Organisatie van zorg bij chronische bekkenpijn

Beoordeeld: 31-08-2021

Uitgangsvraag

Op welke wijze dient de organisatie van de zorg voor patiënten met chronische bekkenpijn te worden geregeld?

Aanbeveling

Voor de huisarts:

Regel binnen de huisartsenpraktijk of -regio dat er een huisarts is met speciale interesse in chronische pijn. Laat deze huisarts de patiënten met chronische bekkenpijn begeleiden en contactpersoon zijn voor het bekkenpijnteam.

Voor de andere behandelaren van chronische bekkenpijn:

Vorm binnen ziekenhuizen of vanuit de huisartsenpraktijk een multidisciplinair team dat gespecialiseerd is in chronische bekkenpijn en zorg dat de huisartsen in de regio weten dat dit team er is.

Neem in ieder geval de volgende disciplines op in het multidisciplinaire team: uroloog, gynaecoloog, maag-darm-lever-arts of chirurg, pijnspecialist, gezondheidszorgpsycholoog-seksuoloog NVVS, geregistreerd bekkenfysiotherapeut.

Overweeg om een verpleegkundig specialist, gespecialiseerd pijnverpleegkundige, pijnconsulent of physician assistant in te zetten binnen de zorg en deel te laten nemen aan het multidisciplinair overleg.

Zorg voor goede communicatielijnen tussen huisarts en het multidisciplinaire team. Zorg voor heldere indicaties voor consultatie en maak afspraken over consultatie en terugkoppeling.

Zorg voor heldere communicatie met de patiënten en eventuele partner over verwachtingen, beleid en nazorg. Stel informatie beschikbaar waar de patiënt zelf mee aan de slag kan.

Maak duidelijk dat de leden van het multidisciplinaire team een brede kijk hebben op chronische bekkenpijn en dat allen werken vanuit een biopsychosociaal model.

Waarborg (na)scholing op het gebied van chronische (bekken)pijn in de samenwerking van huisartsen en bekkenpijnteam.

Maak gebruik van de flowchart van het zorgproces van de patiënt met chronische bekkenpijn.

Overwegingen

Het Nivel heeft in Nederland onderzoek gedaan naar de ervaringen van patiënten met chronische pijn en hun waardering voor de zorg (Krol, 2013). In hun rapport komen onder anderen de volgende aspecten aan de orde:

Over de omgang met zorgverleners is meer dan 85% van de pijnpatiënten positief, alleen de voorlichting kan vaak nog beter.
Patiënten willen graag gezien worden als samenwerkingspartner.
Patiënten willen graag aandacht voor de continuïteit van zorg. Met name de samenwerking tussen de verschillende behandelaars en zorgverleners laat te wensen over.

De richtlijncommissie concludeert op basis van haar expertise dat deze constateringen ook opgaan voor de zorg aan mensen met chronische bekkenpijn.

De volgende overwegingen zijn volgens de richtlijncommissie van belang als het gaat om de randvoorwaarden voor het verlenen van goede zorg aan patiënten met chronische bekkenpijn. Deze randvoorwaarden worden beschreven aan de hand van de volgende deelonderwerpen: taakverdeling en verantwoordelijkheden, coördinatie rondom zorg, communicatie rondom zorg en mensen en middelen. Maak ook gebruik van de flowchart van het zorgproces van de patiënt met chronische bekkenpijn. De flowchart schetst hoe de optimale organisatie van zorg er uit zou kunnen zien. Op goede gronden kan van deze flowchart worden afgeweken.

Taakverdeling en verantwoordelijkheden

De huisarts zal in de meeste gevallen voor patiënten met chronische bekkenpijn degene zijn die een consult aanvraagt bij een andere hulpverlener, met name de medisch specialist. Een aantal overwegingen en adviezen hierover:

