Laboratoriumonderzoek bij CGA
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit van screenen op tekorten aan vitamine B1, B6, D bij ouderen?
Subvraag 1:
Wat is de prevalentie van tekorten aan vitamine B1, B6 en D bij ouderen?
Subvraag 2:
Wat is de diagnostische waarde van screenen op tekorten aan vitamine B1, B6 en D bij ouderen?
Aanbeveling
Aanbevolen wordt om standaard te bepalen: bezinking, volledig bloedbeeld, nierfunctie, glucose, schildklierfunctie, elektrolyten (Na, K, Ca), leverenzymen (alkalische fosfatase, gGT, ALAT, ASAT, LDH), vit. B12 en foliumzuur, totaal eiwit en albumine.
Het bepalen van vitamine B1 en B6 is geen standaard onderdeel is van het CGA.
Bepaling van vitamine D is als onderdeel van het CGA te overwegen.
Overwegingen
Voor vitamine B1- en B6-deficiëntie bij ouderen werden in de literatuur geen prevalentiecijfers gevonden. Ook werd geen toegevoegde diagnostische waarde gevonden voor standaard bepaling van vitamine B1 en B6 bij ouderen. Hoewel tekorten voorkomen in risicogroepen zoals patiënten met alcoholmisbruik, peritoneaal dialyse of ondervoeding, is de werkgroep van mening deze vitamines bij deze categorieën te bepalen, maar niet als standaard laboratoriumbepaling op te nemen binnen het CGA.
Er werd een hoge prevalentie van vitamine D-tekorten gevonden bij ouderen in verzorgings- of verpleeghuizen (tot 85%) en ook bij thuiswonende ouderen (tot 50%). Prevalentiecijfers zijn gebaseerd op serum vitamine D-concentraties onder 50 nmol/l. Omdat de huidige literatuur al optimale vitamine D-status beschrijft bij serumconcentraties ≥75nmol/l (Dawson-Hughes et al., 2005) is te verwachten dat de prevalentie zelfs nog hoger ligt. Gezien de hoge prevalentie adviseerde de Gezondheidsraad in haar rapport (de Gezondheidsraad, 2008) 400IE cholecalciferol extra voor vrouwen vanaf 50 jaar en mannen vanaf 70 jaar die voldoende buitenkomen, en 800IE extra voor mensen in deze leeftijdscategorie die in verzorgings- of verpleeghuizen wonen en onvoldoende buiten komen. Dit advies is bij veel ouderen niet bekend en wordt daarom ook niet opgevolgd.
Uit ons literatuuronderzoek is gebleken dat vitamine D in combinatie met calcium een verlaagd risico geeft op heupfracturen. Daarnaast wordt vitamine D steeds meer in verband gebracht met ziekten die niet zijn gerelateerd aan botmetabolisme (zoals depressie (Hoogendijk et al., 2008; Jorde et al., 2008), cognitieve stoornissen (Annweiler et al., 2009), diabetes en kanker) en met mortaliteit (Pearce et al., 2010). Hoewel meer onderzoek nodig is naar causale verbanden tussen vitamine D en laatstgenoemde ziektebeelden, heeft vitamine D mogelijk een belangrijke rol buiten het botmetabolisme. De werkgroep is daarom van mening dat standaard bepaling van vitamine D zeker te overwegen valt. Toediening van vitamine D is gemakkelijk (oraal of intramusculair) en veilig. Dagelijkse doseringen cholecalciferol tot 10.000 IE per dag gedurende 5 maanden veroorzaakten in onderzoek geen toxiciteit (Vieth et al., 2004).
De werkgroep acht bepaling van vitamine D vóór eventuele suppletie wel noodzakelijk. Standaard suppletie zonder bepaling van serum vitamine D, 25(OH) vitamine D, kan voor sommige ouderen onderdeel zijn van onnodige polyfarmacie. Daarnaast is hogere suppletie dan 800 IE per dag wellicht bij ouderen met een diepe vitamine D-deficiëntie noodzakelijk (Pearce et al., 2010). Kosten van vitamine D-bepaling zijn anno 2010 beperkt en zijn geen reden deze bepaling achterwege te laten.
