Wanneer moet voor een patiënt met bekkenpijn een consult bij een medisch specialist worden aangevraagd?

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

Er werd geen literatuuranalyse uitgevoerd voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag. De overwegingen en aanbevelingen zijn geschreven op basis van expert opinion en wetenschappelijke literatuur.

Schets van de huidige situatie in de zorg.

Aan het begin van deze module een schets van de huidige situatie zoals die door de leden van de commissie is beschreven.

Zorg door de huisarts of verloskundige

Patiënten met bekkenpijn worden in eerste instantie gezien door de huisarts of verloskundige. De huisarts kijkt eerst naar alarmsignalen (rode en gele vlaggen) en als die er zijn wordt er gehandeld naar bevinden. Vervolgens wordt gekeken naar een bekende aandoening die de pijn kan verklaren. Als die aandoening er is dan zal de huisarts die behandelen. Als deze behandeling geen effect heeft zal de huisarts een andere, op deze aandoening gerichte, behandeling starten of overwegen om een medisch specialist te consulteren. Bij een consultatie wordt dan meestal gekozen voor een orgaanspecialist in het ziekenhuis. Hierbij is de eerder vastgestelde aandoening leidend in de keuze van het specialisme.

De verloskundige geeft bij pijnklachten adviezen over ADL, houdingscorrectie en andere aan de zwangerschap-gerelateerde zaken of vraagt zo nodig een consult bij een geregistreerd bekkenfysiotherapeut. Indien dit onvoldoende effect heeft wordt overlegd met de huisarts en zo nodig wordt een andere hulpverlener geconsulteerd.

Zorg door de specialist

Een consult bij een orgaanspecialist levert een beperkte benadering op. De specialist kijkt naar ‘zijn’ orgaan(systeem) en bepaalt, met behulp van meer of minder diagnostiek, of er een pijn-verklarende aandoening kan worden vastgesteld. Als die er is volgt behandeling, heeft die behandeling geen effect of is er geen aandoening vastgesteld dan wordt patiënt naar een andere orgaanspecialist binnen het ziekenhuis verwezen (seriële diagnostiek) of volgt terug verwijzing naar de huisarts, die overweegt om een andere orgaanspecialist te consulteren of een second opinion elders te laten plaatsvinden. Op die manier ontstaat vaak een carrousel van specialisten die diagnostiek doen, eventueel kortdurend behandelen en dan terugsturen naar huisarts. Een dergelijke carrousel, levert voor de patiënt vertraging en ergernis op. De pijn blijft langer aanwezig, elke bezoek aan een specialist levert hoop op verbetering op en telkens als die verbetering uitblijft of er geen afwijkingen worden gevonden is dat een tegenvaller die de pijn kan verergeren. De kans dat deze benadering leidt tot chronische bekkenpijn is groot.

Schets van de gewenste situatie

Hieronder volgt een schets van de optimale situatie voor patiënten met bekkenpijn, volgens de commissie. We beginnen hierbij met een inschatting van het risico op het ontwikkelen van chronische pijn en geven daarna aandacht aan de mogelijkheden van preventie vanuit de huisarts, verloskundige en bekkenfysiotherapeut.

1. Risico-inschatting

Het inschatten van het risico op het ontwikkelen van chronische (bekken)pijn is een hulp bij het plannen van het zorgtraject.

1.1. Algemeen

In de literatuur zijn de volgende kenmerken van de klacht en van de patiënt bekend die een hoog risico op het ontstaan van chronische bekkenpijn kunnen geven.

Klacht:

• Pijn die onvoldoende reageert op behandeling van de orgaandiagnose.
• Pijn in samenhang met klachten over de functie van meer dan 1 orgaansysteem.
• Pijn met directe gevolgen voor het sociale leven (werk, relatie, gezin).

Patiënt:

• Meerdere episodes met pijn in voorgeschiedenis.
• Andere chronische pijn diagnoses (fibromyalgie, hoofdpijn, dysmenorroe).
• Aanwezigheid van somatisch onverklaarde lichamelijke klachten (tinnitus, prikkelbare darmsyndroom (PDS)).
• Meer dan 2 andere lichamelijke klachten of aandoeningen.
• Stemmingsstoornissen.
• Catastroferende of ontkennende coping strategie.
• Verwachting dat de klachten chronisch zullen zijn.

