Bron- en contactonderzoek bij onverwachte BRMO

Beoordeeld: 01-09-2024

Uitgangsvraag

Wanneer en op welke wijze dient er bron- en contactonderzoek uitgevoerd te worden nadat bij een patiënt onverwacht een bijzonder resistent micro-organisme (BRMO) is aangetroffen?

Aanbeveling

Overweeg bron- en contactonderzoek uit te voeren volgens het ringprincipe bij ten minste nabije contacten wanneer bij een patiënt onverwacht een non-E. coli extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producerende Enterobacterales of een multiresistente groep II Enterobacterales* is aangetroffen.
Bij een onverwachte extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producerende Escherichia coli kan het bron- en contactonderzoek achterwege gelaten worden als er adequate surveillance (module Organisatie van zorg) wordt gedaan.
Voer bron- en contactonderzoek uit volgens het ringprincipe bij ten minste nabije contacten wanneer bij een patiënt onverwacht een van de overige BRMO* is aangetroffen.
Bron- en contactonderzoek onder medewerkers is niet nodig.
Overleg met een deskundige (arts-microbioloog, deskundige infectiepreventie, arts infectieziektebestrijding of infectiecommissie) of de nabije contacten van de patiënt in afwachting van de uitslag van de BRMO-kweek in isolatie moeten worden verpleegd.
Volg de procedure die geldt voor een uitbraaksituatie als uit het bron- en contactonderzoek blijkt dat verspreiding heeft plaatsgevonden (zie module Organisatie van zorg).

* Zie tabel 1.1 in module Criteria BRMO

Overwegingen

Wanneer bij een patiënt onverwacht een BRMO is aangetroffen (‘index’) kan dit een incidentele bevinding zijn of het gevolg van verspreiding op een afdeling. Om potentiële verspreiding in een vroeg stadium op te sporen wordt voor BRMO-contactonderzoek aanbevolen voor tenminste de nabije contacten (kamergenoten, sanitaire contacten en afdelingscontacten op indicatie) van de gehele opnameduur van de index, tenzij er naar de professionele inschatting van de betrokken arts-microbioloog of deskundige infectiepreventie epidemiologische of microbiologische argumenten zijn om deze periode te verkorten of te verlengen. Bij een brononderzoek in een medisch-specialistische zorginstelling moet ook overwogen worden de patiënt die voor de index opgenomen heeft gelegen op dezelfde plek als de index te testen op de betreffende BRMO. Bij een contactonderzoek moet overwogen worden de patiënt die na de index op dezelfde plek opgenomen was te testen op de betreffende BRMO.

Als een contactpatiënt overgeplaatst is naar een andere afdeling of zorginstelling is het van belang om de ontvangende afdeling of instelling te informeren over het BRMO-contact (conform de handreiking Landelijke Transmurale Werkafspraken BRMO, zie module Organisatie van zorg). In overleg met de arts-microbioloog, deskundige infectiepreventie of arts infectieziektebestrijding van de ontvangende instelling kan afhankelijk van de situatie een risico-inschatting gemaakt worden om deze contacten al dan niet te onderzoeken op de betreffende BRMO. Als een contactpatiënt naar huis is gegaan, maakt de arts-microbioloog, deskundige infectiepreventie of arts-infectieziektebestrijding een inschatting of deze patiënt benaderd moet worden voor screening.

Bron- en contactonderzoek wordt altijd aanbevolen volgens het ringprincipe, waarbij de meest nabije contacten van de patiënt eerst worden onderzocht. Als daar besmetting wordt vastgesteld, volgt verder onderzoek naar minder nabije contacten, en ook de maatregelen zoals benoemd in module Organisatie van zorg. Het inschatten van de grootte van de ring (en eventueel uitbreiding) valt onder de professionele verantwoordelijkheid van de arts-microbioloog, deskundige infectiepreventie en arts infectieziektebestrijding (Srinivasan, 2010). De infectiecommissie van een zorginstelling kan hier ook een rol in spelen. Wanneer tijdens dit ringonderzoek sprake blijkt te zijn van verspreiding, dan wordt er verwezen naar de procedure die geldt voor een uitbraaksituatie (zie module Organisatie van zorg).