Onderbouwing
Achtergrond
In dit hoofdstuk worden de meest gebruikte meetinstrumenten in de geriatrische praktijk beoordeeld op validiteit en eventuele meerwaarde bij een CGA. De meetinstrumenten zijn ingedeeld aan de hand van de vier assen, omdat ze in de dagelijkse praktijk ook zo gebruikt worden. Eerst worden de meetinstrumenten behandeld die aanvullend zijn voor het psychiatrisch onderzoek: de cognitieve meetinstrumenten en de meetinstrumenten voor stemming. Daarna volgen de meetinstrumenten die gerelateerd zijn aan functionaliteit: de meetinstrumenten voor ADL- en IADL-functie en voor de voedingstoestand. Daarna volgen de meetinstrumenten die behoren bij de sociale as: de belasting van mantelzorgers. Tot slot volgt een meetinstrument voor urineretentie, behorend bij het aanvullend onderzoek.
De werkgroep heeft zich beperkt tot de meest gangbare onderdelen van het CGA. Zo worden alleen de meest gebruikte meetinstrumenten voor geriatrische patiënten beoordeeld, en niet de instrumenten die bedoeld zijn voor een specifiek assessment, zoals in het kader van een cognitieve analyse. Instrumenten die geschikt zijn voor een subcategorie van geriatrische patiënten, zoals in het kader van de dementieanalyse of de valanalyse, zijn niet meegenomen omdat ze buiten het kader van deze richtlijn vallen.
Conclusies
Deelvraag 1: Wat is de prevalentie van tekorten aan vitamine B1, B6 en D bij ouderen?
|
Niveau 3 |
Prevalentiegetallen van vitamine B1 en B6 bij ouderen werden in de literatuur niet gevonden. Voor vitamine D beschrijft het rapport van de Gezondheidsraad dat van ouderen wonend in verpleeg- of verzorgingshuizen tot 85% een tekort heeft aan vitamine D (gedefinieerd als een serum kleiner dan 50nmol/l). Bij zelfstandig wonende ouderen bedraagt dit 50%.
Bronnen: De Gezondheidsraad, 2008 |
Deelvraag 2: wat is de diagnostische waarde van screenen op tekorten aan vitamine B1, B6 en D bij ouderen.
|
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat bij zelfstandig wonende ouderen vitamine D-suppletie bij een dosis van >400 IUD het risico op niet-vertebrale breuken en heupfracturen verlaagt.
Additionele calciumsuppletie had geen effect bij zelfstandig wonende ouderen.
Bronnen: Bischoff-Ferari et.al., 2009 (meta-analyse van 9 en 5 RCTs) |
|
Niveau 1 |
Bij ouderen in een zorginstelling geeft calciumsuppletie in combinatie met vitamine D wel een verlaagd risico op heupfracturen.
Bronnen: Avenell, 2009 (meta-analyse van 8 RCTs) |
Samenvatting literatuur
Samenvatting van de literatuur subvraag 1:
Er werden 2 observationele studies gevonden die vitamine D-tekorten beschreven. In een observationele studie met 158 patiënten kwam vitamine D-insufficiëntie voor bij 37% van de patiënten en vitamine D-deficiëntie bij 8%. Dit was geassocieerd met weinig melk drinken, weinig zonlicht krijgen, maaltijden thuis ontvangen, roken en een kleine omvang van de kuit (Johnson et al., 2008). In een observationele studie met 36 patiënten met een breuk in het proximale femur kwam vitamine D-insufficiëntie voor bij 88%. Daarnaast is in 2008 een rapport van de Gezondheidsraad verschenen dat vitamine D-tekorten en vitamine D-suppletie beschrijft (de Gezondheidsraad, 2008). In dit rapport worden prevalenties van vitamine D-tekorten ook beschreven. Onder bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen ligt die prevalentie op ongeveer 85 procent, ongeveer het dubbele van het percentage onder zelfstandig wonende blanke ouderen (de Gezondheidsraad, 2008).
Een uitzondering hierop zijn de psychogeriatrische deelnemers van één onderzoek, van wie niemand een onvoldoende vitamine D-status had, ondanks de lage inname van vitamine D (de Gezondheidsraad, 2008).
Er werd 1 niet-systematisch review gevonden die de risicogroepen beschrijft voor vitamine B1-deficiëntie: alcoholisten, patiënten die chronisch peritoneaal gedialyseerd worden, patiënten die weer gevoed worden na uithongering en mensen met thiaminetekorten die glucose krijgen (Johnson et al., 2008). Deficiëntie van vitamine B6 is zeldzaam maar kan voorkomen bij alcoholisten, mensen met slechte opname en patiënten die gedialyseerd worden (Johnson et al., 2008). Er werd geen bewijs gevonden dat vitamine B1 en B6 deficiënties vaak voorkomen bij ouderen.