De huisarts wacht niet langer dan 6 weken voor hij een medisch specialist in consult vraagt voor patiënten met bekkenpijn.
Hierbij wordt meestal gekozen voor een uni-disciplinair consult bij een orgaan gerichte medisch specialist (gynaecoloog, uroloog, chirurg, MDL-arts).
In deze richtlijn is op een aantal plaatsen aangegeven dat de zorg voor patiënten met chronische bekkenpijn gebaat kan zijn bij consultatie door een multidisciplinair bekkenpijnteam bestaande uit meerdere hulpverleners:
- - medisch specialist;
  - geregistreerd bekkenfysiotherapeut;
  - gezondheidszorgpsycholoog-seksuoloog NVVS.
Binnen de zorg kunnen verpleegkundig specialisten, gespecialiseerd pijnverpleegkundige, pijnconsulent of physician assistants worden ingezet voor uitleg, begeleiding en behandeling.
De revalidatiearts kan in deze fase worden gevraagd mee te denken over het opstellen van een multidisciplinair behandelprogramma.
In organisatie-termen betekent dit dat de zorg verschuift van een monodisciplinair medisch specialistisch consult naar een beoordeling door een multidisciplinair bekkenpijnteam.
Organisatorisch is het daarbij van belang dat er sprake is van:
- - bekendheid van het team in de regio, met name bij de huisartsen;
  - een goed communicatiekanaal met de huisarts;
  - een goede samenwerking tussen de teamleden;
  - kennis en expertise bij de teamleden;
  - goed toegankelijke locatie van het spreekuur van het team.
De huisarts is in eerste instantie verantwoordelijk voor de zorg en daarmee ook voor het in consult vragen van het bekkenpijnteam. Na het bezoek aan dit team wordt door de teamleden advies gegeven over de vorm van behandeling en wordt aangegeven wie de verantwoordelijk hulpverlener en daarmee het aanspreekpunt is voor de patiënt. Dit kan de huisarts zijn maar ook een van de teamleden. Belangrijkste is dat het voor de patiënt helder is, zodat die weet tot wie zich te wenden bij vragen.
Als er aanvullende specialistische diagnostiek (beeldvorming, functie-onderzoek, scopie) nodig is zal dit door een medisch specialist worden verricht.

Zie voor meer informatie over de taakverdeling en verantwoordelijkheden ook de modules over de verwijzing uit de eerste lijn en taakverdeling.

Coördinatie rondom zorg

Op verzoek van de huisarts kan patiënt worden gezien door een multidisciplinair bekkenpijnteam.

Voorafgaand aan het bezoek aan dit team bespreekt de huisarts met de patiënt waarom hij het van belang vindt dat patiënt wordt gezien door een bekkenpijnteam. Deze richtlijn biedt materiaal (patiënteninformatie) om dit aan patiënt uit te leggen.
Huisarts en bekkenpijnteam kunnen gebruik maken van vragenlijsten. Deze lijsten kunnen helpen om de actuele situatie in kaart te brengen en om het effect van behandeling te meten. Welke vragenlijsten worden gebruikt zal door het bekkenpijnteam worden aangegeven. Alle gebruikte lijsten zullen aandacht hebben voor de somatische aspecten én voor de psychologische, seksuologische en sociale aspecten. Zie ook module over vragenlijsten bij diagnostiek.
De huisarts wijst de patiënt op het bestaan van patiëntenverenigingen voor mensen met bekkenbodemproblemen, blaaspijn en chronische pijn in algemene zin.
De huisarts ontvangt van het team een verslag van het bezoek met daarin opgenomen een behandelplan en de naam van de hulpverlener die aanspreekpunt is voor de patiënt en daarmee ook voor de huisarts. Als er aanvullend onderzoek moet worden gedaan, zal worden vermeld welke specialist dit in welk ziekenhuis of welke kliniek gaat uitvoeren.
Indien het team medicatie voorschrijft wordt dit specifiek (naam en dosering) en apart vermeld in het verslag aan de huisarts.
In het verslag staat tot slot ook vermeld of er een controle-afspraak met patiënt is afgesproken en over hoeveel tijd en bij wie die afspraak zal worden gepland. Als er geen controle afspraak wordt gemaakt of als patiënt zich niet kan vinden in het behandelvoorstel van het team wordt dit in het verslag beschreven.
Indien er in de regio geen bekkenpijnteam beschikbaar is dat de in deze richtlijn beschreven zorg kan bieden, kan de huisarts overwegen een consult aan te vragen bij een ziekenhuis waar ervaring aanwezig is op het gebied van de verschillende aspecten van bekkenpijn: bekkenbodemklachten en -pathologie, medische psychologie, seksuologie en pijn.

Communicatie rondom zorg

Voor het leveren van goede zorg aan een patiënt met chronische bekkenpijn is onderlinge communicatie tussen zorgverleners een zeer belangrijke factor.

