Welke factoren moeten worden meegenomen om tot passende besluitvorming te komen bij kwetsbare ouderen die mogelijk een chirurgische interventie ondergaan?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

1. Welke factoren moeten worden meegenomen om tot passende besluitvorming te komen bij kwetsbare ouderen die mogelijk een electieve chirurgische interventie ondergaan?
2. Welke factoren moeten worden meegenomen om tot passende besluitvorming te komen bij kwetsbare ouderen die mogelijk een chirurgische spoedinterventie ondergaan?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Op basis van de literatuur is er een zeer lage bewijskracht voor het meenemen een (comprehensive) geriatric assessment (CGA) of van een multidisciplinair overleg in de besluitvorming rondom een operatie bij kwetsbare ouderen. Dit geldt voor zowel de electieve, als de spoedsetting. In de literatuur zien we dat een interventie vaak uit verschillende componenten bestaat, zoals een GA, multidisciplinaire besluitvorming én prehabilitatie, of CGA én samen beslissen. Dat betekent dat het niet exact te herleiden is welk component van de interventie bijdraagt aan de uitkomsten.

De studie van Van der Vlies (2020) laat zien dat multidisciplinaire besluitvorming bij kwetsbare ouderen met een coloncarcinoom mogelijk leidt tot vaker besluiten om niet te opereren. Het effect op postoperatieve uitkomsten lijkt tevens gunstig, maar wordt beïnvloed door een prehabilitatietraject dat onderdeel is van de interventie.

De studie van Van der Zwaard (2020) toont dat door het verrichten van een CGA mogelijk meer patiënten kiezen voor niet-chirurgische behandeling na een heupfractuur. Dit betrof een groep van zeer kwetsbare oudere patiënten. In deze studie is het CGA onderdeel van Samen Beslissen. Het is onduidelijk aan welk component van de interventie het effect van de uitkomst kan worden toegeschreven.

Er is voor verschillende uitkomstmaten geen bewijs gevonden in de literatuur. Opvallend is dat dit ook geldt voor de uitkomstmaten die met name belangrijk zijn voor de kwetsbare, oudere populatie, namelijk functionaliteit, cognitie, kwaliteit van leven en kwaliteit van sterven. Dit geeft aan dat er een evidente kennislacune is op het gebied van deze voor ouderen belangrijke uitkomsten.

Verschillende studies die de afgelopen jaren zijn gepubliceerd vanuit een oncologische setting geven aanwijzingen voor een effect van een CGA op besluitvorming, waarbij dit meestal leidt tot minder (intensieve) behandelingen zonder dat dit leidt tot slechtere uitkomsten voor de patiënten (Caillet et al., 2011; Festen et al., 2019; Festen et al., 2021; Garric et al., 2021; Sourdet et al., 2020; Verweij et al., 2017).

Hoewel er beperkt bewijs is over het meenemen van een CGA in besluitvorming, is er wel bewijs over de nadelige invloed van kwetsbaarheid op uitkomsten van behandelingen en ziekenhuisopnames (NVKG 2021). Er zijn verschillende richtlijnen, nationaal en internationaal, die aanbevelingen doen over het preoperatief in kaart brengen van oudere patiënten. Een systematische review uit 2023 van Engel zocht naar bestaande richtlijnen met adviezen ten aanzien van de perioperatieve zorg voor kwetsbare oudere patiënten. Er werden 13 richtlijnen gevonden, waarvan 8 zich richten op perioperatieve zorg voor kwetsbare patiënten in het algemeen. Vier thema’s worden met sterke bewijskracht onderbouwd: 1. het preoperatief in kaart brengen van kwetsbaarheid, 2. het gebruik van multidimensionale frailty instrumenten, 3. het verminderen van urinekatheters en 4. het bieden van multidisciplinaire zorg perioperatief (Engel et al., 2023).

De meeste richtlijnen geven de aanbeveling om geriatrische domeinen zoals cognitie, stemming, functionele status en mobiliteit, voeding, polyfarmacie en kwetsbaarheden voorafgaand aan een ingreep in kaart te brengen. Ook wordt aanbevolen om doelen en voorkeuren te bespreken. De aanbevelingen in deze richtlijnen zijn echter vrij algemeen. Hoe dit in te bedden in het perioperatieve proces en in de besluitvorming wordt niet duidelijk.

Vanuit de oncologische setting is in samenwerking met het Citrienfonds het ‘model passend behandelplan’ ontwikkeld (Regionale Oncologienetwerken, n.d.). Dit model beschrijft de informatiecomponenten die minimaal nodig zijn voor passende zorg en samen beslissen. Dit zijn: 1. Behandelmogelijkheden en alternatieven, 2. Gezondheidssituatie van de patiënt (psychosociaal, cognitief en functioneel) en 3. De doelen en voorkeuren van de patiënt. Het ligt voor de hand dit model te extrapoleren naar niet oncologische setting.