Conclusies
Vraag 1: Wat is de prevalentie van tekorten aan vitamine B1, B6, D bij ouderen?
Prevalentiegetallen van vitamine B1 en B6 bij ouderen werden in de literatuur niet gevonden. Voor vitamine D beschrijft het rapport van de Gezondheidsraad dat van ouderen wonend in verpleeg- of verzorgingshuizen tot 85% een tekort heeft aan vitamine D (gedefinieerd als een serum kleiner dan 50 nmol/l). Bij zelfstandig wonende ouderen bedraagt dit 50%.
Samenvatting van de literatuur subvraag 2
Er werden 2 reviews gevonden die de effecten van vitamine D-supplementatie op het voorkomen van fracturen bestudeerden: een meta-analyse en een Cochrane review (Bischoff-Ferari et.al., 2009; Avenell et al., 2009).
De meta-analyse van Bisschof-Ferrari includeerde 12 RCT’s voor niet-vertebrale breuken en 8 RCT’s voor heupfracturen. Er werden uitsluitend studies geïncludeerd die orale vitamine D-supplementen als cholecalciferol (vitamine D3) of ergocalciferol aanboden gedurend minimaal 1 jaar en waarbij minstens 1 breuk in elke behandelpoot werd waargenomen. Bovendien werden alleen studies ingesloten waarbij de gemiddelde leeftijd 65 jaar of hoger was. Ongecontroleerde trials, observationele studies en dierstudies werden uitgesloten, net als studies die zich richtten op patiënten die een orgaantransplantatie of een beroerte hadden ondergaan, en op patiënten die een steroidenbehandeling ondergingen vanwege de ziekte van Parkinson. Het gepoolde RR was 0,86 (95% BI: 0,78; 1,05) voor de preventie van niet-vertebrale breuken en 0,91 (95% BI: 0,78; 1,05) voor heupfracturen, maar met significante heterogeniteit voor beide eindpunten. Als alleen trials met een dosis van >400 IUD werden ingesloten, verdween de heterogeniteit. Bij hoge dosis was het gepoolde RR 0,80 (95% BI: 0,72-0,89; N= 33.265 uit 5 trials) voor niet-vertebrale breuken, voor heupfracturen was dit 0,82 (95% BI: 0,69-0,97). Deze hogere dosis verkleinde ook het risico op niet-vertebrale breuken bij zelfstandig wonende ouderen (-29%) en geïnstitutionaliseerde ouderen (-15%). Dit effect was onafhankelijk van het gebruik van calciumsupplementen.
De Cochrane review beschreef de effecten van vitamine D (analogen) op het voorkomen van osteoporotische fracturen bij mannen ouder dan 65 jaar en post-menopausale vrouwen (Avenell et al., 2009). De review werd in 2007 voor het laatst herzien. Er werden 45 (quasi-)RCT’s gevonden. Uit deze meta-analyse bleek dat vitamine D-supplementatie alleen geen significant effect heeft op het voorkomen van heupfracturen (9 RCT’s, n=24.749; relatief risico (RR) 1,15; 95% BI 0,99-1,33), vertebrale fracturen (5 RCT’s, n=9138; RR 0,90; 95% BI 0,42-1,92) of een nieuwe fractuur (10 RCT’s, n=25.016; RR 1,01; 95% BI 0,93-1,09). Een meta-analyse van 8 RCT’s (n=46.658) toonde aan dat de combinatie van vitamine D- en calciumsupplementatie een verlaagd risico geeft op heupfracturen (RR 0,84; 95% BI 0,73-0,96) (Avenell et al., 2009). Dit effect was significant bij ouderen in een zorginstelling, maar niet bij thuiswonende ouderen.
Ongewenste uitkomsten ten gevolge van vitamine D-supplementatie of analogen (vooral calcitrol) waren hypercalcemie (18 RCT’s, n=11.346; RR 2,35; 95% BI 1,59-3,47), gastro-intestinale symptomen (11 RCT’s, n=47.042; RR 1,04; 95% BI 1,00-1,08; P = 0.04) en nierstoornissen (11 RCT’s, n=46.537; RR 1,16; 95% BI 1,02-1,33).
