc, Patiëntvertegenwoordiger, Longfonds

 

Klankbordgroep 1 Voorlichting over het beloop, adviezen en diagnostiek in de eerste lijn:

  • T.J. (Dorethé) Wassink, BSc, beleidsmedewerker, EN
  • E. (Ellen) Toet, psychosomatisch fysiotherapeut, hart-, vaat- en longfysiotherapeut, KNGF/VvOCM
  • Dr. Ir. H.M. (Hinke) Kruizenga, diëtist-onderzoeker, NVD
  • Drs. G.J. (Gerda) de Groene, bedrijfsarts, NVAB
  • Dr. R.R.J. (Roland) van Kimmenade, cardioloog, NVVC
  • Dr. A.H.A. (Albert) Mazairac, radioloog, NVvR
  • A. (Annemieke) de Groot, MSc, directeur-bestuurder, C-Support

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M. (Margriet) Bouma, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
  • L. (Leonie) Langerak, projectondersteuner, cluster R&W
  • C. (Carla) Sloof, medisch informatiespecialist, cluster Richtlijnontwikkeling & Wetenschap (R&W)
  • Dr. C.C.M. (Claudia) Wassing-Molema, beleidsmedewerker NHG

 

Stuurgroep:

  • Prof. dr. P.J.E. (Patrick) Bindels, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG
  • Dr. M.H.E. (Monique) Reijers, longarts, NVALT
  • Dr. H.R. (Herman) Holtslag, revalidatiearts, VRA

 

De stuurgroep werd ondersteund door:

  • Drs. J. (Jacintha) van Balen, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
  • Dr. M. (Margriet) Bouma, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
  • Dr. S. (Saskia) Persoon, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. C.C.M. (Claudia) Wassing-Molema, beleidsmedewerker NHG

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben een verklaring ingevuld. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel in de bijlage. De volledige belangenverklaringen zijn op te vragen via het secretariaat van het Kennisinstituut.

 

Werkgroep

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bindels (voorzitter)

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

In ’t Veen

Longarts en opleider Franciscus Gasthuis & Vlietland

Bestuurslid Long Alliantie Nederland

Voorzitter Stichting Rotterdam Leeuwarden expertise obstructieve longziekten

Ons expertisecentrum doet onderzoek, investigator initiated op gebied van Astma, COPD en corona, o.a. gesponsord door Chiesi, Teva, Astra, Boehringer, DSW.

Geen restricties

Janszoon

Huisarts (praktiserend)

Geen

Geen

Geen restricties

Van Hardeveld

Projectleider/adviseur bij Longfonds

Geen

Geen

Geen restricties

Van Schie

Docent en onderzoeker Radboudumc Nijmegen, huisarts (praktiserend)

Geen

Geen

Geen restricties

Venekamp

Associate professor UMC Utrecht, huisarts (praktiserend)

Lid van de autorisatiecommissie (AC) van het NHG

Geen

Geen restricties

Wennekes

Huisarts (praktiserend)

Kaderarts astma/COPD

Geen

Geen restricties

Greving

Wetenschappelijk medewerker/epidemioloog Nederlands Huisartsen Genootschap

Copromotor van aiossen Neurologie (UMC Utrecht).

Geen

Geen restricties

Otto

Wetenschappelijk medewerker NHG 0,5 fte

Waarnemend huisarts 0,3 fte

Afgevaardigd in OMT COVID-19 RIVM, namens NHG vanaf jan ‘22

Geen

Geen restricties

Wassing-Molema

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

 

Klankbordgroep

Lid klankbordgroep

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

De Groene

Bedrijfsarts bij NCvB en Polikliniek Mens en Arbeid, beiden onderdeel Amsterdam UMC

Lid van de Commissie Klachtenbehandeling Aanstellingskeuringen (CKA), onderdeel van de Sociaal Economische Raad (SER). Hiervoor ontvang ik vacatiegelden afhankelijk van de gevraagde inbreng.