Multidisciplinaire besluitvorming

Multidisciplinaire besluitvorming is in de oncologische zorg gemeengoed, maar dit is voor andere chirurgische behandelingen niet het geval. De werkgroep is van mening dat het multidisciplinair bespreken van kwetsbare ouderen die voor de keuze staan van een chirurgische ingreep van meerwaarde is. Dit geldt met name voor grotere operaties waar het risico op complicaties groter is, en de werkgroep hanteert daarom de grens van een opnameduur van twee of meer dagen.

In een multidisciplinair overleg (MDO) kan door het samenbrengen van expertise van verschillende deelnemers op gestructureerde wijze informatie multidisciplinair gewogen worden. Een preoperatief MDO voor kwetsbare oudere chirurgische patiënten bestaat bij voorkeur uit een snijdend specialist, anesthesioloog, geriater en/of internist ouderengeneeskunde, verpleegkundige, verpleegkundig specialist of PA en, op indicatie, andere zorgverleners van binnen of buiten het ziekenhuis. Het is belangrijk dat minstens een van de aanwezigen de patiënt heeft gezien en diens belangen kan verwoorden en dat het duidelijk is wie de besproken informatie aan de patiënt terugkoppelt.

Een multidisciplinair overleg kan op verschillende manieren worden georganiseerd. Ook ad hoc en met een beperkt aantal deelnemers als het een (semi)acute setting betreft.

De werkgroep is van mening dat het systematisch beantwoorden van de volgende vragen tijdens een multidisciplinair overleg de besluitvorming kan ondersteunen:

• De doelen en voorkeuren van de patiënt; sluiten deze aan bij de behandeling en de verwachte behandeluitkomsten;
• De kwetsbaarheden van de patiënt en de bijkomende risico’s op basis van de kwetsbaarheden;
• De beste behandeling (volgens de behandelaar) met de voor- en nadelen en de indicatie en het doel van deze behandeling, gebaseerd op kennis en inschatting;
• De alternatieve behandelmogelijkheden, met de voor- en nadelen daarvan, waaronder niet (in opzet curatief) behandelen;
• De klachten van de aandoening en effect van behandelopties daarop;
• De prognose van de verschillende behandelopties na deze behandeling waarbij de levensverwachting van de patiënt met en zonder behandeling wordt meegenomen, en ook de verwachtingen voor het tempo en de mate van (functioneel) herstel worden besproken (verwachtingenmanagement);
• De last van de behandeling (bijvoorbeeld opnameduur, complicaties, ziekenhuisbezoeken), maar ook langetermijneffecten zoals verlies van zelfredzaamheid) en het operatierisico.

Om deze vragen te kunnen beantwoorden is de volgende informatie nodig:

• Kennis over de somatische, psychische, cognitieve, sociale, functionele toestand van de patiënt, en op welke van deze domeinen een patiënt veerkracht heeft, danwel juist kwetsbaar is. Deze informatie kan worden verkregen uit anamnese en onderzoek en uit overleg met de huisarts of specialist ouderengeneeskunde. Een andere mogelijkheid is om deze informatie te verkrijgen via een (C)GA (zie ook module 2). Ook verpleegkundigen kunnen een belangrijke rol spelen bij het in kaart brengen van de patiënt. Voor de specifieke kennis en testen om de verschillende domeinen in kaart te brengen, verwijzen wij naar de richtlijn CGA (NVKG 2021).
• Doelen en voorkeuren van de patiënt. Hiervoor kan een gesprekshulpmiddel ondersteunend zijn. Voorbeelden hiervan zijn de Outcome Prioritization Tool (OPT) of de website Watertoedoet.info en de keuzehulp ‘Verken uw wensen voor zorg en behandeling’ (Thuisarts.nl).
• Een inschatting van de resterende levensverwachting begint met kennis van de gemiddelde levensverwachting van personen van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht als de patiënt. Deze gegevens kunnen bijvoorbeeld worden verkregen via de website van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) of de website pensionspad.nl. Op basis van de kwetsbaarheid en comorbiditeit kan er dan een inschatting worden gemaakt voor de individuele patiënt. Prognostische modellen (eprognosis) kunnen hierbij behulpzaam zijn. Het is hierbij belangrijk de levensverwachting met en zonder de ziekte en met en zonder behandeling in kaart te brengen.
• Een beeld te hebben van de (gemiddelde) prognose van de ziekte met en zonder behandeling (quod vitam, complicaties, beloop). Dit kan worden gebaseerd op de aanvullende onderzoeken, epidemiologische data en ervaring van het behandelteam.
• Het operatierisico van de patiënt. Om dit in te schatten kan gebruik worden gemaakt van risico stratificatie tools. De expertise van de anesthesioloog is hierbij waardevol.

