Strategiëen optimale draagduur
Uitgangsvraag
Welke strategieën dragen bij aan het optimaliseren van de draagduur van hoortoestellen bij slechthorende kinderen?
Aanbeveling
Informeer:
- Informeer ouders over het belang van het consistent hoortoestelgebruik voor de spraaktaalontwikkeling van een slechthorend kind.
- Geef ouders uitleg over de werking van de hoortoestellen.
- Geef ouders uitleg over het dagelijkse gebruik van hoortoestellen.
- Bespreek met ouders de draagduur van de hoortoestellen, maak daarbij gebruik van de datalogging.
- Informeer ouders dat draagduur naarmate kinderen ouder worden toeneemt.
- Zorg ervoor dat de informatie voor ouders toegankelijk is.
Coach:
- Vraag ouders naar hun ervaringen, uitdagingen en successen rondom het hoortoestelgebruik.
- Geef ouders vertrouwen in hun eigen kunnen rondom hoortoestelgebruik, bekrachtig hun succeservaringen en kennis.
- Wijs ouders op ervaringen van andere ouders rondom hoortoestelgebruik bij jonge kinderen (zie Deelkracht video’s). Adviseer hen om contact te zoeken met andere ouders om ervaringen uit te wisselen.
- Wijs ouders op bestaande kennisproducten rondom hoortoestelgebruik van jonge slechthorende kinderen.
Geef tips/adviezen:
- Geef ouders concrete adviezen over het opbouwen van de draagduur en welke activiteiten daarbij geschikt zijn.
- Geef ouders adviezen over mutsjes, haarbandjes etc. die kunnen helpen bij het beter fixeren van de hoortoestellen.
- Adviseer ouders het hoortoestel consequent aan te bieden.
- Adviseer ouders gebruik te maken van positieve bekrachtiging als het kind dit gaat begrijpen.
- Adviseer ouders om de hoorreacties goed te volgen/monitoren, zonder te vervallen in het actief uittesten van het kind.
- Adviseer ouders in de opbouw van de draagduur een kind aandacht te geven door activiteiten samen te doen (spelen, voorlezen, gesprekjes).
- Geef ouders tips over activiteiten/spelletjes waarin geluid centraal staat.
- Geef ouders de tip geduldig te zijn.
Overwegingen
Bij het gebruik van hoortoestellen zullen kind en ouders de balans opmaken van de voordelen van meer en beter horen en de nadelen van de hoortoestellen, op een manier passend bij de leeftijd. Zeker in de beginperiode is het belangrijk om een aantal successen te ervaren, dit kan ouders motiveren om door te gaan en het kind de meerwaarde van de toestellen meer te laten ervaren. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van de principes van hoortraining: starten met hoortoestelgebruik in een stille ruimte met voor het kind interessante geluiden zodat een kind die geluiden met hoortoestellen leert kennen en op die manier de omgeving beter leert begrijpen.
De inzet van hoortoestellen is een belangrijk onderdeel van het revalidatieproces bij slechthorendheid. Het vroegtijdig starten met het dragen van hoortoestellen, het consistent gebruik van de hoortoestellen en een hogere draagduur zijn voorspellend voor de spraak-taalontwikkeling van een slechthorend kind (Tomblin et al., 2015). Bij jonge kinderen hebben de ouders een grote rol in het gebruik van de hoortoestellen. Het is dan ook belangrijk ouders te informeren over het belang van het dragen van hoortoestellen voor de spraak-taalontwikkeling en hen te ondersteunen in het gebruik ervan. Er is weinig literatuur beschikbaar naar de effectiviteit van strategieën om het hoortoestelgebruik te vergroten. Strategieën die in de literatuur genoemd worden hebben vaak betrekking op informatieverstrekking, het inzichtelijk maken van het gehoorverlies (bijvoorbeeld simulatie van gehoorverlies) en gebruik van datalogging om draagduur te bespreken. Daarnaast lijkt het ouders goed te helpen om de uitdagingen die er zijn bij het gebruik van hoortoestellen op deze jonge leeftijd te bespreken en daarbij concrete oplossingen te zoeken. Verder helpt het stellen van concrete en realistische doelen.
Het gebruik van datalogging van de hoortoestellen om de draagduur terug te koppelen aan ouders kan wisselende resultaten hebben. Muñoz et al. (2014) rapporteerden dat de draagduur toenam voor sommige kinderen wanneer ouders terugkoppeling kregen door het gebruik van datalogging, terwijl Meibos et al. (2016) rapporteerde dat het delen van datalogging feedback leidde tot defensief gedrag bij ouders. De toon waarop de professional het met ouders bespreekt speelt hier een rol. Walker et al. (2015) vonden dat ouders vermoedelijk de draagduur overschatten en dat er mogelijk een mismatch is tussen wat ouders rapporteren en wat datalogging aangeeft. Als audiologen de draagduur willen terugkoppelen aan ouders, moet deze feedback voorzichtig worden overgebracht en ondersteund worden door realistische en haalbare doelen voor het kind en het gezin.
