Dieet- en voedingsadvies bij chirurgische behandeling van obesitas
Uitgangsvraag
Welke dieet- en voedingsadviezen dienen te worden gegeven na de chirurgische behandeling van obesitas?
Aanbeveling
Adviseer een volwaardige intake van eiwitten, vitamines en mineralen in een goed metaboliseerbare vorm.
Wees alert op het voorkomen van ernstige dumping en ernstige maagdarmklachten die aanpassing van het dieet nodig maken.
Adviseer patiënten met voedingsklachten contact op te laten nemen met een bariatrisch diëtist.
Subgroep zwangere patiënten
Screen de voedingstoestand van de zwangere elk trimester en stel zo nodig de suppletie bij.
Overwegingen
De onderstaande overwegingen gelden in principe voor het overgrote deel van de patiëntenpopulatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft. Voor de subgroep ‘zwangere vrouwen’ zijn echter afwijkende en/of aanvullende overwegingen van belang met betrekking tot de dieet- en voedingsadviezen. Deze afwijkende en/of aanvullende overwegingen worden onderaan de overwegingen expliciet benoemd.
Begeleiding door gespecialiseerde diëtist
Metabole patiënten moeten in staat worden gesteld periodiek een in bariatrie gespecialiseerde diëtist te consulteren om hun voeding te bespreken en te laten beoordelen. Daarbij moet de nadruk liggen op omgaan met het dieet op lange termijn en voldoende nutriënten dichtheid van het dieet. Het gaat hier om zowel postoperatieve als lange termijn dieetadviezen om de voedingstoestand optimaal te houden (Mechanick, 2008; Aills, 2008; Mechanick, 2013).
Dieet na metabole chirurgie
Binnen de klinieken in Nederland verschilt de snelheid van opbouwen naar vaste voeding na de operatie . De tijd van vloeibare of gemalen voeding varieert van één tot vijf dagen na een gastric bypass tot één tot 14 dagen na een sleeve. Uit onderzoek blijkt dat opbouwen volgens het ERA(B)S protocol veilig is (Awad et al., 2014, Teunissen et al, 2015). Dit wil zeggen de eerste uren postoperatief vloeibaar en binnen 12 uur opbouwen naar vaste voeding. Voor bariatrie patiënten geldt dat preoperatieve en postoperatief eetinstructies en advies in productkeuze van groot belang is. Door snel over te gaan op vaste voeding, went de patiënt zo snel mogelijk aan het nieuwe eetpatroon. Een gezond energiebeperkt voedingspatroon met voldoende macro- en micronutriënten, vezels en vocht wordt nagestreefd. Er dient extra aandacht te zijn voor het verdelen van de maaltijden over de dag (6-9 eetmomenten), productkeuzes, eettechniek, herkennen van honger en verzadiging, voldoende vochtinname en variëren van voeding.
Eiwitten in het dieet
Voldoende eiwitinname is noodzakelijk om de spieropbouw te stimuleren. Veel patiënten hebben moeite om een adequate eiwitinname te halen. De eiwitbehoefte wordt voornamelijk bepaald door de hoeveelheid vetvrije massa (VVM) in het lichaam. In de ideale situatie berekent de diëtist met behulp van een Bio-elektrische Impedantie Analyse (BIA) de VVM bij de patiënt. Wanneer het niet mogelijk is om de VVM te berekenen met behulp van de BIA-meting, blijkt de formule van Gallagher een redelijke schatting te geven van de vetvrije massa. Afhankelijk van de situatie kiest de diëtist voor een behoefte van 1,1-1,9 gram eiwit per kilogram VVM. Een algemeen advies is een inname van 60 tot 90 gram eiwit per dag aan te houden. Door de gebruikte voeding te berekenen kan een advies uitgebracht worden of en hoeveel aanvulling door middel van een eiwitpreparaat nodig is. Indien een preparaat nodig is, is het wenselijk om een eiwitpreparaat te gebruiken met een hoge biologische waarde zoals wei-eiwit, caseïne- en eieiwitten (Faria et al. 2011).