Gezamenlijke besluitvorming

Het in kaart brengen en bespreken van bovengenoemde punten sluit aan bij de stappen van samen beslissen (Elwyn et al., 2012). Hierbij wordt er duidelijk gemaakt dat er een keuze is, worden de verschillende behandelopties besproken (inclusief niets doen) en wat deze opties betekenen voor de individuele patiënt. Naast het bespreken van verschillende behandelopties is een belangrijke stap hierin het bespreken van de voorkeuren van een patiënt (van de Pol 2016). Voor oudere kwetsbare patiënten is deze stap des te belangrijker, aangezien er vaak beperkte wetenschappelijke bewijsvoering is, waardoor beslissingen bij ouderen vaker voorkeursgevoelig (dat wil zeggen dat de preferenties leidend zijn) zijn dan bij jongere patiënten. Hiervoor moet met de patiënt, en eventueel naasten of wettelijk vertegenwoordiger, worden gesproken over de doelen (levensvisie), verwachtingen en voorkeuren van de patiënt. Zo nodig moeten de verschillen in visie tussen patiënt en behandelaar of de verschillen in visie tussen patiënt en familie worden geadresseerd. De rol van de naasten bij besluitvorming moet niet uit het oog worden verloren, aangezien deze hierin een belangrijke rol kunnen spelen (Dijkman et al., 2022).

De Patiëntfederatie Nederland (PFN) geeft in een recente position paper (2022) hun visie op passende zorg (PFN 2022). Hierbij staat de vraag wat belangrijk is voor de patiënt en voor een goede kwaliteit van leven centraal. Er hierbij moet worden gezorgd voor voldoende informatievoorziening zodat patiënten weloverwogen keuzes kunnen maken die voor hen passend zijn. De wensen en behoeften van de patiënt staan hierbij centraal. Patiëntinformatie zoals de 3 goede vragen (3goedevragen.nl), keuzehulpen en keuzekaarten en praatkaarten kunnen samen beslissen ondersteunen.

Nationale richtlijnen

De richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment uit 2021 (NVKG, 2021) beveelt aan de existentiële dimensie mee te nemen in het CGA, door te bespreken wat belangrijk is voor de patiënt in diens leven.

De Nederlandse richtlijn ‘Perioperatief traject’ uit 2020 (NVA/NVvH, 2020) doet de aanbeveling om het perioperatieve risico van patiënten vast te stellen en patiënten afhankelijk van het risico multidisciplinair te bespreken in een overleg met anesthesioloog, operateur en belangrijke ketenpartners.

Internationale richtlijnen

De recent gepubliceerde Amerikaanse richtlijn van de Vereniging van colorectale chirurgen; ‘Perioperative evaluation and management of frailty among older adults undergoing colorectal surgery’ uit 2022 beveelt aan om behandelplannen af te stemmen op de doelen van de patiënt en een discussie over realistische uitkomsten te voeren (sterke aanbeveling, lage kwaliteit bewijs, Grade 1C). Ook geven ze aan dat kwetsbare patiënten baat kunnen hebben bij een multidisciplinaire benadering met daarbij geriatrische expertise (sterke aanbeveling, lage kwaliteit bewijs 1C) (Saur et al., 2022).

De Britse richtlijn ‘ Preoperative Assessment and Optimisation for Adult Surgery including consideration of COVID-19 and its implications’ uit juni 2021, die is opgesteld door meerdere beroepsorganisaties waaronder de British Geriatrics Society, beveelt eveneens aan om preoperatief geriatrische domeinen (functionele status en mobiliteit, cognitie, stemming en voedingstoestand) in kaart te brengen en om bij gezamenlijke besluitvorming te bespreken wat er voor de patiënt belangrijk is (Centre for Perioperative Care 2021).

De Amerikaanse richtlijn ‘Optimal preoperative assessment of the geriatric surgical patiënt’ van de American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program® (ACS NSQIP®) and the ACS Geriatric Task Force (GTF) uit 2018 doet een sterke aanbeveling om preoperatief naast het in kaart brengen van de kwetsbaarheden, ook de doelen en voorkeuren van de patiënt te bespreken (Mohanty et al., 2016).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor besluitvorming voor chirurgie gelden de regels van samen beslissen, waarbij bij oudere patiënten het bespreken van doelen en voorkeuren een belangrijke (eerste) stap is. Het is belangrijk om bij samen beslissen uitkomsten van een behandeling te bespreken die relevant zijn voor de oudere patiënten, zoals invloed van een behandeling op het functioneren en kwaliteit van leven. Daarnaast is het goed om de belasting van de behandelingen en het risico op complicaties te bespreken met de patiënten en hun naasten.

