Op welke wijze dient de organisatie van zorg ingericht te zijn om patiënten met bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) de juiste zorg op de juiste plek te laten ontvangen?

Hoe kan surveillance ingezet worden om vroegtijdig verspreiding te detecteren?

Wat is het beleid bij verspreiding van BRMO, dus bij uitbraken in een zorginstelling?

Organisatie

Verantwoordelijkheden en beleid

De bestuurder van een zorginstelling heeft de wettelijke plicht goede en veilige zorg voor de patiënt te leveren (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) en daarnaast zorg te dragen voor veilige arbeidsomstandigheden (Arbeidsomstandighedenwet). Infectiepreventie is hier onderdeel van en dit wordt vaak vormgegeven door het instellen van een infectie(preventie)commissie, waarin infectiepreventiebeleid wordt vastgesteld. Het vastleggen van instellingsbrede afspraken over de verantwoordelijkheden en taken rondom BRMO is belangrijk voor het bepalen van de juiste zorg op de juiste plek voor een patiënt met een BRMO, het adequaat detecteren, bestrijden en voorkomen van een uitbraak. In de medisch-specialistische zorg zullen tenminste een arts-microbioloog en deskundige infectiepreventie betrokken zijn bij de directe invulling en uitvoering van het beleid. 

Behoudens de onderwerpen die genoemd zijn in de voorgaande modules, moet in het instellingsbrede BRMO-beleid vastgelegd worden welke mogelijkheden er zijn voor diagnostiek en therapie buiten de eigen kamer van de patiënt en welke maatregelen dan genomen moeten worden en welke maatregelen bezoekers (of andere hulpverleners zoals begeleiders, vrijwilligers) moeten nemen. In situaties waarin poliklinische zorg en klinische zorg door elkaar georganiseerd is, moeten duidelijke afspraken gemaakt worden waar welke maatregelen gelden.

Voor de individuele patiënt is het belangrijk dat bij het opstellen van het instellingsbrede BRMO-beleid rekening wordt gehouden met zorgbehoefte, gedrag, en welzijn. Goede aandacht voor de consequenties van de maatregelen is noodzakelijk waarbij zoveel mogelijk het welzijn van de patiënt dient te worden geborgd zonder de gezondheid van anderen in gevaar te brengen. Informeer ook de patiënt over zijn/haar BRMO-status, zodat de patiënt bij kan dragen aan optimale naleving van maatregelen. Maatwerk kan nodig zijn, waarbij afstemming tussen zorgverleners en/of behandelaars en deskundigen infectiepreventie met kennis van de patiëntenpopulatie essentieel is.

Communicatie tussen zorgprofessionals

Communicatie van gegevens betreffende de BRMO-status van de patiënt gebeurt in overeenstemming met Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), zodat persoonsgegevens op de juiste wijze worden verwerkt en beschermd. 

BRMO-dragerschap moet in het medisch en verpleegkundig dossier van de patiënt worden vermeld (labelen). Ook moet duidelijk zijn of de patiënt in een follow-up-traject zit (zie module Beëindiging van isolatie en infectiepreventiemaatregelen) en, als dat het geval is, wie dat coördineert.

Het tijdig aankondigen van BRMO-dragerschap aan de navolgende behandelaar/zorgorganisatie is essentieel. Dit vindt in principe plaats vóór het moment van overplaatsing (ontslag/verwijzing), zodat de ontvangende zorgverlener in staat wordt gesteld om tijdig de juiste preventieve maatregelen te nemen. Specifiek aandachtspunt is de communicatie over (nagekomen) kweekuitslagen: de aanvrager van de kweek is eindverantwoordelijk voor communicatie over de kweekuitslag naar de patiënt en zijn navolgende hoofdbehandelaar. Hierbij hoort ook het communiceren over nagekomen kweekuitslagen, zo spoedig mogelijk nadat de uitslag bekend is. De handreiking Landelijke Transmurale Werkafspraken BRMO, welke ontwikkeld is door negen ABR-zorgnetwerken, kan gebruikt worden door zorgorganisaties en zorgverleners bij het optimaliseren en implementeren van de transmurale overdracht bij BRMO. Hierin staan drie veel voorkomende situaties uitgewerkt van transmurale cliëntoverdracht, waarbij sprake is van (verdenking op) infectie of dragerschap met een BRMO.