De complexiteit van bekkenpijn als zorgvraag en de betrokkenheid van meerdere (soorten) hulpverleners vraagt hier extra aandacht. Dit wordt versterkt door het gegeven dat de verschillende hulpverleners een verschillende achtergrond hebben. Overleg tussen bijvoorbeeld psychologen en medisch specialisten betekent voor beide partijen een verruiming en verdieping van het eigen vakgebied waardoor een meer gezamenlijke kijk op de pijnproblematiek van de patiënt kan ontstaan, hetgeen de zorg ten goede komt.
Het bekkenpijnteam dat patiënten met chronische bekkenpijn zorg verleent moet bij de huisartsen bekend zijn. Het verdient daarom aanbeveling om dit team bekend te maken binnen de regionale huisartsen kringen (https://www.lhv.nl/artikelen/regios-en-kringen). In de communicatie staat onder andere vermeld wie de teamleden zijn (naam en discipline), hoe voor de patiënt een consult kan worden geregeld en waar het team spreekuur houdt. Het team biedt huisartsen de mogelijkheid om te overleggen over patiënten voor wie de huisarts het team in consult wil vragen, of die door het team zijn gezien.
Het bekkenpijnteam biedt aan huisartsen de mogelijkheid om (na)scholing te verzorgen over het onderwerp chronische bekkenpijn.
De teams zorgen voor informatie naar de patiënt als deze wordt ingepland voor een afspraak. In deze informatie staat onder anderen vermeld wie de teamleden zijn (naam en discipline), waar het team spreekuur houdt, wat de gang van zaken tijdens een afspraak is en hoe het team bereikbaar is. De teams zorgen voor een goed bereikbare baliemedewerker of doktersassistente die antwoord kan geven op organisatorische vragen van de patiënt en die praktische zaken rondom de afspraak kan regelen.
Als het team denkt dat een medisch specialistisch consult nodig is bij een andere medisch specialist dan die vertegenwoordigd is in het team, zal dit consult in overleg met de huisarts worden aangevraagd. Hetzelfde geldt als er aanvullend specialistisch onderzoek wordt geadviseerd.
Het team beschikt over informatiemateriaal voor de patiënt waarin chronische (bekken)pijn wordt uitgelegd en de benadering van deze pijn wordt toegelicht. Dit materiaal moet eenvoudig van taal en opbouw zijn, liefst op leesniveau b1, rekening houdend met laaggeletterdheid. Het materiaal moet het liefst zowel online als offline beschikbaar zijn.

Mensen en middelen

Mensen.

De huisarts heeft een breed scala aan onderwerpen waarvan hij op de hoogte moet zijn. In de huisartsenpraktijk zijn tegenwoordig meerdere huisartsen werkzaam. Het verdient daarom aanbeveling om per praktijk een huisarts te hebben die zich toelegt op de zorg aan chronische pijn-patiënten. Dit biedt mogelijkheid om de zorg te concentreren en de exposure voor deze huisarts te vergroten. Deze huisarts kan zich scholen in chronische pijn met speciale aandacht voor psychosociale en seksuologische aspecten. Deze huisarts kan ook optreden als contactpersoon naar het bekkenpijnteam.
De leden van het team voldoen aan de volgende kenmerken:
- Medisch specialist: ingeschreven in register van een erkend specialisme.
- Bekkenfysiotherapeut: geregistreerd als bekkenfysiotherapeut bij het KNGF.
- Gezondheidszorgpsycholoog-seksuoloog NVVS (gezondheidszorgpsycholoog: BIG geregistreerd, bij voorkeur ervaring met traumabehandeling, én seksuoloog: geregistreerd als seksuoloog NVVS SH).
- Verpleegkundig specialist: geregistreerd V&VN
- Physician assistant: geregistreerd NAPA
Van de leden van het team wordt verwacht dat zij, naast hun basale beroepsvaardigheden, kennis en ervaring hebben op het gebied van chronische (bekken)pijn, inclusief de seksuologische en psychosociale aspecten. Dit kan bijvoorbeeld blijken uit:
- praktische ervaring in het behandelen van deze groep patiënten.
- gevolgd hebben van aanvullend onderwijs op het gebied van (chronische) pijn.
- publicaties op het gebied van chronische pijn.
- lidmaatschap van organisaties die zich specifiek met pijn bezighouden (bijvoorbeeld EFIC (European Pain Federation), IASP (International Association for the Study of Pain)).