Vroege dumping
Dumpingklachten treden bij veel patiënten (van Beek, 2017) op en kunnen met dieetadviezen worden behandeld. Dumpingklachten kunnen vroeg optreden (10 tot 30 minuten na een maaltijd), of laat (1 tot 3 uur na een maaltijd).
Late dumping en hypoglykemie
Na 6 maanden is bij een gastric bypass in 70% van de gevallen dumping beschreven en bij een gastric sleeve in 40% van de gevallen. Dieetadviezen zijn: frequente kleine maaltijden, niet drinken 30 minuten voor of na een maaltijd, vaste voeding gebruiken (zo nodig toevoegen van verdikkingsmiddel), gebruik complexe koolhydraten (volkoren granen, pasta, aardappels, vers fruit en groenten, vermijden van snel opneembare koolhydraten, maximaal 30 gram koolhydraten per maaltijd, maximaal 15 gram koolhydraten per tussendoortje, voldoende vezelinname en voldoende eiwit in de maaltijden, melk en melkproducten vermijden bij klachten, bij ernstige klachten 30 minuten liggen na de maaltijd (Ritz et al, 2016, Prampimporn et al, 2016) In ernstige gevallen kan continue sondevoeding via de restmaag overwogen worden.
Als dieetmaatregelen onvoldoende werken verwijs naar een internist.
Diarree en steatorroe
Deze verschijnselen worden vaak gerapporteerd na biliopancreatische diversie of duodenal switch, maar kunnen ook optreden na een gatric bypass. Het gaat om frequente ontlasting en diarree, plotselinge aandrang, verlies van ontlasting en winderigheid die de kwaliteit van leven en sociaal functioneren beperken. Deze symptomen hebben een relatie met gestoorde opname van vetten en koolhydraten, en met bacteriële overgroei. Vraag ook naar het gebruik van zoestoffen en antibtiocia. Het dieet moet beperkt worden in vetten en polysachariden (zetmeel) (Potoczna, 2008). Als dieetmaatregelen onvoldoende werken verwijs dan naar een MDL-arts, indien prikkelbare darm syndroom (PDS)-klachten postoperatief blijven bestaan, verwijs naar een bariatrisch diëtist die ook PDS kan behandelen.
Voedselintolerantie en braken
Voedselintoleranties komen veel voor na metabole chirurgie. Met name vlees, brood, rijst en pasta worden slecht verdragen, ook lactose-intolerantie komt vaak voor. Deze verschijnselen komen vaker voor wanneer de patiënt te snel eet, slecht kauwt en tijdens het eten drinkt. Na verloop van tijd worden de intoleranties minder, maar patiënten kunnen blijvend intolerant zijn voor bepaalde voedingsmiddelen, zoals lactose. Voedselintoleranties kunnen perioden lang leiden tot braken en oprispingen, vooral in de eerste maanden na de operatie als het lichaam nog aan de nieuwe situatie moet wennen (Mechanick, 2008). Persisterend braken na metabole chirurgie verdient aanvullend onderzoek (bijvoorbeeld om een acute vitamine B1 deficiëntie uit te sluiten).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Patiënten willen graag duidelijkheid over het postoperatieve voedingsadvies. Vanuit de Nederlandse Stichting Over Gewicht wordt gemeld dat de postoperatieve adviezen vaak lijken te variëren tussen instellingen. Als patiënten hier niet van op de hoogte zijn leidt dit tot verwarring. Er mag beter gecommuniceerd worden dat klinieken verschillende dieet- en voedingsadviezen hanteren.
Kosten (middelenbeslag)
Suppletie brengt kosten met zich mee voor de patiënt (patiënt dient veel supplementen zelf te bekostigen). De kostenfactor, en het feit dat dagelijks suppletie nodig is, vraagt veel van de compliance van de patiënt. De patiënt zal dan ook bereid moeten zijn om levenslang supplementen te slikken en zijn of haar leefstijl aan te passen. Goede voedingsadviezen zijn een onderdeel van de chirurgische behandeling van obesitas. Naar verwachting zullen door goede voedingsadviezen patiënten minder vervolgbehandelingen nodig hebben en dus zullen de kosten lager zijn.
Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders
Er zijn geen noemenswaardige bezwaren met betrekking tot de aanvaardbaarheid voor overige stakeholders.
Haalbaarheid en implementatie
Barrières voor de haalbaarheid en implementatie op het gebied van kosten zijn in bovenstaande tekst reeds beschreven. De hoge prijzen van supplementen zijn een barrière voor de haalbaarheid.
Subgroep vrouwen die zwanger zijn of willen worden
Voorafgaand of tijdens de zwangerschap kan het raadzaam zijn om contact op te nemen met een diëtist (ACOG, 2009) om een grondige voedingsanamnese plaats te laten vinden.
Gedurende de zwangerschap is de eiwitbehoefte verhoogd. Dit leidt bij onvoldoende inname tot eiwitondervoeding. Extra aandacht voor de eiwitinname is noodzakelijk tijdens de zwangerschap (Byrne, 2001). Overige overwegingen: het kan bij eiwitondervoeding noodzakelijk zijn de eiwitinname te vergroten door drinkvoeding en in het uiterste geval sondevoeding te geven.
Suppletie en het bewaken van de voedingstoestand gedurende de zwangerschap
(Doorgaan met) suppletie van micronutriënten en monitoring van markers van de voedingstoestand is nodig om de voedingstoestand van de moeder en een optimale groei te bereiken en deficiënties te voorkomen (Aills, 2008; Mechanick, 2013). Als suppletie ontbreekt, is er een risico op deficiënties van ijzer, foliumzuur, vitamine B 12 en in vet oplosbare vitamines met schadelijke gevolgen voor moeder en foetus (Poitou, 2007; Smets, 2006; Weissman, 1995). Vitamine preparaten moeten speciaal op de zwangere vrouw aangepast zijn, met een verlaagd vitamine A gehalte, die niet boven de 3.000 microgram per dag mag uitkomen (Voedingscentrum, 2019). Als een vrouw last heeft van excessief braken moet de vitamine B1 status bepaald worden. Suppleer deze bij tekorten.
Voor meer informatie over zwangerschap bij vrouwen met obesitas wordt verwezen naar de modules ‘Vrouwen met obesitas en een kinderwens’, 'Tijd tussen operatie en zwangerschap’ en 'Chirurgische techniek bij Kinderwens’.
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
Goede voedingsadviezen zijn in belangrijke mate bijdragend aan het succes van metabole chirurgie. Wanneer ernstige dumping en ernstige maagdarmklachten plaatsvinden kan aanpassing van het dieet noodzakelijk zijn. Verwijs daarom ook patiënten met voedingsklachten naar een diëtist.
Onderbouwing
Achtergrond
In de huidige situatie is de voorbereiding op metabole chirurgie zeer verschillend. Patiënten worden verwezen door (huis)artsen en andere zorgverleners, of melden zich uit eigen beweging aan, ondersteund door de verwijzing van hun huisarts. Voordat de patiënten gescreend zijn vertonen ze vaak ongezond eetgedrag en zijn er deficiënties (Frame-Peterson, 2017). Vaak voorkomende knelpunten zijn onvoldoende kennis van gezonde voeding en het reageren op alle eetprikkels en/of emotioneel eetgedrag. Vaak zijn er onvoldoende vaardigheden om gezond te kunnen eten; of een zeer onregelmatig eetpatroon. Veel patiënten hebben nooit onder professionele, paramedische begeleiding (door een diëtist) gestaan om aan het gewicht te werken. Vaak worden dieethypes gevolgd waarbij terugval groot is.