Geen

Geen restricties

Ipenburg

Verpleegkundig specialist huisartsenzorg, Huisartsenpraktijk Osanmaz Dordrecht Verpleegkundig specialist HAP Delft

Adviseur coronastrategie en beleid, Pieter Omtzigt, Onbetaald

Geen

Geen restricties

Mazairac

Volgt

Volgt

Volgt

Volgt

Scholma-Bronsema

Verpleegkundig specialist longziekten Wilhelmina Ziekenhuis Assen

vrijwilliger longfonds

Geen

Geen restricties

Toet

Fysiotherapeut specialisatie Hart-Vaat-Long bij Lijf & Leven Fysiotherapie, locatie Ede, Veenendaal en Vianen

1. Docent Npi: bij verschillende cursussen. (Betaalde uren als ZZP).

- Basiscursus Fysiotherapie bij mensen met longaandoeningen (voorheen COPD en astma)

- Airway clearance technieken bij mensen met sputumretentie

- Fysiotherapie in de palliatieve fase bij patiënten met longaandoeningen

- Webinars Fysiotherapeutische begeleiding van (post)COVID-19 patiënten, de dagelijkse praktijk

2. Bestuurslid COPD netwerk Utrecht en werkgroep COPD-ROF; (onbetaald).

3. Docent Chronisch ZorgNet;

- Stoppen met roken coachcursus voor fysiotherapeuten (Betaalde uren als ZZP).

4. Aspirant Bestuurslid Vereniging voor Hart-Vaat-LongFysiotherapie (VHVL), (onbetaald).

5. Gastdocent CHE (Christelijke Hogeschool Ede) op de opleiding POH en specialistisch verpleegkundigde (betaalde uren als ZZP)

Geen

Geen restricties

Van Kimmenade

Cardioloog RadboudUMC Nijmegen

Geen

Lezing voor Novartis Pharma

Geen restricties

Wassink

Beleidsmedewerker Ergotherapie Nederland

Geen

Geen

Geen restricties

 

Stuurgroep

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bindels

Hoogleraar huisartsgeneeskunde, hoofd afdeling huisartsgeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Lid wetenschappelijke raad Zorginstituut, Voorzitter bestuur vereniging NTvG

Lid werkgroep NHG-Standaard Astma (NHG)

Geen

Geen restricties

Reijers

Longarts, Longarts opleider Radboudumc

NVALT bestuurslid (betaald)

Voorzitter Leidraad Nazorg voor patiënten met COVID-19 (Federatie Medisch Specialisten; onbetaald)

Gefinancierd onderzoek: Vertex – CFTR modulatoren bij cystic fibrosis patiënten

Geen restricties

 

Deze richtlijn bevat geen informatie over medicamenteuze behandelingen

Holtslag

Revalidatiearts, opleider & chef de polikliniek, Amsterdam UMC, Locatie AMC 0,9 fte

Lid Raad van Toezicht van De Zorgcirkel (betaald)

Geen

Geen restricties

Persoon

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max. 1 dag in de week (betaald).

Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen restricties

Ruiter

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen restricties

 

Van Balen

Senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap (0,7 fte) en huisarts (0,2 fte)

Geen

Geen

Geen restricties

 

Wassing-Molema

Wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap

Geen

Geen

Geen restricties

 

Bouma

Programmaleider Richtlijnen Nederlands Huisartsen Genootschap

Bestuurslid NVVC Connect

Geen

Geen restricties

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd op verschillende manieren aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. Ten eerste namen de Patiëntenfederatie Nederland, het Longfonds, de Harteraad en IC-Connect deel aan de invitational conference. Het verslag hiervan is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Daarnaast werd het patiëntenperspectief vertegenwoordigd door een afvaardiging van het Longfonds in de werkgroepen. Verder heeft het Longfonds een focusgroepbijeenkomst gehouden met patiënten en werden de teksten voor commentaar voorgelegd aan de relevante patiëntenorganisaties. De aangeleverde commentaren zijn bekeken en zo mogelijk verwerkt in de richtlijn/standaard.

 

Kwalitatieve raming van mogelijk financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming gedaan of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst. Indien er wordt gesproken over een huidige situatie, dan wordt de situatie in februari 2022 bedoeld.

