COVID-19

Initiatief: Verenso / VRA Aantal modules: 51

Voedingsinterventies binnen de MSR/GRZ

Uitgangsvraag

Welke voedingsinterventie kunnen we aanbevelen bij patiënten die opgenomen zijn geweest in het ziekenhuis of eerstelijnsverblijf met COVID-19 en behandeld worden binnen de medisch specialistische revalidatie of geriatrische revalidatiezorg?

Aanbeveling

Meet en monitor de voedingstoestand, lichaamssamenstelling en het gewicht van de patiënt (zie ook de module ‘Meetinstrumenten’).

 

Schrijf op basis van de gemeten spiermassa en gewichtsverloop een energierijk- en eiwitrijkdieet met voldoende vocht voor. Maak waar nodig gebruik van een supplement, medische drink- en/of sondevoeding.

  • Bij ondergewicht of normaal gewicht richt de interventie op toename of behoud van gewicht en opbouw van spiermassa;
  • Bij overgewicht richt de interventie initieel op het stabiliseren van het gewicht en opbouw van spiermassa en eventueel in een later stadium op gewichtsnormalisatie.

 

Pas de voedingsinterventies aan op de individuele problematiek van de patiënt. Houd in het bijzonder rekening met vermoeidheid, vaak lage belastbaarheid en geur en/of smaakverandering.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Het doel van deze uitgangsvraag was om te achterhalen welke voedingsinterventies aanbevolen kunnen worden bij patiënten die opgenomen zijn geweest in het ziekenhuis of eerstelijnsverblijf met COVID-19 en behandeld worden binnen de medisch specialistische revalidatie of geriatrische revalidatiezorg. Er zijn geen systematische reviews, RCT’s of andere relevante studies gevonden gericht op voedingsinterventies in deze studiepopulatie. Hier ligt een kennislacune.

 

Door verschillende partijen is reeds wel het belang van een goede voedingsstatus bij patiënten met COVID-19 benadrukt. In de Leidraad Nazorg voor patiënten met COVID-19 wordt de noodzaak voor een goede voedingsstatus onderschreven (Federatie Medisch Specialisten, 2020). Ook Verenso (2020) adresseert het verbeteren voedingstoestand en goede intake als een van de behandeldoelen van (geriatrische) revalidatie (Verenso Behandeladvies post-COVID-19 (geriatrische) revalidatie). Een prospectieve éénarmige observationele studie (Hoyois, 2021) die door gebrek aan een controleconditie niet kon worden opgenomen in de literatuursamenvatting, onderzocht medische voedingstherapie (conform ESPEN criteria; Barazzoni, 2020) bij kritieke COVID-19-patiënten na IC opname. Hoyois (2021) concludeerde dat de gestandaardiseerde medische voedingstherapie en intensieve fysieke revalidatie tot een verbetering van de voedingsparameters leiden bij post-IC-COVID-19 patiënten met ondervoeding en een lage spiermassa. Hoewel dit een andere setting betreft en de generaliseerbaarheid onduidelijk is, is de verwachting dat hierin overeenkomsten kunnen zitten voor de doelpopulatie van deze richtlijn. De Nederlandse COVOED studie (Wierdsma, 2021) uitgevoerd onder 407 COVID-19 patiënten, laat zien dat verminderde eetlust, vol gevoel, benauwdheid, veranderde smaak en verlies van smaak de meest genoemde klachten zijn na ontslag uit het ziekenhuis. Deze factoren zijn allen van invloed op de voedingstoestand.

