Chirurgie bij kwetsbare ouderen

Initiatief: NVKG Aantal modules: 7

Besluitvorming rondom chirurgie bij kwetsbare ouderen

Uitgangsvraag

Welke factoren moeten worden meegenomen om tot passende besluitvorming te komen bij kwetsbare ouderen die mogelijk een chirurgische interventie ondergaan?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Welke factoren moeten worden meegenomen om tot passende besluitvorming te komen bij kwetsbare ouderen die mogelijk een electieve chirurgische interventie ondergaan?
  2. Welke factoren moeten worden meegenomen om tot passende besluitvorming te komen bij kwetsbare ouderen die mogelijk een chirurgische spoedinterventie ondergaan?

Aanbeveling

Bespreek voorafgaand aan de besluitvorming over chirurgie bij kwetsbare oudere patiënten de doelen en voorkeuren van de patiënt en de mogelijke impact van een behandeling daarop.

 

Neem bij kwetsbare oudere patiënten bij voorkeur ook de inschatting van kwetsbaarheid vanuit de eerste lijn mee in de overwegingen.

 

Bespreek kwetsbare oudere patiënten die in aanmerking komen voor chirurgie (in ieder geval bij een verwachte opnameduur ≥2 dagen) multidisciplinair en op gestructureerde wijze.

 

Neem vervolgens samen met de kwetsbare oudere patiënt (bij voorkeur in aanwezigheid van een naaste) een besluit waarbij de wensen en doelen van de patiënt centraal staan.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Op basis van de literatuur is er een zeer lage bewijskracht voor het meenemen een (comprehensive) geriatric assessment (CGA) of van een multidisciplinair overleg in de besluitvorming rondom een operatie bij kwetsbare ouderen. Dit geldt voor zowel de electieve, als de spoedsetting. In de literatuur zien we dat een interventie vaak uit verschillende componenten bestaat, zoals een GA, multidisciplinaire besluitvorming én prehabilitatie, of CGA én samen beslissen. Dat betekent dat het niet exact te herleiden is welk component van de interventie bijdraagt aan de uitkomsten.

 

De studie van Van der Vlies (2020) laat zien dat multidisciplinaire besluitvorming bij kwetsbare ouderen met een coloncarcinoom mogelijk leidt tot vaker besluiten om niet te opereren. Het effect op postoperatieve uitkomsten lijkt tevens gunstig, maar wordt beïnvloed door een prehabilitatietraject dat onderdeel is van de interventie.

 

De studie van Van der Zwaard (2020) toont dat door het verrichten van een CGA mogelijk meer patiënten kiezen voor niet-chirurgische behandeling na een heupfractuur. Dit betrof een groep van zeer kwetsbare oudere patiënten. In deze studie is het CGA onderdeel van Samen Beslissen. Het is onduidelijk aan welk component van de interventie het effect van de uitkomst kan worden toegeschreven.

 

Er is voor verschillende uitkomstmaten geen bewijs gevonden in de literatuur. Opvallend is dat dit ook geldt voor de uitkomstmaten die met name belangrijk zijn voor de kwetsbare, oudere populatie, namelijk functionaliteit, cognitie, kwaliteit van leven en kwaliteit van sterven. Dit geeft aan dat er een evidente kennislacune is op het gebied van deze voor ouderen belangrijke uitkomsten.

 

Verschillende studies die de afgelopen jaren zijn gepubliceerd vanuit een oncologische setting geven aanwijzingen voor een effect van een CGA op besluitvorming, waarbij dit meestal leidt tot minder (intensieve) behandelingen zonder dat dit leidt tot slechtere uitkomsten voor de patiënten (Caillet et al., 2011; Festen et al., 2019; Festen et al., 2021; Garric et al., 2021; Sourdet et al., 2020; Verweij et al., 2017).

 

Hoewel er beperkt bewijs is over het meenemen van een CGA in besluitvorming, is er wel bewijs over de nadelige invloed van kwetsbaarheid op uitkomsten van behandelingen en ziekenhuisopnames (NVKG 2021). Er zijn verschillende richtlijnen, nationaal en internationaal, die aanbevelingen doen over het preoperatief in kaart brengen van oudere patiënten. Een systematische review uit 2023 van Engel zocht naar bestaande richtlijnen met adviezen ten aanzien van de perioperatieve zorg voor kwetsbare oudere patiënten. Er werden 13 richtlijnen gevonden, waarvan 8 zich richten op perioperatieve zorg voor kwetsbare patiënten in het algemeen. Vier thema’s worden met sterke bewijskracht onderbouwd: 1. het preoperatief in kaart brengen van kwetsbaarheid, 2. het gebruik van multidimensionale frailty instrumenten, 3. het verminderen van urinekatheters en 4. het bieden van multidisciplinaire zorg perioperatief (Engel et al., 2023).

De meeste richtlijnen geven de aanbeveling om geriatrische domeinen zoals cognitie, stemming, functionele status en mobiliteit, voeding, polyfarmacie en kwetsbaarheden voorafgaand aan een ingreep in kaart te brengen. Ook wordt aanbevolen om doelen en voorkeuren te bespreken. De aanbevelingen in deze richtlijnen zijn echter vrij algemeen. Hoe dit in te bedden in het perioperatieve proces en in de besluitvorming wordt niet duidelijk.

 

Vanuit de oncologische setting is in samenwerking met het Citrienfonds het ‘model passend behandelplan’ ontwikkeld (Regionale Oncologienetwerken, n.d.). Dit model beschrijft de informatiecomponenten die minimaal nodig zijn voor passende zorg en samen beslissen. Dit zijn: 1. Behandelmogelijkheden en alternatieven, 2. Gezondheidssituatie van de patiënt (psychosociaal, cognitief en functioneel) en 3. De doelen en voorkeuren van de patiënt. Het ligt voor de hand dit model te extrapoleren naar niet oncologische setting.

 

Multidisciplinaire besluitvorming

Multidisciplinaire besluitvorming is in de oncologische zorg gemeengoed, maar dit is voor andere chirurgische behandelingen niet het geval. De werkgroep is van mening dat het multidisciplinair bespreken van kwetsbare ouderen die voor de keuze staan van een chirurgische ingreep van meerwaarde is. Dit geldt met name voor grotere operaties waar het risico op complicaties groter is, en de werkgroep hanteert daarom de grens van een opnameduur van twee of meer dagen.