 

Uit de kwalitatieve raming van deze module blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. De aanbeveling heeft een kostenbesparend effect, omdat de diagnostiek minder zal worden ingezet dan in de huidige situatie. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor de implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die de verschillende partijen dienen te ondernemen.

Werkwijze

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de Handleiding Ontwikkelen van NHG-richtlijnen (verkorte versie Totstandkoming NHG-Standaarden | NHG-Richtlijnen) en het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Op punten waar deze van elkaar verschilden, is overeenstemming gezocht tussen het NHG en het Kennisinstituut.

 

Voorbereidingsfase

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd, waarvoor 56 verenigingen en organisaties werden uitgenodigd. Voorafgaand aan de bijeenkomst heeft het Kennisinstituut een analyse uitgevoerd van beschikbare informatie over de nazorg voor COVID-19-patiënten, resulterend in een aantal potentiële onderwerpen voor de richtlijn. Voorafgaand aan de invitational conference is het raamwerk met geïdentificeerde onderwerpen gedeeld met aanwezigen, en aanwezigen hebben kunnen reageren op het raamwerk door middel van een schriftelijke enquête. Het NHG heeft aanvullend knelpunten in de huisartsenzorg verzameld. Tijdens de invitational conference zijn naast de resultaten van de analyse, de door het NHG verzamelde input en de resultaten uit de enquête, ook enkele Nederlandse onderzoeken en ervaringen uit de praktijk gedeeld. Vervolgens zijn de mogelijke knelpunten in groepen (break-outsessies) besproken. Een verslag van de invitational conference is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Het NHG en het Kennisinstituut hebben vervolgens de resultaten van de enquête, de knelpunten in de huisartsenzorg en de resultaten van de invitational conference geanalyseerd en een eerste voorstel gemaakt voor de in de richtlijn op te nemen onderwerpen. Dit voorstel is besproken met de stuurgroep en vervolgens met de werkgroepen. Na bespreking in de werkgroepen zijn concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Opstellen van uitgangsvragen

De werkgroep heeft aan het begin van het traject besloten voor welke van hun uitgangsvragen een literatuursamenvatting met GRADE-beoordeling geschreven kon worden (dit betreft vooral diagnostische of therapeutische vragen), en voor welke uitgangsvragen geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling zou worden opgenomen. In het geval van een diagnostische of therapeutische vraag is de uitgangsvraag vertaald naar een PICO (patient, intervention, control, outcome). Aan het begin van het traject heeft de werkgroep per uitgangsvraag de patiëntrelevante uitkomstmaten vastgesteld. Deze uitkomstmaten zijn vervolgens geprioriteerd: ze werden gelabeld als cruciaal, belangrijk en niet-belangrijk.

 

Ontwikkelingsfase – uitgangsvragen met GRADE-beoordeling

Zoekstrategie en selectie van literatuur

Voor elke PICO voerde een medisch informatiespecialist van het NHG of Kennisinstituut een literatuursearch uit. De gevonden literatuur is gescreend op basis van titel en abstract. De relevante literatuur werd geselecteerd en de volledige tekst van het artikel werd aangevraagd. De resultaten van de literatuurselectie van iedere PICO zijn samengevat in PRISMA-stroomdiagrammen.

 

In eerste instantie zijn systematische reviews (SR’s) en (buitenlandse) richtlijnen van goede kwaliteit gebruikt voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De kwaliteit van de SR’s of van de samenvattingen van het wetenschappelijk bewijs die deel uitmaakten van een richtlijn werd beoordeeld; alleen SR’s die aan enkele minimale eisen voldeden (componenten PICO beschreven; PICO aansluitend bij uitgangsvraag; systematische search uitgevoerd; geïncludeerde artikelen beschreven; recente zoekdatum) werden gebruikt. Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, zijn aanvullend individuele onderzoeken van na de sluitingsdatum van de zoekactie van deze SR gescreend.

Indien er geen SR beschikbaar was, werd naar individuele onderzoeken gekeken, waarbij werd gefilterd op methodologie (bijvoorbeeld RCT’s bij interventievragen).