Zoeken en selecteren
Er is door de werkgroep voor gekozen geen systematische literatuuranalyse te verrichten, maar dieet- en voedingsadviezen te beschrijven op basis van (inter)nationale richtlijnen zoals de ASMBS-richtlijn Allied Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient. (Aills, 2008), de ASMBS-richtlijn Perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient (Mechanick, 2013), de EASO-richtlijn Interdisciplinary European Guidelines on Metabolic and Bariatric Surgery (Fried, 2013) en de EASO-richtlijn Practical Recommendations of the Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity for the Post-Bariatric Surgery Medical Management (Busetto, 2017). Een deel van de tekst betreft een bewerking van de paragraaf ‘Micronutrient Supplementation’ uit die laatstgenoemde EASO-richtlijn (Busetto, 2017). Verder is de tekst gebaseerd op consensus tussen werkgroepleden die vanuit verschillende invalshoeken met chirurgische behandeling van obesitas te maken hebben. De aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk, (inter)nationale richtlijnen en waar mogelijk onderbouwd door niet-systematisch literatuuronderzoek.
Referenties
- Aills L, Blankenship J, Buffington C, Furtado M, Parrott J; Allied Health Sciences Section Ad Hoc Nutrition Committee:ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient. Surg Obes Related Dis 2008; 4(suppl):S73–S108.
- Awad S., Carter S., Purkayastha S., Hakky S.,Moorthy K., Cousins J., Ahmed A., Enhanced recovery after bariatric surgery (ERABS): clinical outcomes from a tertiary referral bariatric centre Obes Surg. 2014 May;24(5):753-8. doi: 10.1007/s11695-013-1151-4.
- Busetto L, Dicker D, Azran C,. Batterham RL, Farpour-Lambert N, Fried M, Hjelmesæth J, Kinzl J, Leitner DR, Makaronidis JM, Schindler K, Toplak H, Yumuk V. Practical Recommendations of the Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity for the Post-Bariatric Surgery Medical Management, Obes Facts 2017;10:597–632.DOI: 10.1159/000481825
- Byrne TK. Complications of surgery for obesity. Surg Clin North Am. 2001; 81: 1181–1193.7.
- Frame-Peterson LA, Megill RD, Carobrese S, Schweitzer M. Nutrient Deficiencies Are Common Prior to Bariatric Surgery. Nutr Clin Pract. 2017 Aug;32(4):463-469. doi: 10.1177/0884533617712701. Epub 2017 Jun 21. Review. PubMed PMID: 28636832.
- Fried M, Yumuk V, Oppert JM, Scopinaro N, Torres AJ, Weiner R, Yashkov Y, Frühbeck G; European Association for the Study of Obesity; International Federation for the Surgery of Obesity - European Chapter. Interdisciplinary European Guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obes Facts. 2013;6(5):449-68. doi: 10.1159/000355480. Epub 2013 Oct 11. PubMed PMID: 24135948; PubMed Central PMCID: PMC5644681.
- Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, Gonzalez-Campoy JM, Collazo-Clavell ML, Guven S, Spitz AF, Apovian CM, Livingston EH, Brolin R, Sarwer DB, Anderson WA, Dixon J; American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, American Society for Metabolic & Bariatric Surgery: Medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient. Endocr Pract 2008; 14(suppl 1):1–83.
- Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, Garvey WT, Hurley DL, McMahon MM, Heinberg LJ, Kushner R, Adams TD, Shikora S, Dixon JB, Brethauer S: Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient-2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring) 2013; 21(suppl 1):S1–S27.
- O’Keane M Pinkney J, Aasheim E, Barth B, Batterham R, Welbourn R: BOMSS Guidelines on Peri-Operative andPostoperative Biochemical Monitoring and Micronutrient Replacement for Patients Undergoing BariatricSurgery. 2014. www.bomss.org.uk/wp-content/uploads/2014/09/BOMSS-guidelines-Final-version1Oct14.pdf31.
- Poitou Bernert C, Ciangura C, Coupaye M, Czernichow S, Bouillot JL, Basdevant A: Nutritional deficiency after gastric bypass: diagnosis, prevention and treatment. Diabetes Metab 2007; 33: 13–24.
