Acute, primaire schouderluxaties

Initiatief: NVVH Aantal modules: 11

Startpagina

Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor patiënten met een schouderluxatie en welke onderwerpen belanghebbenden het belangrijkst vonden om in de richtlijn besproken te hebben. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

  • De primaire diagnostiek rondom primaire, anterieure schouderluxaties;
  • Prognostisch factoren van een re-luxatie na een acute, primaire schouderluxatie;
  • De optimale repositietechniek voor het reponeren van de schouder na een acute, primaire schouderluxatie;
  • Pijnstilling bij het reponeren van de schouder na een acute, primaire schouderluxatie;
  • De effectiviteit van een chirurgische behandeling ten opzichte van een conservatieve behandeling van een acute, primaire schouderluxatie;
  • Immobilisatie van de schouder na een acute, primaire schouderluxatie;
  • De effectiviteit van fysiotherapeutische behandeling na een acute, primaire schouderluxatie;
  • De organisatie van zorg rondom een acute, primaire schouderluxatie.

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij tweede- en derdelijns zorg voor patiënten met een primaire, acute schouderluxatie.

 

Voor patiënten

Een schouderluxatie is een veel voorkomende blessure en wordt zowel door traumachirurgen als orthopeden en/of SEH-artsen behandeld, waarbij er verschillende behandelingen mogelijk zijn. Dit schept onduidelijkheid. Door het opstellen van een richtlijn willen we richting geven en zorgdragen dat de patiënt een zo goed mogelijke/best passende behandeling krijgt. Een schouderluxatie kan gevolgen hebben voor de kwaliteit van leven en in sommige gevallen ook leiden tot problemen met inzetbaarheid van de arm voor werk. Het is belangrijk voor de behandelaar om samen met de patiënt de juiste keuzes te maken ten aanzien van onderzoek en behandeling van dit letsel. Deze richtlijn is bedoeld om de behandelaar op basis van de meest recente inzichten een handvat te bieden voor een zo optimaal mogelijke behandeling en daarmee de gevolgen van dit letsel op korte en lange termijn zoveel mogelijk te beperken.

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de (trauma)chirurgen, orthopedisch chirurgen, radiologen, spoedeisende hulpartsen, fysiotherapeuten en de Patiëntenfederatie Nederland. Daarnaast bestond er een klankbordgroep met afgevaardigden vanuit de revalidatieartsen, de huisartsen en de anesthesiologen. Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief middels een knelpuntanalyse vanuit de achterban van de Patiëntenfederatie Nederland en door afvaardiging in de werkgroep van de Patiëntenfederatie Nederland ten aanzien van shared decision making.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 13-10-2023

Laatst geautoriseerd  : 13-10-2023

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een acute, primaire schouderluxatie.

 

Werkgroep

  • Dhr. dr. R.J. (Robert Jan) Derksen (voorzitter), traumachirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dhr. dr. S.D. (Stijn) Nelen, traumachirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dhr. dr. N.W.L. (Niels) Schep, traumachirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mw. MSc. F. (Femke) Boon, fysio- en manueeltherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Mw. MSc. K.M.C. (Karin) Hekman, fysio- en manueeltherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Dhr. dr. O.A.J. (Olivier) van der Meijden, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Dhr. prof. Dr. M.P.J. (Michel) van den Bekerom, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Dhr. dr. D.N. (David) Baden, spoedeisende hulparts, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
  • Dhr. MA. T. (Thomas) Jonkergouw, adviseur patiëntbelang, Patiëntenfederatie Nederland
  • Mw. M.G. (Maike) Broere, adviseur patiëntbelang, Patiëntenfederatie Nederland
  • Mw. drs. L.E. (Louise) Huygen, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Meelezers

  • Dhr. drs. T. (Tjerk) de Ruiter, revalidatiearts, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Dhr. R.P.G. (Ramon) Ottenheijm, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dhr. B.M.F. (Bart) van der Leeuw, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Met ondersteuning van:

  • Mw. dr. A.C.J. (Astrid) Balemans, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dhr. MSc. M. (Mitchel) Griekspoor, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dhr. dr. R.J. (Robert Jan) Derksen

Traumachirurg

ATLS-instructeur, stichting ALSG, 2-3 keer per jaar faculty-lid van een ATLS trauma-opvang cursus. Dit is een betaalde functie.

 

Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie.

 

Persoonlijke financiële belangen

Geen.

 

Persoonlijke relaties

Geen.

 

Extern gefinancierd onderzoek

Als ziekenhuis ontvangen wij een unrestricted educational grant van Mathys Medical. Hiermee bekostigen wij een arts-onderzoeker die onderzoek doet naar de eventuele meerwaarde van een schouderprothese in het geval van een complexe proximale humerusfractuur. Dit onderzoek is een joint-venture met het AUMC.

 

De uitkomsten van deze richtlijncommissie zullen geen voor- of nadelen met zich meebrengen voor de financier, de behandeling van een schouderluxatie is namelijk vrijwel nooit een prothese (uitgezonderd in zeldzame gevallen de luxatiefractuur).

 

Intellectuele belangen en reputatie

Geen.

 

Overige belangen

Geen.

Geen restrictie.

 

Dhr. dr. S.D. (Stijn) Nelen

 

Traumachirurg

ATLS-instructeur, betaald

Persoonlijke financiële belangen

Geen.

 

Persoonlijke relaties

Geen.

 

Extern gefinancierd onderzoek

Geen.

 

Intellectuele belangen en reputatie

Geen.

 

Overige belangen

Geen.

 

Geen restrictie.