In de zorg voor patiënten met lage rugklachten is deze risico inschatting verder uitgewerkt in een vragenlijst die patiënten invullen en waarvan de score het risico aangeeft. (Edwards, 2016).

1.2. Tijdens zwangerschap en postpartum.

Zwangerschap gerelateerde pijn in de bekkengordel en lage rug (PGP/LBP) kan in 10% van de gevallen leiden tot chronische bekkenpijn. Voorspellend voor chronische klachten zijn een voorgeschiedenis van bekkengordelpijn of lage rugpijn voor de huidige zwangerschap en positieve bewegings- en pijnprovocatietests. Niet voorspellend zijn de maternale leeftijd, de mate van pijn, kwaliteit van leven, zware werkomstandigheden, verminderd functioneren en ziekteverzuim (Elden, 2016).

2. Preventie en de rol van de huisarts

In deze richtlijn leggen we nadruk op het voorkómen dat bekkenpijn zich ontwikkelt tot chronische bekkenpijn. Een aantal zaken kunnen hierbij helpend zijn.

2.1. Inschatten risico

Patiënten met een laag risico kunnen in de eerste lijn worden begeleid, de POH-GGZ (praktijkondersteuner huisarts - geestelijke gezondheidszorg) kan, samen met de huisarts de patiënt zelfmanagement aanleren en daarmee de mogelijkheid bieden om zelf de regie in handen te krijgen. Dit is voor de huisarts een bekende strategie voor chronische aandoeningen, zoals diabetes, COPD en lage-rug-klachten. Als de huisarts voor een laag-risicopatiënt een medisch specialist wil consulteren dan bij voorkeur een orgaanspecialist die ook de, naast de pijn, aanwezige klachten over de functie van een orgaansysteem kan behandelen. De huisarts wordt geadviseerd om voor de hoog-risicopatiënt een consult aan te vragen bij een team of een polikliniek waar aandacht is voor zowel de klachten over de functie van een orgaansysteem, de pijn, als de impact van de pijn op het algeheel functioneren. Meer concrete adviezen staan in de module Organisatie van zorg.

2.2. Vroeg consulteren

In een vroeg stadium een consult vragen bij hulpverleners met een brede kijk op pijnklachten kan voorkomen dat de patiënt de specialisten carrousel ingaat en er veel tijd en geld verloren gaat. Een multidisciplinair team van medisch specialisten, geregistreerde bekkenfysiotherapeuten en psychologen is het meest aangewezen. In de module Organisatie van zorg wordt deze teamzorg verder beschreven.

Onder een ‘vroeg stadium’ verstaan we: wacht bij voorkeur niet langer dan 3 maanden na het begin van de klachten om voor patiënten met bekkenpijn een consult aan te vragen bij een medisch specialist. Het lijkt zinvol om goed aan patiënten uit te leggen dat snelle consultatie de kans op herstel groter maakt. Praten over chronisch worden van de pijn heeft een negatieve connotatie en dat is voor een patiënt met pijn een risicofactor op toename van de klachten en daarmee op afname van de kans op succes van behandeling. Uitspraken als "het wellicht chronisch kunnen worden van pijn" worden derhalve afgeraden.

Als bijlage van het implementatieplan van deze module is een template verwijsbrief toegevoegd die gebruikt kan worden voor het verwijzen van patiënten met chronische bekkenpijn).

3. Preventie en de rol van de verloskundige

Naar schatting heeft zo’n 60% van alle vrouwen tijdens de zwangerschap last van bekkengordelpijn (pelvic girdle pain, PGP) of lage rugpijn (low back pain, LBP), waarvan 20% aanzienlijke pijn rapporteert (Mens, 2012). Postpartum is de prevalentie van bekkenpijn 48%, gemeten tot zes weken na de bevalling. Tussen de zes en twaalf weken daalt dit percentage naar 43% (KNOV, 2018).

Bekkengordelklachten kunnen pre-existent zijn (arthritis, reuma, trauma) of tijdens zwangerschap of kraamtijd ontstaan. De pijn is gelokaliseerd in het gebied rondom het sacro-iliacale gewricht tot aan de bilnaad en kan uitstralen naar de achterkant van het dijbeen of samengaan met pijn in de symfyse. Staan, lopen en zitten worden bemoeilijkt (Verstraete, 2013; Vleeming, 2008).

