Welke elementen uit het comprehensive geriatric assessment (CGA) kunnen door medisch behandelaren in de tweede lijn (ziekenhuis en sGGZ) niet gespecialiseerd in de geriatrie of ouderengeneeskunde, uitgevoerd worden om inzicht te krijgen in de factoren geassocieerd met negatieve uitkomsten waaronder functionele achteruitgang, morbiditeit en mortaliteit bij de patiënt?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

• Wanneer moet er een geriatrisch assessment (GA) worden afgenomen?
• Uit welke elementen bestaat een GA?
• Wat kan aanvullend beleid zijn na het verrichten van een GA?

De inhoud van het GA is afhankelijk van de setting (SEH of polikliniek) en afhankelijk van de patiëntengroep. Een voorbeeld van een uitgewerkt GA voor patiënten in de nefrologie wordt gegeven in submodule Nefrogeriatrisch assessment (NGA).

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Wanneer behandelend specialisten, niet zijnde klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde, een GA uitvoeren wordt mogelijk efficiënter gebruik gemaakt van geriatrische of ouderengeneeskundige expertise. Door de uitkomsten van een GA te bespreken met een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde kan er een conclusie getrokken worden over eventuele absolute en relatieve contra-indicaties die voortkomen uit een GA voor de voorgenomen diagnostiek of behandeling. Indien dit op basis van een GA niet mogelijk is dan adviseert het cluster patiënt te verwijzen voor een CGA. In deze sectie worden op basis van consensus binnen het cluster en in afstemming met de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) en Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) onderdelen van het CGA aangemerkt die er mogelijk voor zorgen dat een behandelend specialist niet gespecialiseerd in de geriatrie of ouderengeneeskunde, na initiële screening (module Identificatie van kwetsbaarheid bij ouderen), een betere inschatting kan maken over de kwetsbaarheid van de patiënt. Indien er al contra-indicaties bestaan voor een bepaalde behandeling binnen het expertisegebied van de regiebehandelaar zijn, dan hoeft er uiteraard geen aanvullend GA verricht te worden.

Middels een GA wordt nader onderzoek verricht of de geriatrische/ouderengeneeskundige assen afwijkend zijn. Hierna kunnen de nodige maatregelen gericht op de gevonden kwetsbaarheid (zoals bijvoorbeeld delier) worden ingesteld, of kan worden overwogen de patiënt alsnog door te verwijzen naar de klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde voor een CGA.

Voorwaarden voor afname van een GA

De behandelend specialist dient in samenwerking met de vakgroep geriatrie/interne ouderengeneeskunde afspraken te maken om de inhoud van het GA te bepalen. De inhoud moet aansluiten bij de locatie van afnemen (acute setting of polikliniek), de onderliggende pathologie en bij het CGA zoals deze lokaal wordt verricht. Het cluster adviseert dat de GA’s binnen een multidisciplinair overleg (MDO) worden besproken om vast te stellen of er relatieve of absolute geriatrische contra-indicaties of geen geriatrische contra indicaties voor de behandeling zijn. Hierna kunnen de nodige maatregelen gericht op de gevonden kwetsbaarheid (zoals bijvoorbeeld delier) worden ingesteld. Indien deze conclusie nog niet getrokken kan worden met het GA, adviseert het cluster de patiënt door te verwijzen naar de klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde voor een CGA. Het GA kan (deels) middels taakherschikking of taakdelegatie worden verricht, maar wordt uitgevoerd in afstemming met de regiebehandelaar.

Uit welke elementen bestaat een GA?

Het GA dient tenminste te bestaan uit de volgende onderdelen: overzicht van de voorgeschiedenis, anamnese en hetero-anamnese waarbij minstens de mate van zelfstandig functioneren, voedingsstatus, vallen en mobiliteit, sociale omstandigheden, steunsysteem, cognitieve danwel stemmingsstoornissen en eerder doorgemaakt delier worden uitgevraagd. Daarnaast moet er aandacht zijn voor de wensen en verwachtingen van de patiënt zelf. Naast de anamnese en hetero-anamnese, lichamelijk onderzoek kan aanvullende diagnostiek (zoals laboratoriumonderzoek) plaatsvinden afhankelijk van de gevonden afwijkingen. Overweeg aanvullend onderzoek afhankelijk van de lokale voorkeur of op indicatie en in afstemming met de klinisch geriater en/of internist ouderengeneeskunde. Het cluster adviseert minimaal de domeinen, voeding, cognitie (inclusief delierrisico), stemming, functioneren en mobiliteit (inclusief vallen) te inventariseren middels bij het ziektebeeld en de setting passende instrumenten.