Middelen.

De huisarts heeft voor de zorg aan patiënten met chronische bekkenpijn geen specifieke middelen nodig. De basisuitrusting van de praktijk zal voldoende zijn. De huisarts heeft bij voorkeur wel toegang tot zorgdomein met name voor het in consult vragen van medisch specialist of bekkenpijnteam.
Het team beschikt naast de standaard zaken over onder anderen de volgende middelen:
- Onderzoeksstoel of -bank om lichamelijk onderzoek te kunnen doen bij de patiënt. Hierbij moet de mogelijkheid aanwezig zijn om in beensteunen onderzoek te doen, zowel bij mannen als vrouwen.
- Verschillende maten speculum (met lichtbron) om inwendige inspectie te kunnen doen.
- Goed gecentreerde verlichting voor tijdens het lichamelijk onderzoek.
- Apparatuur om een flowmetrie (straalkrachtmeting tijdens plassen) te kunnen doen.
- Een echoapparaat om echografie van de blaas, buik en genitalia te kunnen doen.
- Mogelijkheid om een EMG-meting van de bekkenbodem te kunnen doen. De keuze van het apparaat wordt aan de bekkenfysiotherapeut overgelaten.
- Mogelijkheid om functionele elektrostimulatie toe te passen.
De zorgverzekeraar zal voordeel kunnen hebben van deze organisatie van zorg. Op dit moment zijn de zorgkosten multidisciplinaire teams hoog omdat veel specialisten een consult declareren. De commissie is ervan overtuigd dat met toepassing van het in deze richtlijn geschetste zorgmodel (zie flowchart), op termijn de zorgvraag zal verminderen aangezien patiënten door minder medisch specialisten gezien hoeven worden. Door de risico inschatting worden alleen bij patiënten met een hoog risico ‘dure’ zorg geleverd. Door de vroegtijdige multidisciplinaire aanpak wordt de vervolgschade en de collaterale zorgvraag verminderd. Dit betekent wel dat de vergoeding voor deze zorg anders geregeld moet worden. De zorg die door het team geboden wordt moet als zorgproduct worden vergoed. Hierdoor wordt toegankelijke zorg gewaarborgd. De meestal niet vergoede zorg door geregistreerde bekkenfysiotherapeut, gezondheidszorgpsychologen-seksuoloog NVVS worden in de voorgestelde teambenadering wel vergoed vanuit de basisverzekering.

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

De zorg voor mensen met chronische bekkenpijn wordt verleend vanuit een biopsychosociaal model. In de praktijk van de zorg betekent dit dat er vroegtijdig verwezen wordt naar een multidisciplinair team van artsen, fysiotherapeuten en psychologen. Maak gebruik van de flowchart van het zorgproces van de patiënt met chronische bekkenpijn. De flowchart schetst hoe de optimale organisatie van zorg er uit zou kunnen zien. Op goede gronden kan van deze flowchart worden afgeweken.

Onderbouwing

Achtergrond

Chronische bekkenpijn is een ziekte waarvan niet bekend is hoe vaak het voorkomt. Voor chronische pijn in het algemeen kan op basis van een Europees onderzoek worden gezegd dat 18% van de inwoners een vorm van chronische pijn heeft. Er wordt veel onvrede gemeld over de geboden zorg aan patiënten met chronische pijn. Ruim 60% van de mensen in deze studie hebben 2 tot 9 keer een arts bezocht in de afgelopen 6 maanden (Breivik, 2006).

Zoeken en selecteren

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat de werkgroep van mening is dat deze vraag zich niet goed laat beantwoorden door middel van een literatuursamenvatting.

Referenties

Breivik H. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006 May;10(4):287-333.
Krol, M., Boer, D. de, Plass, A.M., Rademakers, J. CQ-index module Pijn: meetinstrumentontwikkeling. Ervaringen met pijnbehandeling en pijnbeleving van chronische pijnpatiënten en ontwikkeling van de CQ-index module Pijn. Utrecht: NIVEL, 2013.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-08-2021

Laatst geautoriseerd : 31-08-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVU is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module^[1]	Regiehouder(s)^[2]	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn^[3]	Frequentie van beoordeling op actualiteit^[4]	Wie houdt er toezicht op actualiteit^[5]	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling^[6]
Organisatie van zorg	NVU	2020	2025	5 jaar	NVU	Nieuwe ontwikkelingen in onderzoek

[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Urologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Urologie
Endometriose Stichting

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie
Nederlands Instituut van Psychologen
Landelijke Vereniging Medische Psychologie
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
Nederlands Huisartsen Genootschap
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
Stichting Bekkenbodem4All
Interstitiële Cystitis Patiëntenvereniging

Doel en doelgroep

Doel

Het ontwikkelen van een evidence based richtlijn over chronische bekkenpijn volgens richtlijnen 2.0.

