Welke uitkomstmaat/maten kan/kunnen gebruikt worden om te bepalen of er een indicatie is voor audiologische zorg bij kinderen van 0-4 jaar met een licht gehoorverlies aan beide oren en waar ligt de grenswaarde en wat moet de interventie zijn?

Subuitgangsvraag 1:

Welke uitkomstmaat/maten kan/kunnen gebruikt worden om te bepalen of er een indicatie is voor audiologische zorg bij kinderen van 0-4 jaar met een licht gehoorverlies aan beide oren?

Subuitgangsvraag 2:

Waar ligt de grenswaarde voor uitkomstmaat/maten om te bepalen of er een indicatie is voor audiologische zorg bij kinderen van 0-4 jaar met een licht gehoorverlies aan beide oren?

Subuitgangsvraag 3:

Wat moet de interventie zijn voor audiologische zorg bij kinderen van 0-4 jaar met een licht gehoorverlies aan beide oren?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Deze module probeert een beeld te geven van wat er nu bekend is en geeft aanbevelingen ten aanzien van de te bieden audiologische zorg aan kinderen met lichte gehoorverliezen aan beide oren.

Er spelen in de huidige audiologische zorg voor deze groep een aantal problemen: de groep kinderen is niet goed gedefinieerd, de instroom is divers, en er is vooralsnog geen uniform kader voor het bieden van audiologische zorg. Dit probleem speelt in Nederland alsook internationaal. Dit maakt dat ook de literatuur met betrekking tot dit onderwerp zeer divers is in termen van inclusiecriteria en uitkomstmaten. Meer duidelijkheid is wenselijk wat betreft zowel de te bieden zorg voor de individuele patiënt als voor zorgbeleid, eventueel inclusief screening (dit laatste valt echter buiten de scope van deze richtlijn).

Om te beginnen zijn er geen exacte afspraken over bij welke gehoordrempels, hoe deze zijn gemeten en eventueel gecorrigeerd en bij welke frequenties er gesproken wordt over een licht gehoorverlies. De WHO (World Report on Hearing 2021, World report on hearing (who.int)) spreekt van een licht gehoorverlies bij gehoordrempels vanaf 20 dB HL tot 35 dB HL (bij 0,5; 1; 2 en 4 kHz gemiddeld) aan het beste oor. Dit past bij de definities die door de meeste auteurs van door ons bestudeerde papers wordt gehanteerd, maar er zijn uitzonderingen. Bij het beoordelen van de literatuur zijn we afgegaan op de definities van de auteurs zelf.

Zeker is dat niet alle kinderen met een binauraal licht gehoorverlies worden gevonden bij de neonatale gehoorscreening (omdat dit ook niet de opzet van de screening is). Kinderen met de lichtste gehoorverliezen vallen niet uit bij de screening en bovendien wordt wereldwijd niet overal met dezelfde methoden en langs dezelfde normen gescreend (Fitzpatrick 2014, Hyde 2005). Bij een deel van de kinderen die wel bij de neonatale screening gevonden worden is dit omdat ze boven op hun permanente gehoorverlies een tijdelijk conductief verlies hadden. Een ander deel van de kinderen kwam pas in beeld op het moment dat het gehoorverlies ging opvallen. Bij kinderen die wel vroeg (voor de leeftijd van 6 maanden) geïdentificeerd werden blijkt dat ze pas relatief laat hoortoestellen gingen dragen (Durieux-Smith, 2008). In veel landen buiten Nederland is de deelname aan de neonatale gehoorscreening lager waardoor er risico is op een bias in de gevonden groep kinderen (zie module Monitoring van algehele en spraaktaalontwikkeling voor uitleg hierover).

Als bij kinderen met een licht gehoorverlies audiologische zorg wordt gestart is deze divers wat betreft aanbod en mate waarin de adviezen worden gevolgd. Zo zien we in deze groep dat voorgeschreven hoortoestellen relatief vaak niet of beperkt worden gedragen (Fitzpatrick, 2010). In de wetenschappelijke literatuur is er geen consensus over wat voor deze groep beschouwd moet worden als effectief gebruik van hoortoestellen. Dit heeft weer gevolgen voor de sterkte van het bewijs dat gevonden wordt voor het aanbieden van hoortoestellen.