In een multidisciplinair overleg (MDO) kan door het samenbrengen van expertise van verschillende deelnemers op gestructureerde wijze informatie multidisciplinair gewogen worden. Een preoperatief MDO voor kwetsbare oudere chirurgische patiënten bestaat bij voorkeur uit een snijdend specialist, anesthesioloog, geriater en/of internist ouderengeneeskunde, verpleegkundige, verpleegkundig specialist of PA en, op indicatie, andere zorgverleners van binnen of buiten het ziekenhuis. Het is belangrijk dat minstens een van de aanwezigen de patiënt heeft gezien en diens belangen kan verwoorden en dat het duidelijk is wie de besproken informatie aan de patiënt terugkoppelt.

Een multidisciplinair overleg kan op verschillende manieren worden georganiseerd. Ook ad hoc en met een beperkt aantal deelnemers als het een (semi)acute setting betreft.

De werkgroep is van mening dat het systematisch beantwoorden van de volgende vragen tijdens een multidisciplinair overleg de besluitvorming kan ondersteunen:

  • De doelen en voorkeuren van de patiënt; sluiten deze aan bij de behandeling en de verwachte behandeluitkomsten;
  • De kwetsbaarheden van de patiënt en de bijkomende risico’s op basis van de kwetsbaarheden;
  • De beste behandeling (volgens de behandelaar) met de voor- en nadelen en de indicatie en het doel van deze behandeling, gebaseerd op kennis en inschatting;
  • De alternatieve behandelmogelijkheden, met de voor- en nadelen daarvan, waaronder niet (in opzet curatief) behandelen;
  • De klachten van de aandoening en effect van behandelopties daarop;
  • De prognose van de verschillende behandelopties na deze behandeling waarbij de levensverwachting van de patiënt met en zonder behandeling wordt meegenomen, en ook de verwachtingen voor het tempo en de mate van (functioneel) herstel worden besproken (verwachtingenmanagement);
  • De last van de behandeling (bijvoorbeeld opnameduur, complicaties, ziekenhuisbezoeken), maar ook langetermijneffecten zoals verlies van zelfredzaamheid) en het operatierisico.

Om deze vragen te kunnen beantwoorden is de volgende informatie nodig:

  • Kennis over de somatische, psychische, cognitieve, sociale, functionele toestand van de patiënt, en op welke van deze domeinen een patiënt veerkracht heeft, danwel juist kwetsbaar is. Deze informatie kan worden verkregen uit anamnese en onderzoek en uit overleg met de huisarts of specialist ouderengeneeskunde. Een andere mogelijkheid is om deze informatie te verkrijgen via een (C)GA (zie ook module 2). Ook verpleegkundigen kunnen een belangrijke rol spelen bij het in kaart brengen van de patiënt. Voor de specifieke kennis en testen om de verschillende domeinen in kaart te brengen, verwijzen wij naar de richtlijn CGA (NVKG 2021).
  • Doelen en voorkeuren van de patiënt. Hiervoor kan een gesprekshulpmiddel ondersteunend zijn. Voorbeelden hiervan zijn de Outcome Prioritization Tool (OPT) of de website Watertoedoet.info en de keuzehulp ‘Verken uw wensen voor zorg en behandeling’ (Thuisarts.nl).
  • Een inschatting van de resterende levensverwachting begint met kennis van de gemiddelde levensverwachting van personen van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht als de patiënt. Deze gegevens kunnen bijvoorbeeld worden verkregen via de website van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) of de website pensionspad.nl. Op basis van de kwetsbaarheid en comorbiditeit kan er dan een inschatting worden gemaakt voor de individuele patiënt. Prognostische modellen (eprognosis) kunnen hierbij behulpzaam zijn. Het is hierbij belangrijk de levensverwachting met en zonder de ziekte en met en zonder behandeling in kaart te brengen.
  • Een beeld te hebben van de (gemiddelde) prognose van de ziekte met en zonder behandeling (quod vitam, complicaties, beloop). Dit kan worden gebaseerd op de aanvullende onderzoeken, epidemiologische data en ervaring van het behandelteam.
  • Het operatierisico van de patiënt. Om dit in te schatten kan gebruik worden gemaakt van risico stratificatie tools. De expertise van de anesthesioloog is hierbij waardevol.

Gezamenlijke besluitvorming

Het in kaart brengen en bespreken van bovengenoemde punten sluit aan bij de stappen van samen beslissen (Elwyn et al., 2012). Hierbij wordt er duidelijk gemaakt dat er een keuze is, worden de verschillende behandelopties besproken (inclusief niets doen) en wat deze opties betekenen voor de individuele patiënt. Naast het bespreken van verschillende behandelopties is een belangrijke stap hierin het bespreken van de voorkeuren van een patiënt (van de Pol 2016). Voor oudere kwetsbare patiënten is deze stap des te belangrijker, aangezien er vaak beperkte wetenschappelijke bewijsvoering is, waardoor beslissingen bij ouderen vaker voorkeursgevoelig (dat wil zeggen dat de preferenties leidend zijn) zijn dan bij jongere patiënten. Hiervoor moet met de patiënt, en eventueel naasten of wettelijk vertegenwoordiger, worden gesproken over de doelen (levensvisie), verwachtingen en voorkeuren van de patiënt. Zo nodig moeten de verschillen in visie tussen patiënt en behandelaar of de verschillen in visie tussen patiënt en familie worden geadresseerd. De rol van de naasten bij besluitvorming moet niet uit het oog worden verloren, aangezien deze hierin een belangrijke rol kunnen spelen (Dijkman et al., 2022).

De Patiëntfederatie Nederland (PFN) geeft in een recente position paper (2022) hun visie op passende zorg (PFN 2022). Hierbij staat de vraag wat belangrijk is voor de patiënt en voor een goede kwaliteit van leven centraal. Er hierbij moet worden gezorgd voor voldoende informatievoorziening zodat patiënten weloverwogen keuzes kunnen maken die voor hen passend zijn. De wensen en behoeften van de patiënt staan hierbij centraal. Patiëntinformatie zoals de 3 goede vragen (3goedevragen.nl), keuzehulpen en keuzekaarten en praatkaarten kunnen samen beslissen ondersteunen.

 

Nationale richtlijnen

De richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment uit 2021 (NVKG, 2021) beveelt aan de existentiële dimensie mee te nemen in het CGA, door te bespreken wat belangrijk is voor de patiënt in diens leven.