Sommige ouders van jonge slechthorende kinderen ervaren emotionele en praktische uitdagingen die het gebruik van hoortoestellen kunnen belemmeren. Hieronder vallen aspecten als een gebrek aan zelfvertrouwen, angstgevoelens, onzekerheid over hoe om te gaan met het gedrag van hun kind en moeilijkheden bij het omgaan met reacties vanuit de omgeving (Muñoz et al., 2015). Het bespreken van deze aspecten met ouders en nagaan welke belemmeringen zij ervaren stelt de professional in staat om ouders op deze gebieden te ondersteunen wat de draagduur ten goede kan komen (McCreery et al., 2015). Bijvoorbeeld door te erkennen dat het consistent dragen van hoortoestellen niet altijd gemakkelijk is en door mogelijke oplossingen aan te reiken voor de uitdagingen die ouders ervaren.
Naarmate kinderen ouder worden dragen ze hun hoortoestellen meer consistent. Ouders ervaren vaak meer uitdagingen bij kinderen in de leeftijd van 0 tot 2 jaar als het gaat om het consistent dragen van hoortoestellen. Jonge kinderen slapen vaak nog gedurende de dag. Daarnaast wordt verondersteld dat de “grijpfase” waar kinderen tussen 6-12 maanden oud vaak inzitten niet bevorderend werkt (Walker et al., 2013). Het begrijpen en anticiperen op leeftijdsgebonden ontwikkelingsuitdagingen bij consistent gebruik van hoortoestellen kan professionals helpen praktische en realistische doelen te stellen. De leeftijdsgebonden toename in het gebruik van hoortoestellen kan waardevolle informatie zijn om ouders aan te moedigen dat vroege uitdagingen bij het consistent gebruik van hoortoestellen normaal zijn en dat het gebruik van hoortoestellen doorgaans gemakkelijker wordt naarmate het kind ouder wordt.
Het zelfvertrouwen van ouders in het gebruik van de hoortoestellen draagt bij aan de draagduur (DesJardin, 2005). Ouders vaardigheden aanleren om zelfstandig de hoortoestellen in te doen, te controleren en kleine problemen op te lossen kan leiden tot een toename in het gebruik van de hoortoestellen. Omdat slechthorende kinderen ook vaak in Vroegbehandeling zijn kunnen audiologen samenwerken met de professionals van de Vroegbehandeling om ervoor te zorgen dat gezinnen doorlopend ondersteuning en informatie krijgen.
Een systematische review van Nailand et al. (2022) brengt factoren in beeld die het consistent hoortoestelgebruik van jonge slechthorende kinderen beïnvloeden. Ouderfactoren zoals overtuigingen, emoties en interactiestijlen beïnvloeden het hoortoestelgebruik. Ouders die meer overtuigd zijn van het belang van het consistent dragen van de hoortoestellen zullen meer proberen de hoortoestellen te laten dragen. De steun en informatie die ouders van de audioloog en andere professionals ontvangt draagt bij aan het hoortoestelgebruik.
Een taalbarrière en culturele verschillen tussen ouders en de audioloog of andere professionals kunnen van invloed zijn op de draagduur (Muñoz et al., 2023). Ervoor zorgen dat de informatie toegankelijk is voor ouders die een andere taal spreken en cultuur sensitief werken kan bijdragen aan het hoortoestelgebruik. Op de website van deelkracht staan video’s ondertiteld in verschillende talen waarin adviezen over hoortoestelgebruik worden gegeven (https://www.deelkracht.nl/wathoorik/).
Onderzoek naar hoortoestelgebruik onder jonge Nederlandse slechthorende kinderen gaat in op belemmeringen en bevorderende factoren die ouders ervaren in het hoortoestelgebruik. Ouders geven aan dat routines rondom het gebruik van hoortoestellen, consequent het hoortoestel opnieuw indoen, geen druk uitoefenen op het dragen ervan, en positieve aandacht geven bij het gebruik, helpen om hun kind de hoortoestellen consistent te laten dragen. Angsten met betrekking tot veiligheid (inslikken batterijen) of beschadigen hoortoestel kan de draagduur negatief beïnvloeden. De kwaliteit van de geboden zorg heeft volgens ouders een grote invloed op het hoortoestelgebruik. (https://www.deelkracht.nl/wp-content/uploads/2023/04/Rapportage-Wat-Hoor-Ik34.pdf)
Rationale van de aanbeveling
Deze aanbevelingen gelden voor de betrokken medewerkers van het Audiologisch Centrum maar ook voor andere betrokkenen, zoals professionals van de Vroegbehandeling (gezinsbegeleiding). Afstemming tussen professionals van het Audiologisch Centrum en die van de Vroegbehandeling rondom advisering hoortoestelgebruik wordt aanbevolen. De professionals van de Vroegbehandeling kunnen ingezet worden om het dragen van hoortoestellen te optimaliseren. Informeer ouders over de voordelen en de uitdagingen rondom hoortoestel gebruik en coach ouders, zie hieronder een overzicht.