Er is dus onduidelijkheid over vanaf welke gehoordrempels er bij kinderen risico is op problemen in de ontwikkeling (hoorontwikkeling, spraaktaalontwikkeling en algehele ontwikkeling) en of deze kinderen baat hebben bij een interventie binnen een hoorzorgtraject en op welke leeftijd. Er zijn echter wel degelijk studies die suggereren dat kinderen met lichte gehoorverliezen problemen ondervinden. Zo vindt Tharpe (2008) dat kinderen met licht gehoorverlies risico lopen op meer problemen in het doorlopen van onderwijs en op psychosociale problemen. Hick & Tharpe (2002) vinden dat deze kinderen meer stress ervaren. Buitenlandse richtlijnen (zie de review van richtlijnen door Fitzpatrick, 2019) suggereren dat kinderen met lichte gehoorverliezen baat kunnen hebben bij hoorrevalidatie maar verschaffen daarvoor geen eenduidig criteria in termen van de grootte van het gehoorverlies. Naast gehoordrempels zijn er in de praktijk tal van overige factoren die meegewogen worden in de beslissing om een licht gehoorverlies wel of niet te revalideren. Zo toont recent onderzoek aan dat kinderen met een unilateraal en een licht tweezijdig gehoorverlies net zo veel kans hebben op sociaalemotionele problemen, een lagere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en meer stress bij ouders als kinderen met een matig tot ernstig gehoorverlies (Ong 2023).

Uiteindelijk wordt door audiologen regelmatig de “failure based approach” gehanteerd: als bij een licht gehoorverlies de spraaktaalontwikkeling in gesproken taal niet voldoende op gang komt, wordt gestart met hoorrevalidatie. Daarnaast blijken de meeste audiologen bij hoordrempels tussen 20 en 30 dB HL aan het beste oor hoortoestellen toch al te adviseren (McCreery, 2020).

Bij het beantwoorden van vragen over wanneer hoorrevalidatie geïndiceerd is beperken we ons in deze module tot de indicatie op basis van gehoorverlies. Naast onduidelijkheid over bij welke gehoordrempels hoorrevalidatie geïndiceerd is, is er ook geen consensus over of en hoe de gehoordrempels gemeten moeten worden en hoe hierbij gecorrigeerd moet worden voor de gehoorgangresonantie, die bij kinderen anders is dan bij volwassenen. De relatief kleiner gehoorgang van een kind maakt dat, zeker bij meting met een insert phone of via een oorstukje, de gehoordrempel bij kinderen kan worden onderschat. De gehoordrempel kan bij de meting gunstiger lijken dan deze in werkelijkheid is. Het lijkt daarom aantrekkelijk om voor de indicatie van hoorrevalidatie een audiometrisch criterium te formuleren in termen van zowel de gehoordrempels als van de gehoorgangresonantie. De Speech Intelligibility Index (SII; American National Standards Institute, 1997) biedt daartoe mogelijkheden. Met de SII wordt vastgelegd welk deel van spraak hoorbaar is aangeboden. Als bij bepalen van de SII wordt gerekend met de gehoordrempels in dB SPL waarbij rekening is gehouden met de invloed van de gehoorgang akoestiek van het individuele kind biedt dit een maat voor hoorbaarheid die mogelijk bruikbaar is om vast te stellen of hoorrevalidatie geïndiceerd is (McCreery, 2020).

Voor deze module is een systematische literatuursearch uitgevoerd. Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen werden drie PICO’s opgesteld. Binnen iedere PICO kijken we naar de uitkomsten met betrekking tot zowel taalmaten als op spraakverstaan en bij de derde PICO ook naar of er voorspellende factoren voor hoortoestel gebruik bij lichte gehoorverliezen zijn. Er zijn 6 artikelen die voldoen aan de PICO’s.

Effect van licht bilateraal gehoorverlies op taal²

Op basis van de gevonden literatuur is het niet met zekerheid vast te stellen dat een licht gehoorverlies bij 0-4-jarigen een invloed heeft op de onderzochte taaluitkomsten. Er werden door Tomblin (2015) wel klinisch relevante verschillen gevonden tussen normaal horende kinderen en kinderen met een gehoorverlies in de taaluitkomsten. De populatie van Tomblin bestond echter voor ca. 50% uit kinderen met een groter (meer dan 40 dB HL) gehoorverlies. McCreery (2020) vond een mild effect van gehoorverlies op taal maar includeerde ook kinderen met meer gehoorverlies. Walker (2020) includeerde alleen kinderen met gehoorverliezen tot 45 dB HL.

Hoewel analyse van de genoemde drie publicaties geen zekerheid geeft over de risico’s voor taaluitkomsten van een licht bilateraal gehoorverlies lijken de auteurs van genoemde publicaties ervan overtuigd dat deze risico’s er zijn. McCreery (2020) laat zien dat kinderen met een better ear unaided speech intelligibility index (BEUSII)-waarde van minder dan 80 risico lopen op lagere scores op testen naar de passieve en actieve woordenschat en de zinsproductie. Walker (2020) ziet in haar resultaten een onderbouwing voor het model van cumulatieve auditieve ervaring en pleit ook bij kinderen met lichte verliezen voor vroege interventie met hoorhulpmiddelen met voldoende draagduur. De bevindingen van Tomblin (2015) zijn hiermee in lijn: zij laten zien dat de mate van groei van taaluitkomsten samenhangt met de baat van hoortoestellen.