 

Indien de voedingstoestand en lichaamssamenstelling bij opname in de MSR of GRZ nog niet in kaart zijn gebracht, kan op ondervoeding gescreend worden met bijvoorbeeld de SNAQ65+ en MNA (of MNA-SF). De lichaamssamenstelling (vetvrije massa) kan gemeten worden met een bio-impedantiemeter (NAP, 2021) (zie ook module ‘Meetinstrumenten’). Tevens is het belangrijk de voedingsinname in kaart te brengen. Bij aanwezigheid van voeding gerelateerde klachten, pleit de werkgroep voor het voorschrijven van een energierijk en eiwitrijk dieet met voldoende vocht, al dan niet met een supplement, aangepaste consistentie, medische drinkvoeding en/of sondevoeding. Adviezen conform de ESPEN-criteria (Barazzoni, 2020), de richtlijn ‘Ondervoeding’ (Kruizenga, 2019) en de richtlijn ‘Ondervoeding bij de geriatrische patiënt’ (NVKG, 2013) kunnen hiervoor basis bieden. Hieronder lichten we dit verder toe.

 

Bij COVID-19 patiënten in de MSR of GRZ is veelal vanwege longfunctieproblematiek, verminderde conditie, lage belastbaarheid of afgenomen gewicht/spiermassa (gewijzigde lichaamssamenstelling) de behoefte aan energie en eiwitten verhoogd. In de beginfase van MSR of GRZ is bij vrijwel alle patiënten een voedingsinterventie belangrijk om voldoende energie- en eiwitinname te waarborgen. Bij patiënten met ondergewicht of een normaal gewicht is het doel van de interventie toename of behoud van gewicht én toename van spiermassa. Bij patiënten met overgewicht is het primaire doel van de interventie initieel het stabiliseren van het gewicht én toename van spiermassa.

 

Goede energie-inname is essentieel om te voorzien in de verhoogde behoefte qua herstel en gewichtsbehoud. Een eiwitverrijkt voedingspatroon in combinatie met beweging zorgt voor opbouw van spiermassa en preventie van verlies van spiermassa bij ziekte, slechte voedingsinname en inactiviteit. Om voldoende energie- en eiwitinname te realiseren kan gebruik gemaakt te worden van eiwitsupplementen en medische drink- en sondevoeding. De werkgroep adviseert vigerende richtlijnen te volgen voor specifieke hoeveelheden qua energie- en eiwitinname (Barazzoni, 2020; Kruizenga, 2019; NVKG, 2013). De lichaamssamenstelling kan gemeten worden met een bio-impedantie meter (NAP, 2021), om vervolgens met de berekende spiermassa de individuele eiwitbehoefte te bepalen. Indien het uitvoeren van bio-impedantie meting niet mogelijk is (bijvoorbeeld vanwege geen beschikbare apparatuur of hygiëneregels bij patiënt in besmettelijke fase) kan als alternatief de formule van Gallagher gebruikt worden om de vetvrijemassa te bepalen (Gallagher, 2000; zie ook module ‘meetinstrumenten’). Gedurende het revalidatietraject dient de voedingsinname afgestemd te worden op de behandeldoelen van de patiënt. Bijvoorbeeld: pas de consistentie aan bij verbetering van de slikfunctie, of bouw de sondevoeding af indien de orale intake uitbreidt.

 

In het tweede deel van de klinische revalidatie verschuift de inzet van een energie- en eiwitrijke voedingsinterventie naar een eiwitrijke voedingsinterventie. Voor het monitoren van het effect van de voedingsinterventie wordt bij voorkeur verandering in lichaamssamenstelling en het gewichtsverloop gemeten.

 

Naast de verminderde voedingsstatus en de lage belastbaarheid bij de start van het revalidatietraject, hebben veel patiënten één of meer aan voeding gerelateerde klachten. Deze klachten kunnen ook leiden tot een verminderde voedingsstatus.

Veel voorkomende klachten zijn een vol gevoel, benauwdheid en vermoeidheid, verlies of verandering van smaak en/of reukvermogen, droge mond en spierzwakte (armfunctie, slikkracht, kauwspieren). Vooral de benauwdheid en vermoeidheid, geur- en smaakverandering/verlies en slikstoornissen op basis van zwakte lijken specifiek voor de patiënt die COVID-19 heeft doorgemaakt. Hieronder lichten we deze klachten toe:

 

Benauwdheid en vermoeidheid

Specifiek bij COVID-19 zal bij het aanbieden van de voeding bij de patiënt rekening gehouden moeten worden met de benauwdheid en vermoeidheid. Hierbij kan gedacht worden aan aanbod van vloeibare, smeuïge, zachte en eventueel gemalen voeding in kleine porties met een hoge voedingswaarde.