Conclusie:
Combinatie van vitamine D- en calciumtherapie verlaagt het risico op heupfracturen bij mensen in een zorginstelling, niet bij thuiswonenden.
Drie RCT’s onderzochten het effect van fysieke activiteit en/of micronutriënten-supplementatie (verrijkte voeding) op het psychosociale welzijn (n=139) (Chin et al., 2002), op vitamine bloedwaardes en neuropsychologisch functioneren (n=130) (Jong de N. et al., 2001) of op fysieke gezondheid en preventie van vallen (n=243) (Latham et al., 2003) bij kwetsbare ouderen. Geen van de RCT’s vond na afloop van de interventie (17 weken- 6 maanden) een significant positief effect.
Eén RCT (n=73) keek naar het effect van micronutriëntensupplementatie (selenium, vitamine C en folium) op de stemming bij kwetsbare ouderen in een verpleeghuis (Gosney et al., 2008). Er werd een associatie gevonden tussen depressie en verlaagde seleniumwaardes.
Referenties
- 1 - Annweiler, C., Allali, G., Allain, P., Bridenbaugh, S., Schott, A. M., Kressig, R. W. Vitamin D and cognitive performance in adults: a systematic review. Eur.J.Neurol. 2009;16:1083-1089.
- 2 - Avenell, A., Gillespie, W. J., Gillespie, L. D., & O'Connell, D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2009;1:1-.
- 3 - Beekman, A. T., Copeland, J. R., Prince, M. J. Review of community prevalence of depression in later life. Br.J.Psychiatry 1999;174:307-311.
- 4 - Bisschoff-Ferrari, H.A., Willett, W.C., Wong, J.B., Stuck, A.E., Staehelin, H.B., Orav, E.J., Thoma, A., Kiel, D.P., Henschkowski, J. Prevention of nonvertebral factures with oral vitamin D and dose dependency. Arch Intern Med 2009;169:551-561.
- 5 - Bischoff-Ferrari, H. A., Dawson-Hughes, B., Willett, W. C., Staehelin, H. B., Bazemore, M. G., Zee, R. Y. Effect of Vitamin D on falls: a meta-analysis. JAMA 2004;291:1999-2006.
- 6 - Chin, A. P. M., Jong de N., Schouten, E. G., van Staveren, W. A., Kok, F. J. Physical exercise or micronutrient supplementation for the wellbeing of the frail elderly? A randomised controlled trial. Br.J.Sports Med. 2002;36:126-131.
- 7 - Dawson-Hughes, B., Heaney, R. P., Holick, M. F., Lips, P., Meunier, P. J., Vieth, R. Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporos.Int. 2005;16:713-716.
- 8 - de Gezondheidsraad Naar een toereikende inname van vitamine D. Den Haag Gezondheidsraad. 2008;1:1-.
- 9 - Gosney, M. A., Hammond, M. F., Shenkin, A., Allsup, S. Effect of micronutrient supplementation on mood in nursing home residents. Gerontology 2008;54:292-299.
- 10 - Hoogendijk, W. J., Lips, P., Dik, M. G., Deeg, D. J., Beekman, A. T., Penninx, B. W. Depression is associated with decreased 25-hydroxyvitamin D and increased parathyroid hormone levels in older adults. Arch.Gen.Psychiatry 2008;65:508-512.
- 11 - Johnson, M. A., Fischer, J. G., Park, S. Vitamin D deficiency and insufficiency in the Georgia Older Americans Nutrition Program. J.Nutr.Elder. 2008;27:29-46.
- 12 - Jong de N., Chin, A. P. M., de Groot, L. C., Rutten, R. A., Swinkels, D. W., Kok, F. J. Nutrient-dense foods and exercise in frail elderly: effects on B vitamins, homocysteine, methylmalonic acid, and neuropsychological functioning. Am.J.Clin.Nutr. 2001;73:338-346.
- 13 - Jorde, R., Sneve, M., Figenschau, Y., Svartberg, J., Waterloo, K. Effects of vitamin D supplementation on symptoms of depression in overweight and obese subjects: randomized double blind trial. J.Intern.Med. 2008;264:599-609.