² _{Deze vraag lijkt sterk op de vraag gesteld binnen module Monitoring van algehele en spraaktaalontwikkeling. We hebben de bijbehorende PICO echter anders geformuleerd en vonden (deels) andere literatuur. Het verschil in aanpak is dat bij de huidige vraag het gehoorverlies centraal staat en dus nauwkeurig werd beschreven, in de uitgangsvraag in module Monitoring van algehele en spraaktaalontwikkeling stonden de uitkomstmaten centraal en is hier strenger op gezocht. We komen tot dezelfde conclusies aangaande de relatie tussen een licht gehoorverlies en taalontwikkeling.}

Effect van een licht bilateraal gehoorverlies op spraakverstaan

Geen van de geïncludeerde studies gaf informatie over de invloed van een licht bilateraal gehoorverlies op spraakverstaan. De relatie tussen gehoorverlies en spraakverstaan is in het verleden echter veelvuldig onderzocht (zie b.v. Smoorenburg (1992) en referenties daarin). Bij een gehoordrempel van 20-40 dB HL gemiddeld over 0.5, 1 en 2 kHz verwachten we bij volwassenen ten minste een effect op het verstaan van zachte spraak in stilte. Bij kinderen die de taal nog moeten leren zal er door minder voorkennis van taal minder top-down processing (Sohoglu, 2012) ingezet kunnen worden bij het spraakverstaan. Dit maakt dat bij kinderen het momentane verstaan waarschijnlijk meer beperkt wordt door een licht gehoorverlies dan bij volwassenen met vergelijkbaar gehoorverlies, i.v.m. die geringere compensatie mogelijkheden. Naast het effect op het momentane verstaan hebben beperkte verstaansmogelijkheden mogelijk een effect op het aanleren van taal (zie het eerste deel van deze PICO) wat vervolgens weer remmend werkt op het tot stand komen van de top-down processing.

Hebben kinderen met licht gehoorverlies met hoortoestellen betere taaluitkomsten dan kinderen met lichte verliezen zonder hoortoestellen?

Walker (2015) onderzochten een groep van 38 kinderen met licht gehoorverlies. Van deze kinderen werden er 24 gevonden bij de neonatale gehoorscreening. De mate waarin hoortoestellen gebruikt werden bleek een significante factor te zijn voor de uitkomstmaat woordstructuur en actieve woordenschat. De actieve woordenschat van de kinderen die geen hoortoestellen gebruikten bleek echter wel binnen de normscore voor het gemiddelde te liggen.

Er werd bij de testen naar woordstructuur en actieve woordenschat geen significant verschil gevonden tussen de vroeg geïdentificeerde en gerevalideerde kinderen enerzijds en de later gevonden en gerevalideerde kinderen anderzijds. De scores op het gebied van articulatie, fonologisch bewustzijn en fonologisch geheugen waren niet verschillend tussen de kinderen die geen, weinig of consequent gebruik maakten van hoortoestellen.

Walker (2015) onderzochten ook of cumulatieve auditieve ervaring voorspellend is voor morfosyntactische- (grammatica) en woordenschat scores. Cumulatieve auditieve ervaring werd daarbij gemeten aan de hand van de leeftijd waarop het gehoorverlies bevestigd werd, hoorbaarheid, hoeveelheid hoortoestel gebruik en het al dan niet meegedaan hebben aan een vroegbehandelingsprogramma. Hierbij bleek dat genoemde factoren voorspellend waren voor de uitkomsten op het gebied van morfosyntaxis. De uitkomsten op het gebied van actieve woordenschat bleken tevens voorspeld te worden door de draagduur van de hoortoestellen. De genoemde vier factoren die bijdragen aan de cumulatieve auditieve ervaring hangen echter nauw samen.

In de studie werd niet expliciet vermeld of de kinderen die vroeg gediagnosticeerd en gerevalideerd werden een groter gehoorverlies hadden dan de kinderen die later ontdekt werden. Er wordt ook geen informatie gegeven over de draagduur van de toestellen op jongere leeftijd. Ook werden de uitkomstmaten pas na de leeftijd van 4 jaar gemeten. Daarnaast gaat het om relatief kleine aantallen kinderen in deze studie. Samenvattend ondersteunt de studie van Walker (2015) het model van de cumulatieve auditieve ervaring voor kinderen met een licht gehoorverlies. Deze kinderen lijken als ze ouder dan 4 jaar zijn meer risico te hebben op problemen met morfologie en morfologisch geheugen. Als ze geen hoortoestellen gaan gebruiken lopen ze tevens meer risico op problemen in de grammaticale- en woordenschatontwikkeling, ten opzichte van kinderen met een licht verlies die wel versterking gebruiken.

