Startpagina - COPD

Beoordeeld: 31-08-2023

Wat is nieuw?	Publicatiedatum
Startpagina - COPD	15-09-2023
Medicamenteuze behandeling bij COPD	15-09-2023
Gebruik van inhalatiecorticosteroïden (ICS) bij COPD	15-09-2023
Triple therapie in één versus in meerdere devices bij COPD	15-09-2023
Onderhoudsantibiotica bij COPD	15-09-2023
Poliklinische behandeling van een COPD-longaanval	15-09-2023
Biologicals bij COPD	15-09-2023
Niet-medicamenteuze behandelmogelijkheden bij patiënten met COPD	15-09-2023
Fysiotherapie in de eerste lijn	15-09-2023
Tweedelijns longrevalidatie en derdelijns behandelprogramma’s bij COPD	15-09-2023
Voeding bij COPD	15-09-2023
Aanvullende behandelingsmogelijkheden bij gevorderd COPD	15-09-2023
Zuurstoftherapie bij COPD	15-09-2023
Bronchoscopische longvolumereductie	15-09-2023
Chronische beademing bij COPD	15-09-2023
COPD zelfmanagement	15-09-2023
E-health	15-09-2023

bekijk meer

Aanleiding voor het ontwikkelen van deze richtlijn

De NVALT heeft, onder begeleiding van het Kennisinstituut, haar leden en andere betrokken stakeholders in 2019 de mogelijkheid gegeven om nieuwe onderwerpen voor de richtlijn COPD te benoemen. Deze onderwerpen zijn door de werkgroep geprioriteerd en een selectie is uitgewerkt. De nieuwe richtlijn kent een opbouw in modules. Daarnaast is geprobeerd de modules aan te sluiten bij reeds bestaande en beschikbare COPD-richtlijnen, zoals de richtlijn “Diagnostiek en behandeling COPD-longaanval in het ziekenhuis”, de NHG-standaard COPD en COPD-richtlijnen voor paramedici. Indien richtlijnen op de Richtlijnendatabase zijn gepubliceerd, werd een link opgenomen.

Het is belangrijk op te merken dat de inzichten rondom richtlijnontwikkeling door de jaren heen zijn veranderd. In het verleden was een richtlijn in de medisch specialistische zorg een omvattend document aangaande diagnostiek en behandeling, met voor elk onderwerp aanbevelingen voor medisch handelen. Het proces van richtlijnontwikkeling is echter complex, arbeidsintensief en de middelen voor uitvoering zijn beperkt. Om de beschikbare middelen optimaal te gebruiken moet een verantwoorde keuze worden gemaakt en dit maakt prioritering belangrijk. Om een richtlijn zo goed mogelijk te laten aansluiten bij de behoefte van de dagelijkse praktijk worden knelpunten geïnventariseerd en geanalyseerd. Het resultaat van een dergelijke analyse is een set vragen, waar de richtlijn een antwoord op geeft. Zodoende geven huidige richtlijnen aanbevelingen ten aanzien van klinische vragen, gebaseerd op knelpunten die in de praktijk (door zorgverleners en patiënten) in het zorgproces van de patiënt worden ervaren.

Deze modulaire benadering gold niet voor de eerder genoemde richtlijn “Behandeling en diagnostiek van COPD” (2010). Deze is als zodanig dan ook niet beschikbaar in de landelijke richtlijnendatabase. De werkgroep realiseert zich dat de huidige richtlijn een andere benadering heeft en dat daarmee een zekere leemte is ontstaan met onderdelen die destijds in 2010 wel zijn beschreven, maar nu niet zijn opgenomen. De werkgroep is zich ervan bewust zich dat deze richtlijn geen volledig beeld geeft van het integrale palet aan diagnostiek en behandeling van COPD, doch het geeft wel de antwoorden op knelpunten die momenteel in de praktijk in het zorgproces van de patiënt worden ervaren. In de toekomst kunnen nieuwe onderwerpen modulair worden toegevoegd.

Waar gaat deze richtlijn over?