Bij aanvullend onderzoek kan overwogen laboratoriumonderzoek te verrichten conform passend bij het CGA (submodule Laboratoriumonderzoek; bezinking, volledig bloedbeeld, nierfunctie, glucose, schildklierfunctie, elektrolyten (Na, K, Ca), leverenzymen (alkalische fosfatase, gGT, ALAT, ASAT, LDH), vit. B12 en foliumzuur, totaal eiwit en albumine).

Vervolgens dient een conclusie geformuleerd te worden waarin de kwetsbaarheid wordt benoemd waarbij duidelijk geconcludeerd wordt of er wel of geen relatieve of absolute geriatrische contra-indicatie voor de behandeling is. Op basis van de bevindingen worden er aanvullende adviezen gegeven.

Wat kan aanvullend beleid zijn naar aanleiding van afwijkingen in het GA?

• In MDO met klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde een conclusie trekken over wel/geen (relatieve) contra-indicatie.
• Indien geen overtuigende conclusie uit het GA dan in overleg met klinisch geriatrie/internist-ouderengeneeskundige danwel bij discrepantie tussen behandelwens van patiënt en geriatrische behandelmogelijkheid patiënt doorverwijzen voor het verrichten van een CGA.
• Bij cognitieve stoornissen of grote risico’s op cognitieve stoornissen (anamnestisch en/of bij afwijkende testuitslagen) danwel stemmingsproblematiek verdere diagnostiek of behandeling via klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde.
• Maatregelen ten behoeve van het voorkomen van een delier.
• Bij ondervoeding doorverwijzen naar de diëtist.
• Bij verminderde mobiliteit of verhoogd valrisico een verwijzing naar de fysiotherapie en/of ergotherapie, valpreventieve maatregelen.  

Wat dient er te gebeuren met de bevindingen?

De factoren geassocieerd met negatieve uitkomsten waaronder functionele achteruitgang, morbiditeit en mortaliteit worden opgespoord. Bij het uitslaggesprek worden afhankelijk van deze kwetsbaarheid de risico’s besproken op delier en andere complicaties, functionele achteruitgang, toename van zorgbehoefte en invloed van de voorgestelde behandeling op de kwaliteit van leven. Hierbij heeft samen beslissen van regiebehandelaar met patiënt of diens vertegenwoordiger en eventueel de naaste een prominente plaats. Een verslag met de uitkomsten van het GA dient in de medische status te worden vastgelegd.

Samenvattend:

Naast de reguliere work-up van het ziekte specifieke probleem door de betreffende behandelend specialist kan deze na screening (zie module Identificatie van kwetsbaarheid bij ouderen) een aanvullend GA verrichten, bestaand uit:

• Uitbreiding van de (hetero)anamnese: de mate van zelfstandig functioneren, voedingsstatus, vallen en mobiliteit, sociale omstandigheden, steunsysteem, cognitieve danwel stemmingsstoornissen en eerder doorgemaakt delier.
• Aanvullend klinimetrisch onderzoek gericht op de vier geriatrische/ouderengeneeskundige assen.
• Aanvullend laboratoriumonderzoek indien nog niet verricht.
• Formuleren van de conclusie met betrekking tot geriatrische/ouderengeneeskundige kwetsbaarheid en de invloed daarvan op beleid/behandeltraject.
• Samen beslissen met betrekking tot de voorgestelde behandeling.
• Aanvullende maatregelen treffen en bij geen duidelijke conclusie bij het GA verwijzing naar klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde.

Wanneer een behandelend specialist een GA uitvoert zal deze een beter beeld krijgen van de geriatrische/ouderengeneeskundige kwetsbaarheid, de risicofactoren voor negatieve uitkomsten waaronder functionele achteruitgang, morbiditeit en mortaliteit van de patiënt en kan er doelmatiger worden doorverwezen voor geriatrische of ouderengeneeskundige expertise. Dit kan ervoor zorgen dat patiënten eerder kunnen starten met een behandeling, passend bij de gezondheidsstatus en wensen van de patiënt. Echter, het kan ook gebeuren dat geriatrische of ouderengeneeskundige expertise ten onrechte wordt onthouden. Daarom is het van belang om de bevindingen van het GA multidisciplinair te bespreken met een afvaardiging van de vakgroep klinische geriatrie/interne ouderengeneeskunde. Tot slot is het mogelijk dat overbehandeling danwel onderbehandeling wordt voorkomen als uit het GA blijkt dat patiënt in mindere of betere conditie is dan vooraf werd ingeschat.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

Waarden en voorkeuren zijn niet bekend uit representatief onderzoek. In de praktijk blijkt dat patiënten gebaat zijn bij geïnformeerde besluitvorming, waar het GA een bijdrage aan kan leveren. Een ongewenst effect van het uitvoeren van een GA kan zijn dat er bevindingen zijn, anders dan waar patiënt voor naar het ziekenhuis is gekomen, maar die wel invloed kunnen hebben op de zelfstandigheid. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij het signaleren van cognitieve stoornissen of een groot risico op achteruitgang cognitie.