Hebben kinderen met licht gehoorverlies met hoortoestellen beter spraakverstaan dan kinderen met lichte verliezen zonder hoortoestellen?

Walker (2015) onderzocht het spraakverstaan bij kinderen met een licht gehoorverlies en ze maakten daarbij onderscheid tussen groepen kinderen die geen hoortoestellen gebruikten, een deel van de tijd hoortoestellen gebruikten en die altijd hoortoestellen gebruikten. Spraakverstaan werd gemeten bij SNR +10 en -5 dB en een vast ruisniveau van 55 dB SPL. Dit lijkt een onhandige onderzoeksopzet. Immers: de spraakverstaantest bij +10 dB SNR kan beschouwd worden als een test naar het spraakverstaan in relatieve stilte bij een spraakstimulus van 65 dB SPL. We verwachten bij dit stimulusniveau relatief weinig effect van een licht gehoorverlies (zie de uitkomsten van Colin (2022), die bij 65 dB (echter in dB HL) een weliswaar significant maar wel klein effect vonden). De test bij -5 SNR is een test waarbij het vermogen om spraak in rumoer te verstaan werd getest, bij een spraakniveau (50 dB SPL) waarop een licht gehoorverlies (Colin, 2022) de scores kan beïnvloeden. Echter bij het spraakverstaan in rumoer spelen ook andere factoren een rol, zoals cognitieve factoren en taalfactoren zoals bijvoorbeeld woordenschat.

Mogelijk is bij deze laatste testconditie daarom niet zozeer het op het moment van testen al dan niet effectief gebruiken maken van hoortoestellen relevant maar eerder de cumulatieve auditieve ervaring. De testen werden uitgevoerd op de leeftijd van 7 jaar.

Colin (2022) onderzocht bij 25 van de 57 kinderen uit hun studiegroep van kinderen met lichte gehoorverliezen het spraakverstaan in stilte bij 55 dB HL en 65 dB HL. Bij beide meetniveaus scoorden de kinderen die hoortoestellen droegen significant beter dan wanneer ze deze niet droegen, hoewel het verschil bij 55 dB HL groot was (gemiddeld 18% zonder hoortoestellen en bijna 100% met hoortoestellen) en bij 65 dB HL veel kleiner (ca. 92% zonder en ca. 100% met hoortoestellen). De scores van de individuele kinderen die getoond worden in het artikel zijn opmerkelijk: ongeveer de helft van de kinderen scoort bij 55 dB zonder hoortoestellen een score van 0% en met hoortoestellen een score van meer dan 90%. Daarnaast werd gekeken naar dezelfde kinderen met en zonder hoortoestellen. Eerder opgedane auditieve ervaring kan bijdragen aan het spraakverstaan. De resultaten zeggen dus onvoldoende over het verschil tussen gerevalideerde en ongerevalideerde kinderen. Bovendien ging het bij Colin (2022) om kinderen die pas op latere leeftijd (ouder dan 4 jaar) geïdentificeerd werden met een licht gehoorverlies en vonden de metingen van het spraakverstaan dus pas plaats op latere leeftijd.

We concluderen bij nadere inhoudelijke analyse dat de onderzoeken van zowel Walker (2015) als Colin (2022) onvoldoende informatie geven om vast te stellen of kinderen onder de leeftijd van 4 jaar baat hebben bij hoortoestellen voor het verstaan van spraak.

Net als bij onze eerdere vraag waarin we ons afvroegen of een licht gehoorverlies een verschil maakt voor het spraakverstaan gaan we er ook hier van uit dat dat verschil er wel moet zijn. Het daadwerkelijk meten ervan is een uitdaging gezien de leeftijd van de kinderen.

Wat zijn voorspellende factoren voor taaluitkomsten bij kinderen met lichte gehoorverliezen?

Hoewel er vanwege methodologische tekortkomingen geen GRADE gegeven kon worden suggereren de voor deze PICO geselecteerde papers dat er mogelijk meerdere voorspellende factoren zijn voor taaluitkomsten bij kinderen met lichte gehoorverliezen. Deze factoren zijn onder te verdelen in drie categorieën: (1) factoren op basis van het ongerevalideerde gehoor, (2) factoren op basis van mate van effectiviteit van de revalidatie en (3) factoren aangaande de linguïstische vaardigheden van het kind.