De bestaande integrale richtlijn “Behandeling en diagnostiek van COPD” omvatte een groot aantal verschillende onderwerpen. In de huidige richtlijn is er voor gekozen een beperkt aantal onderwerpen uit te werken naar de huidige stand van zaken. De keuze voor deze onderwerpen is mede bepaald op basis van overleg met andere belanghebbenden en beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van COPD.

Richtinggevend voor de keuze van de onderwerpen was heersende onduidelijkheid omtrent het te voeren beleid op het specifieke gebied. In deze nieuwe COPD richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

1. Medicamenteuze behandeling bij COPD

1.1. Gebruik van inhalatiecorticosteroïden (ICS) bij COPD

1.2. Triple therapie in 1 vs in meerdere devices bij COPD

1.3. Onderhoudsantibiotica bij COPD

1.4. Poliklinische behandeling van een COPD-longaanval

1.5. Biologicals bij COPD

2. Doorverwijzing van patiënten met COPD

2.1. Fysiotherapie in de eerste lijn

2.2. Tweede en derdelijnsrevalidatie bij COPD

2.3. Voeding bij COPD

3. Aanvullende behandelingsmogelijkheden bij gevorderd COPD

3.1 Zuurstoftherapie bij COPD

3.2 Longvolumereductie

3.3 Chronische beademing bij COPD

4. COPD zelfmanagement

5. E-health

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is primair bestemd voor (long-)artsen en andere zorgverleners in de 2^e lijn die betrokken zijn bij de poliklinische zorg voor patiënten met COPD. Omdat de behandeling van COPD meestal een multidisciplinaire aanpak vereist is wel zo veel als mogelijk aansluiting gezocht bij richtlijnen vanuit andere medische en paramedische disciplines.

Voor patiënten

Bij COPD (=Chronic Obstructive Pulmonary Disease, = chronische obstructieve longziekte) is er vernauwing van de luchtwegen als gevolg van ontstekingen en kunnen de longen beschadigd zijn. In deze richtlijn voor longartsen en andere zorgverleners in de 2^e lijnwordt de huidige stand van zaken over een aantal onderwerpen die belangrijk zijn bij de behandeling van COPD weer gegeven. Het betreft onder anderen de behandeling met medicijnen, fysiotherapie, revalidatie, adviezen met betrekking tot voeding, behandeling met zuurstof en langdurige beademing. Ook de zin van het opstellen van een behandelplan en van digitale vormen van informatie en begeleiding door zorgverleners (“e-health”) komen aan de orde.

Ook is er bij deze richtlijn patiëntinformatie ontwikkeld, die te vinden is op Thuisarts.nl:

Relevante uitkomstmaten en minimaal klinisch relevante verschillen

De werkgroep heeft uitgebreid over de belangrijkste uitkomstmaten voor de te bespreken interventies gediscussieerd. Het werd wenselijk geacht de set uitkomsten over de verschillende modules waar mogelijk hetzelfde te houden, en zeker met de zelfde minimale klinisch relevante verschillen. Bij specifieke interventies werden soms specifieke relevante uitkomsten toegevoegd. Voor sommige parameters kon geen referentie gevonden worden en werd als onderstaand beschreven een consensus standpunt ingenomen. De werkgroep onderkent dat de absolute risico reductie klinisch beter interpretabel is dan de relatieve, maar kon voor onvoldoende studies die getallen er bij vinden en hield dus vast aan de relatieve risico’s, met toelichting waar mogelijk.

• Exacerbation reduction: ≥20% (Jones, 2014; Chapman 2013)

• Pneumonia: ≥20% difference in relative risk

• Hospital admissions: ≥20% difference in relative risk

• Mortality: ≥10% difference in relative risk

• SGRQ-score: ≥4 units (Jones, 2014)

• CAT-score: >2 units (Kon 2014)

• CCQ-score: >0.4 units

• FEV1: >100 ml (Donohue 2005; Jones, 2014)

• Adverse events: ≥25% difference in relative risk

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT).

De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de longartsen, huisartsen, fysiotherapeuten, diëtisten, longverpleegkundigen, het Longfonds, en (1^e-lijns)apothekers.