- 14 - Latham, N. K., Anderson, C. S., Lee, A., Bennett, D. A., Moseley, A., Cameron, I. D. A randomized, controlled trial of quadriceps resistance exercise and vitamin D in frail older people: the Frailty Interventions Trial in Elderly Subjects (FITNESS). J.Am.Geriatr.Soc. 2003;51:291-299.
- 15 - Mookhoek, E. J., Sterrenburg-vdNieuwegiessen, I. M. Screening for somatic disease in elderly psychiatric patients. Gen.Hosp.Psychiatry 1998;20:102-107.
- 16 - NVKG Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie. Van Zuiden Communications. 2005;x:x-.
- 17 - Pearce, S. H. Cheetham, T. D. Diagnosis and management of vitamin D deficiency. BMJ 2010;340:5664-.
- 18 - Trimbos, CBO. Multidisciplinaire richtlijn depressie. Trimbos instituut. 2005;1:1-.
- 19 - Vieth, R. Why the optimal requirement for Vitamin D3 is probably much higher than what is officially recommended for adults. J.Steroid Biochem.Mol.Biol. 2004;89-90:575-579.
Evidence tabellen
Onderwerp: Wat is de effectiviteit van screenen op tekorten aan vitamine B1, B6, D bij ouderen?
|
Referentie
|
Mate van bewijs
|
Studie type
|
Aantal patiënten
|
Inclusie criteria
|
Interventie
|
Controle
|
Follow-up duur
|
Uitkomstmaten
|
Resultaten
|
Overige opmerkingen
|
|
|
Bisschof-Ferrari, 2009 |
A1 |
Meta-analyse van 12 RCTs voor niet vertebrale breuken en 8 RCTs voor heupfracturen |
Niet vertebrale breuken N= 42 279
Heupfracturen N= 40 886 |
We included only RCTs that studied oral vitamin D supplementation (cholecalciferol [vitaminD3] or ergocalciferol with a minimum follow-up of 1 year and required more than a total of 1 fracture in each trial. Because our target population consisted of older persons, the mean age of study subjects had to equal or exceed 65 years. To be included in the primary analysis, we required a doubleblinded study design, a report of adherence, and a statement explaining how fractures were ascertained. We also conducted a separate pooled analysis of trials using 1- -hydroxylated vitamin D, which included trials that used 1- - hydroxyvitamin D3, 1,25-hydroxyvitaminD3, and 1 ,25-dihydroxy-2 (3-hydroxypropoxy) vitamin D3 (ED-71).
We excluded uncontrolled trials, observational studies, and animal studies. Because health conditions that place patients at high risk for falls and fractures could have confounded our analysis, we excluded studies that focused on patients following organ transplantation or stroke and those receiving steroid therapy or care for Parkinson disease or having unstable health states. |
Oraal vitamine D, met of zonder calcium |
Calcium of placebo |
Minstens een jaar |
Primair: Our primary outcome measure was the relative risk (RR) of a first or repeated nonvertebral fracture or hip fracture
Secundair: To determine the effect of dose, we calculated the received dose of supplemental vitamin D by the cross-product of dose and percentage of adherence, which is a more comprehensive assessment of dosage, accounting for the low adherence in the latest trials. According to predefined criteria, heterogeneity by received dose of vitamin D was explored as a continuous variable.
|
Het gepoolde RR was 0.86 (95% BI [0.78; 1.05]) voor de preventie van niet vertebrale breuken en 0.91 (95%BI [0.78; 1.05] voor heupfracturen, maar met significante heterogeniteit voor beide eindpunten. Wanneer alleen trials met een dosis van >400 IUD werden ingesloten verdween de heterogeniteit. Bij hoge dosis was het gepoolde RR 0.80 (95% BI[ 0.72-0.89]; N= 33 265 uit 5 trials) voor niet vertebrale breuken, voor heupfracturen was dit 0.82 (95%BI [0.69-0.97]) Deze hogere dosis verkleinde ook het risico op niet-vertebrale breuken bij zelfstandig wonende ouderen (-29%) en geïnstitutionaliseerde ouderen (-15%). Dit effect was onafhankelijk van het gebruik van calcium supplementen. |
We conducted a systematic review of all English and non-English articles using MEDLINE (Ovid, PubMed) and the Cochrane Controlled Trials Register from January 1960 through August 2008 and EMBASE from January 1991 through August 2008. Additional studies were identified from reference lists, contacts with experts in the field, and abstracts presented at the American Society for Bone and Mineral Research from 1995 through 2007. The medical subject headings(MeSH terms) included trials (randomizedcontrolled- trial or controlled-clinical-trial or random-allocation or double-blindmethodorsingle- blind-methodoruncontrolled- trials), vitaminD(cholecalciferol or hydroxycholecalciferols or calcifediol or dihydroxycholecalciferols or calcitriol or vitamin D/aa [analogs and derivates] or ergocalciferol or vitamin D/bl [blood]), fractures (femoral fractures, femoralneck fractures,hipfractures,humerusfractures, forearm fractures, radius fractures, ankle fractures, nonvertebral fractures), accidental falls or falls,humans,elderly,bone density.