In afwachting van de uitslag van de BRMO-kweek is het isoleren van de nabije contacten niet altijd nodig. Dit is ter beoordeling van een deskundige (arts-microbioloog, deskundige infectiepreventie, of arts infectieziektebestrijding of infectiecommissie). De algemene voorzorgsmaatregelen zijn van toepassing en zijn erop gericht om overdracht van micro-organismen te voorkomen. Aanvullende maatregelen zijn eventueel noodzakelijk op indicatie, maar dat moet in de lokale situatie worden beoordeeld en is een afweging van risico’s.

ESBL-producerende Escherichia coli

Onder de voorwaarde dat er adequate surveillance in de betreffende zorginstelling wordt verricht op detectie van verheffingen (zie module Organisatie van zorg) kan het bron- en contactonderzoek achterwege gelaten worden bij een onverwachte ESBL-E. coli in een niet-uitbraaksituatie. Omdat circa 5% van de Nederlandse bevolking drager is van een ESBL-E. coli is verspreiding namelijk lastig vast te stellen (van den Bunt, 2019; van Pelt, 2019). Dit was een aanbeveling uit de vorige BRMO-richtlijn, die door de werkgroep wordt overgenomen, met de volgende kanttekeningen:

Hoewel er in 2020 en 2021 geen uitbraken werden gemeld met ESBL-E. coli bij het SO-ZI/AMR (de Greeff, 2021; de Greeff, 2022), is het de vraag of er geen uitbraken zijn of dat verspreiding gemist wordt. Het is bekend dat op basis van alleen klinische kweken dragers van ESBL-E. coli worden gemist (Van Hout, 2020; Van der Schoor, 2022).
Door steeds betere typeringstechnieken kan er ook bij een 5% reeds aanwezig dragerschap van ESBL-E. coli bij contacten gekeken worden naar verspreiding, mits aanvullende typering wordt ingezet met behulp van ‘whole genome sequence’-analyse.
ESBL-E. coli kunnen een rol spelen bij verspreiding van plasmiden, hoewel de rol hiervan nog onduidelijk is (Doi, 2012).
Bepaalde klonen van ESBL-E. coli zijn meer ziekmakend (zogenaamde extraintestinal pathogenic E. coli, ExPEC); een onverwachte nosocomiale bloedbaaninfectie die wordt veroorzaakt door een ESBL-E. coli kan aanleiding zijn om toch een bron- en contactonderzoek in te stellen.

Non-E. coli ESBL en multiresistente (MR) groep II Enterobacterales

Resistentiegenen, waaronder ESBL-genen zijn wereldwijd succesvol doorgedrongen in virulente non-E. coli Enterobacterales lineages, die zich met name ook in zorginstellingen verspreiden. Ook in Nederlandse ziekenhuizen zijn de laatste jaren diverse uitbraken met onder andere ESBL-producerende non-E. coli Enterobacterales gerapporteerd (Woudt, 2023). Non-E. coli Enterobacterales hebben een hoger transmissierisico dan E. coli (Hilty, 2012; Kluytmans-van den Bergh, 2019) en bij dragerschap is het infectierisico verhoogd (Souverein, 2019). Gezien de beperkte behandelingsopties is de werkgroep van mening dat nosocomiale verspreiding van ESBL-producerende non-E. coli Enterobacterales en multiresistente (MR) groep II Enterobacterales onwenselijk is. Bij een onverwachte bevinding adviseert de werkgroep dan ook om bron- en contactonderzoek te overwegen.

Medewerkers

Bron-en contactonderzoek onder medewerkers is niet nodig. Dragerschap van BRMO bij medewerkers leidt niet tot overdracht van BRMO als de medewerker de algemene voorzorgsmaatregelen correct naleeft (Siegel, 2007). Aanvullende infectiepreventiemaatregelen zijn niet nodig en BRMO-dragerschap heeft geen consequenties voor de inzetbaarheid van de medewerker. Het correct naleven van de algemene voorzorgsmaatregelen dient zo nodig extra onder de aandacht te worden gebracht.