De naasten spelen bij ouderen vaak een belangrijke rol in behandelbeslissingen en het is goed hen daar, in overeenstemming met de patiënt zelf, ook in mee te nemen.

Oudere patiënten met lagere gezondheidsvaardigheden en met een migrantenachtergrond hebben mogelijk meer moeite met het verwoorden van hun doelen en het samen beslissen, dus het is belangrijk hen daarin goed mee te nemen en de informatievoorziening af te stemmen op de gezondheidsvaardigheden. Voor oudere patiënten met cognitieve stoornissen is het belangrijk om de wilsbekwaamheid in te schatten. Als de patiënten zelf niet meer in staat zijn te beslissen is het noodzakelijk om te weten wie de wettelijk vertegenwoordiger van de patiënt is.

Kosten (middelenbeslag)

Het opzetten van een multidisciplinair overleg om optimaal gebruik te kunnen maken van alle relevante disciplines kost tijd en geld. Deze kosten zijn vermoedelijk echter lager dan de kosten van intensieve behandelingen met ongunstige uitkomsten. Daarnaast zijn er vaak al bestaande MDO’s waarbij dan expertise aan toegevoegd kan worden door uitnodigen van de geriater/ internist-ouderengeneeskunde en de anesthesioloog. Uiteindelijk is de werkgroep van mening dat de kosten van het goed in kaart brengen van de kwetsbaarheden en wensen van de patiënt om zo tot een passende behandelkeuze te komen en van een MDO zullen opwegen tegen de kosten die bespaard worden door betere behandelkeuzes: minder complicaties, kortere opnameduur en beter uitkomsten met minder functieverlies. Dit past goed in een setting van vergrijzing van de populatie en toenemende schaarste en bij de visie vanuit het Integraal Zorg Akkoord (IZA) voor passende zorg.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er is in toenemende mate aandacht voor het belang van passende zorg. Passende zorg betekent dat deze past bij de patiënten en diens waardes, maar ook dat er oog is voor de maatschappelijke ontwikkelingen van toenemende vergrijzing en schaarste in de zorg. Dit onderstreept het belang van het maken van passende keuzes en zorgvuldige afwegingen en aandacht voor uitkomstinformatie.

Een mogelijke belemmerende factor bij de implementatie van een preoperatief MDO is motivatie van snijdende specialismen, anesthesisten en geriaters/internisten-ouderengeneeskunde om tijd vrij te maken, wat doorgaans niet vergoed wordt, om samen te overleggen. Hoe meer de urgentie gevoeld wordt en de noodzaak gezien, hoe meer bereidheid te verwachten is.

Daarnaast vraagt de implementatie om een verandering van bestaande werkwijzen in ziekenhuizen waar de zorg nog erg verzuild is georganiseerd. Een dergelijke implementatie past echter in de huidige ontwikkelingen richting passende zorg zoals omschreven in het IZA, dus is de verwachting dat dit op termijn verbetert.

Om de implementatie te bevorderen, is educatie van zorgverleners belangrijk. Daarnaast is het belangrijk dat er aandacht is voor bekostiging.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Ondanks de lage bewijskracht lijkt het integreren van de resultaten van een (C)GA de besluitvorming rondom operatie bij oudere patiënten te beïnvloeden. Zeker als dit grotere ingrepen betreft met een hoog risico op postoperatieve complicaties en functionele achteruitgang. Om passende zorg te leveren, is het ook belangrijk om aan te sluiten bij de doelen en voorkeuren van de oudere patiënt zelf en te bespreken wat de impact van een behandeling op deze doelen en voorkeuren zou kunnen zijn. Daarnaast is het relevant om hierbij de resterende levensverwachting in te schatten en deze af te zetten tegen de verwachte time-to-benefit van een ingreep en tegen het risico op problemen of klachten bij het achterwege laten van een ingreep. Door dit multidisciplinair te organiseren (met chirurgisch hoofdbehandelaar, geriater/internist ouderengeneeskunde, verpleegkundige, anesthesioloog en eventuele andere relevante specialisten) kan efficiënt gebruik worden gemaakt van onder andere geriatrische expertise.

Ook in een spoedsetting beveelt de werkgroep aan om de kwetsbaarheden en doelen en voorkeuren van een patiënt in kaart te brengen. Juist deze patiëntengroep is vaak kwetsbaar met een slechtere prognose. Daarbij is het ook belangrijk om zoveel mogelijk beschikbare informatie te verzamelen, bijvoorbeeld via de eerste lijn. Ook beveelt de werkgroep aan bij kwetsbare patiënten de klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde te betrekken.