- Potoczna N, Harfmann S, Steffen R, Briggs R, Bieri N, Horber FF: Bowel habits after bariatric surgery. Obes Surg 2008; 18: 1287–1296.
- Prapimporn, C. S., Torquatit A., Corsino L., Post-gastric bypass hypoglycaemia; a review, Clinical Endocrinology (2016) 85, 3-9 doi;10.1111/can.13033
- Ritz P., Vaurs C., Barigou M., Hanaire H.,, Hypoglycaemia after gastric bypass: mechanisms and treatment, Diabetes, Obesity and Metabolism 18: 217–223, 2016.
- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG): Bariatric Surgery in Improving Reproductive Health, The Role of (Scientific Impact Paper No. 17). 2015. ww.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/sip17/.
- Smets KJ, Barlow T, Vanhaesebrouck P: Maternal vitamin A deficiency and neonatal microphthalmia: complications of biliopancreatic diversion? Eur J Pediatr 2006; 165: 502–504.
- The American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG practice bulletin no. 105: bariatric surgery and pregnancy. Obstet Gynecol 2009; 113: 1405–1413.
- Theunissen, C.M.J., Maring, J.K., Raeijmaekers, N.J.C. et al. Early Postoperative Progression to Solid Foods Is Safe After Roux-en-Y Gastric Bypass. OBES SURG 26, 296–302 (2016). https://doi.org/10.1007/s11695-015-1762-z
- van Beek AP, Emous M, Laville M, Tack J. Dumping syndrome after esophageal, gastric or bariatric surgery: pathophysiology, diagnosis, and management. Obes Rev. 2017 Jan;18(1):68-85. doi: 10.1111/obr.12467. Epub 2016 Oct 17. Review. PubMed PMID: 27749997.
- Weissman A, Hagay Z, Schachter M, Dreazen E: Severe maternal and fetal electrolyte imbalance in pregnancy after gastric surgery for morbid obesity. A case report. J Reprod Med 1995; 40: 813–816.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 28-10-2020
Laatst geautoriseerd : 28-10-2020
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module1 |
Regiehouder(s)2 |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3 |
Frequentie van beoordeling op actualiteit4 |
Wie houdt er toezicht op actualiteit5 |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6 |
|
Dieet- en voedingsadviezen |
NVvH |
2020 |
2025 |
1x per 5 jaar |
NVvH |
nvt |
|
[1] Naam van de module 2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders) 3 Maximaal na vijf jaar 4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar 5 Regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft 6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen |
||||||
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Doel van deze herziening is om tot een richtlijn te komen waarin de meest recente kennis omtrent de chirurgische zorg voor patiënten met obesitas is vastgelegd.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obesitas.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met ernstige obesitas (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. F.J. Berends, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (voorzitter)
- Dr. I.F. Faneyte, chirurg, ZiekenhuisGroep Twente, Almelo/Hengelo, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. R. Schouten, chirurg, Flevoziekenhuis, Almere, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. F.M.H. van Dielen, chirurg, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven/Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Prof. dr. L.W.E. van Heurn, hoogleraar kinderchirurgie, chirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, plaats, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. S. Bouma- de Jongh, kinderarts, De Kinderartsenpraktijk, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Dr. A.C.E. Vreugdenhil, kinderarts, MUMC+, Maastricht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Dr. A.P. van Beek, internist, UMCG, Groningen, Nederlandse Internisten Vereniging
- Dr. J.S. Burgerhart, internist i.o., Erasmus MC, Rotterdam tot 31 december 2019, vanaf 1 januari 2020 internist-vasculair geneeskundige, Ziekenhuis St Jansdal, Harderwijk, Nederlandse Internisten Vereniging