BRMO betreffen over het algemeen darmbacteriën. De kans dat een medewerker BRMO-drager wordt door onbeschermd contact met een BRMO-positieve patiënt wordt klein beschouwd als de algemene voorzorgsmaatregelen correct worden toegepast.

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Bron- en contactonderzoek levert inzicht op in de eventuele verspreiding van betreffende BRMO. Door het uitvoeren van een bron- en contactonderzoek worden BRMO tijdig opgespoord en wordt verdere verspreiding onder patiënten voorkomen. Hiermee kunnen eventuele complicaties, zoals infecties en verlengde opnameduur door de BRMO worden voorkomen. Als een patiënt in een bron- en contactonderzoek als drager van de BRMO wordt gedetecteerd, zullen aanvullende infectiepreventiemaatregelen genomen moeten worden, die voor medewerkers of de patiënt als belastend ervaren kunnen worden.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

De therapeutische middelen (antibiotica) voor behandeling van een BRMO-infectie zijn beperkt. De beschikbare werkzame antimicrobiële middelen kunnen vaak alleen intraveneus worden toegediend. Afhankelijk van het type BRMO kan een infectie mogelijk resulteren in een langere opnameduur en een hogere sterfte. Verder kan een toename in het vóórkomen van BRMO op termijn gevolgen hebben voor het empirisch antibioticabeleid.

Indien er sprake is van verspreiding van BRMO, kunnen infectiepreventiemaatregelen aangescherpt worden met als gevolg dat de zorgzwaarte toeneemt. De patiënt ligt veelal in isolatie en voor de medewerker is dit meer arbeidsintensief doordat veelvuldig persoonlijke beschermingsmiddelen toegepast dienen te worden. Daarom is het van belang om vroegtijdig BRMO op te sporen door het uitvoeren van bron- en contactonderzoek. Goede voorlichting over BRMO en de bijbehorende maatregelen naar patiënten is belangrijk.

Kosten (middelenbeslag)

Bron- en contactonderzoek uitvoeren betekent extra materialen afnemen en extra diagnostische testen uitvoeren. Dit geeft kosten qua materialen, middelen en personele inzet. Het niet uitvoeren van een bron- en contactonderzoek kan mogelijk resulteren in verdere verspreiding van een BRMO. Dit kan uiteindelijk hogere zorgkosten veroorzaken doordat (afhankelijk van het type BRMO) infecties bij nabije contacten mogelijk moeizaam te behandelen zijn en gepaard kunnen gaan met een hogere ziektelast, intraveneuze behandeling of langere opnameduur (Mollers, 2017).

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Bron- en contactonderzoek wordt in zijn algemeenheid beschouwd als basisonderdeel van infectiepreventiebeleid. Het kan echter arbeidsintensief en tijdrovend zijn, met name als een goede ICT-infrastructuur ontbreekt. ICT-ondersteuning en optimalisatie van de mogelijkheid om gegevens uit te wisselen met andere instellingen is nodig om het bron-en contactonderzoek goed te laten verlopen.

Onderbouwing

Achtergrond

Wanneer bij een patiënt onverwacht een BRMO is aangetroffen, kan dit een incidentele bevinding zijn of het gevolg van verspreiding op een afdeling. Bron- en contactonderzoek zou potentiële verspreiding kunnen voorkomen of in een vroeg stadium kunnen opsporen. Bij een contactonderzoek wordt getracht in kaart te brengen wie door de index besmet is. Een brononderzoek achterhaalt mogelijk waar de patiënt besmet is. Bij een dergelijk bron- en contactonderzoek wordt het ringprincipe toegepast, waarbij de meest nabije contacten van de patiënt worden gekweekt op mogelijk dragerschap. Bron- en contactonderzoek brengt financiële gevolgen met zich mee en kan belastend zijn voor zowel de medewerker als de patiënt. Daarom is het noodzakelijk om vast te stellen wat de exacte plaatsbepaling van bron- en contactonderzoek is bij onverwacht dragerschap of een infectie met een BRMO. Bij het formuleren van de overwegingen en aanbevelingen is primair uitgegaan van de situatie van een afdeling met opgenomen patiënten.