 

Geur- en smaakverandering/verlies

Verandering, afname of verlies van smaak heeft een duidelijk effect op eetplezier en beleving van een maaltijd. Om de voedingsinname van de patiënt toch zo optimaal mogelijk te krijgen, is het van belang rekening te houden met ‘aversie tegen bepaalde smaken en geuren’ en deze waar mogelijk te vermijden en te vervangen door producten die de patiënt wel kan verdragen. Verder kan er gewerkt worden met stimuleren van geur- en/of smaakbeleving (zie Alliantie Voeding in de Zorg, 2020).

 

Slikstoornissen

Bij slikstoornissen krijgt de patiënt sondevoeding of wordt voeding aangeboden in een consistentie die veilig is voor de patiënt om te kauwen/slikken (zie ook module ‘Slikklachten’). De diëtist bekijkt met de patiënt welke hoeveelheden binnen de geadviseerde consistentie (International Dysphagia Diet Standardization Initiative; Cichero, 2017) nodig zijn voor voldoende vocht- en voedingsinname. De logopedist en diëtist stemmen onderling haalbaarheid en hoeveelheden af. Daarnaast kiezen enkele patiënten er ook voor om, ondanks dat het slikken veilig is, het eten en drinken nog niet uit te breiden omdat het te veel energie kost. Het veilig eten en drinken wordt dan als te vermoeiend ervaren. De patiënt kiest er dan bijvoorbeeld langer voor om de korst van het brood te halen en smeuïge/zachte voeding te gebruiken.

 

In geval van co-morbiditeit, hou in de behandeling rekening met vigerende dieetadviezen en richtlijnen (bijvoorbeeld Richtlijn CVRM (NHG, NIV en NVvC, 2019); Richtlijn Diabetes Mellitus (NIV, 2018), NHG standaard COPD, Chronische nierschade (NHG en NIV, 2018), dieetbehandelingsrichtlijnen.nl, voedingskennis.nl)

 

De verhoogde eiwitbehoefte houdt ook na het ontslag uit MSR/GRZ aan (van Zanten, 2019). Naast de genoemde voedingsinterventies is het belangrijk om al tijdens het revalidatietraject met de patiënt aandacht te hebben voor een gezonde leefstijl: motiveer patiënten om ook na afloop van het revalidatietraject een actieve (naar mogelijkheden) en gezonde levensstijl aan te houden. Bij sommige patiënten kan een overdracht naar een diëtist in de eerste lijn nodig zijn.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Voor patiënten is het belangrijk om zelfstandig eten en drinken naar wens te kunnen nuttigen. Zij kunnen de afhankelijkheid van medische drink- en/of sondevoeding aan de start van de MSR of GRZ als onprettig ervaren. De lage belastbaarheid en het lage eettempo in combinatie met vele uitdagingen op fysiek vlak, maakt dat elke activiteit rondom eten en drinken als belastend kan worden ervaren. Medische drink- en sondevoeding werken ondersteunend, zodat er meer energie overblijft voor (fysieke) therapie. Patiënten hechten aan goede uitleg en informatie over medische drink- en sondevoeding. Minder druk op eten en drinken (‘minder moeten’) lijkt in praktijk gewaardeerd te worden. Sommige patiënten vinden ook energie- en/of eiwit verrijkte extraatjes prettiger/smaakvoller dan medische drinkvoeding. Naarmate het fysiek herstel vordert wordt vaak ook een verbetering in reguliere voedingsinname gezien, waarbij ook eigen regievoering meer centraal komt.

