Welke anamnestische vragen en klinisch onderzoek dienen verricht te worden om het type schouderinstabiliteit te bepalen en zijn richtinggevend voor de behandeling bij chronische recidiverende anterieure/antero-inferieure (unidirectionele) posttraumatische (sub)luxaties van de schouder?

Instabiliteit is een pathologische situatie van excessieve translatie van de humeruskop ten opzichte van de kom. De gradering van de instabiliteit kan variëren van een subluxatie tot een volledige luxatie. De begrippen dislocatie, (sub)luxatie, worden vaak door elkaar gebruikt. In deze richtlijn wordt gekozen om de termen luxatie en subluxatie te gebruiken (Alkaduhimi, 2021). Laxiteit is een fysiologische term die verwijst naar flexibiliteit van weke delen wat kan leiden tot hypermobiliteit van het schoudergewricht.

Naarmate het capsulolabrale complex door repeterende abductie/exorotatie bewegingen tijdens bovenhands sporten laxer wordt, kan een kleine impact beweging met lage energie ook een eerste luxatie veroorzaken. In sommige gevallen van een eerste luxatie is er reeds sprake van een pre-existente kapsellaxiteit, soms verworven en soms congenitaal. Middels de Stanmore classificatie kan onderscheid gemaakt worden in 3 verschillende vormen van schouder (sub)luxaties.

• De traumatische vorm, Polar type 1 wordt besproken in deze richtlijn. Hierbij is er sprake van een grote impact met een hoge kans op structurele schade.
• De niet -traumatische vorm, Polar type 2 en 3 wordt vaker gezien bij personen met aangeboren hypermobiliteit en/of verworven hypermobiliteit door bovenhandse activiteiten. Type 3 start meestal met voluntaire (vrijwillige) (sub)luxaties. Beide vormen (2 en 3) kunnen leiden tot afwijkingen in het bewegingspatroon. De typen 2 en 3 instabiliteit blijven buiten de scope van deze richtlijn.

De driehoeksvorm geeft ruimte voor tussen-classificaties om nuances te kunnen beschrijven. Bijvoorbeeld type 1-2, een traumatische eerste luxatie met kenmerken van verworven hypermobiliteit (Jaggi, 2010).

_{Figuur 1. Stanmore classificatie (uit Jaggi, 2010)}

Multidirectionele instabiliteit, posterieure (sub)luxatie en voluntaire instabiliteit (Type 3), blijven buiten de scope van deze richtlijn. Ook neurologische of ernstige aangeboren hypermobiliteit, zoals Ehler Danlos of Marfan syndromen zullen in deze richtlijn niet worden besproken.

Prognostische factoren recidief (sub)luxatie van de schouder

Ten aanzien van de prognostische factoren c.q. risicofactoren voor een recidief (sub)luxatie na eerste traumatische (sub)luxatie wordt verwezen naar de richtlijn acute primaire schouderluxatie. Jonge leeftijd en het mannelijk geslacht zijn belangrijke risicofactoren. Een begeleidende cuffruptuur of een tuberculum majus fractuur lijkt een beschermende factor te zijn t.a.v. het ontstaan van een recidief.

Anamnese

Na de anamnese heeft de zorgverlener een idee over de etiologie en aanleiding van de eerste traumatische luxatie, het aantal recidief luxaties, de aanleiding voor het recidief, de richting en de ernst van het recidief (volledige luxatie die gereponeerd moest worden of subluxatie die spontaan reponeerde). Daarnaast krijgt men een indruk over mogelijke neurologische uitval, cuff pathologie en/of tuberculum majus fractuur, angst voor bewegen, hypermobiliteit en het activiteitenniveau alsmede de wens voor terugkeer naar adl activiteiten, werk, sport, en hobby’s van de patiënt. De mate van intra-articulaire schade kan niet worden bepaald met anamnese en lichamelijk onderzoek. Hiervoor is aanvullende beeldvorming nodig, dit staat beschreven in de module beeldvorming bij schouderinstabiliteit.

Op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek kan ook het beleid niet worden vastgesteld, hiervoor is ook aanvullende beeldvorming noodzakelijk, zie hiervoor de module beeldvorming bij schouderinstabiliteit. Indien een patiënt geen operatieve ingreep wenst (hanteer hierbij de principes van samen beslissen) is aanvullende beeldvorming niet noodzakelijk en wordt gekozen voor een niet- operatieve behandeling (zie module Niet-operatieve behandeling).