To be included as trials with minimal bias, studies had to be randomized and masked to treatment allocation. |
|
|
Jonhson, 2008 |
C |
Observationeel bij maaltijdverstrekker |
158 Gemiddeld 77 jaar 81% vrouw 69% kaukasisch 31% African american |
|
28 niet-supplement gebruikers kregen Vit D en calcium gedurende 4 maanden |
|
|
Serum 25(OH)D |
Vit D insufficiëntie komt voor bij 37% Vit D tekort komt voor bij 8% en was geassocieerd met weinig melk drinken, weinig zonlicht, maaltijden thuis ontvangen, roken, kleine omvang van de calf (?)
In de interventiegroep (N=28) steeg de concentratie 25(OH) van 50 naar 78nmol/l Prevalentie van slechte VitD status daalde van 61% naar 14%, serum alkaline phosphatase daalde naar 10% |
Erg kleine studie, geen controlegroep |
|
|
Sinh, 2004 (UK) |
C |
Observationeel |
36 patiënten |
breuk in proximale femur en zonder bekende bot mineralisatie problemen, in de winter |
Indextest: Plasma calcium, alkaline fosfatase, en fosfaat niveaus |
Referentietest: plasma vitamine D |
|
|
23 van de 26 patiënten hadden een vitamine D insufficiëntie (88%)
Er was een slechte correlatie tussen vitamine D tekort, plasma calcium, alkaline fosfatase of fosfaat niveaus
|
Vitamine D en calcium supplementatie wordt aanbevolen |
|
|
Johnson, 2002 |
C |
Review: niet systematsich |
? |
? |
geen |
geen |
geen |
Niet bekend |
Patiënten met risico opB1 deficiëntie zijn alcoholisten, patiënten die chronisch peritoneaal gedialyseerd worden en patiënten die weer gevoed worden na uithongering, en mensen met thiamine tekorten die glucose krijgen. Deficiëntie van vit B6 is zeldzaam maar kan voorkomen bij alcoholisten, mensen met slechte opname en patiënten die gedialyseerd worden. Vitamine D tekorten komen vooral bij ouderen veel voor en is stekr gerelateerd aan morbiditeit. Vitaminetekorten kunnen andere tekorten masqueren. |
De literatuur werd niet systematisch literatuur gezocht |
|
|
Gezondheidsraad |
C |
Review niet systematisch |
? |
? |
Geen |
Geen |
geen |
Niet bekend |
|
|
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-11-2010
Laatst geautoriseerd : 01-11-2010
Geplande herbeoordeling : 01-01-2016
De NVKG is als houder van deze richtlijn de eerst verantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2015 bepaalt de NVKG of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Afbakening
De richtlijn volgt het zorgproces (diagnostiek en behandeling) voor de kwetsbare oudere. Het startpunt is de verwijzing door huisarts, specialist ouderengeneeskunde of medisch specialist in algemene ziekenhuizen en in GGZ-instellingen. De richtlijn eindigt bij de advisering van de klinisch geriater over het vervolgbeleid naar aanleiding van het CGA. De richtlijn doet uitspraken over de inhoud van het CGA bij patiënten op de klinische afdeling geriatrie of de polikliniek geriatrie, in algemene ziekenhuizen, universitaire centra en GGZ-instellingen, met als doelgroep kwetsbare ouderen met acute problematiek of ouderen met geriatrische syndromen. Voor sommige specifieke diagnostische aspecten is de aanbeveling om deze als standaard onderdeel in het CGA op te nemen; andere aanbevelingen kunnen op ruime indicatie toegepast worden. Een standaard onderdeel van het CGA hoeft echter niet bij alle patiënten daadwerkelijk te worden toegepast, aangezien bij sommige patiënten dit onderdeel niet zinvol wordt geacht of er gericht wordt gekozen voor andere/specifieke diagnostiek die dit onderdeel vervangt. Er is niet voor gekozen om aanpassingen binnen het CGA te beschrijven voor specifieke subgroepen van ouderen, zoals allochtonen of mensen met een specifieke aandoening zoals dementie of een verstandelijke handicap.