 

Gewichtsverlies tijdens ziekenhuisopname wordt voor patiënten met overgewicht vaak gezien als prettige bijkomstigheid. Echter, het nadelige effect dat dit vooral verlies van spiermassa is wordt hierbij niet altijd ingezien. De patiënt is niet altijd bekend met het positieve effect van voldoende energie- en eiwitinname op het herstel.

 

Kosten (middelenbeslag)

Voedingsinterventies hebben een vaste rol binnen de klinische MSR of GRZ en worden dusdanig gedekt uit de daartoe bestemde DBC’s. Het gebruik van medische drink- en sondevoeding ligt in deze patiëntenpopulatie naar verwachting wel hoger dan bij de reguliere revalidatiepopulaties. Bij ambulante/poliklinische MSR of GRZ-patiënten wordt medische drink- of sondevoeding vergoed door de zorgverzekeraar.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Voedingsinterventies specifiek voor COVID-19 patiënten binnen MSR of GRZ zijn vergelijkbaar met andere patiënten populaties. De benodigde (medische) voedingsproducten zijn veelal standaard aanwezig binnen de zorginstellingen. Bij deze patiëntengroep is inzet van de diëtist nodig en tevens ondersteuning (begeleiden bij eten en drinken) door verpleging/verzorging. Er zijn verder geen aspecten op het gebied van de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie die van invloed zijn op de besluitvorming.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Hoewel er geen evidence beschikbaar is voor een voedingsinterventie bij patiënten na doorgemaakte COVID-19 infectie, is de werkgroep van mening dat voedingsinterventie bij de meeste patiënten noodzakelijk is. De voedingsinterventie richt zich op het verbeteren dan wel optimaliseren van de voedingstoestand van de patiënt, wat een voorwaarde is voor het fysieke herstel van de patiënt.

Onderbouwing

Lage belastbaarheid in combinatie met ziekte gerelateerde ondervoeding (cachexie en sarcopenie), eventuele co-morbiditeit, en vaak voorkomende aanwezigheid van onder andere verminderde eetlust, vermoeidheid, slikproblematiek, veranderde en verminderde smaak en gastro-intestinale problemen maken dat aandacht voor adequate en/of aangepaste voedingsinname bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt essentieel is. Een adequate voedingsinname kan in zijn algemeenheid resulteren in verbeterde functionaliteit, een lager risico op complicaties en een kortere herstelperiode. De voedingstoestand van patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt kan mogelijk ook verbeterd worden door voedingsinterventies en begeleiding.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the effectiveness of (specific) nutritional interventions in comparison to usual care in patients who have experienced COVID-19?

 

P: patients who have experienced COVID-19

I: (specific) nutritional interventions

C: placebo/ usual care

O: body composition, physical functioning, quality of life, tube feeding, medical nutrition, fatigue, duration of the rehabilitation trajectory

 

Relevant populations

Only studies with ≥ 20 (ten in each study arm) adult COVID-19 patients were included. Patients with COVID-19 were eligible regardless of the time since active viral infection and the severity of the disease. However, patients during the acute phase who received the intervention in the intensive care or a hospital ward, are excluded.

 

Relevant outcome measures

The working group considered lean body mass, physical functioning, and quality of life as a critical outcome measure for decision making; and tube feeding, medical nutrition, fatigue, duration of the rehabilitation trajectory as an important outcome measure for decision making.

 

The working group defined the outcome measures as follows:

  • Body composition: as determined with a DEXA-scan or a validated bio-electrical impedance analyser (fat mass and fat free mass).
  • Physical functioning: as determined with a validated physical performance test or validated questionnaires.
  • Quality of life: as determined with a validated quality of life questionnaire (for example 36-item Short Form Health Survey, EuroQol-5D).
  • Fatigue: as determined with a validated fatigue questionnaire (for example the Fatigue Severity Scale, Modified Fatigue Impact Scale)

 

The working group did not define the outcomes tube feeding, medical nutrition and duration of the rehabilitation trajectory, but used the definitions used in the included studies.