De Nederlandse richtlijn ‘Perioperatief traject’ uit 2020 (NVA/NVvH, 2020) doet de aanbeveling om het perioperatieve risico van patiënten vast te stellen en patiënten afhankelijk van het risico multidisciplinair te bespreken in een overleg met anesthesioloog, operateur en belangrijke ketenpartners.

 

Internationale richtlijnen

De recent gepubliceerde Amerikaanse richtlijn van de Vereniging van colorectale chirurgen; ‘Perioperative evaluation and management of frailty among older adults undergoing colorectal surgery’ uit 2022 beveelt aan om behandelplannen af te stemmen op de doelen van de patiënt en een discussie over realistische uitkomsten te voeren (sterke aanbeveling, lage kwaliteit bewijs, Grade 1C). Ook geven ze aan dat kwetsbare patiënten baat kunnen hebben bij een multidisciplinaire benadering met daarbij geriatrische expertise (sterke aanbeveling, lage kwaliteit bewijs 1C) (Saur et al., 2022).

De Britse richtlijn ‘ Preoperative Assessment and Optimisation for Adult Surgery including consideration of COVID-19 and its implications’ uit juni 2021, die is opgesteld door meerdere beroepsorganisaties waaronder de British Geriatrics Society, beveelt eveneens aan om preoperatief geriatrische domeinen (functionele status en mobiliteit, cognitie, stemming en voedingstoestand) in kaart te brengen en om bij gezamenlijke besluitvorming te bespreken wat er voor de patiënt belangrijk is (Centre for Perioperative Care 2021).

De Amerikaanse richtlijn ‘Optimal preoperative assessment of the geriatric surgical patiënt’ van de American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program® (ACS NSQIP®) and the ACS Geriatric Task Force (GTF) uit 2018 doet een sterke aanbeveling om preoperatief naast het in kaart brengen van de kwetsbaarheden, ook de doelen en voorkeuren van de patiënt te bespreken (Mohanty et al., 2016).

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor besluitvorming voor chirurgie gelden de regels van samen beslissen, waarbij bij oudere patiënten het bespreken van doelen en voorkeuren een belangrijke (eerste) stap is. Het is belangrijk om bij samen beslissen uitkomsten van een behandeling te bespreken die relevant zijn voor de oudere patiënten, zoals invloed van een behandeling op het functioneren en kwaliteit van leven. Daarnaast is het goed om de belasting van de behandelingen en het risico op complicaties te bespreken met de patiënten en hun naasten.

De naasten spelen bij ouderen vaak een belangrijke rol in behandelbeslissingen en het is goed hen daar, in overeenstemming met de patiënt zelf, ook in mee te nemen.

Oudere patiënten met lagere gezondheidsvaardigheden en met een migrantenachtergrond hebben mogelijk meer moeite met het verwoorden van hun doelen en het samen beslissen, dus het is belangrijk hen daarin goed mee te nemen en de informatievoorziening af te stemmen op de gezondheidsvaardigheden. Voor oudere patiënten met cognitieve stoornissen is het belangrijk om de wilsbekwaamheid in te schatten. Als de patiënten zelf niet meer in staat zijn te beslissen is het noodzakelijk om te weten wie de wettelijk vertegenwoordiger van de patiënt is.

 

Kosten (middelenbeslag)

Het opzetten van een multidisciplinair overleg om optimaal gebruik te kunnen maken van alle relevante disciplines kost tijd en geld. Deze kosten zijn vermoedelijk echter lager dan de kosten van intensieve behandelingen met ongunstige uitkomsten. Daarnaast zijn er vaak al bestaande MDO’s waarbij dan expertise aan toegevoegd kan worden door uitnodigen van de geriater/ internist-ouderengeneeskunde en de anesthesioloog. Uiteindelijk is de werkgroep van mening dat de kosten van het goed in kaart brengen van de kwetsbaarheden en wensen van de patiënt om zo tot een passende behandelkeuze te komen en van een MDO zullen opwegen tegen de kosten die bespaard worden door betere behandelkeuzes: minder complicaties, kortere opnameduur en beter uitkomsten met minder functieverlies. Dit past goed in een setting van vergrijzing van de populatie en toenemende schaarste en bij de visie vanuit het Integraal Zorg Akkoord (IZA) voor passende zorg.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er is in toenemende mate aandacht voor het belang van passende zorg. Passende zorg betekent dat deze past bij de patiënten en diens waardes, maar ook dat er oog is voor de maatschappelijke ontwikkelingen van toenemende vergrijzing en schaarste in de zorg. Dit onderstreept het belang van het maken van passende keuzes en zorgvuldige afwegingen en aandacht voor uitkomstinformatie.

Een mogelijke belemmerende factor bij de implementatie van een preoperatief MDO is motivatie van snijdende specialismen, anesthesisten en geriaters/internisten-ouderengeneeskunde om tijd vrij te maken, wat doorgaans niet vergoed wordt, om samen te overleggen. Hoe meer de urgentie gevoeld wordt en de noodzaak gezien, hoe meer bereidheid te verwachten is.

Daarnaast vraagt de implementatie om een verandering van bestaande werkwijzen in ziekenhuizen waar de zorg nog erg verzuild is georganiseerd. Een dergelijke implementatie past echter in de huidige ontwikkelingen richting passende zorg zoals omschreven in het IZA, dus is de verwachting dat dit op termijn verbetert.

Om de implementatie te bevorderen, is educatie van zorgverleners belangrijk. Daarnaast is het belangrijk dat er aandacht is voor bekostiging.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Ondanks de lage bewijskracht lijkt het integreren van de resultaten van een (C)GA de besluitvorming rondom operatie bij oudere patiënten te beïnvloeden. Zeker als dit grotere ingrepen betreft met een hoog risico op postoperatieve complicaties en functionele achteruitgang. Om passende zorg te leveren, is het ook belangrijk om aan te sluiten bij de doelen en voorkeuren van de oudere patiënt zelf en te bespreken wat de impact van een behandeling op deze doelen en voorkeuren zou kunnen zijn. Daarnaast is het relevant om hierbij de resterende levensverwachting in te schatten en deze af te zetten tegen de verwachte time-to-benefit van een ingreep en tegen het risico op problemen of klachten bij het achterwege laten van een ingreep. Door dit multidisciplinair te organiseren (met chirurgisch hoofdbehandelaar, geriater/internist ouderengeneeskunde, verpleegkundige, anesthesioloog en eventuele andere relevante specialisten) kan efficiënt gebruik worden gemaakt van onder andere geriatrische expertise.