Mogelijke voorspellers gebaseerd op het ongerevalideerde gehoor zijn de gemiddelde gehoordrempel bij 1, 2 en 4 kHz (BEPTA, Best Ear Pure Tone Threshold) (Tomblin, 2015) en unaided SII (BEUSII, McCreery, 2020, Walker, 2020). Hoewel deze papers geen sterk bewijs leveren is er een trend die suggereert dat taaluitkomsten en ook de groei daarvan met de leeftijd ook door lichte gehoorverliezen (25-40 dB HL, Tomblin, 2015) negatief beïnvloed worden. In termen van hoorbaarheid komt McCreery (2020) zelfs tot een grenswaarde van BEUSII=80, wat voor een kind met een gemiddelde gehoorgangresonantie correspondeert met een gehoorverlies op basis van BEPTA van tussen de 20 en 30 dB HL.

Voorspellende variabelen met betrekking tot het gerevalideerde gehoor hebben vooral betrekking op de draagduur van hoortoestellen (Walker 2015, Walker 2020, Tomblin 2015). Het effect van aided SII is door Walker (2020) geanalyseerd maar bleek niet significant, mogelijk als gevolgd van de geringe spreiding van deze variabele in de onderzochte groep. Tomblin (2015) concludeert dat residualized SII, (rSII, een maat voor de mate waarin de hoorbaarheid hersteld is ten opzichte van kinderen met een vergelijkbare unaided SII) van invloed is op de mate van taalgroei bij kinderen met licht gehoorverlies. Walker, 2015 onderzochten uitsluitend kinderen met een licht gehoorverlies en verdeelden deze groep in fulltime hoortoestel gebruikers (meer dan 8,7 uur per dag), parttime gebruikers (minder dan 8,7 uur per dag) en kinderen zonder hoortoestellen. Ze vonden dat alle drie de groepen op actieve woordenschat gemiddeld scoorden. Op woordstructuur scoorden alle hoortoestel gebruikers gemiddeld en de kinderen zonder hoortoestellen op de rand van gemiddeld. Tussen de groepen onderling waren er echter significante verschillen op zowel de actieve woordenschat als bij woordstructuur. De kinderen met fulltime hoortoestel gebruik scoorden beter dan de kinderen die hun toestellen een deel van de tijd droegen en zij scoorden weer beter dan de kinderen zonder toestellen. Walker, 2015 vond geen verband tussen hoorbaarheid op taaluitkomsten voor de gehele groep kinderen maar dat kan een gevolg zijn van het feit dat ze voor de variabele hoorbaarheid voor kinderen met hoortoestellen de aided SII namen en voor kinderen zonder toestellen de unaided SII.

Linguïstische factoren die mogelijk van invloed zijn op taaluitkomsten (specifiek leesvaardigheid) zijn morfologisch bewustzijn, luistervaardigheid en actieve woordenschat. In de studie van Walker (2020) was er tussen de groepen kinderen met normaal gehoor en kinderen met een licht gehoorverlies een verschil in hun prestaties op tests voor luistervaardigheid en morfologisch bewustzijn, alsook in welke factoren voorspellend zijn voor leesvaardigheid. Bij kinderen met een normaal gehoor zijn dat actieve woordenschat en luistervaardigheid. Bij kinderen met een licht gehoorverlies was juist morfologisch bewustzijn voorspellend voor de leesvaardigheid. Hoewel er dus geen verschil was op groepsniveau tussen leesvaardigheid van normaalhorende kinderen en kinderen met een licht gehoorverlies blijkt relatief zwakker morfologisch bewustzijn in de MBHL groep bij te dragen aan leesvaardigheid.

Dat kinderen met gehoorverlies zwakker scoren op een taak voor morfologisch bewustzijn is in lijn met onderzoek van o.a. Tomblin et al. (2015) en Huysmans et al. (2014, 2016) waarin werd aangetoond dat slechthorenden meer moeite hebben met het correct toepassen van grammaticale regels, en dan met name als morfemen auditief minder goed waarneembaar zijn. Dit kan deze kinderen uiteindelijk kwetsbaarder maken voor problemen met lezen (en schrijven).

Samenvattend is er mogelijk een verband tussen hoorbaarheid en taaluitkomsten bij kinderen met een licht gehoorverlies aan beide oren. De gekozen onderzoeksopzet en de populatie van de geanalyseerde papers maken het lastig hiervoor sterk bewijs te vinden. Het feit dat hogere draagduur van hoortoestellen een positief effect heeft op taaluitkomsten kan gezien worden als een indirect bewijs dat hoorbaarheid ook bij lichte verliezen een positief effect heeft op taalmaten. Het feit dat kinderen met licht gehoorverliesandere strategieën lijken te gebruiken in de ontwikkeling van leesvaardigheid kan gezien worden als een invloed van het gehoor op de ontwikkeling van talige vaardigheden.