 

For all outcomes, the working group defined an increase of 10% of the mean or median in comparison with the baseline value of the study groups as a minimal clinically (patient) important difference.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 19 May, 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 1,463 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available), randomized controlled trials and comparative observational studies answering the search question and meeting the additional criteria for the population and outcome measures described above. No studies were selected based on title and abstract screening, because they did not fulfill the PICO criteria.

 

Description of studies

It was not possible to provide a summary of literature, because none of the studies fulfilled the PICO-criteria.

 

Results

No conclusions could be drawn because of the absence of relevant comparative studies.

  1. Alliantie Voeding in de Zorg, 2020 Factsheet Reuk- en smaakverlies door corona. Alliantie Voeding in de Zorg, Reuk- en Smaak Centrum. November 2020. https://www.alliantievoeding.nl/kennis-en-media/bestanden/291.
  2. Barazzoni R, Bischoff SC, Breda J, et al. endorsed by the EC. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection. Clin Nutr. 2020;39(6):1631-1638.
  3. Cichero JA, Lam P, Steele CM, Hanson B, Chen J, Dantas RO, Duivestein J, Kayashita J, Lecko C, Murray J, Pillay M, Riquelme L, Stanschus S. Development of International Terminology and Definitions for Texture-Modified Foods and Thickened Fluids Used in Dysphagia Management: The IDDSI Framework. Dysphagia. 2017 Apr;32(2):293-314. doi: 10.1007/s00455-016-9758-y. Epub 2016 Dec 2. PMID: 27913916; PMCID: PMC5380696.
  4. Federatie Medisch Specialisten, 2020. Leidraad Nazorg van patiënten met COVID-19 - Versie 28-5-2020. https://www.demedischspecialist.nl/sites/default/files/Leidraad%20Nazorg%20COVID-19.pdf.
  5. Gallagher D, Heymsfield SB, Heo M, Jebb SA, Murgatroyd PR, Sakamoto Y. Healthy percentage body fat ranges: an approach for developing guidelines based on body mass index. Am J Clin Nutr. 2000 Sep;72(3):694-701. doi: 10.1093/ajcn/72.3.694. PMID: 10966886.
  6. Kruizenga H, Beijer S, Waal G.H, Jonkers-Schuitema C, Klos M, Remijnse-Meester W, Thijs A, Tieland M, Witteman B. Januari 2019. Richtlijn ondervoeding. Stuurgroep ondervoeding. https://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2019/02/SoV01-Richtlijn-Ondervoeding-losse-paginas-210x297februari-2019.pdf.
  7. Hoyois A, Ballarin A, Thomas J, Lheureux O, Preiser JC, Coppens E, Perez-Bogerd S, Taton O, Farine S, Van Ouytsel P, Arvanitakis M. Nutrition evaluation and management of critically ill patients with COVID-19 during post-intensive care rehabilitation. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2021 Mar 5:10.1002/jpen.2101. doi: 10.1002/jpen.2101. Epub ahead of print. PMID: 33666263; PMCID: PMC8014266.
  8. NAP, 2021. Nutritional Assessment Platform - Standard Operating Procedure SF Bio-Impedantie Analyse. Versie 6, 18-06-2021. Toegankelijk via https://nutritionalassessment.nl/wp-content/uploads/2021/06/NAP-BIA-SOPversie-6_nt.pdf Geraadpleegd op 12-07-2021.
  9. NHG/ NIV/ NVVC 2019. Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM). https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/cardiovasculair_risicomanagement_cvrm/samenvatting_cvrm.html.
  10. NVKNO, 2017. Orofaryngeale dysfagie. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/orofaryngeale_dysfagie/startpagina_-_orofaryngeale_dysfagie.html.
  11. NVKG, 2013. Ondervoeding bij de geriatrische patiënt. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/ondervoeding_bij_de_geriatrische_patient/ondervoeding_geri_pati_nt_-_korte_beschrijving.html.
  12. NIV, 2018. Diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/diabetes_mellitus_type_2_in_de_tweede_lijn/startpagina_bij_dm2_in_de_tweede_lijn.html.
  13. NHG / NIV, 2018. Chronische nierschade (CNS). https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/chronische_nierschade_cns/startpagina_-_chronische_nierschade_cns.html.
  14. Wierdsma NJ, Kruizenga HM, Konings LA, Krebbers D, Jorissen JR, Joosten MI, van Aken LH, Tan FM, van Bodegraven AA, Soeters MR, Weijs PJ. Poor nutritional status, risk of sarcopenia and nutrition related complaints are prevalent in COVID-19 patients during and after hospital admission. Clin Nutr ESPEN. 2021 Jun;43:369-376. doi: 10.1016/j.clnesp.2021.03.021. Epub 2021 Apr 20. PMID: 34024542; PMCID: PMC8056328.
  15. Verenso, 2020. Behandeladvies post-COVID-19 (geriatrische) revalidatie module Klinische revalidatie. Versie 2.1, 1-12-2020. https://www.verenso.nl/_asset/_public/Thema-en-projecten/Infectieziekten/Covid-19/201201-Behandeladvies-post-COVID-19-geriatrische-revalidatie_Versie-2-1_1-december-2020.pdf
  16. van Zanten ARH, De Waele E, Wischmeyer PE. Nutrition therapy and critical illness: practical guidance for the ICU, post-ICU, and long-term convalescence phases. Crit Care. 2019 Nov 21;23(1):368. doi: 10.1186/s13054-019-2657-5. PMID: 31752979; PMCID: PMC6873712.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 14-01-2022