Zoeken en selecteren

The WIP-guideline Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO), relevant international guidelines and relevant scientific articles were examined in order to answer the clinical question. No systematic literature analysis was performed for this clinical question. The working group made recommendations predominantly based on the previous WIP-guidelines and expert opinion.

Referenties

al Naiemi N, Bart A, de Jong MD, Vandenbroucke-Grauls CM, Rietra PJ, Debets-Ossenkopp YJ, Wever PC, Spanjaard L, Bos AJ, Duim B. Widely distributed and predominant CTX-M extended-spectrum beta-lactamases in Amsterdam, The Netherlands. J Clin Microbiol. 2006 Aug;44(8):3012-4. doi: 10.1128/JCM.01112-06. PMID: 16891530; PMCID: PMC1594640.
de Greeff, S. C., Kolwijck, E., Schoffelen, A. F., & Verduin, C. M. (2022). NethMap 2022. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2021/MARAN 2022. Monitoring of Antimicrobial Resistance and Antibiotic Usage in Animals in the Netherlands in 2021.
de Greeff, S. C., Kolwijck, E., Schoffelen, A. F., & Verduin, C. M. (2021). NethMap 2021. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2020/MARAN 2021. Monitoring of Antimicrobial Resistance and Antibiotic Usage in Animals in the Netherlands in 2020.
Doi Y, Adams-Haduch JM, Peleg AY, D'Agata EM. The role of horizontal gene transfer in the dissemination of extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae isolates in an endemic setting. Diagn Microbiol Infect Dis. 2012 Sep;74(1):34-8. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2012.05.020. Epub 2012 Jun 20. PMID: 22722012; PMCID: PMC3427399.
Hilty M, Betsch BY, Bögli-Stuber K, Heiniger N, Stadler M, Küffer M, Kronenberg A, Rohrer C, Aebi S, Endimiani A, Droz S, Mühlemann K. Transmission dynamics of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in the tertiary care hospital and the household setting. Clin Infect Dis. 2012 Oct;55(7):967-75. Doi: 10.1093/cid/cis581. Epub 2012 Jun 20. PMID: 22718774; PMCID: PMC3436924.
Kluytmans-van den Bergh MFQ, Bruijning-Verhagen PCJ, Vandenbroucke-Grauls CMJE, de Brauwer EIGB, Buiting AGM, Diederen BM, van Elzakker EPM, Friedrich AW, Hopman J, Al Naiemi N, Rossen JWA, Ruijs GJHM, Savelkoul PHM, Verhulst C, Vos MC, Voss A, Bonten MJM, Kluytmans JAJW; SoM Study Group. Contact precautions in single-bed or multiple-bed rooms for patients with extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in Dutch hospitals: a cluster-randomised, crossover, non-inferiority study. Lancet Infect Dis. 2019 Oct;19(10):1069-1079. doi: 10.1016/S1473-3099(19)30262-2. Epub 2019 Aug 23. PMID: 31451419.
Mollers M, Lutgens SP, Schoffelen AF, Schneeberger PM, Suijkerbuijk AWM. Cost of Nosocomial Outbreak Caused by NDM-1-Containing Klebsiella pneumoniae in the Netherlands, October 2015-January 2016. Emerg Infect Dis. 2017 Sep;23(9):1574-1576. doi: 10.3201/eid2309.161710. PMID: 28820386; PMCID: PMC5572861.
Overdevest I, Willemsen I, Rijnsburger M, Eustace A, Xu L, Hawkey P, Heck M, Savelkoul P, Vandenbroucke-Grauls C, van der Zwaluw K, Huijsdens X, Kluytmans J. Extended-spectrum β-lactamase genes of Escherichia coli in chicken meat and humans, The Netherlands. Emerg Infect Dis. 2011 Jul;17(7):1216-22. doi: 10.3201/eid1707.110209. PMID: 21762575; PMCID: PMC3381403.
Paltansing S, Vlot JA, Kraakman ME, Mesman R, Bruijning ML, Bernards AT, Visser LG, Veldkamp KE. Extended-spectrum β-lactamase-producing enterobacteriaceae among travelers from the Netherlands. Emerg Infect Dis. 2013 Aug;19(8):1206-13. doi: 10.3201/eid.1908.130257. PMID: 23885972; PMCID: PMC3739527.