Doelgroep

Patiënten met chronische bekkenpijn. Alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische bekkenpijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in december 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische bekkenpijn.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Dr. E.J. (Bert) Messelink, uroloog-seksuoloog NVVS, NVU (voorzitter).
Dr. A. (Afina) Glas, uroloog, NVU
Dr. J. (Jacqueline) Groeneweg, gynaecoloog, NVOG
Dr. D. (Dick) Janssen, arts-onderzoeker urologie, NVU
Drs. K. (Karlijn) Schweitzer, gynaecoloog, NVOG
Drs. V. (Wafa) Rezvani, anesthesioloog-pijnbestrijder, NVA
Dr. R.J.F. (Richelle) Felt-Bersma, maag-darm-leverarts, NVMDL
Dr. R.J. (Remmie) Hammers, huisarts, kaderarts urogynaecologie, NHG
Drs. G. (Gidia) Jacobs, gezondheidszorgpsycholoog, pedagoog, seksuoloog NVVS, NVVS, NIP, LVMP.
Drs. C. (Corine) Adamse, geregistreerd bekkenfysiotherapeut, NVFB
(Ana) dos Santos, MSc, geregistreerd bekkenfysiotherapeut, NVFB
H.J. (Henk-Jan) Mulder, verpleegkundig specialist urologie, V&VN
C.W.L. (Tine) van den Bos, MSPT, belangenbehartiger patiënten namens Stichting Bekkenbodem4All, voorzitter Stichting Bekkenbodem4All, geregistreerd bekkenfysiotherapeut, Stichting Bekkenbodem4All

Klankbordgroep

Prof. dr. E.J.C. (Esther) Consten, chirurg, NVvH
B.B.M. (Brigitte) Tebbe, verloskundige, KNOV
H.M.T. Andriesse-Walhain, patiëntvertegenwoordiger, ICP