Aanverwante richtlijnen op de richtlijnendatabase

Overige aanverwante kwaliteitsdocumenten

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) - COPD richtlijn
Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) - pneumococcenvaccinatie
FMS, KNMP, LHV, NHG, PFNL, ZN – Leidraad verantwoord wisselen medicijnen
Long Alliantie Nederland (LAN) - Zorgpad inhalatiemedicatie.
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)-standaard COPD
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) - Richtlijn astma en COPD.
Richtlijnen stoppen met roken: link opnemen zodra deze op Richtlijnendatabase staan

Literatuur

Chapman KR, Bergeron C, Bhutani M, et al. Do we know the minimal clinically important difference (MCID) for COPD exacerbations? COPD 2013;10(2):243-9. DOI: 10.3109/15412555.2012.733463.

Chapman KR, Decramer M, Mahler DA, Wedzicha JA. Minimal clinically important differences in pharmacological trials. Am J Respir Crit Care Med 2014;189(3):250-5. DOI: 10.1164/rccm.201310-1863PP.

Donohue JF. Minimal clinically important differences in COPD lung function. COPD 2005;2(1):111-124. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17136971).Jones PW, Beeh KM.

Kocks JW, Tuinenga MG, Uil SM, van den Berg JW, Stahl E, van der Molen T. Health status measurement in COPD: the minimal clinically important difference of the Clinical COPD Questionnaire. Respir Res 2006;7(1):62. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16603063).

Kon SS, Canavan JL, Jones SE, et al. Minimum clinically important difference for the COPD Assessment Test: a prospective analysis. Lancet Respir Med 2014;2(3):195-203. DOI: 10.1016/S2213-2600(14)70001-3.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-08-2023

Laatst geautoriseerd : 31-08-2023

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met COPD.

Samenstelling van de werkgroep

Werkgroep

Dr. F. (Folkert) Brijker, longarts, werkzaam in het Spaarne Gasthuis te Haarlem, NVALT (voorzitter, vanaf oktober 2022)
Dr. J.S. (Jaring) van der Zee, longarts, NVALT (voorzitter, tot oktober 2022)
Dr. W.H. (Wouter) van Geffen, longarts, werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden te Leeuwarden, NVALT
Drs. R. (Renée) van Snippenburg, werkzaam bij Ksyos en waarnemend longarts, NVALT
Dr. J.C.C.M. (Hans) in ’t Veen, longarts, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland te Rotterdam, NVALT
M. (Moniek) Wouters, longarts, werkzaam in het Ziekenhuis Gelderse Vallei te Arnhem, NVALT
Prof. H.A.M. (Huib) Kerstjens, hoogleraar longziekten, longarts, werkzaam in het UMCG te Groningen, NVALT (vanaf oktober 2022)
J. (Jeanine) Antons, longarts, werkzaam in het RadboudUMC te Nijmegen, NVALT (vanaf oktober 2022)
Drs C.L.Y. (Chantal) Knoops, AIOS longgeneeskunde, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven (vanaf oktober 2022)
Prof. J.W.M. (Jean) Muris, huisarts, werkzaam bij de Universiteit Maastricht, lid van de NHG-Expertgroep CAHAG, NHG
Drs. E.R. (Erik) van der Meijs, apotheker, KNMP
W.J.M. (Walter) van Litsenburg, verpleegkundig specialist longgeneeskunde, Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, V&VN
Dr. M.J.H. (Maurice) Sillen, fysiotherapeut, werkzaam bij CIRO, KNGF
R.A. (Renée) Kool, projectleider, Longfonds
R. (Ramona) Leysner, diëtiste, Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)
Drs. M. (Menno) Wagenaar, patiëntvertegenwoordiger, Longfonds
J. (Johan) Smit, patiëntvertegenwoordiger, Longfonds

Met ondersteuning van

Dr. M. (Margriet) Moret, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. N. (Nicole) Verheijen, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en longarts
Dr. T. (Tim) Christen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Inbreng patiëntenperspectief