- Dr. M.J.M. Groenen, MDL-arts, Rijnstate, Arnhem, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- Dr. S.V. Koenen, gynaecoloog, Elisabeth-TweeSteden-Ziekenhuis, Tilburg, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Drs. M.S.Q. Kortenhorst, gynaecoloog i.o. UMC Utrecht, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Dr. R.C. Painter, gynaecoloog, Amsterdam UMC, locatie AMC, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Dr. J.O.E.H. van Laar, gynaecoloog, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven/Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- N.G. Cnossen, patiëntvertegenwoordiger, Nederlandse Stichting Over Gewicht
- Dr. C. Hinnen, klinisch psycholoog, LUMC, Leiden, Nederlands Instituut van Psychologen
- E. Govers BSc., diëtist, Amstelring, Amsterdam, Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Klankbordgroep
- Prof. dr. E.F.C. van Rossum, internist, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Internisten Vereniging
Met ondersteuning van
- Dr. A. Bijlsma, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)
- Dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)
- Dr. W.A. van Enst, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot oktober 2018)
- Dr. S.N. Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)
- Drs. A.A. Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)
- J.C.F. Ket, medisch informatiespecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket
- I. van Dusseldorp, medisch informatiespecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket
- E. Delvaux, medisch informatiespecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Achternaam WG-lid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Actie (voorstel) |
|
Berends (voorzitter) |
Freelance chirurg |
Consultant Johnson & Johnson tot september 2018 (betaald) |
De firma Johnson & Johnson heeft een "baratric and metabolic board" waarvan ik lid ben. (Betaald) |
geen |
geen |
|
geen |
24-11-2017 |
Geen. Er staan geen producten van Johnson in deze richtlijn. |
|
Hinnen |
Oncologisch centrum, LUMC, afdeling medische psychologie en ziekenhuis-psychiatrie, MC Slotervaart |
Bestuur Nederlandse Behavioral Medicine Federatie (onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
31-10-2017 |
Geen |
|
Schouten |
Chirurg, Flevoziekenhuis te Almere |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
8-11-2017 |
Geen |
|
Groenen |
Maag Darm Leverarts, werkzaam in Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem |
Concilium Gastroenterolgicum, onbetaald |
geen |
geen |
Betrokken bij onderzoek betreffende Chronische darmontsteking (Crohn en Colitis Ulcerosa) waarbij ondersteuning door industrie. |
geen |
geen |
9-11-2017 |
Geen, gefinancierde onderzoeken/ training gaan niet over obesitas |
|
Faneyte |
Chirurg 75% ZiekenhuisgroepTwente |
geen |
geen persoonlijke financiële belangen behoudens eigen werk als vrijgevestigd bariatrisch chirurg |
geen |
geen |
geen |
geen |
9-11-2017 |
Geen |
|
Govers |
Diëtist, Stichting Amstelring (inmiddels niet meer werkzaam) |
Voorzitter Kenniscentrum Diëtisten Overgewicht en Obesitas, Amsterdam, |
geen |
geen |
geen |
geen |
- |
26-11-2017 |
Geen |
|
Van Laar |
gynaecoloog |
Assistant professor TU/e |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
1-12-2017 |
Geen |
|
Koenen |
Gynaecoloog, UMC Utrecht (vanaf 1 januari 2018 ETZ, Tilburg) 1,0 FTE werkzaam |
Voorzitter Werkgroep Otterlo NVOG (werkgroep die verantwoordelijk is voor richtlijnen over de Verloskunde). Onbetaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
nee |
12-12-2017 |
Geen |
|
Painter |
Gynaecoloog, Afdeling Verloskunde, AMC, Amsterdam 0,9 FTE |
• Affiliatie: Gynaecoloog Amsterdam UMC • lid van de werkgroep modulaire richtlijn Zwangerschap en Obesitas (NVOG). • vice voorzitter van de NVOG Pijler FMG Wetenschapscommissie • voorzitter SIG NVOG Diabetes, Obesitas en Zwangerschap • lid van de Koepel Wetenschap NVOG • lid van de RIVM Commissie Programma Nationale Hielprik Screening (namens de NVOG) • lid stuurgroep James Lind Alliance PSP 'Hyperemesis Gravidarum' |