Deze bevindingen komen overeen met resultaten uit diverse andere publicaties die het model van de cumulatieve auditieve/linguïstische ervaring beschrijven (o.a. Moeller & Tomblin, 2015) en suggereren dat dit model ook opgaat voor lichtere gehoorverliezen.

Wat zijn voorspellende factoren voor spraakverstaan bij kinderen met lichte gehoorverliezen?

Geen van de geïncludeerde studies gaf informatie over voorspellers voor het spraakverstaan bij kinderen met een licht bilateraal gehoorverlies.

Walker (2015) vond het bij testen van spraakverstaan geen verschil tussen de groepen kinderen die voltijd, deeltijd en geen gebruik maakten van hoortoestellen. De testen werden uitgevoerd op de leeftijd van 7 jaar. Hoewel spraakverstaan in rumoer een vaardigheid is die verbetert met leeftijd en waarschijnlijk met hoorervaring zijn we er van uit gegaan dat we deze meting moeten beschouwen als een momentane meting op een leeftijd die niet relevant is voor de aanbevelingen voor kinderen van 0 tot 4 jaar.

Op dit punt geldt echter weer hetzelfde als we eerder schreven over het verschil in te verwachten spraakverstaanscores tussen kinderen met een normaal gehoor en kinderen met een licht gehoorverlies. We verwachten dat er voorspellende gehoorfactoren zijn (unaided en aided) en mogelijk ook voorspellende linguïstische factoren.

Wat zijn voorspellende factoren voor hoortoestel gebruik bij kinderen met lichte gehoorverliezen?

Als kinderen met lichte gehoorverliezen baat hebben bij het gebruik van hoortoestellen is het van belang te weten welke factoren bijdragen aan effectief gebruik van de hoortoestellen. Colin (2022) definieerde effectief hoortoestel gebruik als meer dan 10 uur per dag. Voor deze groep bleek dat zowel de leeftijd waarop het gehoorverlies werd vastgesteld als de leeftijd waarop hoortoestellen werden voorgeschreven voorspellend voor de draagduur. De kinderen waren echter op het moment dat de hoortoestellen werden voorgeschreven ouder dan 4 jaar. We nemen dit resultaat niet mee in de overwegingen omdat we verwachten dat bij jongere kinderen tal van andere zaken bepalend zijn voor de effectieve draagduur van hoortoestellen. We verwachten bijvoorbeeld dat kinderen van 4 jaar en ouder vaker zelf om de toestellen vragen, terwijl jongere kinderen meer afhankelijk zijn van de ouders voor het inschatten van de noodzaak van het dragen van de toestellen. Ook zijn er bij (zeer) jonge kinderen tal van praktische factoren die de draagduur beïnvloeden, zoals het los kunnen zitten en de neiging de toestellen uit te trekken.

Fitzpatrick (2019a) definieerde het gebruik gedurende alle wakkere uren als effectief. Deze auteurs onderzochten 19 kinderen met een licht bilateraal (20-40 dB) gehoorverlies. De kinderen die hoortoestellen geadviseerd kregen, kregen dit advies op jonge leeftijd (gemiddeld ca. 5 maanden) en droegen de toestellen vanaf gemiddeld 11 maanden (N.B. deze leeftijden gelden voor een iets grotere populatie, die naast de 19 kinderen met licht verlies ook bestond uit 5 kinderen met een gehoorverlies in de hoge frequenties en 7 kinderen met een matig of ernstig bilateraal gehoorverlies). Ze vergeleken deze groep met kinderen met een unilateraal verlies en vonden dat kinderen met een licht bilateraal gehoorverlies een grotere kans hadden om tot consistent hoortoestel gebruik te komen dan kinderen met een eenzijdig verlies. Binnen de groep van kinderen met een bilateraal licht verlies werden geen factoren gevonden die verschillen in draagduur konden verklaren. Het aantal kinderen met een bilateraal gehoorverlies dat al op jonge leeftijd de toestellen consequent gebruikte bleek echter hoog (86%), deze groep bestond voor meer dan helft uit kinderen met een licht verlies. Fitzpatrick (2019a) vonden geen relatie tussen draagduur en het opleidingsniveau van de moeders, echter dit niveau was gemiddeld hoog.