Laatst geautoriseerd  : 14-01-2022

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
  • Longfonds
  • Revalidatie Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. De werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor 1. volwassen COVID-19 patiënten opgenomen in het ziekenhuis of eerstelijnsverblijf; en 2. volwassen COVID-19 patiënten met een indicatie voor (poli)klinische medisch specialistische revalidatie of geriatrische revalidatiezorg.

 

Werkgroep

  • Drs. F. Harberts, revalidatiearts, VRA (voorzitter)
  • Drs. E. van der Kooi, revalidatiearts, VRA (voorzitter, tot april 2021)
  • Prof. dr. W.P. Achterberg, specialist ouderengeneeskunde, Verenso (voorzitter)
  • Dr. V.A.E. Baadjou, revalidatiearts, VRA
  • M.A. Bakker, MSc, GZ-psycholoog, NIP (vanaf juni 2021)
  • Dr. E.F. Van Dam van Isselt, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
  • R. Dijkhuizen, ergotherapeut, EN
  • Dr. E.M.M. van de Glind, klinisch geriater, NVKG
  • Dr. K.H. Groenewegen-Sipkema, longarts, NVALT
  • Dr. H.J. Hulzebos, klinisch inspanningsfysioloog en (sport)fysiotherapeut, KNGF
  • R. Kool, MPT, patiëntvertegenwoordiger, Longfonds
  • M. Kuijpers, MSc, diëtist, NVD
  • Drs. R. Rozenberg, sportarts, VSG
  • D. Schröder, diëtist, NVD
  • J.J. Tazmi-Staal, MSc, verpleegkundig specialist, V&VN
  • Dr. J.H.M.M. Vercoulen, klinisch psycholoog, NIP (tot mei 2021)
  • Drs. N.J. de Vries, logopedist, NVLF
  • Drs. F. Wester, patiëntvertegenwoordiger, Longfonds

 

Meelezers

  • Drs. Y.Y. van Horn, revalidatiearts/lid raad van bestuur Adelante Zorggroep, RN
  • Drs. Conijn, beleidsmedewerker Kwaliteit en Wetenschap, VvOCM

 

Met ondersteuning van

  • Dr. C.T.J. Michels, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Achterberg (voorzitter)

Hoogleraar Institutionele zorg en ouderengeneeskunde LUMC (0,6 FTE). Specialist ouderengeneeskunde Topaz, Leiden (0,4 FTE).