Ook in een spoedsetting beveelt de werkgroep aan om de kwetsbaarheden en doelen en voorkeuren van een patiënt in kaart te brengen. Juist deze patiëntengroep is vaak kwetsbaar met een slechtere prognose. Daarbij is het ook belangrijk om zoveel mogelijk beschikbare informatie te verzamelen, bijvoorbeeld via de eerste lijn. Ook beveelt de werkgroep aan bij kwetsbare patiënten de klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde te betrekken.

Onderbouwing

Kwetsbare ouderen hebben een hoger risico op ongunstige uitkomsten van een behandeling, zoals verlies van functioneren en sterfte. Ook hebben ze een beperktere levensverwachting dan jongeren, waardoor ze soms niet toekomen aan de gunstige uitkomsten (time-to-benefit) van een operatieve ingreep of niet toekomen aan de nadelen van het achterwege laten van de behandeling. Daarnaast is voor veel ouderen behoud van zelfstandigheid en kwaliteit van leven vaak belangrijker dan levensverlenging op zich.

Door al deze factoren hebben kwetsbare oudere patiënten een risico op zowel overbehandeling als onderbehandeling. Voor passende besluitvorming, dat wil zeggen besluitvorming voor een behandeling die past bij de ziekte, maar ook bij de gezondheidssituatie en doelen en voorkeuren van de patiënt, is het van belang al deze factoren mee te wegen. Een (Comprehensive) Geriatric Assessment (CGA) kan de besluitvorming bij ouderen ondersteunen door een inschatting te geven van de kwetsbaarheid en van de doelen en voorkeuren van de patiënt. Deze besluitvorming kan monodisciplinair of multidisciplinair plaatsvinden, waarbij geriaters en/of internisten ouderengeneeskunde al dan niet structureel betrokken kunnen zijn. Een voordeel van het multidisciplinair organiseren van besluitvorming is dat de expertise van verschillende zorgverleners kan worden samengebracht waaronder geriatrische expertise.

 

Voor (gezamenlijke) besluitvorming maakt het ook verschil of er sprake is van een (semi)acute of electieve setting. Oudere patiënten met (semi)acute chirurgische problemen zijn vaak kwetsbaarder, zoals patiënten met een heupfractuur of acute intra-abdominale problematiek, en er is beperktere tijd in de SEH-setting voor screening op kwetsbaarheid en gezamenlijke besluitvorming. Als alternatief kan dan gebruik worden gemaakt van reeds beschikbare informatie over de context, het functioneren en de voorkeuren (en eerder vastgelegde behandelbeperkingen/proactieve zorgplanning) aangevuld met informatie vanuit de eerste lijn of van naasten. Daarnaast kan in de acute setting geriatrische expertise betrokken worden.

1. Multidisciplinary decision making

Description of studies

 

Van der Vlies (2020) conducted a retrospective cohort study in a non-university teaching hospital in the Netherlands, including 466 patients ≥ 70 years with colorectal adenocarcinoma suitable for elective curative surgery. They compared patients referred for multidisciplinary decision making (n=146) to patients receiving usual care (n=320), consisting of monodisciplinary decision making by a surgeon. All patients were pre-screened for frailty characteristics during intake (G8 and 6CIT) and if at risk (G8≤14, and 6-CIT≥6), referred for a comprehensive geriatric assessment (CGA).

CGA consisted of a compilation of validated tools to assess physical, mental and social frailty: Mini Nutritional Assessment, weight loss ≥3kg, gait speed (Timed to Get Up and Go Test, impaired mobility (unable to walk 5min or 1 stair without rest or dyspnea, unable to walk without mobility aids, polypharmacy (≥5 medicines), Instrumental activities of daily functioning (IADL) and Activities of Daily Living (ADL), grip strength, 6-CIT, diagnosis of dementia, health related quality of life (SF-12 or EQ-5D), estimate of delirium risk, motivation for surgery, living situation and social support system.

Based on this CGA, or clinical judgment by oncology nurse specialist (regardless of the outcome of G8/6CIT), 146 patients were referred for multidisciplinary decision making. The CGA was performed by a nurse specialist and an anesthesiology or internal medicine resident, under supervision of an anesthesiologist. The multidisciplinary team consisted of at least one representative of each of the following medical specialists: anesthesiology, surgery, medical oncology and geriatrics. In addition, a clinical pharmacist, physiotherapist, dietician and nurse specialist were part of the team. If patients were considered eligible for surgery, a prehabilitation program was initiated based on comorbidity and frailty characteristics. For patients with severe frailty, a second MDT meeting was held after the prehabilitation program was completed. Median follow up time was 25 months.

In the monodisciplinary decision making group, if patients were considered eligible for surgery, referral to the prehabiliation program was also possible.

 

Results

 

Treatment Decision

The study of van der Vlies (2020) showed that patients who were referred for multidisciplinary decision making, based on frailty characteristics, were more often considered too frail for surgery compared to patients for whom treatment decision were made monodisciplinary (15/146 (10.3%) vs. 7/320 (2.2%), p=0.01).

 

Mortality

The study of van der Vlies (2020) showed no statistically significant difference for post-operative 30-day mortality when comparing patients who underwent multidisciplinary decision making, based on frailty characteristics, vs. monodisciplinary decision making (2.4% vs. 1.0% (p=0.58)).

 

Complications

The study of van der Vlies (2020) showed that a severe postoperative complication (defined by Clavien-Dindo Grade III-V) occurred in 14.9% of patients (19/127) who were referred for multidisciplinary decision making, based on frailty characteristics, compared to 12.4% of patients (38/306) for whom treatment decision were made monodisciplinary (p=0.48).

 

Pneumonia

The study of van der Vlies (2020) showed that a post-operative pneumonia occurred more often in patients who were referred for multidisciplinary decision making, based on frailty characteristics, compared to patients for whom treatment decision were made monodisciplinary (n=20 15.7% vs. n=62 4.9% (p=0.01)).

 

Urinary Tract Infections

The study of van der Vlies (2020) showed no difference for the occurrence of a post-operative urinary tract infection when comparing patients who underwent multidisciplinary decision making, based on frailty characteristics, vs. monodisciplinary decision making (n=6 4.7% vs. n=15 4.9% (p=0.81)).