Met ondersteuning van

Dr. I. (Irina) Mostovaya, senior-adviseur en teamleider, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A (Anne) Bijlsma-Rutte, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. J. (José) Maas, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Y.J. (Yvonne) Labeur, MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
M. (Monique) Wessels, MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
* Messelink	Uroloog - Seksuoloog NVVS Medisch Centrum Leeuwarden	Verzorgen onderwijs: SOMT Amersfoort. Opleiding Bekkenfysiotherapeuten, 1,5 dag/jaar. Betaald RINO Utrecht. Opleiding seksuologie, 0,5 dag/jaar. Betaald Opleiding Stomaverpleegkundige Groningen. 2 uur/jaar. Betaald Europese cursus: Chronic Pelvic Pain, European Association of Urology. Halve dag 1x/jaar. Betaald	* Voorzitter Pelvic Floor Network, een non-profit organisatie die zich inzet voor het structureren van landelijk onderwijs en het opzetten van een zorg-netwerk betreffende chronische bekkenpijn. * Lid medische adviesraad van de patiëntenverenigingen: BB4All, PVVN. * Vice-chairman EAU Guideline panel Chronic Pelvic Pain.	Geen
*Groeneweg*	gynaecoloog IJsselland ziekenhuis 0,625 fte expert gynaecologie Zorginstituut Nederland 0,2 fte	bestuurslid werkgroep Bekkenbodem NVOG onbetaald	vanuit werkgroep Bekkenbodem ben ik de contactpersoon voor de patiëntenorganisatie BB4all	Geen
*Schaapveld*	Voorzitter Bekkenbodem4all	Lid cliëntenraad Residentie Molenwijck	Niet van toepassing	Geen
*Glas*	Uroloog, vrij gevestigd. ZaansMC	Geen	Ben betrokken bij opzet onderzoek naar blaasspoelingen bij preventie van urineweginfecties. Dit onderzoek wordt mogelijk gefinancierd (aanvraag unrestricted grant) door bedrijf dat ook blaasspoelingen verkoopt voor indicatie chronische bekkenpijn Ik hoop dat eerder ontwikkelde standpunt BPS/ic waar ik actief betrokken bij ben geweest een plaats krijgt, qua inhoud, inde de nieuw te ontwikkelen richtlijn bekkenpijn. Het meehelpen bij ontwikkelen van een dergelijke richtlijn, zal voor mij persoonlijke een intellectueel gewin opleveren. In die zin dat ik er ook iets hoop van te leren. Het mee ontwikkelen van de richtlijn zal denk ik een gunstige invloed hebben op mijn rol als specialist met affiniteit voor de patiëntengroep en het ziektebeeld.	Geen actie; NB-blaasspoelingen worden niet besproken in de richtlijn
*Adamse*	Bekkenfysiotherapeut en klinisch Epidemiologie Docent EBP en begeleider onderzoekstagiaires Antonius ziekenhuis Sneek	Bekkenfysiotherapeut: Alle klinische en poliklinische zorg rondom bekken patiënten deelname aan multidisciplinair overleg met gynaecologie, urologie en chirurgie. Deelname aan seksuologisch spreekuur en MDO. samenwerking met MDL-artsen en gespecialiseerde verpleegkundigen. klinisch epidemioloog/ docent EBP/ begeleider onderzoekstherapie lesgeven en ondersteunen van onderzoeksvragen op het gebied van EBP voor zowel fysiotherapeuten als verpleegkundigen. Evidence based practise docent (gastdocent) NHL/stenden hogeschool Leeuwarden	nee, behalve dat richtlijn mogelijk meer werk/aandacht oplevert voor bekkenfysiotherapie in het ziekenhuis mogelijk meer aandacht voor bekkenfysiotherapie en de NVFB. Review gedaan naar chronische pijn en effectiviteit van e-health toepassingen en gepubliceerd (2017)	Geen
*Santos*	Geregistreerd bekkenfysiotherapeut MSc bij PelviCentrum- Centrum voor Bekkenfysiotherapie Leiden Eigenaresse van PelviCentrum - Centrum l voor Bekkenfysiotherapie Leiden	Lid van NVFB Wetenschappelijke Commissie. Vergoeding van de reiskosten en bijwonen van vergaderingen. In samenwerking met verloskundigenpraktijk en Mamacafe Leiden geef ik workshops aan zwangeren en vrouwen postpartum. Deze werkzaamheden zijn onbetaald.	Deelname aan het ontwikkelen van de richtlijn kan ervoor zorgen dat collega vaker gaan verwijzen naar mijn praktijk vanwege meer bekendheid.	Geen
*Hammers*	Waarnemend huisarts Kaderhuisarts Urogyneacologie	Lid medische adviesraad stichting Bekkenbodem4All. Onkostenvergoeding	Ik ben de afgevaardigde vanuit de UgynHag (kaderhuisartsenartsen urogynaecologie)	Geen
*Jacobs*	Gezondheidszorgpsycholoog, seksuoloog NVVS in vrijgevestigde praktijk: centrum voor psychische, relationele en seksuele gezondheid te Voorschoten. Gezondheidspsycholoog seksuoloog NVVS in deeltijd bij proctosklinkiek te Bilthoven Hoofdopleider post-big-opleiding seksuologie rino te Utrecht	Lid van Tuchtrechtcommissietucht van de NVVS onbezoldigd. Adviseur van het bestuur van PFN onbezoldigd. Lesgeven bij diverse organisaties bv. SOMT, ZEL. (bezoldigd)	Adviseur van het bestuur van PFN ik neem deel uit interesse voor het complexe vakgebied met als doelgroep patiëntenzorg te verbeteren.	Geen