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Brijker (voorzitter, vanaf oktober 2022)	Longarts Spaarne Gasthuis	Voorzitter sectie COPD NVALT. Dit is een onbetaalde functie binnen de longartsenvereniging NVALT. Lid regionale kwaliteitscommissie COPD/astma. Deze Commissie heeft 2x per jaar vergadering a 2 uur per keer in de avonduren en hiervoor ontvang ik onkostenvergoeding. Docent CASPIR cursussen. dit betreft scholing voor spirometrie voor huisartsen en POH-ers in de regio. Dit vindt een aantal keer per jaar plaats (<5 keer) in de avonduren en hiervoor ontvang ik een onkostenvergoeding	Geen	Geen
*Van der Zee (voorzitter, tot oktober 2022)	Longarts OLVG Amsterdam 0,2FTE tot 1-1-2020 Longarts Amsterdam UMC, locatie AMC, 0,2 FTE	Lid MEC-U Locatie Nieuwegein, onkosten vergoeding Lid Gezondheidsraad Commissie Gespoten PUR, onkosten vergoeding Incidenteel medische expertises (o.a. DAS, ARAG, Triage, de Rechtspraak), betaald 2019 Speakers fee, Astra-Zeneca, Novartis, Chiesi 2019 1x Ad hoc Advies m.b.t. biologicals bij astma, GSK, betaald	Geen	Geen advieswerk tijdens het richtlijnontwikkeltraject
Van Geffen	Longarts Medisch Centrum Leeuwarden, maatschap Friese Longartsen	Editorial board Cochrane Airways: Onbetaald Commisie Bronkhorst Nvalt: Onbetaald Richtlijn Commissie NVALT NSCLC: Onbetaald	Deelname aan een investigator initiated onderzoek firma Novartis. financiering is overgemaakt aan UMCG (2017 beëindigd). Voor de bedrijven Chiesi, Roche, Boehringer en AstraZeneca deelname aan adviesraden betreffende oncologie. Deze gingen niet over COPD of biologicals. De hiervoor gebruikelijke CGR vergoeding werd geweigerd. Chiesi en Boehringer waren wel COPD, maar niet in de laatste 1.5 jaar.	Geen advieswerk op gebied van COPD of biologicals tijdens het richtlijnontwikkeltraject
In 't Veen	Longarts bij In 't Veen Longarts BV. Verbonden aan de vakgroep longziekten en STZ expertisecentrum Astma, COPD & Respiratoire Allergie van het Franciscus Gasthuis en Vlietland, Rotterdam.	Onbetaald: Opleider longziekten Franciscus Gasthuis en Vlietland Lid Concilium Opleiding NVALT Lid Vrij Ademen Akkoord namens NVALT Betrokken longarts bij Schone Lucht Akkoord Lid Move2Improve Lid werkgroep Ziektelastmeter; Generiek en COPD (afgerond) Voorzitter StichtingRoLeX (Rotterdam Leeuwarden eXpertise voor obstructieve longzieken), een stichting die nascholing voor longartsen (i.o.) verzorgd. Bestuurslid LAN Betaald: Longfunctiebeoordelaar Huisartsenlaboratorium STAR-SHL NHG richtlijn COPD namens NVALT Adviseurschap m.b.t. astma: Sanofi, GSK, Boehringer Ingelheim, Chiesi. (laatste 2 jaar (datum invullen 30-6-19) geen persoonlijke betrokkenhied als adviseur bij COPD gerelateerde issues, mede vanwege mijn betrokkenheid bij de NHG richtlijn). Speakers Bureau: Chiesie, Novartis, Boehringer Ingelheim, Inhalatie Technologie Werkgroep Health Agency Stichting RoLeX Sanofi	Ik beoordeel longfuncties voor een huisarts laboratorium, en heb adviseurschap verricht voor diverse farmaceutische firma's. Er is nooit advies gegeven door mij over medicamenteuze COPD-behandeling, ook niet over biologicals. het genoemde adviseurschap is inmiddels meer dan 3-4 jaar geleden beëindigd. Zie eerder. Research faculty grants, (subsidiegevers Boehringer, Chiesi, Teva, Franciscus wetenschapsbureau) m.b.t. onderzoek bij astma en COPD, via ons expertisecentrum. Van belang hierbij is dat al het onderzoek niet medicatie-gerelateerd is. Zie boven bij onbetaald: Ik ben betrokken bij de bevordering van luchtkwaliteit en als zodanig word ik af en toe geconsulteerd met betrekking tot het schone Lucht Akkoord, een nationaal (door de overheid in gang gezet) platform dat maatregelen hierover in kaart brengt. Voorts ben ik betrokken bij het Vrij Ademen Akkoord, dat oa vanuit LAN, Longfonds, NRS en NVALT aandacht vraagt voor de (toekomstige) patient met een longziekte.	Geen advieswerk over COPD of biologicals tijdens ontwikkeltraject van de richtlijn. Geen uitwerking van uitgangsvragen over longmedicatie of biologicals.