Kostenaspecten

De kostenaspecten van het uitvoeren van een GA zijn onder te verdelen in kosten voor de patiënt, kosten voor de afdeling en maatschappelijke kosten. De tijd van het (poliklinisch) bezoek wordt verlengd, hetgeen extra tijd en daarmee bijvoorbeeld parkeerkosten van de patiënt vraagt.

Kosten voor de afdeling bestaan uit inzet van een betrokken verpleegkundige om het GA af te nemen, het beoordelen van de testen en verder het bespreken van de testen in een MDO met minimaal de regiebehandelaar en een behandelaar van de klinisch geriatrie of interne ouderengeneeskunde. Verwachte tijdsinvestering is afhankelijk van de lokale afspraken. Voorstel vanuit praktische en tijdsefficiënte overweging is om meerdere patiënten in één overleg te bespreken. Door het identificeren van de kwetsbaarheden zullen ook extra interventies worden ingezet.

De extra kosten die een GA met zich meebrengt op afdelingsniveau staan tegenover de opbrengsten voor de patiënt waarbij persoonsgerichte behandelingen ingezet zullen worden en tevens patiënten bewuster kunnen kiezen voor een passende behandeling. Het beter identificeren van patiënten die geen voordeel van een behandeling hebben, kan maatschappelijk een kostenreductie geven.

Gelijkheid ((health)equity/equitable)

De interventie leidt tot een mogelijke afname van gezondheidsgelijkheid, want er wordt gekozen voor patiëntgerichte behandeling. De interventie zal leiden tot meer reiskosten voor de patiënt. Ook kunnen interventies gericht op leefstijl (bijvoorbeeld eiwit verrijkte voeding) of therapie (bijvoorbeeld fysiotherapie) niet voor iedereen even toegankelijk zijn.

Aanvaardbaarheid

Ethische aanvaardbaarheid

Het GA lijkt aanvaardbaar voor de betrokkenen. Er zijn geen ethische bezwaren.

Duurzaamheid

Door het inzetten van een GA is een geïnformeerd keuzegesprek mogelijk. Door de kennis van behandeldoelen in combinatie met de huidige geriatrische status kan in de besluitvorming gekozen worden ten aanzien van doen of laten van een behandeling. Door geen of minder behandelingen te ondergaan, zal dit een positief effect hebben op duurzaamheid (R1- refuse: het niet gebruiken van een product)

Haalbaarheid

De interventie vereist een nieuwe manier van zorgverlening. Voor succesvolle implementatie zijn met name samenwerking met klinische geriatrie/interne ouderengeneeskunde en de andere specialisaties van belang. Daarnaast lijkt taakherschikking bij het afnemen van de testen van belang voor de haalbaarheid. Integratie van het GA in routine zorgbezoeken is ook afhankelijk van de mogelijke inzetbaarheid van een professional die het GA afneemt. Het cluster voorziet met name belemmeringen rondom financiële aspecten betreffende de financiering van de personele inzet om het GA uit te voeren.

Rationale van aanbeveling-1: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Een medisch behandelaar in de tweede lijn (ziekenhuis en sGGZ), niet gespecialiseerd in de ouderengeneeskunde, kan voorafgaand aan een ingrijpende medische behandeling op indicatie een GA (laten) afnemen bij oudere patiënten, als bij screening (zie module Identificatie van kwetsbaarheid bij ouderen) een verhoogd risico blijkt op negatieve uitkomsten of een beperkte winst op kwaliteit van leven. 

De uitkomsten zijn nodig om samen met de patiënt, eventuele naasten en behandelaren te komen tot een passend persoonsgericht behandelplan waarin de voor- en nadelen van behandeling samen met het overkoepelend behandeldoel inzichtelijk gemaakt worden.

Rationale van aanbeveling-2: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Bij het verrichten van een GA is het van belang dat de aanvullende onderzoeken die verricht worden passen bij de situatie (acuut of chronisch) danwel bij het onderliggend ziektebeeld. De elementen van het GA moeten aangepast worden aan de benodigde tijd en de te verwachten onderliggende pathofysiologie zodat ze passend zijn voor de patiëntenpopulatie die onderzocht wordt.

Rationale van aanbeveling-3: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De uitkomsten van het GA worden besproken met een klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde om zo interdisciplinair tot een multidisciplinair zorgplan voor de patiënt te komen. Op basis van de gevonden risicofactoren voor negatieve uitkomsten worden aanvullende interventies ingesteld.