Samenvattend

Als we de genoemde bevindingen met betrekking tot de gevolgen van een licht gehoorverlies afzetten tegen de behandelopties met hoortoestellen voor kinderen tot vier jaar met een licht gehoorverlies kunnen we stellen dat er weinig basis is om hen zo snel mogelijk te revalideren met hoortoestellen. Dit zou pleiten voor het aanbieden van hoortoestellen via de zogenaamde “failure based approach”. Hierbij wordt pas ingegrepen als het kind merkbaar te weinig hoort en/of het inderdaad een achterstand in de taalontwikkeling oploopt. De benadering om bij lichte gehoorverliezen wel een hoortoestel te proberen is in feite een omgekeerde “failure based approach”, omdat hier mee geprobeerd wordt of er met hoortoestellen een leeftijdsnormale ontwikkeling wordt behaald. Hoewel er onvoldoende sterk bewijs werd gevonden zien we in de geanalyseerde papers voldoende aanwijzingen om laagdrempelig een hoortoestel proef te starten. Met hoortoestellen op proef kan beoordeeld kan worden of het kind meer hoort en zich beter lijkt te ontwikkelen. De hoortoestel proefperiode zal echter doorgaans onvoldoende lang zijn om daadwerkelijk resultaat bijvoorbeeld op taaluitkomsten te meten. Kinderen zijn ook vaak nog te jong om spraakverstaan te meten. Als gekozen wordt voor hoortoestellen is het van belang om te meten of deze de drempels en hoorbaarheid (SII) verbeteren. Enerzijds omdat bovengenoemde effecten op taaluitkomsten tijdens de proefperiode veelal nog niet meetbaar zijn, en anderzijds omdat er bij de lichte gehoorverliezen het risico bestaat dat er netto geen of zelfs een negatief effect is door de afsluiting van de oren. Bij steile hoge tonen verliezen moet afgewogen worden of de bij kleine oren vaak onontkoombare afsluiting van de gehoorgang opweegt tegen het toedienen van iets van versterking in de hoge tonen. Afwachten tot ruime venting mogelijk is, is dan mogelijk een betere keuze. Het is in elk geval van belang om ook tijdens de proefperiode te wijzen op het belang van voldoende draagduur.

Of er nu wel of (nog) niet gekozen wordt voor het aanpassen van hoortoestellen, het is van belang deze groep kinderen te blijven monitoren. Daarbij moet zowel het horen (met en/of zonder hoortoestellen), het auditief functioneren, de spraaktaalontwikkeling en de algehele ontwikkeling in de gaten gehouden worden.

We denken dat de hoorbaarheid zonder hoortoestellen (BEUSII) een interessante grootheid is om nader te onderzoeken als factor in het beslisproces of de indicatiestelling van hoortoestellen bij kinderen van 0-4 jaar. 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Subjectieve ervaring van ouders is een belangrijke factor in zowel het besluit om te starten als in het doorgaan met revalidatie na een proefperiode. 

Het is van belang om ouders goed te informeren over zowel de risico’s voor de spraaktaalontwikkeling van een licht gehoorverlies maar ook over de moeite die nodig is om een jong kind hoortoestellen te laten dragen. Baten en lasten moeten daarbij goed besproken en afgewogen worden. Het is van belang om uit te leggen dat het gaat om cumulatieve auditieve en linguïstische ervaring en dus dat het aanpassen van hoortoestellen alleen zinvol is bij voldoende draagduur en input, maar andersom ook dat zonder hoortoestellen het belang van hoorbare auditieve input cruciaal is (bijvoorbeeld door het kind van nabij aan te spreken). Het feit dat in meerdere publicaties wordt gesignaleerd dat het advies om hoortoestellen te gaan gebruiken bij kinderen met een licht gehoorverlies vaak niet wordt opgevolgd, wijst erop dat ouders mogelijk onvoldoende meegenomen worden in de besluitvorming. Vooral bij lichte gehoorverliezen is het voor ouders in de dagelijkse praktijk vaak niet of moeilijk waar te nemen of hun kind baat heeft bij hoortoestellen, het is belangrijk dit met ouders te bespreken.

Een belangrijke factor in de keuze wel of geen hoortoestellen is de belasting die het laten dragen van hoortoestellen met zich meebrengt, zeker bij zeer jonge kinderen. 

Het model van de cumulatieve auditieve ervaring stelt dat naast hoorbaarheid ook draagduur en taalaanbod van belang zijn. Het is daarom van belang te bedenken dat hoorbaarheid alleen bereikt wordt bij voldoende draagduur en dat het aanbieden van voldoende hoorbare en kwalitatief goede input bij lichte gehoorverliezen soms ook gerealiseerd kan worden door gerichte communicatie en aanspreken van korte afstand. Daarbij moet bedacht worden dat een kind dat minder talige input van veraf krijgt ook minder profiteert van “incidental learning” Omdat een licht gehoorverlies voor ouders vaak pas gaat opvallen als het tot problemen in de (spraaktaal) ontwikkeling leidt, is het van belang te bespreken dat hoorrevalidatie eraan kan bijdragen dat het risico op deze problemen beperkt kan worden door effectief hoortoestelgebruik. 