Ernstige bekkenklachten kunnen leiden tot onjuist medicijngebruik, fysieke overbelasting en psychische stress (Mackenzie, 2018). Het is ook een veel voorkomende oorzaak van ziekteverzuim in de zwangerschap (Stafne, 2019).

Een ruptuur of episiotomie kan ook langdurig klachten geven in de zin van dyspareunie, bekkenbodemklachten en perineale pijn (Chou, 2009; East, 2012).

Wanneer een vrouw postpartum langer dan drie maanden pijnklachten van het bekken heeft, wordt gesproken van chronische bekkenpijn (RCOG, 2012). Het spontane herstel van bekkengordelklachten na de bevalling zou vooral in de eerste twaalf weken na de bevalling optreden. In de periode tussen twaalf weken en een jaar na de bevalling is het herstel minimaal (Robinson, 2014). De NVFB heeft een tijdlijn voor het herstel van de bekkenbodem opgesteld voor vrouwen die net bevallen zijn (NVFB, 2018).

De wijze waarop de verloskundige zwangerschap, bevalling en kraambed begeleidt, kan langdurige bekken- en perineumpijn voorkomen.

Belangrijke factoren hierbij zijn:

• correcte uitvoering van het vaginaal toucher;
• de baringshouding: is gericht op het maximaliseren van de weeënkracht en de bekkenwijdte en het minimaliseren van het perineumletsel;
• de wijze waarop het kind wordt ontwikkeld, dat wil zeggen: de manoeuvres die worden toegepast bij de geboorte en de wijze van aanpakken;
• het geven van voorlichting over ADL.

Het tijdig signaleren van bekken- en perineumklachten, gebeurt via anamnese en lichamelijk onderzoek (KNOV, 2018, NICE, 2014). Als pijnprovocatietesten gebruikt men de Active Straight Leg Raise om pijn in het SI-gewricht op te sporen en het staan op één been om pijn in de symfyse te diagnosticeren. Bij andere klachten dan bekkengordelpijn zijn een vaginaal toucher of palpatie soms aangewezen. De verloskundige overlegt met de huisarts of gynaecoloog als er rondom de partus of bij de nacontrole klachten in het bekkengebied aanwezig zijn die niet tot het domein van de verloskundige behoren. Daarna kan de huisarts of gynaecoloog besluiten om een andere hulpverlener te consulteren.

Een jaar postpartum ervaart 6 tot 30% van alle vrouwen nog pijn aan de perineum (Schytt, 2007; Williams, 2007). Deze pijnklachten zijn gerelateerd aan de pariteit en aan de wijze van bevallen. In Nederland hebben primiparae meer pijnklachten dan multiparae. Vrouwen met een spontane vaginale bevalling ervaren de minste klachten: 1% heeft na zes maanden nog pijn aan de perineum en na een kunstverlossing is dit 15%. Pijn tijdens dagelijkse activiteiten komt minder voor na een vaginale bevalling (10%) dan na een sectio caesarea (22%) (KNOV, 2018).

Het inschatten van het risico en de preventie van bekkenpijn behoren tot de standaardzorg van de verloskundige. Behandeling gebeurt niet in de verloskundepraktijk, behalve advies voor houding, oefeningen, beweging. Bij een hoog risico zal in een vroeg stadium met de huisarts of geregistreerde bekkenfysiotherapeut worden overlegd over vervolgbeleid.

Vanwege de rol van de verloskundige in de preventie van chronische bekkenpijn zouden verloskunde opleidingen meer aandacht mogen besteden aan deze preventie. Beleid zou beter in kaart kunnen worden gebracht en er zou gewerkt moeten worden aan (na)scholing. Samenwerking met andere disciplines is een belangrijk aandachtspunt bij dit onderwerp.