Communicatie naar de patiënt

Het is belangrijk de BRMO-dragende patiënt (of zijn vertegenwoordiger) goed te informeren over zijn BRMO-status en de daaraan verbonden infectiepreventiemaatregelen gedurende het verblijf in de zorginstelling en bij overplaatsing naar een andere zorginstelling. Het is wenselijk dat de instelling/zorgorganisatie informatiefolders over BRMO beschikbaar stelt. 

Beleid bij epidemische verheffing

Van een epidemische verheffing of uitbraak kan sprake zijn als bij twee of meer patiënten met dezelfde BRMO, bij voorkeur bevestigd met een moleculaire typeringsmethode, een epidemiologische link aanwezig is. In plaats van een BRMO kan het ook een plasmide betreffen met een bijzonder resistentiemechanisme, waarvoor in gespecialiseerde centra ook analyse kan worden ingezet. Van een epidemiologische link is sprake als de patiënten een verband hebben in tijd en plaats, en/of een gemeenschappelijke bron in de zorginstelling hebben. Er is daarbij geen gemeenschappelijke bron aan te wijzen buiten de zorginstelling. Op basis van de resultaten van microbiologische diagnostiek wordt door een arts-microbioloog vastgesteld of er sprake is van een uitbraak. 

Het meest optimale beleid bij een uitbraak hangt af van de soort BRMO, de patiëntenpopulatie en het type zorginstelling. Wel zijn er een aantal algemene uitgangspunten te noemen die bijdragen aan een succesvolle bestrijding van een uitbraak.

Op het moment dat een uitbraak wordt gedetecteerd of zeer waarschijnlijk wordt geacht (bijvoorbeeld bij een tweede bevinding van een Candida auris op een afdeling) wordt een uitbraak managementteam geformeerd (outbreak managementteam, OMT). 

In de medisch specialistische zorg moeten in het OMT ten minste zitting hebben:

• arts-microbioloog;
• deskundige infectiepreventie;
• medisch verantwoordelijke van de betrokken afdeling(en);
• leidinggevende met beslissingsbevoegdheid.

Afhankelijk van de situatie en setting kan het OMT uitgebreid worden met:

• arts infectieziektebestrijding;
• vertegenwoordiger van het management;
• medewerker die is belast met de uitvoering van de dagelijkse werkzaamheden op de betrokken afdelingen(en);
• bedrijfsarts;
• persvoorlichter/communicatieadviseur;
• leidinggevende van de facilitaire dienst.

Het OMT coördineert de uitbraakbestrijding en besluit tot aanvullende infectiepreventiemaatregelen, die bovenop bestaande infectiepreventiemaatregelen worden ingezet. Concreet komt dit voor het OMT neer op onder meer de volgende taken:

• Het voor de specifieke uitbraak vaststellen van verantwoordelijkheden, zoals deze ook, in algemene termen, in het instellingsbrede beleid staan beschreven. 
• Het instellen van de aanvullende infectiepreventiemaatregelen zoals: 
  • Isolatie van patiënten (type, eventueel cohort); 
  • Bron- en contactonderzoek (zie ook module Bron- en contactonderzoek bij onverwachte BRMO); bij een uitbraak: voer contactonderzoek uit bij alle patiënten die op de afdeling zijn verpleegd, minimaal sinds de eerste dag van de veronderstelde besmettelijke periode.
• Het maken van afspraken over het al dan niet instellen van cohortverpleging dan wel sluiten van de afdeling waar de patiënt met BRMO verbleef of het instellen van een opnamestop.       
• Aanpassing van het empirische antimicrobiële beleid.
• Reiniging en desinfectie.
• Audits op specifieke handelingen in de zorg.
• Communiceren binnen en buiten de eigen organisatie: 
  • verslagleggen van de epidemie;
  • rapporteren aan de Raad van Bestuur van de zorginstelling; 
  • op indicatie melden van de BRMO conform de Wet Publieke Gezondheid; 
  • melden aan GGD en eventueel Signaleringsoverleg Zorginstellingen/Antimicrobiële Resistentie (SO-ZI/AMR); 
  • eventueel melden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ); 
  • communiceren met zorginstellingen waarnaar patiënten eventueel worden of zijn overgeplaatst. 

Ten aanzien van aanvullende maatregelen:

Bij het nemen van de aanvullende infectiepreventiemaatregelen kan men de patiënten indelen in drie categorieën, wat kan helpen in een gestructureerde aanpak: 

• BRMO-positieve patiënten; 
• contactpatiënten met nog onbekende uitslag van het contactonderzoek (BRMO- verdachte patiënten);
• contactpatiënten die aangetoond BRMO-negatief zijn en nieuw opgenomen patiënten.