Bij kinderen met een meervoudige beperking kan deze meegewogen worden in het besluit om al dan niet met hoorrevalidatie te starten. De extra beperking kan daarbij bijdragen aan de noodzaak tot revalideren maar ook bijdragen aan daarmee terughoudend te zijn. Bijvoorbeeld bij een visuele beperking, een motorische beperking die het bewegen in de richting van geluid moeilijker maakt of een cognitieve beperking met tragere verwerkingssnelheid kan mogelijk laagdrempeliger een hoortoestel geprobeerd worden. Maar een beperking met hoge gevoeligheid voor extra prikkels kan maken dat hoorrevalidatie belastend kan zijn.  Hoe de verhouding tussen baten en lasten is zal dus proefondervindelijk moeten blijken. In veel gevallen is het daarom de moeite waard een proefaanpassing te doen.

Kosten (middelenbeslag)

In de analyses zijn geen kosteneffectiviteitsstudies meegenomen. 

Financiële aspecten zouden voor ouders geen rol mogen spelen bij het al dan niet verstrekken (of uitproberen) van hoortoestellen. De aanschafkosten van de hoortoestellen worden volledig vergoed door de zorgverzekeraar. De huidige vergoedingsregel (2024) biedt ruimte om ook bij lichte verliezen een hoorhulpmiddel vergoed te krijgen. Indien dit een probleem oplevert zouden de overwegingen en aanbevelingen uit deze richtlijn de noodzaak van verstrekking kunnen onderbouwen. Indien ouders bijkomende kosten voor het gebruik van hoortoestellen (bv. batterijen of een verzekering tegen verlies) meewegen als factor om niet met hoortoestellen te starten moet worden overwogen of het maatschappelijk werk van het Audiologisch Centrum hier een oplossing voor kan zoeken. 

Op maatschappelijk niveau geldt dat de kosten van hoortoestellen relatief laag zijn en moeten worden afgezet tegen de winst op lange termijn. Het zal vermoedelijk gaan om hooguit enkele tientallen extra kinderen die hoortoestellen krijgen per jaar over heel Nederland. Volgens de WHO (World Report on Hearing 2021) levert elke geïnvesteerde dollar in audiologische zorg 16 dollar op. 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Een deel van de kinderen met lichte verliezen zal niet bij de neonatale gehoorscreening gevonden worden omdat deze gericht is op het opsporen van gehoorverliezen van meer dan 35 dB HL. De opstellers van deze richtlijn zijn van mening dat er onvoldoende bewijs is om de neonatale gehoorscreening aan te passen. Dit is wereldwijd nog niet gangbaar terwijl tal van internationale richtlijnen ook hoorrevalidatie aanbevelen bij lichte verliezen. 

Het is des te meer van belang dat mogelijke signalen van licht gehoorverlies bij jonge kinderen goed herkend worden door o.a. huisartsen en jeugdartsen en dat er tijdig en juist verwezen wordt. Wij zullen hier aandacht aan besteden bij de implementatie van deze richtlijn. 

Rationale van de aanbeveling

Er is geen strikt bewijs gevonden dat kinderen met een licht gehoorverlies aan beide oren baat hebben bij hoortoestellen. Het gaat hierbij om kinderen met gehoordrempels die in het gebied relevant voor spraakverstaan tussen de ca. 20 en 40 dB HL liggen. Een exacte afbakening van gehoordrempels is niet mogelijk omdat daar onvoldoende onderzoek naar is gedaan en omdat in het (wèl) beschikbare onderzoek vaak niet duidelijk is bij welke frequenties en/of met welke correctiewaarden (ten opzichte van een volwassen oor) er is gewerkt. Een deel van de kinderen met deze lichte verliezen zal bij de neonatale gehoorscreening per toeval gevonden worden (vanwege een tijdelijke conductieve component die hun gehoorverlies groter maakt). Een ander deel zal pas op latere leeftijd ontdekt worden. Hoewel er veel onduidelijkheid is meent de werkgroep dat er voldoende aanwijzingen zijn die suggereren dat jonge kinderen met lichte gehoorverliezen aan beide oren baat kunnen hebben bij hoortoestellen. Als er op basis van audiologische factoren baat zou kunnen zijn bij hoortoestellen adviseren we dit aan te bieden aan ouders. In een gesprek met ouders moeten de baten en lasten afgewogen worden. Als besloten wordt tot een proefaanpassing moet deze op tal van punten goed geëvalueerd worden. Deze aanbevelingen zijn in lijn met de huidige internationale richtlijnen (zie Fitzpatrick, 2019).

Ondanks de lage tot zeer lage bewijskracht van de GRADE ten aanzien van de interventies doen we hieronder sterk geformuleerde aanbevelingen, vanwege de ervaringen uit de klinische praktijk, over hoe de interventies met ouders te bespreken en samen te beslissen. Vervolgens doen we een aantal aanbevelingen over de opvolging, indien voor de interventies wordt gekozen.