 

Wound infection

The study of van der Vlies (2020) showed no difference for the occurrence of a post-operative wound infection when comparing patients who underwent multidisciplinary decision making, based on frailty characteristics, vs. monodisciplinary decision making (n=4 3.1% vs. n=7 2.3% (p=0.76)).

 

Cardiovascular adverse events

The study of van der Vlies (2020) showed no statistically significant difference for the occurrence of cardiac complications when comparing patients who underwent multidisciplinary decision making, based on frailty characteristics, vs. monodisciplinary decision making (n=16 12.6% vs. n=23 7.5% (p=0.09)).

 

Delirium

The study of van der Vlies (2020) showed no statistically significant difference for the occurrence of post-operative delirium when comparing patients who underwent multidisciplinary decision making, based on frailty characteristics, vs. monodisciplinary decision making (n=18 14.2% vs. n=25 8.2% (p=0.06)).

 

Length of Stay

The study of van der Vlies (2020) showed no difference in the median length of stay (IQR) when comparing patients who underwent multidisciplinary decision making, based on frailty characteristics, vs. monodisciplinary decision making (7 (5-8) vs. 6 (5-7) (p=0.09)).

 

Re-admissions

The study of van der Vlies (2020) showed no difference in 30-day readmission when comparing patients who underwent multidisciplinary decision making, based on frailty characteristics, vs. monodisciplinary decision making (n=15 11.8% vs. n=31 10.1% (p=0.61)).

 

Destination at Discharge

The study of van der Vlies (2020) showed that patients who underwent multidisciplinary decision making, based on frailty characteristics, more often required new home care or residential care after surgery, compared to patients for whom decision making was monodisciplinary (n=60 47.2% vs. n=112 36.3% (p=0.03)).

 

No results were found for the following outcome measures:

  • Functionality
  • Cognition
  • Quality of Life
  • Quality of Dying
  • Social Participation
  • Pain and Patient Goals

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding all outcome measures were ungraded due to the lack of data, and multi-faceted aspect of the intervention in the study.

 

2. (Comprehensive) Geriatric Assessment

Description of studies

 

Van der Zwaard (2020) conducted a retrospective cohort study in a non-university teaching hospital in the Netherlands, including 430 patients ≥ 70 years with a hip fracture. They compared patients presented at the emergency room from January 2014-September 2014, a period in which CGA was not implemented in routine care for these patients, to January 2015-septemer 2015, a period in which this group of patients received a CGA prior to decision making. Pre-operative CGA was conducted by a geriatrician, who determined the psychological, social, functional and medical status (authors do not state used tools). A treatment plan and plan for follow-up were tailored for patients using shared decision making. Shared decision making involved the geriatrician, the patient and/or representatives, or family. Van der Zwaard et al. measured the ratio of patients electing non-surgical management.

 

Results

 

Treatment Decision

The study of van der Zwaard (2020) showed that prior to the introduction of pre-operative CGA with shared decision making, 2.7% of patients elected non-surgical management (5/206), in the period after the CGA was introduced, 9.1% of patients chose non-surgical management (18/224) (OR 3.6 [95% CI (1.32-9.96), p=0.008]).

 

For all other defined outcome measures, no results were found.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding all outcome measures were ungraded due to the lack of data, and multi-faceted aspect of the intervention in the study.

A systematic review of the literature was performed to answer the following two questions:

  1. What is the effect of routine multidisciplinary decision making, compared to monodisciplinary decision making, on the treatment decision to perform surgery and subsequent outcomes for frail patients with an indication for surgery?
  2. What is the effect of (comprehensive) Geriatric Assessment, compared to care usual, on the treatment and concurrent outcomes for (potentially) frail patients with an indication for surgery?

 

1. Multidisciplinary decision making

What is the effect of routine multidisciplinary decision making, compared to monodisciplinary decision making, on the treatment decision to perform surgery and subsequent outcomes for frail patients with an indication for surgery?

 

P: Frail patients with an indication for surgery

I: Multidisciplinary decision concerning surgical vs. non-surgical treatment

C: Monodisciplinary decision making by surgical team concerning surgical vs. non-surgical treatment

O: Treatment decision, mortality (post-operative, or during follow-up), complications (delirium, pressure ulcer, cardio-pulmonary adverse events, urinary tract infection, falls, wound infection), length of stay, re-admissions, destination at discharge (institution, rehabilitation, home), functionality (ADL, mobility, walking aids, functional decline), cognition, quality of life, quality of dying, social participation, pain, patient goals

 

Relevant outcome measures

The guideline group considered all defined outcome measures as important outcome measures for decision making. No distinction was made between crucial and important outcome measures because this is highly dependent on the individual patient. Especially in frail older patients, what is deemed important is more heterogenous.

 

Search and select (Methods)

The databases Ovid/Medline and Embase.com were searched with relevant search terms from 2000 until 23-6-2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic search resulted in 581 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic review, RCT or observational studies.

35 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 34 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 1 study was included.

 

Results

1 study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables.

 

2. (Comprehensive) Geriatric Assessment

What is the effect of (comprehensive) Geriatric Assessment on the treatment and concurrent outcomes for (potentially) frail patients with an indication for surgery?

 

P: (Potentially) frail patients with an indication for surgery

I: (Comprehensive) Geriatric Assessment

C: No (comprehensive) Geriatric Assessment

O: Treatment decision, mortality (post-operative, or during follow-up), complications (delirium, pressure ulcer, cardio-pulmonary adverse events, urinary tract infection, falls, wound infection), length of stay, re-admissions, destination at discharge (institution, rehabilitation, home), functionality (ADL, mobility, walking aids, functional decline), cognition, quality of life, quality of dying, social participation, pain, patient goals

 

Relevant outcome measures

The guideline group considered all defined outcome measures as important outcome measures for decision making. No distinction was made between crucial and important outcome measures because this is highly dependent on the individual patient. Especially in frail older patients, what is deemed important is more heterogenous.

 

Search and select (Methods)

The databases Ovid/Medline and Embase.com were searched with relevant search terms from 2000 until 22-6-2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic search resulted in 494 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic review, RCT or observational studies.

34 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 33 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 1 study was included.