Reuland EA, Overdevest IT, Al Naiemi N, Kalpoe JS, Rijnsburger MC, Raadsen SA, Ligtenberg-Burgman I, van der Zwaluw KW, Heck M, Savelkoul PH, Kluytmans JA, Vandenbroucke-Grauls CM. High prevalence of ESBL-producing Enterobacteriaceae carriage in Dutch community patients with gastrointestinal complaints. Clin Microbiol Infect. 2013 Jun;19(6):542-9. doi: 10.1111/j.1469-0691.2012.03947.x. Epub 2012 Jul 3. PMID: 22757622.
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Management of multidrug-resistant organisms in health care settings, 2006. Am J Infect Control. 2007 Dec;35(10 Suppl 2):S165-93. doi: 10.1016/j.ajic.2007.10.006. PMID: 18068814.
Souverein D, Euser SM, Herpers BL, Kluytmans J, Rossen JWA, Den Boer JW. Association between rectal colonization with Highly Resistant Gram-negative Rods (HR-GNRs) and subsequent infection with HR-GNRs in clinical patients: A one-year historical cohort study. PLoS One. 2019 Jan 25;14(1):e0211016. doi: 10.1371/journal.pone.0211016. PMID: 30682095; PMCID: PMC6347189.
Srinivasan A, Jarvis WR. (2010) The Society for Healthcare Epidemiology of America (2010). Edited by Lautenbach E, et al. Practical Healthcare Epidemiology, 3rd ed. Chapter 12 Outbreak Investigations.
van den Bunt G, van Pelt W, Hidalgo L, Scharringa J, de Greeff SC, Schürch AC, Mughini-Gras L, Bonten MJM, Fluit AC. Prevalence, risk factors and genetic characterisation of extended-spectrum beta-lactamase and carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (ESBL-E and CPE): a community-based cross-sectional study, the Netherlands, 2014 to 2016. Euro Surveill. 2019 Oct;24(41):1800594. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2019.24.41.1800594. PMID: 31615600; PMCID: PMC6794991.
van der Schoor AS, Severin JA, van der Weg AS, Strepis N, Klaassen CHW, van den Akker JPC, Bruno MJ, Hendriks JM, Vos MC, Voor In 't Holt AF. The effect of 100% single-occupancy rooms on acquisition of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacterales and intra-hospital patient transfers: a prospective before-and-after study. Antimicrob Resist Infect Control. 2022 Jun 2;11(1):76. doi: 10.1186/s13756-022-01118-7. PMID: 35655322; PMCID: PMC9164559.
van der Schoor AS, Severin JA, van der Weg AS, Strepis N, Klaassen CHW, van den Akker JPC, Bruno MJ, Hendriks JM, Vos MC, Voor In 't Holt AF. The effect of 100% single-occupancy rooms on acquisition of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacterales and intra-hospital patient transfers: a prospective before-and-after study. Antimicrob Resist Infect Control. 2022 Jun 2;11(1):76. doi: 10.1186/s13756-022-01118-7. PMID: 35655322; PMCID: PMC9164559.
Woudt SH, Schoffelen AF, Frakking FN, Reuland EA, Severin JA, den Drijver M, Haenen A, Nonneman MM, Notermans DW, Aan de Stegge DC, de Stoppelaar SF, Vandenbroucke-Grauls CM, de Greeff SC. Description of a nationwide structure for monitoring nosocomial outbreaks of (highly resistant) microorganisms in the Netherlands: characteristics of outbreaks in 2012-2021. Antimicrob Resist Infect Control. 2023 Dec 8;12(1):143. doi: 10.1186/s13756-023-01350-9. PMID: 38066583; PMCID: PMC10709896.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door het ministerie van VWS. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met bijzonder resistente micro-organismen (BRMO).