Frequentie

• Wanneer vond de eerste luxatie plaats?
• Hoe vaak heeft er een (sub)luxatie plaatsgevonden en wat is de frequentie en het tijdsinterval tussen deze (sub)luxaties?
• Hoe oud was de patiënt toen de eerste luxatie plaatsvond? (Olds, 2015)

Etiologie

Het uitvragen van het traumamechanisme, de positie van de arm tijdens de impact van het trauma zijn belangrijke indicatoren voor het bepalen van het type (sub)luxatie (zie inleiding en figuur 1 Stanmore classificatie). Bij een forse impact kan gedacht worden aan meer intra- of extra-articulaire schade. Bij minder forse impact kan de mogelijke oorzaak overbelasting of vermoeidheid, eenzijdige belasting, een nieuwe sporttechniek of materiaal veranderingen etc. zijn. Is er sprake van bekende gewrichtslenigheid of hypermobiliteit? Frequente enkel distorsies of luxaties in andere gewrichten, zijn klachten die kunnen wijzen op gegeneraliseerde hypermobiliteit.

Richting

De stand van de arm/schouder, hoe de repositie tot stand is gekomen, via welke manoeuvre of repositietechniek kan informatie geven over de richting van de (sub)luxatie. Belangrijk is te verifiëren of de schouder altijd op dezelfde manier, dezelfde richting, uit de kom gaat. Bij abductie, retroversie en exorotatie bewegingen van de bovenarm, is het waarschijnlijk dat het gaat over anterieure/ antero-inferieure schouder(sub)luxatie. Bij horizontale adductie endorotatie of axiale belasting is een posterieure luxatie meer voor de hand liggend.

Ernst

Of er sprake is geweest van een echte luxatie of een subluxatie is soms moeilijk te verifiëren tijdens de anamnese als er geen beeldvorming of SEH-bezoek is geweest. Ondanks dat er een spontane repositie heeft plaatsgevonden, kunnen er toch ossale veranderingen te zien zijn op beeldvorming, waardoor er duidelijkheid kan worden verkregen of er al dan niet sprake is geweest van een volledige luxatie (bijvoorbeeld bij een evidente Hill-Sachs laesie moet er sprake zijn geweest van een volledige luxatie).

Overige vragen

Neurologische uitval of neuropraxie kan voorkomen ten gevolge van de anterieure/antero-inferieure schouderluxatie. Symptomen van krachtsverlies, paresthesieën, ‘dead arm’, subjectieve zwakte, hypaesthesie, geven een indicatie voor mogelijk neurogeen letsel (Lorente, 2023). Cuffpathologie, vooral m. infraspinatus en m. subscapularis, is suspect bij patiënten boven de 40 jaar die persisterende pijn met krachtsverlies aangeven (Eibel, 2023).

Om een inschatting te maken over de te verwachten arm belasting voor die patiënt en de timing voor operatie, zal meer informatie verzameld moeten worden over activiteiten van het dagelijks leven, type werk, type sport en hobby’s.

• Is de aangedane arm de dominante arm?
• Is er sprake van arm belastend werk?
• Is er sprake van een contactsport of een risicovolle sport?
• Wat is het gewenste sportniveau, competitieverband en in welke fase van het seizoen zit de patiënt voor de timing van de behandeling?

Psychosociale factoren, zoals depressie en angst voor bewegen en het vermijden van activiteiten, geven mogelijk indicaties over de inschatting van de timing van operatie of de inzet van fysiotherapie. Het vermijden van activiteiten kan duiden op angst voor nieuwe luxaties of andere blessures en een voorspeller zijn voor het niet terugkeren naar sport (van Iersel, 2023; Weekes, 2019).

Ook is het indicatief om te vragen of de patiënt zijn schouder ooit zelf uit de kom kon duwen of trucjes met de arm kon als kind of jongvolwassene. Als deze vraag wordt bevestigd is de kans groot dat er sprake is van onderliggende multidirectionele instabiliteit (Polar 3).

Klinisch onderzoek

Het is van belang om los van de anamnese op basis van lichamelijk onderzoek te bepalen c.q. uit te sluiten of er sprake zou kunnen zijn van posterior of multidirectionele instabiliteit. Indien in een dergelijk geval een anterieure/antero-inferieure schouderstabilisatie wordt uitgevoerd is dit een belangrijk risico op falen van de ingreep. Houd rekening met hersteltijd indien de laatste (sub)luxatie recent is voorgevallen. Onderzoek beide schouders met de niet aangedane schouder als referentie en beoordeel vanaf posterieur zonder bovenkleding zodat het schouderblad goed zichtbaar is.