 

Results

1 Study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Caillet, P., Canoui-Poitrine, F., Vouriot, J., Berle, M., Reinald, N., Krypciak, S., Bastuji-Garin, S., Culine, S., & Paillaud, E. (2011). Comprehensive geriatric assessment in the decision-making process in elderly patients with cancer: ELCAPA study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology, 29(27), 3636-3642. https://doi.org/10.1200/JCO.2010.31.0664
  2. Centre for Perioperative Care. Preoperative Assessment and Optimisation for Adult Surgery; June 2021. https://www.cpoc.org.uk/preoperative-assessment-and-optimisation-adult-surgery
  3. Dijkman BL, Luttik ML, Van der Wal-Huisman H, Paans W, van Leeuwen BL. Factors influencing family involvement in treatment decision-making for older patients with cancer: A scoping review. J Geriatr Oncol. 2022 May;13(4):391-397. doi: 10.1016/j.jgo.2021.11.003. Epub 2021 Nov 12. PMID: 34776380.
  4. Engel JS, Tran J, Khalil N, Hladkowicz E, Lalu MM, Huang A, Wong CL, Hutton B, Dhesi JK, McIsaac DI. A systematic review of perioperative clinical practice guidelines for care of older adults living with frailty. Br J Anaesth. 2023 Mar;130(3):262-271. doi: 10.1016/j.bja.2022.12.010. Epub 2023 Jan 25. PMID: 36707368.
  5. Elwyn G, Frosch D, Thomson R, Joseph-Williams N, Lloyd A, Kinnersley P, Cording E, Tomson D, Dodd C, Rollnick S, Edwards A, Barry M. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med. 2012 Oct;27(10):1361-7. doi: 10.1007/s11606-012-2077-6. Epub 2012 May 23. PMID: 22618581; PMCID: PMC3445676.
  6. Festen S, Kok M, Hopstaken JS, van der Wal-Huisman H, van der Leest A, Reyners AKL, de Bock GH, de Graeff P, van Leeuwen BL. How to incorporate geriatric assessment in clinical decision-making for older patients with cancer. An implementation study. J Geriatr Oncol. 2019 Nov;10(6):951-959. doi: 10.1016/j.jgo.2019.04.006. Epub 2019 Apr 26. PMID: 31031193.
  7. Festen S, van der Wal-Huisman H, van der Leest AHD, Reyners AKL, de Bock GH, de Graeff P, van Leeuwen BL. The effect of treatment modifications by an onco-geriatric MDT on one-year mortality, days spent at home and postoperative complications. J Geriatr Oncol. 2021 Jun;12(5):779-785. doi: 10.1016/j.jgo.2020.12.003. Epub 2020 Dec 17. PMID: 33342722.
  8. Garric M, Sourdet S, Cabarrou B, Steinmeyer Z, Gauthier M, Ysebaert L, Beyne-Rauzy O, Gerard S, Lozano S, Brechemier D, Filleron T, Mourey L, Balardy L. Impact of a comprehensive geriatric assessment on decision-making in older patients with hematological malignancies. Eur J Haematol. 2021 May;106(5):616-626. doi: 10.1111/ejh.13570. Epub 2021 Feb 14. PMID: 33340150.
  9. Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM, Neuman MD, Ko CY, Esnaola NF. Optimal Perioperative Management of the Geriatric Patient: A Best Practices Guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg. 2016 May;222(5):930-47. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2015.12.026. Epub 2016 Jan 4. PMID: 27049783.
  10. National Guideline Centre (UK). Evidence review for preoperative optimisation clinics in older adults: Perioperative care in adults: Evidence review D. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2020 Aug. PMID: 32931176.
  11. NVA/NVVH. Richtlijn Perioperatief traject. Richtlijnendatabase; 2020. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/perioperatief_traject/startpagina_-_perioperatief_traject.html
  12. Patiëntenfederatie Nederland. Position paper: Zonder patiënt geen passende zorg. 2022. https://www.patientenfederatie.nl/downloads/organisatie/1159-position-paper-zonder-patie-nt-geen-passende-zorg/file
  13. Regionale Oncologienetwerken. Passend behandelplan; n.d. https://oncologienetwerken.nl/thema/passend-behandelplan
  14. Saur NM, Davis BR, Montroni I, Shahrokni A, Rostoft S, Russell MM, Mohile SG, Suwanabol PA, Lightner AL, Poylin V, Paquette IM, Feingold DL; Clinical Practice Guidelines Committee of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Evaluation and Management of Frailty Among Older Adults Undergoing Colorectal Surgery. Dis Colon Rectum. 2022 Apr 1;65(4):473-488. doi: 10.1097/DCR.0000000000002410. PMID: 35001046.
  15. Sourdet S, Brechemier D, Steinmeyer Z, Gerard S, Balardy L. Impact of the comprehensive geriatric assessment on treatment decision in geriatric oncology. BMC Cancer. 2020 May 6;20(1):384. doi: 10.1186/s12885-020-06878-2. PMID: 32375695; PMCID: PMC7201727.Van de Pol MH, Fluit CR, Lagro J, Slaats YH, Olde Rikkert MG, Lagro-Janssen AL. Expert and patient consensus on a dynamic model for shared decision-making in frail older patients. Patient Educ Couns. 2016 Jun;99(6):1069-77. doi: 10.1016/j.pec.2015.12.014. Epub 2015 Dec 28. PMID: 26763871.
  16. Van der Vlies E, Smits AB, Los M, van Hengel M, Bos WJW, Dijksman L, van Dongen EPA, Noordzij PG. Implementation of a preoperative multidisciplinary team approach for frail colorectal cancer patients: Influence on patient selection, prehabilitation and outcome. Journal of Geriatric Oncology. 2020 11:1237-1243.
  17. Van der Zwaard BC, Stein CE, Bootsma JEM, van Geffen HJAA, Douw CM, Keijsers CJPW. Fewer patients undergo surgery when adding a comprehensive geriatric assessment in older patients with a hip fracture. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2020; 140:487-492. Doi: 10.1007/s00402-019-03294-5
  18. Verweij NM, Souwer ETD, Schiphorst AHW, Maas HA, Portielje JEA, Pronk A, van den Bos F, Hamaker ME. The effect of a geriatric evaluation on treatment decisions for older patients with colorectal cancer. Int J Colorectal Dis. 2017 Nov;32(11):1625-1629. doi: 10.1007/s00384-017-2883-8. Epub 2017 Sep 20. PMID: 28932975.
Indicatoren

Bij alle patienten > 70 jaar worden preoperatief kwetsbaarheid en doelen en voorkeuren van de patienten in kaart gebracht en worden patienten multidisciplinair besproken in aanwezigheid van een geriater/internist ouderengeneeskunde.