Werkgroep:

Dr. J.A. Severin (voorzitter), arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Dr. E.D. Bathoorn, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Dr. M.J. Tielemans, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Dr. J. ten Oever, internist-infectioloog, Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII)
Dr. M.B. Visch, dermatoloog, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
P. Bergervoet, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
Dr. V. Weterings, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
Y. Reinders, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
Drs. J.R.A.M. Vissers, specialist ouderengeneeskunde, Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso)
P.M. Molenaar, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
J.T.M. Pattipeilohy-van Ommen, verpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
Drs. R.J. Naber, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)

Met ondersteuning van:

Dr. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. A.E. Sussenbach, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M.F.Q. Kluijtmans – van den Bergh, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. H. Graveland, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dr. J.A. Severin	Arts-microbioloog Erasmus MC, medisch coördinator Unit infectiepreventie bij de afdeling Medische Microbiologie en Infectieziekten, 0.8 fte In deze functie ook betrokken bij infectiepreventiebeleid Rijndam Revalidatie.	Sinds december 2022 – lid RCT IP&ABR Zorgnetwerk Zuidwest Nederland, MAIL- project. Sinds 2022, lid expertgroep WHO Advisory Group on the Bacterial Priority Pathogen List Sinds november 2021 bestuurslid NVMM met portefeuille Wetenschap en Innovatie Sinds 2015 vice-voorzitter SO-ZI/AMR PI van diverse door ZonMw gesponsorde onderzoeksprojecten waaronder SAMPAN en COINCIDE Actief betrokken bij Fleming Fund Fellowship Programma	Geen	Geen restrictie
Dr. E.D. Bathoorn	Arts- microbioloog UMCG Groningen	Geen	Geen	Geen restrictie
Dr. M.J. Tielemans	Arts-microbioloog UMC Utrecht	Geen	Geen	Geen restrictie
Dr. J. ten Oever	Internist-infectioloog Radboudumc	Voorzitter SWAB-werkgroep antimicrobial stewardship. Lid deelnemersraad SWAB. Lid Regionaal coördinatieteam GAIN.	Geen	Geen restrictie
Dr. M.B. Visch	Dermatoloog Rijnstate Ziekenhuis Arnhem	Voorzitter NVDV. Directeur Centrum voor Huid & Arbeid Voorzitter Stichting Beheer tijdschriften voor dermatologie Lid bestuur Stichting Fonds onderzoek huidziekten Lid bestuur Stichting Dermatologische scholing en communicatie Voorzitter Richtlijn ulcus cruris venosum	Geen	Geen restrictie
P. Bergervoet	Deskundige infectiepreventie bij Tensen en Nolte infectiepreventie	Geen	Geen	Geen restrictie
Dr. V. Weterings	Deskundige infectiepreventie Amphia Ziekenhuis Breda	Geen	Geen	Geen restrictie
Y. Reinders	Deskundige infectiepreventie in ziekenhuis Nij Smellinghe	Geen	Geen	Geen restrictie
Drs. J.R.A.M. Vissers	Specialist ouderengeneeskunde bij Groenhuysen in Roosendaal	Geen	Geen	Geen restrictie
P.M. Molenaar	Deskundige infectiepreventie -RIVM- LCI	Geen	Geen	Geen restrictie
J.T.M. Pattipeilohy-van Ommen	Werkgroeplid	Geen	Geen	Geen restrictie
Drs. R.J. Naber	Bedrijfsarts, arbodienst Amsterdam UMC	Secretaris NVAB-werkgroep BaZ Lid NVAB-commissie richtlijnontwikkeling en wetenschap Lid NVAB-commissie Intercollegiale toetsing en deskundigheidsbevordering	Geen	Geen restrictie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Bron- en contactonderzoek bij onverwachte BRMO	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met BRMO. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn ‘Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) ziekenhuizen’ op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door GGD GHOR, VGN, VDSMH en ABR-zorgnetwerken via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn knelpunten door de werkgroep geprioriteerd en zijn uitgangsvragen in concept opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), duurzaamheid, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling is gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnen_3_0.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin

Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html