Lid raad van toezicht Meander zorggroep, (betaald).

Voorzitter kamer ouderengeneeskunde Capaciteitsorgaan, (onbetaald).

Lid adviesraad CME online (onbetaald).

Lid ZonMw commissie Herstel en Nazorg Covid-19 (onbetaald).

Geen

Geen actie nodig

Harberts (voorzitter)

Revalidatiearts Basalt.

Voorzitter Bestuur Medische staf Basalt (onbetaald).

Lid Gebruikerscommissie Prinses Beatrix Spierfonds (onbetaald).

Geen

Geen actie nodig

 

Van der Kooi (voorzitter)

Revalidatiearts Tolbrug, Jeroen Bosch Ziekenhuis.

Secretaris werkgroep Hand en Pols revalidatie VRA (onbetaald).

Geen

Geen actie nodig

Baadjou

Revalidatiearts (0,6 FTE) en onderzoeker (0,2 FTE), Adelante Zorggroep/Universiteit Maastricht

Geen

Geen

Geen actie nodig

Bakker

GZ-psycholoog, Dijklander Ziekenhuis, Purmerend

ZZP, GZ-psycholoog, betaald (eigen praktijk)

Geen

Geen actie nodig

De Vries

Logopedist (12u per week, Topaz, Leiden).

PhD kandidaat (16u per week, afd. PHEG, LUMC, Leiden).

Geen

PhD wordt betaald, subsidie voor 2 dagen per week 5 jaar van het Zorgondersteuningsfonds. Het betreft een onderzoek naar het meten van pijn bij personen met afasie. Dit onderzoek heeft als doel een valide en betrouwbaar alternatief bieden door het ontwikkelen van een pijnprotocol voor personen met afasie.

Geen actie nodig

 

Dijkhuizen

Ergotherapeut Isala, 1FTE

Geen

Geen

Geen actie nodig

Groenewegen-Sipkema

Longarts, Deventer Ziekenhuis (vrijgevestigd), deelname aan Vrijgevestigde Specialisten Deventer via eigen BV.

Geen

Onderzoek naar telemonitoring bij COPD via zilveren Kruis.

Geen actie nodig

Hulzebos

Medisch Fysioloog en (sport)fysiotherapeut, UMC Utrecht

Bestuurslid Vereniging voor Hart- Vaat- en Longfysiotherapie (onbetaald; vacatiegeld).

Geen

Geen actie nodig

Kool

Projectleider zorgveld, Longfonds

Geen

Geen

Geen actie nodig.

 

Het Longfonds ontvangt sponsoring door AstraZeneca BV, Boehringer Ingelheim BV, Fonds SGS van Zorgverzekeraar Zilveren Kruis, Glaxo Smith Kline BV, Novartis Pharma BV en Westfalen Medical. Roche Farma Holding neemt deel aan ‘bedrijven in actie’. Daarnaast zijn er verschillende strategische partners, partners, bedrijfsvrienden en ‘bedrijven in actie’.

 

Deze richtlijn richt zich echter niet op de farmacologische interventies en het risico op belangenverstrengeling door farmaceutische bedrijven werd daardoor minimaal geacht.

Kuijpers

Diëtist, revalidatiecentrum Heliomare (betaald)

Begeleiden HBO studenten (onder andere bij afstudeeronderzoek dieetbegeleiding bij post-COVID patiënten vanaf september 2021).

Geen, er wordt geen financiering ontvangen voor het afstudeeronderzoek dieetbegeleiding.

Geen actie nodig

Rozenberg

Sportarts Sportgeneeskunde Friesland (0,6 FTE).

Sportgeneeskunde Rotterdam (0,2 FTE).