Uitgangsvragen
Functionele verbetering of vertraging van functionele achteruitgang is een van de belangrijkste doelen van het CGA. Daarom is in eerste instantie gekeken naar de risicofactoren voor functionele achteruitgang. Daarna is het CGA als ’black box’ bekeken en vervolgens op onderdelen. De vanzelfsprekende onderdelen zijn niet verder uitgediept met een literatuuronderzoek, maar alleen onderbouwd met expert opinion met richtlijnen en literatuur. Een gericht literatuuronderzoek is met name gedaan voor de onderdelen van het CGA waarover de werkgroep verschillende meningen verwachtte, binnen en buiten de beroepsgroep. Voor de aanvullende diagnostiek is een eerste aanzet gedaan met het bekijken van evidence van de nu meest gebruikte meetinstrumenten. Voor het behandelplan en de indicatiestelling voor een CGA is geen gericht literatuuronderzoek verricht. De werkgroep doet geen uitspraken over wie van het multidisciplinaire team welke onderdelen van het CGA moet uitvoeren.
Doel en doelgroep
Doel
Doel van de richtlijn CGA is verantwoording en optimalisering/kwaliteitsverbetering van het specialistisch geriatrisch onderzoek. De richtlijn geeft aanbevelingen over de optimale diagnostiek van de geriatrische patiënt in de tweede lijn, met als doel te komen tot een behandelplan dat de zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de patiënt zo veel mogelijk behoudt of herwint. Het kan gaan over acute problematiek bij kwetsbare ouderen, die geriatrische analyse behoeven vanwege complexiteit of geriatrische syndromen.
Doelgroep
De doelgroep van de richtlijn zijn primair de klinisch geriaters en secundair alle andere zorgverleners die met een kwetsbare oudere patiënt te maken krijgen.
Samenstelling werkgroep
Deze werkgroep bestaat uit uit klinisch geriaters met een vertegenwoordiging vanuit bestuur en commissie kwaliteitszaken van de NVKG. Bij het samenstellen van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden. Een van de werkgroepleden heeft een dubbelregistratie als klinisch geriater/internist. Waar nodig zijn andere geriaters/deskundigen voor deelonderwerpen ingeschakeld. Hierbij werd ook een geriater van een GGZ-instelling betrokken. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren vrij van financiële of zakelijke belangen betreffende het onderwerp van de richtlijn.
Drs. Gertie Golüke-Willemse, klinisch geriater (voorzitter)
Drs. Arend Arends, klinisch geriater
Drs. Elles Huinink, klinisch geriater
Drs. Willy van Maarschalkerweerd, klinisch geriater
Drs. Corrie Veen, internist/klinisch geriater
Ir. Teus van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch specialisten (adviseur)
Dr. Marja Molag, Orde van Medisch specialisten (adviseur)
Met hartelijke dank voor de medewerking van:
Drs. Ans Aarts, klinisch geriater
Drs. Huub Maas, klinisch geriater
Dr. Sophia de Rooij, internist/klinisch geriater
Drs. Carien van Rijn, klinisch geriater
Drs. Sonja Stalpers-Konijnenburg, AIOS klinische geriatrie, momenteel klinisch geriater
Prof. dr. ir. Lisette de Groot, hoogleraar voeding van de oudere mens
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren vrij van financiële of zakelijke belangen betreffende het onderwerp van de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatie van de richtlijn zal in samenhang met de implementatie van de Indicatorenset NVKG plaatsvinden onder de verantwoordelijkheid van de werkgroep richtlijnen en indicatoren, een werkgroep van de Commissie Kwaliteitszaken (CKZ) van de NVKG. Een substantieel deel van de indicatoren is gebaseerd op de richtlijn. Deze indicatoren moeten jaarlijks door alle vakgroepen via een web-based spreadsheet worden ingevuld. De werkgroep CKZ zal de discussie over een verbetertraject in de vakgroepen steeds voeren. De ingevulde indicatoren worden geanonimiseerd gebruikt als benchmark. Daarnaast worden de indicatoren getoetst in de kwaliteitsvisitaties, die voor alle klinisch geriaters verplicht is voor herregistratie. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NVKG. De NVKG zal werkgroepen formuleren om de diverse onderdelen van het CGA verder te bestuderen en uit te werken.