*Mulder*	Verpleegkundig specialist urologie Martini Ziekenhuis Groningen	Lid van Adviesraad Hollister BV.		Geen actie; NB (thuiszorg) hulpmiddelen worden niet besproken in de richtlijn
*Rezvani*	Anesthesioloog/pijnbestrijder, werkzaam in het St. Antonius ziekenhuis Nieuwegein/Utrecht in een maatschap	Lid ledenraad NVA-sectie pijnbestrijding, onbetaald.		Geen
*Janssen*	Arts bij Gynos vrouwenkliniek Den Haag, blaaspijn/bps-spreekuur (onderdeel van Andros klinieken) Arts-onderzoeker, afdeling urologie, Radboudumc	Coördinator en docent Technische Geneeskunde Faculteit, Universiteit Twente. - Medische adviesraad (MAR) patiëntenvereniging ICP	Te vermelden voor openheid van zaken: - Werkzaam in 2 medische centra (Radboudumc & Gynos vrouwenkliniek) die patiëntenzorg op dit deelgebied verlenen. Meegeschreven aan NVU-standpunt BPS 2017 (onbetaald). - In verleden tegen betaling eenmalig advies gegeven voor Bene Arzneimittel GMBH farmaceuticals, producent van Elmiron, medicijn voor blaaspijn syndroom. - In 2017 tegen eenmalige vergoeding gesproken op European Association of Urology congres op gesponsorde sessie door IBSA farmaceuticals (producent GAG-therapie voor blaaspijnsyndroom) - Eigenaar eenmanszaak dr. Dr. D.A.W. Janssen, Urology Science & Healthcare (KvK nr. 77488881). Geen bezit van patenten, geen (incl. toekomstige beloften voor) financieel gewin door participatie aan deze richtlijn commissie. Deelname aan deze commissie zou impact kunnen hebben op mijn aanzien als klinisch professional binnen mijn vakgebied. De mate van impact kan ik niet overzien	Geen actie; NB-blaasspoelingen worden niet besproken in de richtlijn
*Schweitzer*	Gynaecoloog UMC Utrecht, Bergman Clinics Hilversum vrouwenzorg	Trainer KNOV-hechtcursus. Trainer hechtcursus Leiderdorp NVOG voor beiden ontvang ik een vergoeding	Bij Bergman Clinics zien we patiënten met chronische pijn in buik en bekken mogelijk dat er een toename van pte gaat komen Deelname aan deze het ontwikkelen van de richtlijn kan ervoor zorgen dat collega vaker gaan verwijzen vanwege meer bekendheid	Geen
*Felt - Bersma*	MDL-arts Amsterdam UMC, locatie VUMC	MDL-arts Proctoskliniek te Bilthoven MDL-arts MCV de Veluwe, Apeldoorn	ROAD-studie, een studie met een medicament versus placebo ter preventie van recidief diverticulitis	Geen
*Van den Bos*	1. Bekkenfysiotherapeut MSPT (Master of Specialised Physical Therapy) bij AdFysio te De Lier 0.6 fte 2. Bekkenfysiotherapeut MSPT LUMC, afd. urologie 0.2 fte onbezoldigd 3. Voorzitter BB4All (Bekkenbodem4All), vrijwilliger	Lid MAR (Medische Advies Raad) Lichen Sclerosis Nederland: reiskostenvergoeding Lid MAR Lichen Planus Vereniging Nederland: reiskostenvergoeding Penningmeester zorggroep FEL (Fysiotherapie 1e Lijn) Zuid-Holland West: onkostenvergoeding	Geen	Geen
*Klankbordgroep*
*Tebbe* *(klankbordgroep)*	Wetenschappelijk adviseur KNOV (ZZP) verloskundige	Communicatie + tekstschrijver (ZZP)	Geen	Geen
*Andriesse* *(klankbordgroep)*	Voorzitter van de Interstitiële cystitis vereniging, ICP	Ik ben vrijwilliger niet betaald	Geen	Geen
*Consten* *(klankbordgroep)*	chirurg, meander medisch centrum MMC en hoogleraar universitair medisch centrum Groningen UMCG in de chirurgie aandachtsgebied robotica en computer geassisteerde chirurgie	voorzitter werkgroep coloproctologie opleideer heelkunde mmc	arts in tertiair bekkenbodem centrum van het meander medisch centrum te Amersfoort	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep en in de klankbordgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen. Er zijn geen indicatoren ontwikkeld bij deze richtlijn.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen/vertegenwoordigers van relevante stakeholders via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Per uitgangsvraag werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen in de bijlagen.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk*	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

Indicatorontwikkeling

Er werden geen indicatoren ontwikkeld bij deze richtlijn.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Utrecht, 2015.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://www.demedischspecialist.nl/publicaties/medisch-specialistische-richtlijnen-20-rapport.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E.,... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Richtlijnendatabase

Chronische bekkenpijn