 

 

Evidence table 

Research question

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

3.1

Van der Vlies, 2020

Type of study: Retrospective Cohort Study

 

Setting and country: non-university teaching hospital, the Netherlands

 

Funding and conflicts of interest: n.a.

Inclusion criteria:

Patients ≥ 70 years old, with colorectal adenocarcinoma suitable for elective curative surgery were included.

 

Exclusion criteria:

Patients with neuroendocrine tumors, or suitable for transanal endoscopic microsurgery

 

N total at baseline:

Intervention: 146

Control:306

 

Important prognostic factors2:

median age:

I: 80

C: 75

 

Sex:

I: 51.2% male

C: 62.4% male

 

Charlson Comorbidity Index:

I: CCI 7

C: CCI 6

 

Groups comparable at baseline?

 

Groups are not comparable at baseline: patients in the intervention group were older, more comorbid, and more frequently impaired regarding mobility (61.4% vs. 27.5%) and cognition (15.0% vs. 2%), and lived less often independently at home (75.6% vs. 96.1%)

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

All patients were pre-screened for frailty characteristics during intake (G8 and 6CIT) and if at risk, referred for a comprehensive geriatric assessment. Patients were referred for pre-habilitation if deemed necessary.

Patients were referred for multidisciplinary decision making (MDM) based on GA or clinical judgment by oncology nurse specialist.

The multidisciplinary team composed of: at least one representative of each of the following medical specialists: anesthesiology, surgery, medical oncology and geriatrics. In addition a clinical pharmacist, physiotherapist, dietician and nurse specialist were part of the team.

Describe control (treatment/procedure/test):

 

No multidisciplinary decision making. Pre-habilitation if deemed necessary.

 

 

Length of follow-up: median follow-up time 25 months

 

 

No missing data reported.

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Significant differences (MDM vs. no-MDM): MDM patients were more often considered too frail for surgery compared to non-MDM patients (15/146 (10.3%) v.s. 7/320 (2.2%), p=0.1). Post-operative pneumonia occurred more often in the MDM group (15.7% vs. 4.9% p=0.01). MDM patients more often required new home care or residential care after surgery (47.2% vs. 36.3% p=0.03)

No significant differences (MDM vs. no-MDM): No statistically significant differences were found concerning 30-day post-operative mortality (2.4% vs. 1.0% p=0.58), severe complications (14.9% vs. 12.5% p=0.48) including UTI, wound infection, cardiac complications and delirium. No statistically significant difference was found for median length of stay (7 vs. 6 (p=0.9)), re-admissions (11.8% vs. 10.1% p=0.61).

 

 

3.2

Van der Zwaard, 2020

Type of study: Retrospective Cohort Study

 

Setting and country: non-university teaching hospital, the Netherlands

 

Funding and conflicts of interest: n.a.

Inclusion criteria:

Patients 70 years or older with hip fracture

 

Exclusion criteria:

None mentioned

 

N total at baseline:

Intervention: 224

Control: 206

 

Important prognostic factors2:

mean age:

I: 83.4

C: 83.7

 

Sex:

I: 27%

C: 25%

 

 

Groups comparable at baseline?

Yes

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Pre-operative CGA: the geriatrician saw the patient pre-operatively and determined psychological, social, functional and medical status. A treatment plan and plan for follow-up were tailored for patients using shared decision making, involving the geriatrician, the patient, and/or their representatives, or family.

Describe control (treatment/procedure/test):

 

No pre-operative CGA

 

 

Length of follow-up: n.a.

 

 

No missing data reported.

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Treatment decision: 9.1% of patient chose non-surgical management in the CGA group, vs. 2.7% of patients in the no-CGA group (OR 3.6 [95% CI (1.32-9.96), p=0.008]).

Secondary outcomes were collected for the conservative management group only (duration of life after fracture, quality of dying and death, location of death)

 

Table of excluded studies

3.1

Reference

Reason for exclusion

Adogwa (2017)

Wrong I

Arshi (2019)

Wrong I

Baroni (2019)

Wrong I

Caillet (2011)

Wrong I

Cheung (2018)

Wrong P

Fan (2021)

Wrong I

Festen (2019)

Wrong P

Festen (2021)

Wrong C

Friedman (2009)

Wrong I

Gregersen (2012)

Wrong I

Li (2022)

Wrong I

Lin (2021)

Wrong I

Liu (2022)

Wrong I

Noticewala (2016)

Wrong I

Ogawa (2022)

Wrong I

Peng (2020)

Wrong O

Rapp (2020)

Wrong I

Shahrokni (2020)

Wrong I

Shigemoto (2021)

Wrong P

Van der Zwaard (2020)

Wrong I

Van Grootven (2021)

Wrong I

Werner (2020)

Wrong P

Yee (2022)

Wrong I

Anderson (2017)

Wrong I

Friedman (2008)

Wrong I

Ramirez-martinez (2021)

Full text not available

Hamaker (2014)

Wrong I

Hamaker (2018)

Wrong I

Steffensmeier (2022)

Wrong I

Loggers (2022)

Wrong C

Wijnen (2021)

Wrong I + C

Kammerlander (2011)

Wrong I

Van de Ree (2017)

Wrong I

Haren (2020)

Wrong PICO

  

3.2

Reference

Reason for exclusion

Alibhai (2022)

Wrong C

Anderson (2017)

Wrong I

Baroni (2019)

Wrong I

Bo (2020)

Wrong I

Boreau (2015)

Wrong I

Bugat (2013)

Wrong P, no C

Chaibi (2011)

Wrong P, no C

Couderc (2021)

Wrong P

De Boer (2020)

Wrong P + I

DeCoster (2017)

Wrong C

Festen (2019)

Wrong C

Festen (2021)

Wrong P

Furukawa (2015)

Wrong I

Gregersen (2017)

Wrong I

Hafner (2021)

Wrong I

Hamaker (2014)

Wrong P + C

Hamaker (2018)

Wrong P + C

Haren (2020)

Wrong I

Kenis (2013)

Wrong P

Lievre (2014)

Wrong I

Lim (2017)

Wrong I + C

Moskven (2022)

Wrong I

Munir (2022)

Wrong P

Natesan (2022)

Wrong I

Ramirez-Martin (2022)

Wrong O

Ramjaun (2013)

Wrong C

Rittger (2020)

Wrong P

Scheepers (2020)

Wrong I

Schiphorst (2016)

Wrong P

Sourdet (2020)

Wrong P

Stotter (2015)

Wrong C

Verweij (2017)

Wrong P

Zietlow (2020)

Wrong O

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 09-04-2024

Laatst geautoriseerd  : 09-04-2024

Geplande herbeoordeling  : 09-04-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Algemene gegevens

In samenwerking met : bovenstaande partijen, Verenso, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland – Verpleegkundig Specialisten en Genero

 

Verenso heeft een verklaring geen bezwaar afgegeven.