 

Dhr. dr. N.W.L. (Niels) Schep

 

Traumachirurg

Bestuurslid NED Ver Handchirurgie onbetaald Bestuurslid Big Hand Event onbetaald Instructeur Dutch Wrist Ascopie course onbetaald. Consultant Synthes, Arthrex: betrokken bij cursussen betaald. Chairman diverse AO cursussen onkosten vergoeding Instructeur IBRA course onkosten vergoeding. Instructeur CASH cursus, handfracturen onkostenvergoeding. Editor boek Leidraad chirurgie co- assistent revenuen geen. Instructeur ATLS

Persoonlijke financiële belangen

Geen.

 

Persoonlijke relaties

Mijn echtgenote heeft een medisch congres bureau. Echter ik zie geen relatie met deze richtlijn.

 

Extern gefinancierd onderzoek

Geen.

 

Intellectuele belangen en reputatie

Diverse Zonmw beurzen voor onderzoek naar handfracturen.

Ik heb diverse publicaties op het gebied van schouderstabilisatie, die wellicht in de richtlijn aan bod zullen komen.

 

Overige belangen

Geen.

 

Geen restrictie.

 

De cursussen die voor arthrex worden gegeven gaan alleen over de hand en pols. Synthes levert geen producten die bij chirurgie bij schouderluxatie worden gebruikt.

Mw. MSc. F. (Femke) Boon

 

Fysio- en manueeltherapeut

Geen.

Persoonlijke financiële belangen

Werkzaam bij Schoudercentrum IBC Amstelland.

 

Persoonlijke relaties

Geen.

 

Extern gefinancierd onderzoek

Geen.

 

Intellectuele belangen en reputatie

Geen.

 

Overige belangen

Geen.

Geen restrictie.

 

Mw. MSc. K.M.C. (Karin) Hekman

 

Fysio- en manueeltherapeut

Bestuurslid SchouderNetwerken Nederland, onbetaald.

Persoonlijke financiële belangen

Geen.

 

Persoonlijke relaties

Geen.

 

Extern gefinancierd onderzoek

ZonMw Shoulder Innovation, 1,5 lijn schouderzorg (rol als projectleider)

 

ZonMw schouderspreekuur opzet in de 1e lijn (rol als projectleider).

 

Intellectuele belangen en reputatie

In mijn werkveld is schouderinstabiliteit een van mijn interessegebieden. Ik behandel veel patiënten met schouderinstabiliteit, participeer in (tot op heden nog niet gefinancierde) onderzoeken om de kwaliteit van zorg te verbeteren.

 

Overige belangen

Geen.

Geen restrictie.

 

Dhr. dr. O.A.J. (Olivier) van der Meijden

 

Orthopedisch chirurg

Geen.

Persoonlijke financiële belangen

Geen.

 

Persoonlijke relaties

Geen.

 

Extern gefinancierd onderzoek

Geen.

 

Intellectuele belangen en reputatie

Geen.

 

Overige belangen

Geen.

 

Geen restrictie.

 

Dhr. prof. Dr. M.P.J. (Michel) van den Bekerom

 

Orthopaedisch chirurg

Orthopedisch Expertise Centrum Amsterdam

Orthopedisch chirurgische expertisen vooral op het gebied van letselschade en arbeidsongeschiktheid

Betaalde functies. Voornemens een fellowship te starten dus een vervolgopleiding op schouder/elleboog gebied voor een orthopedisch chirurg. Dit fellowship wordt dan mede (financieel) ondersteund door een firma die materiaal maakt dat we gebruiken bij schouderstabilisaties. Het betreft een overeenkomst tussen het OLVG en deze firma. Ik zal geen geld op persoonlijke titel ontvangen en het bedrag is ook niet afhankelijk van aantal operaties dat we verrichten. Het fellowship en dus de overeenkomt hebben een louter educatief doel.

Persoonlijke financiële belangen

Geen.

 

Persoonlijke relaties

Geen.

 

Extern gefinancierd onderzoek

Geen.

 

Intellectuele belangen en reputatie

Geen.

 

Overige belangen

(Betaald) onderwijs geven

IOC

NPI Amersfoort

SOMT Amersfoort.

Geen restrictie.

 

Er wordt een fellow aangenomen, mede bekostigd door een bedrijf. De overeenkomst is tussen het bedrijf en het OLVG, Van den Bekerom heeft hier zelf geen persoonlijk financieel belang bij.

Dhr. dr. D.N. (David) Baden

 

Spoedeisende Hulp Arts

Voorzitter NVSHA-vacatiegelden

Voorzitter expertgroep "Met spoed beschikbaar"

Persoonlijke financiële belangen

Geen.

 

Persoonlijke relaties

Geen.

 

Extern gefinancierd onderzoek

 

Intellectuele belangen en reputatie

Geen.

 

Overige belangen

Geen.

 

Geen restrictie.

 

Dhr. MA. T. (Thomas) Jonkergouw

 

Adviseur patiëntbelang

Vrijwilliger Diabetes Vereniging Nederland - onbetaald.

Organisatie van zomerkampen voor kinderen.

Persoonlijke financiële belangen

Geen.

 

Persoonlijke relaties

Geen.

 

Extern gefinancierd onderzoek

Geen.

 

Intellectuele belangen en reputatie

Geen.

 

Overige belangen

Geen.

 

Geen restrictie.

 

Mw. drs. L.E. (Louise) Huygen

 

Radioloog

Geen.

Persoonlijke financiële belangen

Geen.

 

Persoonlijke relaties

Geen.

 

Extern gefinancierd onderzoek

Geen.

 

Intellectuele belangen en reputatie

Geen.

Geen restrictie.

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en deelname van een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die een schouderluxatie ervaren. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Volgende:
Primaire diagnostiek