Van Snippenburg	Waarnemend Longarts; Longarts, Ksyos, Amsterdam	Secretaris Sectie COPD NVALT, onbetaald Werkgroep longen Huisartsen Utrecht Stad, betaald	Geen	Geen
Antons (vanaf oktober 2022)	Longarts Radboudumc, Nijmegen	Geen	Geen	Geen
Kerstjens (vanaf oktober 2022)	Hoogleraar longziekten UMCG, 1,0 FTE	"Voorzitter Noordelijke CARA Stichting. Subsidiegevend orgaan. Onbetaald - Lid RvT bureau bijwerkingen geneesmiddelen LAREB. Betaald aan UMCG - Vz Stichting BEBO. Onafhankelijke METc. Betaald aan UMCG (per 1-1-2023 vz) - Vice-vz Netherlands Respiratory Society. Stichting ter bevordering van wetenschap en wetenschapsklimaat Longziekten NL. Onbetaald. (per 1-1-2023 vz). Op afroep (geen vaste contracten of afspraken) deelname aan adviesraden van farmaceutische industrieën, en betaling voor lezingen: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK, Novartis. Alles betaald aan UMCG."	"Geen persoonlijk financieel belang; alles wat er door mij binnenkomt wordt betaald aan UMCG. En krijg ik ook in tweede instantie nooit wat van. 2. Geen dienstverband 3. Betaald adviseurschappen zie bij overige item over nevenwerkzaamheden voor AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK, Novartis. 4. Geen directe fianicee belangen of via aandelen of opties. 5. Geen patenten" "Veel gesponsord onderzoek, o.a. ZonMW VWS Innovatiefonds verzekeraars Industrie: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK, Novartis."	restricties ten aanzien van besluitvorming met betrekking tot modules over medicatie
Knoops (vanaf oktober 2022)	AIOS longziekten, Catharina Ziekenhuis Eindhoven	Geen	Geen	Geen
Tazmi (tot oktober 2020)	Verpleegkundig specialist - werkzaam bij Laurens locatie Intermezzo	Geen	Geen	Geen
Van Jaarsveld	Adviseur Zorg bij Longfonds	Geen	Geen	Geen
Muris	Hoogleraar huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht	Vervangende werkzaamheden huisartspraktijk Geulle (betaald)	Geen	Geen
Van der Meijs	Apotheker, sinds 1 februari niet meer praktiserend lid namens de KNMP	SIG-long (SIG = specialist interest group) van KNMP – vacatiegeld	Geen	Geen
Van Litsenburg (vanaf oktober 2020)	Verpleegkundig specialist astma en COPD 36 uur per week 24-uurs thuiszorgverpleegkundige 24 uur per week	Bestuurslid IMIS (inhalatiemedicatie instructie school) 2u per week Coördinator IMIS Zuid Nederland IMIS trainer Docent Hogeschool Arnhem en Nijmegen Kernteam Picasso voor COPD (momenteel niet actief) Werkgroeplid palliatieve richtlijn COPD	Kernteamlid Picasso (niet actief)	Geen
Leysner	dietist Merem medische revalidatie in Hilversum"	Incidenteel scholing geven aan studenten hogeschool Holland; betaald	Geen	Geen
Wouters	Bij aanvang AIOS longziekten, Rijnstate Ziekenhuis en thans longarts Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede	Geen	Geen	Geen
Wagenaar	Longervaringsdeskundige bij het Longfonds Geen betaalde functies	Geen	Geen	Geen
Kool	Projectleider Zorgveld, Longfonds	Geen	Geen	Geen
Sillen	Resultaatverantwoordelijk fysiotherapeut CIRO+, expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen Horn	Bestuurslid Vereniging voor Hart-, Vaat- en Longfysiotherapie (vacatievergoeding) Extern adviseur Fontys Hogeschool Eindhoven (betaald) Gastdocent Saxion Hogeschool, Enschede en Hogeschool van Amsterdam (betaald)	Geen	Geen
Smit	Longervaringsdeskundige Longfonds (vrijwilligerswerk)	Geen	Geen	Geen