Werkwijze
De werkgroep werkte gedurende 2 jaar (14 vergaderingen) aan de totstandkoming van de richtlijn CGA. Hoewel de afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of subwerk-groepleden zijn voorbereid, is dit document nadrukkelijk geschreven uit naam van de gehele werkgroep. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de richtlijn waarin deze literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de richtlijn.
Deze ()richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.
Wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Deze richtlijn richt zich op door de werkgroep ervaren discussiepunten in de huidige geriatrische zorg. Daarvoor werden systematische literatuuronderzoeken verricht. De overige aspecten worden beschreven op basis van expertise.
De (methodologische) kwaliteit van de studies werd beoordeeld en relevante studies van goede kwaliteit werden geselecteerd. Bij elke zoekvraag is gewerkt volgens de PICO (Patiënt-Intervention-Comparison-Outcome) methode. Een uitwerking van de formulering van de P is te vinden in Bijlage 1: Zoekstrategie. De termen voor de andere PICO-onderdelen zijn steeds toegevoegd. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen over onderdelen van het CGA geraadpleegd. Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is voor de onderzoeken naar interventie en diagnostiek de indeling gebruikt zoals weergegeven in tabel 1.
Een pragmatische overweging was ook het relatief beperkte budget: een systematisch literatuuronderzoek voor dit deel van de richtlijn paste niet binnen het beschikbare budget en zou naar verwachting (mening van de werkgroep) weinig opleveren. De uitgangspunten voor de aanbevelingen voor ’goed (medisch) handelen’ zijn daarom gebaseerd op expert opinie van de werkgroep. Er werd gebruik gemaakt van een gestructureerde consensusmethode. In enkele gevallen wordt deze consensus ondersteund door literatuur die door de experts is aangedragen.
Voor onderzoeken naar risicofactoren heeft de werkgroep een andere werkwijze gehanteerd. Deze onderzoeken werden beoordeeld aan de hand van negen methodologische criteria (zie bijlage 1 ). Vervolgens is per risicofactor een conclusie met niveau van bewijs geformuleerd. Hierbij werd de indeling gebruikt zoals weergegeven in tabel 2.
Tabel 1 Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen over interventies: |
|
|
A1 |
Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. |
|
A2 |
Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde onderzoeken) van voldoende omvang en consistentie. |
|
B |
Gerandomiseerde klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek). |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
|
Voor artikelen over diagnostiek: |
|
|
A1 |
Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een vooraf gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A-2niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests. |
|
A2 |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij vooraf criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik gemaakt zijn van vooraf gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ’gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. In situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie. |
|
B |
Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden. |
|
Niveau van bewijs van de conclusies: |
|
|
1 |
Één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2. |
|
2 |
Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. |
|
3 |
Één onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C. |
|
4 |
Mening van deskundigen bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
Tabel 2 Indeling van de literatuur naar risicofactoren
|
Niveau van bewijs van de conclusies |
|
|
1 |
75-100% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk is én dit is aangetoond in minimaal drie onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken. |
|
2 |
50-75% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk én dit is aangetoond in minimaal drie onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken. |
|
3 |
25-50% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk is en/of de risicofactor is twee keer onderzocht (in onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken). |
|
4 |
0-25% van de artikelen vindt dat de risicofactor onafhankelijk is en/of de risicofactor is slechts een keer onderzocht. |
|
Opmerking: wanneer een risicofactor twee keer is onderzocht, maar in dezelfde dataset, wordt dit aangemerkt als niveau 4. Er is dan geen onafhankelijk bewijs voor deze riscofactor geleverd. |
|
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ’Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een conclusie. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs. Uitzonderingen hierop vormen de conclusies over de risicofactoren. Hier worden de mate van bewijs en het niveau van de conclusie weergegeven op de hierboven beschreven manier.
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje ’Overige overwegingen’. De aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de duidelijkheid voor de gebruiker van de richtlijn.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.