 

Samenvatting van het wetenschappelijke bewijs

Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, werd de samenvatting van het wetenschappelijk bewijs uit deze SR gebruikt. Anders werden de resultaten van individuele primaire onderzoeken samengevat. Indien mogelijk werden de resultaten gepoold. Van iedere geïncludeerde studie werd het risico op vertekening beoordeeld.

 

Beoordeling en gradering van het wetenschappelijke bewijs

Het beoordelen en graderen van het bewijs heeft plaatsgevonden met de GRADE-methode. GRADE beoordeelt de zogenoemde body of evidence: de verzameling van alle gevonden onderzoeken per uitkomstmaat. De onderverdeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs kent 4 niveaus: hoog, redelijk, laag of zeer laag. Een hoge kwaliteit wil zeggen dat het geschatte en het werkelijke effect dicht bij elkaar liggen. Naarmate de kwaliteit van bewijs lager is, neemt de onzekerheid daarover toe (zie tabel 1).

 

Tabel 1. Definitie kwaliteit van bewijs

Kwaliteit

Interpretatie

Hoog

Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.

Redelijk

Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

Laag

Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

Zeer laag

We zijn onzeker over het werkelijke effect.

 

Bij het beoordelen van het verschil in effecten tussen interventies is gelet op het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen interventies. Daarvoor wordt bij voorkeur gelet op absolute verschillen (indien deze gegevens beschikbaar zijn). De werkgroep heeft per uitkomstmaat bepaald wat de grens voor een klinisch relevant verschil (voor- of nadeel) is.

 

Van bewijs naar aanbeveling (overwegingen)

Na de samenvatting en beoordeling van het wetenschappelijk bewijs volgt de vertaling van de resultaten naar aanbevelingen voor de praktijk, oftewel de zogenoemde vertaalslag ‘Van bewijs naar aanbeveling’. Ook praktische en contextuele factoren spelen een rol om tot goed toepasbare aanbevelingen te komen. De volgende 6 factoren komen hierbij aan de orde:

  • voor- en nadelen
  • kwaliteit van bewijs
  • waarden en voorkeuren van patiënten
  • kosten
    NB De werkgroep heeft geen formele kosteneffectiviteits- of budgetimpactanalyses gedaan.
  • aanvaardbaarheid
  • haalbaarheid


In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten voor wie de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie tabel 2). Een aanbeveling is geen dictaat; zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Tabel 2. Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Synthese van bewijs en opstellen van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

De aanbevelingen zoals opgenomen in de modules van de richtlijnendatabase en in de NHG-Standaard kunnen, hoewel inhoudelijk identiek, vanwege de verschillende doelgroep en presentatie, qua formulering iets verschillen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Ontwikkelingsfase – overig

In sommige modules/details is geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling opgenomen. Dit is vaak het geval bij modules/details die meer achtergrondinformatie geven (epidemiologie, etiologie, pathofysiologie en prognose) of gericht zijn op de organisatie van zorg. Indien er wel een systematische zoekactie is uitgevoerd, vond er geen systematische selectie, beoordeling en gradering van de evidence plaats, maar is de literatuur narratief beschreven. Daarnaast worden er in de hoofdtekst (NHG-Standaard) naast de aanbevelingen ook praktische adviezen gegeven die niet worden onderbouwd (in een detail), zoals de onderdelen anamnese, lichamelijk onderzoek, evaluatie, controles en verwijzingen. Deze teksten zijn – na discussie door de werkgroep – op basis van consensus tot stand gekomen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde PICO’s is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, maar een groot deel ook niet. Door gebruik te maken van de evidencebased methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroepen zijn van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. De werkgroepen hebben een prioritering aangegeven met een maximum van 10 lacunes. Deze kennislacunes zijn gepubliceerd op Lacunes & onderzoeken | NHG-Richtlijnen en als bijlage van de richtlijnmodules op de Richtlijnendatabase.

 

Juridische status van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer zorgverleners van deze richtlijn afwijken, wordt het aanbevolen om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en waar relevant in overleg met de patiënt te doen. Wij verwijzen voor huisartsen naar de disclaimer en voor medisch specialisten naar het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.