Basis klinisch onderzoek bestaat uit:

• Inspectie: spier- en benige contouren, stand scapulae.
• Bewegingsonderzoek; actieve en passieve beweeglijkheid, scapulothoracaal ritme, (McClure, 2009), kinesiofobie?
• Rotatorcuff weerstandstesten; external rotation lag sign
• Oriënterend neurologisch onderzoek: krachttest MSC Medical Research Council schaal 0 t/m 5 en sensibiliteit van de huidgebieden.

Instabiliteit en laxiteit testen:

Anterieure/antero-inferieure instabiliteit:

1. Anterior apprehension test. Schouder in 90 graden abductie, 90 graden exorotatie en elleboog in 90 graden flexie. Er wordt een lichte exorotatiekracht uitgeoefend. De test is positief als de patiënt angst ervaart en de manoeuvre herkent als moment van (sub)luxatie (Rabin, 2024).
2. Relocation/release test. Patiënt liggend, schouder in 90 graden abductie en exorotatie. Er ontstaat apprehension bij stap 1. Vervolgens wordt de humeruskop weer in positie gebracht door deze naar posterior te transleren. Patiënt voelt zich comfortabel. Schouder blijft in abductie/exorotatie. De test is positief als de patiënt na de release van de posterior kracht op de humeruskop opnieuw apprehension ervaart. (Lo, 2004; Eshoj, 2018)

Inferieure laxiteit

1. Sulcus sign. Arm in 0 graden rotatie en 45 graden abductie. Lengtetractie aan arm waarna een sulcus/dimple ontstaat tussen humeruskop en acromion. Gradering van 0 tot 3. Graad 1+: subluxatie naar inferior < 1 cm. Graad 2+: 1-2 cm, Graad 3+: >2 cm subluxatie. Subluxatie bij 0 graden abductie is indicatief voor laxiteit van het rotator cuff interval. Subluxatie bij 45 graden abductie is indicatief voor laxiteit van het inferior glenohumerale ligamentaire complex.
2. Gagey hyperabductie test. De patiënt zit en de onderzoeker brengt de arm in abductie. Indien de hyperabductie >105 graden is, scoort de test positief en zou indicatief kunnen zijn voor een Inferieur GlenoHumeraal Ligament letsel (IGHL) of Humeral Avulsion of Glenohumeral Ligament (HAGL). Test hierbij ook de andere zijde aangezien iemand van nature een gewrichtslaxiteit kan hebben. Ook als de Beighton score laag is kan er wel hyperlaxiteit in de schouder aanwezig zijn.

Posterior instabiliteit/ Posteroinferior labrumlaesie

Kim test: de patiënt zit met de rug richting de onderzoeker. De onderzoeker stabiliseert het schouderblad met een hand en houd de aangedane arm in 90 graden abductie en endorotatie. Dan voert de onderzoeker een longitudinale druk door de humerus via de elleboog en beweegt de arm naar horizontale adductie. De test is positief indien de patiënt een plotse posterieure pijn en/of een klik gevoel krijgt in de schouder (Kim, 2004; Morey, 2016).

Volontaire instabiliteit

Er is niet een specifieke test om voluntaire instabiliteit te testen. Indien in de anamnese bevestigend is geantwoord op de vraag over vrijwillige (sub)luxaties, vraag dan de patiënt dit eenmalig te demonstreren.

Gegeneraliseerde laxiteit/hypermobiliteit

Ondank dat de Beightonscore een slechte voorspellende waarde heeft voor het opsporen van abnormale schouder laxiteit is deze score toch indicatief om een idee te krijgen over gegeneraliseerde gewrichtslaxiteit. (Whitehead, 2018) Metacarpophalangeale hyperextensie beide pinken > 90 graden (2 punten), hyperextensie beide ellebogen (2 punten) en beide knieën (2 punten), mogelijkheid om beide duimen tot aan onderarm te brengen in hyperabductie (2 punten) en het kunnen plaatsen van beide platte handen op de grond met gestrekte knieën (1 punt). Indien de Beighton score gelijk of hoger dan 6/9 is dan is er sprake van gegeneraliseerde hyperlaxiteit/mobiliteit (Bockhorn, 2021).

Patient Reported Outcome Measurements (PROMS)

PROMS hebben beperkte diagnostische waarde voor traumatische anterieure/antero-inferieure recidiverende schouderinstabiliteit. Daarbij hebben ze geen invloed op het behandeladvies. Echter voor evaluatieve- of onderzoeksdoeleinden worden de Western Ontario Shoulderinstability Index (WOSI) en de Oxford Shoulder Instability Scale door de werkgroep geadviseerd.