Stel bij aanhoudend nieuwe, onverwachte BRMO-positieve patiënten periodieke screening van patiënten in (één- of tweemaal per week), tot de situatie onder controle is.

Omgevingsonderzoek voor het opsporen van BRMO is niet geïndiceerd, tenzij er aanwijzingen zijn dat er een gemeenschappelijke bron in de omgeving is voor de BRMO in de zorginstelling. Ook als de uitbraakmaatregelen niet resulteren in beheersing van de epidemie kan het opsporen van reservoirs van BRMO in de omgeving met microbiologisch onderzoek worden overwogen. Bedenk dat het vaak lastig is om te bepalen of de besmette omgeving de oorzaak dan wel het gevolg is van de besmette patiënten.

Bij een persisterende bron in de omgeving, die men niet kan elimineren, moet gezocht worden naar methodes om het risico van verspreiding vanuit het reservoir naar de patiënt zo veel mogelijk te reduceren. Om te controleren of dit het geval is, zal een aanvullende surveillance van patiënten opgezet moeten worden.

Bij sommige uitbraken van BRMO, kunnen ook andere species een rol spelen als er transmissie is van mobiele genetische elementen. Een voorbeeld is een uitbraak met een VIM-positieve Pseudomonas aeruginosa, waarbij het VIM-gen (een carbapenemase gen) op eenzelfde mobiel genetisch element gezien werd van een Pseudomonas alcaligenes (Buchler, 2022). In dat geval kan de VIM-positieve P. alcaligenes ook als BRMO beschouwd worden.

Ten aanzien van communicatie binnen en buiten de eigen organisatie:

Een uitbraak heeft vaak grote consequenties. Er moet rekening gehouden worden met extra kosten (onder andere personeel, materiaal, sluiting van een (deel van een) afdeling, diagnostiek), onrust, en zelfs reputatieschade. Hierbij is een goede communicatie en betrokkenheid van het bestuur van de zorginstelling noodzakelijk. 

In het kader van epidemiologie en de mogelijkheid tot uitbraakmanagement op regionaal/ landelijk niveau dient bij een uitbraakmelding te worden gedaan volgens de geldende meldingscriteria (Wet Publieke Gezondheid). Zorginstellingen zijn verplicht om calamiteiten, zoals omschreven in de Kwaliteitswet zorginstellingen, te melden aan de IGJ. Als het gaat om uitbraken veroorzaakt door BRMO, dringt de IGJ er vanuit preventief oogpunt op aan dat deze uitbraken al in een vroeg stadium worden gemeld aan het SO-ZI/AMR. Meldingen kunnen ook worden ingebracht via het Meldpunt voor Uitbraken Infectieziekten & BRMO (MUIZ). De gegevens van een uitbraak kunnen doorgestuurd worden naar het SO-ZI/AMR, als de melder in het meldsysteem van MUIZ aanvinkt dat daar toestemming voor wordt gegeven.

Surveillance van BRMO

Nationaal

De nationale surveillance ten aanzien van BRMO richt zich op dit moment op carbapenemase-producerende Enterobacterales (CPE) en P. aeruginosa (CPPA). Het RIVM typeert kosteloos één isolaat per species per patiënt. Het is ook mogelijk om in het eigen laboratorium gegenereerde ‘whole genome sequence’ data aan het RIVM door te geven ten bate van deze surveillance. Deze surveillance is een belangrijk instrument om verspreiding tussen zorginstellingen of eventueel buiten zorginstellingen te herkennen. 

Regionaal

Op regionaal niveau wordt een actieve participatie van de arts-microbioloog en deskundige infectiepreventie verwacht in de ABR-zorgnetwerken. Het delen van informatie over verspreiding in de eigen zorginstelling kan helpen verspreiding tussen instellingen te voorkomen of eerder te detecteren. De webapplicatie Meldpunt voor Uitbraken Infectieziekten & BRMO (MUIZ) kan gebruikt worden om deze informatiedeling te faciliteren (Tjon-A-Tsien, 2020).