Rijndam Revalidatie (0,2 FTE)

Wetenschappelijk onderzoek Erasmus MC (deels betaald, deels onbetaald).

VSG Exercise is Medicine commissie (onbetaald).

VRA AIRe commissie (onbetaald).

Team lKO schaatsen (betaald).

Geen

Geen actie nodig

 

Team IKO wordt niet gesponsord door bedrijven met activiteiten die gerelateerd zijn aan de inhoud van de richtlijn.

Schröder

Diëtist, Roessingh, Centrum voor Revalidatie, Enschede (betaald)

Geen

Geen

Geen actie nodig

Tazmi-Staal

Verpleegkundig specialist, Laurens Intermezzo

Geen

Geen

Geen actie nodig

 

Van Dam van Isselt

Specialist ouderengeneeskunde (zelfstandig) 0,67 FTE

Senior onderzoeker LUMC afdeling PHEG en UNC-ZH (0,33 FTE)

Gastdocent kaderopleiding geriatrische revalidatie Gerion, Amsterdam (betaald).

Geen

Geen actie nodig

 

Van de Glind

Klinisch geriater, Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp/Alphen/Leiden

Geen

Geen

Geen actie nodig

 

Vercoulen

Klinisch psycholoog. Afd. Medische Psychologie, Radboudumc, te Nijmegen

Geen

 

Researchproject vermoeidheid bij COPD, gefinancierd door het Longfonds.

Betrokken bij ontwikkeling Nijmegen Clinical Screening Instrument vragenlijst

Geen actie nodig

Wester

Gepensioneerd

Ervaringsdeskundige bij Longfonds.

Coronaplein:

* deelname adviesraad website Coronaplein

* deelname patiënt adviesraad onderzoek bij het UMCG (onbetaald).

Geen

Geen actie nodig

 

Michels

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Afronding artikel behorende bij promotieonderzoek Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem/Radboudumc, Nijmegen (nu onbetaald).

Geen.

Promotieonderzoek werd gefinancierd door ZonMw, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen actie nodig

Persoon

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, vanwege promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April 2018-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald.

Geen.

Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen actie nodig

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door 1. het uitnodigen van de Harteraad, Longfonds en IC Connect/FCIC (afgezegd) voor de Invitational conference die georganiseerd is in het kader van de ontwikkeling van de richtlijn Nazorg voor patiënten met COVID-19 (zie het verslag in de bijlage); 2. de afvaardiging van het Longfonds in de werkgroep; en 3. De raadpleging van patiënten door middel van een enquête (zie de bijlage ‘Resultaten enquête onder patiënten’). De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland, de Harteraad, IC Connect/FCIC en KBO-PCOB. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Er zijn vier verschillende methoden gebruikt om de knelpunten te inventariseren.

 

Als eerste heeft de werkgroep tijdens de voorbereidende fase de knelpunten in de revalidatie van patiënten met COVID-19 binnen de MSR en GRZ geïnventariseerd. Als tweede zijn er knelpunten aangedragen tijdens de Invitational conference die 8 december 2020 heeft plaatsgevonden in het kader van de te ontwikkelen richtlijn Nazorg voor patiënten met COVID-19 (initiatief van de Federatie Medisch Specialisten, het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Long Alliantie Nederland). Aan deze Invitational hebben 42 organisaties deelgenomen. Als derde zijn de revalidatieteams via de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen en Verenso gevraagd om door middel van een enquête input te geven op het concept raamwerk van de richtlijn. Als laatste is er ook een enquête gehouden onder patiënten. Het verslag van de Invitational conference en de resultaten van de twee enquêtes zijn te vinden in de bijlagen.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. EN, KNGF, Longfonds, NVALT, NVD, NVKG, NVLF, Verenso, VRA, VSG, V&VN, RN, Actiz, FCIC – IC Connect, Harteraad, IGJ, KBO-PCOB, LVMP, NHG, NIV, NVVS, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland, VvOCM, ZKN en ZN hebben gereageerd op ons verzoek. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.