Implementatie

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief doordat een afgevaardigde patiëntenvereniging zitting nam in de werkgroep. De inbreng van de afgevaardigden is tevens verwerkt in de verslagen hiervan. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan het Longfonds en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met COPD. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVALT, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de NVALT, V&VN Longverpleegkundigen, het Longfonds, NHG, NAPA en KNMP via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

• Exacerbation reduction: ≥20% (Jones, 2014; Chapman 2013)

• Pneumonia: ≥20% difference in relative risk

• Hospital admissions: ≥20% difference in relative risk

• Mortality: ≥10% difference in relative risk

• SGRQ-score: ≥4 units (Jones, 2014)

• CAT-score: >2 units (Kon 2014)

• CCQ-score: >0.4 units

• FEV1: >100 ml (Donohue 2005; Jones, 2014)

• Adverse events: ≥25% difference in relative risk

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst kwalitatieve raming	Toelichting
Module 1.1 Gebruik van inhalatiecorticosteroïden (ICS) bij COPD	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar is (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module 1.2 Triple therapie in 1 vs in meerdere devices bij COPD	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar is (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module 1.3 Onderhoudsantibiotica bij COPD	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module 1.4 Poliklinische behandeling van een COPD-longaanval	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar is (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module 1.5 Biologicals bij COPD	Geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven
Module 2.1 Fysiotherapie in de eerste lijn	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module 2.2 tweede en derdelijnsrevalidatie bij COPD	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module 2.3 Voeding bij COPD	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar is (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module 3.1 Zuurstoftherapie bij COPD	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar is (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module 3.2 Longvolumereductie	geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 3.3 Chronische beademing bij COPD	n.v.t.	Verwijzing naar andere richtlijn
Module 4 COPD zelfmanagement	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module 5 E-health	Geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten) en dat het een nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Het inzetten van digitale zorgtoepassingen zal zijn georganiseerd op lokaal/regionaal niveau en daarom worden op landelijk niveau geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Chapman KR, Bergeron C, Bhutani M, et al. Do we know the minimal clinically important

difference (MCID) for COPD exacerbations? COPD 2013;10(2):243-9.

DOI:10.3109/15412555.2012.733463.

Donohue JF. Minimal clinically important differences in COPD lung function. COPD

2005;2(1):111-124. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17136971).

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Jones PW, Beeh KM, Chapman KR, Decramer M, Mahler DA, Wedzicha JA. Minimal clinically

important differences in pharmacological trials. Am J Respir Crit Care Med

2014;189(3):250-5. DOI: 10.1164/rccm.201310-1863PP.

Kon SS, Canavan JL, Jones SE, et al. Minimum clinically important difference for the COPD

Assessment Test: a prospective analysis. Lancet Respir Med 2014;2(3):195-203. DOI:

10.1016/S2213-2600(14)70001-3.

Kocks JW, Tuinenga MG, Uil SM, van den Berg JW, Stahl E, van der Molen T. Health status

measurement in COPD: the minimal clinically important difference of the Clinical

COPD Questionnaire. Respir Res 2006;7(1):62.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.