Medisch-specialistische zorg

Met de huidige risico-inventarisatie zal niet elke BRMO-drager (tijdig) geïdentificeerd worden in de medisch-specialistische zorg. Het is echter van belang verspreiding tijdig te herkennen. Het is de taak van de arts-microbioloog en de deskundige infectiepreventie om hiervoor een surveillance systeem voor in te richten. Naast het bijhouden van BRMO’s uit klinische kweken en routine screeningskweken, met het uitzoeken van mogelijke epidemiologische linken en zo nodig typeren, zijn er verschillende mogelijkheden, waaronder:

• Puntprevalentieonderzoek, waarbij alle op dat moment aanwezige opgenomen patiënten in een medisch specialistische zorginstelling worden gescreend op BRMO.
• Het screenen van alle patiënten die langer dan bijvoorbeeld zeven of tien dagen opgenomen zijn in een medisch-specialistische zorginstelling.

In de huidige richtlijn worden niet alle resistente micro-organismen aangewezen als BRMO. Het is niet ondenkbaar dat sommige resistente micro-organismen in de toekomst toch binnen de criteria genoemd in module Criteria BRMO vallen en als BRMO beschouwd moeten worden. De verwachting is dat dit als eerste in de medisch-specialistische zorg opgemerkt zal worden. De arts-microbioloog heeft hierin een signalerende taak. Te denken valt aan: plasmide-gemedieerde colistine-resistente Gram-negatieve staven of linezolid-resistente Staphylococcus aureus.

De plasmidaal AmpC-producerende Klebsiella spp. (met uitzondering van K. aerogenes), Escherichia coli en Proteus mirabilis zijn nu ook niet aangewezen als BRMO. Wel dient er in ziekenhuizen surveillance plaats te vinden om opkomst van nieuwe succesvolle Enterobacterales met een AmpC gen te signaleren. Dit kan bijvoorbeeld door in klinische kweken de aanwezigheid van ESBL-negatieve isolaten van deze species met een cefotaxim en/of ceftazidim MIC ≥8 ug/ml te monitoren. In het geval van contactonderzoeken in het kader van verheffingen dienen de screeningsbreekpunten te worden gebruikt zoals beschreven in de richtlijn Laboratoriumdetectie van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO).

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Het voorkómen van verspreiding van BRMO in een zorginstelling hoort bij het leveren van veilige zorg en past in de huidige wettelijke kaders. Bron- en contactonderzoek levert inzicht op in de verspreiding van betreffende BRMO. Door het uitvoeren van een bron- en contactonderzoek worden BRMO tijdig opgespoord en wordt verdere verspreiding onder patiënten voorkomen. Daarbij kunnen additionele infectiepreventiemaatregelen bijdragen aan het voorkomen van verdere verspreiding. Deze aanvullende maatregelen kunnen een vaak kortdurend, maar heftige impact hebben op de patiënten en de zorg, maar het te laat of niet instellen van maatregelen wordt gezien als calamiteit. Een voorbeeld hiervan is de OXA-48 uitbraak in een Nederlands ziekenhuis in 2010-2011 (Lemstra, 2012).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

De risico's van antimicrobiële resistentie zijn groot. De kans bestaat dat infecties met BRMO onbehandelbaar worden, leidend tot chronische infecties met grote ziektelast of sterfte. Transmissie van BRMO tussen individuen heeft nadelige effecten, niet alleen voor het individu maar ook voor zorgorganisaties (Wijnakker, 2020). De patiëntveiligheid kan in gevaar komen en er ontstaan risico's op uitbraken binnen zorgorganisaties. Dit kan gepaard gaan met hoge kosten. Tenslotte kan een toename van BRMO ingrijpende gevolgen hebben voor het empirische antimicrobiële beleid.

Kosten (middelenbeslag) 

Bron- en contactonderzoek en surveillance uitvoeren betekent kweken afnemen en typeren. Dit geeft kosten qua materialen, middelen en personele inzet. De gevolgen van het niet uitvoeren van een bron- en contactonderzoek of gedegen surveillance kan mogelijk resulteren in verdere verspreiding van een BRMO of een epidemische verheffing. Dit kan uiteindelijk hogere zorgkosten veroorzaken doordat (afhankelijk van het type BRMO) infecties bij nabije contacten mogelijk moeizaam te behandelen zijn en gepaard kunnen gaan met een hogere ziektelast, intraveneuze behandeling of langere opnameduur (Mollers, 2017). 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De werkgroep verwacht dat de aanbevelingen voor organisatie van zorg, communicatie tussen zorgprofessionals, beleid bij epidemische verheffing en surveillance aanvaardbaar, haalbaar en implementeerbaar is, omdat deze aanbevelingen aansluiten op de huidige praktijk.