4. Preventie en de rol van de bekkenfysiotherapeut

Het aandeel van patiënten met chronische bekkenpijn waarbij myofasciale dysfuncties een rol spelen varieert in de literatuur van matig tot hoog. Chronische bekkenpijn wordt vaak gezien in samenhang met urologische, gynaecologische, seksuologische en colorectale dysfuncties. Als er in meerdere orgaansystemen in het bekkengebied dysfuncties aanwezig zijn, is de kans groot dat er ook sprake is van een bekkenbodem dysfunctie (Engeler, 2018). In het geval van verdenking op myofasciale dysfunctie bij chronische bekkenpijn of als er klachten zijn in meerdere orgaansystemen, is een vroegtijdig consult bij een geregistreerd bekkenfysiotherapeut aan te bevelen voor zowel diagnostiek als behandeling. Dit kan tijd besparen en het zorgtraject efficiënter maken met sneller hulp voor de patiënt.

Bekkenfysiotherapie omvat een holistische aanpak met gebruikmaking van educatie, bewustwording en functieverbetering van de bekkenbodemspieren en de gehele bekkenregio inclusief de bekkenorgaansystemen. Er is aandacht voor relaxatie, coördinatie, ademhaling en houding en neuromusculaire re-educatie. Er is ook aandacht voor mictie, defecatie, menstruatie en seksuele gezondheid. De bekkenfysiotherapeut maakt gebruik van biofeedback/EMG, elektrostimulatie, mobilisatie- en rektechnieken, triggerpoint behandeling, percutane zenuwstimulatie (PTNS) en TENS (KNGF Beroepsprofiel, 2014). Uit recente literatuur blijkt dat bekkenfysiotherapie een belangrijke rol kan spelen in het verbeteren van de symptomen van chronische bekkenpijn (Berghmans, 2018; Cheong, 2014; Engeler, 2018; Jarrell, 2005; Murina, 2018; Pazin, 2016; Rees, 2015; Tantawy, 2018). Daarnaast kan bekkenfysiotherapie ook een belangrijke rol spelen bij de begeleiding van zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn en daarmee in de preventie van chronische bekkenpijn.

Bekkenfysiotherapie is een laagdrempelige, kosteneffectieve behandelvorm, voor zover bekend zonder bijwerkingen of complicaties (Dumoulin, 2014). In een multidisciplinair team is een geregistreerd bekkenfysiotherapeut van toegevoegde waarde mede door de holistische aanpak die aangrijpt op meerdere factoren die een rol kunnen spelen bij chronische bekkenpijn, zoals bijvoorbeeld bewegingsangst en zelfmanagement (Engeler, 2018; Faghani, 2018).

Indien er sprake is van myofasciale dysfunctie bij chronische bekkenpijn kan een consult worden aangevraagd bij een geregistreerd bekkenfysiotherapeut. In het kader van de directe toegankelijkheid van de bekkenfysiotherapie (DTF), kan de geregistreerde bekkenfysiotherapeut ook rechtstreeks te maken krijgen met patiënten met deze indicatie, zonder dat zij bij huisarts of specialist zijn geweest. In dit geval en op basis van het bekkenfysiotherapeutisch onderzoek en risico-inschatting zal de bekkenfysiotherapeut overleggen met de huisarts over het vervolgtraject en eventuele consulten bij disciplines in de bekkenzorgketen die kunnen helpen bij preventie of behandeling van chronische bekkenpijn.

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Aanbeveling-1

Om te voorkomen dat de patiënt een ronde door het zorglandschap gaat maken, wordt aangeraden om op korte termijn een consult te regelen bij een orgaanspecialist, passend bij de klachten over de functie van dat orgaan.

Aanbeveling-2

Op basis van de literatuur over bekkengordelpijn, lage rugpijn en perineumlaesies tijdens de zwangerschap of postpartum kan worden geadviseerd bij symptomen van bekkenpijn en die de vrouw belemmeren in haar dagelijks functioneren snel te verwijzen naar geregistreerde bekkenfysiotherapeut, huisarts of gynaecoloog.

Aanbeveling-3

Op basis van bestaande kennis uit de literatuur bij andere pijnklachten (met name lage rugklachten) kan worden geadviseerd om een inschatting te maken van het risico op het chronisch worden van de pijn. Om te voorkomen dat de pijn chronisch wordt en daardoor veel moeilijker te behandelen, wordt de patiënt met een hoog risico verwezen voor multidisciplinaire diagnostiek en multimodale behandeling.