 

De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij chirurgie bij kwetsbare ouderen.

 

Werkgroep

Dr. D.E. (Didy) Jacobsen (voorzitter), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Dr. H.A. (Harmke) Polinder-Bos, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Dr. S. (Suzanne) Festen, Nederlandse Internisten Vereniging

N.S. (Niamh) Landa-Hoogerbrugge, MSc Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland en Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland – Verpleegkundig Specialisten

Dr. H.P.A. (Eric) van Dongen, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Dr. J. (Juul) Tegels, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Drs. P.E. (Petra) Flikweert, Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Drs. H.P.P.R. (Heike) de Wever, Verenso

 

Patiëntvertegenwoordiger

M.R. (Marike) Abel- van Nieuwamerongen, Genero

 

Met ondersteuning van

Drs. E.A. (Emma) Gans, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Drs. L.A.M. (Liza) van Mun, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Dr. T. (Tim) Christen, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Dr. J.F. (Janke) de Groot, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Y. (Yvonne) van Kempen, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Naam

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke Financiële Belangen

Persoonlijke Relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Datum

Actie

Didy Jacobsen (voorzitter)

Internist-ouderengeneeskunde, academisch medisch specialist, Radboudumc afdeling geriatrie
gedetacheerd naar Sint Maartenskliniek, Nijmegen (3 middagen per week > geriatrische diagnostiek en behandeling van orthopedische patiënten)

Geen

Geen

Geen

-

Niet aanwezig.

Nieuwe onderzoeksvoorstel op het gebied van zorgpadoptimalisatie/zorgpadontwikkeling voor ouderen met hoogrisico plaveiselcelcarcinoom. Vanuit dermatologie (Radboudumc) wordt dit opgezet. Ik denk mee voor geriatrisch perspectief.

30-09-2021

Geen restricties

Heike de Wever

Specialist ouderengeneeskunde, kaderarts geriatrische revalidatie bij de stichting TanteLouise

Lid van kerngroep kaderartsen geriatrische revalidatie van Verenso (onbetaald)

Geen

Neen

Neen

Neen

Neen

1-12-2021

Geen restricties

Suzanne Festen

Internist ouderengeneeskunde

Nvt

Geen belangenverstrengeling

Geen belangenverstrengeling

Betrokken bij ZIN subsidie en KWF subsidie

Behoudens dat de inhoud raakt aan mijn expertise in klinisch werk en onderzoek geen belangen.

Nvt

11-11-2021

Geen restricties

Eric van Dongen

Anesthesioloog maatschap anesthesiologie, ic en pijnbestrijding

Bestuur E infuse, vacatiegelden

Geen

Geen

Geen

Co-founder AGE MDO, ketenzorg perioperatief proces kwetsbare oudere

Geen

11-10-2021

Geen restricties

Harmke Polinder- Bos

Klinisch Geriater, Erasmus MC, Rotterdam

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

2021: COOP-studie

Behoudens dat de inhoud raakt aan mijn expertise in klinisch werk en onderzoek geen belangen.

Geen

4-10-2021

Geen restricties

Niamh Landa - Hoogerbruggen

Verpleegkundig specialist GE-chirurgie/klinische geriatrie Maasstad ziekenhuis
beoordelen kwetsbare ouderen die voor colorectale chirurgie gaan zowel poliklinisch als klinisch, tevens (regie)behandelaar van deze patiëntengroep

Bestuurslid V&VN geriatrie en gerontologie
Voorzitter werkgroep GE-oncologie subgroep CRC V&VN oncologie
Voorzitten bestuur alumnivereniging HRO-VPK
Kernlid werkgroep Samen beslissen met Topics-SF van Vilans

Nee

Nee

Nee

Neveneffect kan zijn meer expertise ontwikkelen op dit gebied en zodoende integreren in huidig zorgpad dieontwikkeld is

Nee

29-09-2021

Geen restricties

Juul Tegels

Lid richtlijnwerkgroep

Traumachirurg, fellow

Geen

Geen

Geen

 

Geen

18-3-2022

Geen restricties

Petra Flikweert

Orthopedisch chirurg, Reinier haga orthopedisch centrum, zoetermeer.

Vanuit de NOV gemandateerde voor de werkgroep.

Commissie kwaliteit - Haga ziekenhuis - onbetaald

Commissie kwaliteit - NOV - onbetaald

Onderwijscommissie NOV - onbetaald

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

3-9-2023

Geen restricties

Marike Abel- van Nieuwamerongen

Lid ouderen- en mantelzorgforum; Genero (onbezoldigd> onkostenvergoeding)

Lid RvT landelijke medezeggenschapsorganisatie cliënten

Lid Cliëntenraad ziekenhuis in Tilburg

Lid Cliëntenraad 1e lijnsorganisatie in Etten-Leur

(onbetaalde functies, wel onkostenvergoeding)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

6-9-2023

Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland en KBO-PCOB voor de schriftelijke knelpuntenanalyse. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Genero, KBO-PCOB en Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er [waarschijnlijk geen/ mogelijk] substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst kwalitatieve raming

Toelichting

Module  Besluitvorming rondom chirurgie bij kwetsbare ouderen

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de chirurgische zorg voor kwetsbare ouderen. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijnmodule (NVKG, 2016) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door betrokken partijen via een schriftelijke knelpuntenanalyse.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  1. er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  2. er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Referenties

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

NVKG. Richtlijn Behandeling kwetsbare ouderen bij chirurgie. 2016. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/behandeling_kwetsbare_ouderen_bij_chirurgie/generieke_zorgpad.html

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

 

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

 

Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Postoperatieve samenwerking bij chirurgie bij kwetsbare ouderen