geen |
geen |
CVON/ Nederlandse Hartstichting, WOMB project (hoofdaanvrager prof Roseboom) AMC-VuMc Alliantie OiO (mede aanvrager dr AE Budding) |
Lid Wetenschappelijke Advies Raad Stichting ZEHG (Hyperemesis Gravidarum patiënten vereniging) |
geen |
29-11-2017 |
Geen, de onderzoeken betreffen onderwerpen die buiten de afbakening van de richtlijn vallen. |
|
Kortenhorst |
Gynaecoloog-in-opleiding Wilhelmina Kinderziekenhuis |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
1-12-2017 |
Geen |
|
Cnossen |
Ervaringsdeskundige werkgroep bariatrie van de Nederlandse stichting Over Gewicht -(Onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
19-1-2018 |
Geen |
|
Burgerhart |
internist- vasculair geneeskundig i.o. in opleiding Erasmus MC Rotterdam t/m 31-12-2019. Vanaf 1-1-2020 internist-vasculair geneeskundige, Ziekenhuis St Jansdal, Harderwijk |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
18-5-2018 |
Geen |
|
Heurn |
Kinderchirurg, hoogleraar kinderchirurgie AMC en VUMC |
geen |
geen |
geen |
geen |
Hoofdonderzoeker BASIC trial: onderzoek naar bariatrische |
geen |
28-2-2018 |
Geen, onderzoek wordt op dit moment gefinancierd door het ziekenhuis zelf. Funding wordt nog wel gezocht. Resultaten nog niet bekend |
|
Beek |
internist-endocrinoloog (100%) in het UMC Groningen. |
geen |
geen |
geen |
Select studie. Effecten op cardiovasculaire uitkomsten bij patiënten met overgewicht of obesitas (Novo Nordisk). Het betreft een multicenter trial waarbij in totaal 17500 patiënten worden geïncludeerd. Mijn centrum zal 25 patiënten includeren en NL in totaal 250. Ik ben National Leader in deze studie die is gestart 24-10-2018. Uitkomsten worden verwacht in 2023. Geen belangen verstrengeling zowel inhoudelijk (resultaten nog niet bekend) als financieel. |
geen |
geen |
13-7-2018 |
Geen
Uitkomsten van de studie worden verwacht in 2023. Redelijkerwijs zal deze studie dus geen belangenverstrengeling opleveren omdat er geen uitkomsten nog van de studie zijn. |
|
Dielen |
Bariatrisch chirurg |
0.0 fte aanstelling in het Mumc+ als gastoperateur voor de BASIC trial. Betaald |
geen |
geen |
geen |
Gastroperateur van de BASIC trial en derhalve hierbij actief betrokken. - Principal investigator van een internationale multicenter prospectief gerandomiseerde studie gastric sleeve versus. gastric bypass in adolescenten. (TEEN-Best). Voorlopige startdatum 1 september 2018 |
geen |
6-3-2018 |
Geen, onderzoek wordt op dit moment gefinancierd door het ziekenhuis zelf. Funding wordt nog wel gezocht. Resultaten nog niet bekend |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Stichting Over Gewicht (voorheen Nederlandse Obesitas Vereniging) plaats te laten nemen in de werkgroep. De volgende patiëntenorganisaties zijn uitgenodigd voor de Invitational conference: Patiëntenfederatie Nederland, Hart en Vaatgroep, Diabetesvereniging en Stichting Over Gewicht. Een verslag van deze bijeenkomst is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tijdens de oriënterende zoekactie (uitgevoerd op 18 december 2017) werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, Hart en Vaatgroep, Diabetesvereniging en Stichting Over Gewicht.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende stakeholders tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (GIN-database), systematische reviews, literatuur over patiëntvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (Medline, Comet-initiative en COSMIN database). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens is aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in het aanverwante product Kennislacunes beschreven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Kennisinstituut. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten. 2015
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.