Onderbouwing
No systematic search was performed for this research question.
- Desjardin, J. L. (2005). Maternal perceptions of self-efficacy and involvement in the auditory development of young children with prelingual deafness. Journal of Early Intervention, 27(3), 193-209.
- McCreery, R. W., Walker, E. A., & Spratford, M. (2015). Understanding limited use of amplification in infants and children who are hard of hearing. Perspectives on hearing and hearing disorders in childhood, 25(1), 15-23.
- Meibos, A., Munoz, K., White, K., Preston, E., Pitt, C., & Twohig, M. (2016). Audiologist practices: Parent hearing aid education and support. Journal of the American Academy of Audiology, 27(04), 324-332.
- Munoz, K., Preston, E., & Hicken, S. (2014). Pediatric hearing aid use: how can audiologists support parents to increase consistency?. Journal of the American Academy of Audiology, 25(04), 380-387.
- Muñoz, K., Olson, W. A., Twohig, M. P., Preston, E., Blaiser, K., & White, K. R. (2015). Pediatric hearing aid use: Parent-reported challenges. Ear and hearing, 36(2), 279-287.
- Muñoz, K., Markle, K., San Miguel, G. G., & Twohig, M. P. (2023). Increasing Pediatric Hearing Aid Use: Considerations for Clinical Practice. American Journal of Audiology, 32(3), 665-670.
- Nailand, L., Munro, N., & Purcell, A. (2022). Identifying the factors that affect consistent hearing aid use in young children with early identified hearing loss: A scoping review. Ear and Hearing, 43(3), 733-740.
- Tomblin, J. B., Harrison, M., Ambrose, S. E., Walker, E. A., Oleson, J. J., & Moeller, M. P. (2015). Language outcomes in young children with mild to severe hearing loss. Ear and hearing, 36, 76S-91S.
- Walker, E. A., Spratford, M., Moeller, M. P., Oleson, J., Ou, H., Roush, P., & Jacobs, S. (2013). Predictors of hearing aid use time in children with mild-to-severe hearing loss.
- Walker, E. A., McCreery, R. W., Spratford, M., Oleson, J. J., Van Buren, J., Bentler, R., ... & Moeller, M. P. (2015). Trends and predictors of longitudinal hearing aid use for children who are hard of hearing. Ear and Hearing, 36, 38S-47S.
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 22-01-2025
Beoordeeld op geldigheid : 15-01-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de audiologische zorg voor slechthorende kinderen van 0 tot 4 jaar.
Werkgroep
- Dr. Y.J.W. Simis, voorzitter, klinisch fysicus audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
- Ir. M.S. Toll, klinisch fysicus audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
- Dr. Ir. W.J.A. Koopmans, klinisch fysicus audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
- Ir. J.G. Kleinhuis, klinisch fysicus audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
- Dr. D.C.P.B.M. Breukels, klinisch fysicus audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
- Dr. Ir. R.A. Boerboom, klinisch fysicus audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
- Dr. R.J.H. Ensink, KNO-arts, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO)
- Dr. E. Huysmans, klinisch-linguïst/master in audiologie, Vereniging voor Klinische Linguïstiek (VKL)
- Dr. E. Dirks, psycholoog, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)
- M.P. van der Heijden, audiologisch maatschappelijk werker, Landelijk Werkverband Maatschappelijk werkers in de Audiologie (LWMA)
Klankbordgroep
- C.P.W.M. van Daelen-Swinkels, logopedist, Nederlandse vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF)
- Dr. A.S. Smeijers, kinderarts, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
- R. Glijsteen, huisarts, persoonlijke titel
- Dr. Ir. P. Brienesse, klinisch fysicus audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
- C. ter Huurne, klinisch fysicus audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
- J. Hoogeveen, Federatie van Ouders van Dove Kinderen (FODOK)
- L. Zwemmer, audioloog, Master Audiologen actief in Nederland (MAaN)
- B. van Malcot, audioloog, Master Audiologen actief in Nederland (MAaN)
Met ondersteuning van
- L.W.M. Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten
- L.H.M. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten
- Dr. N. van der Zwaluw, senior adviseur, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten
- Drs. A.E. Sussenbach, adviseur, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten
- Dr. W. Lijfering, senior adviseur, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. Y.J.W. Simis |
klinisch fysicus -audioloog, Amsterdam UMC |
Extern lid van de klachtencommissie voor medewerkers, MOC 't Kabouterhuis, Amsterdam |
Geen |
Geen restricties |
|
Ir. M.S. Toll |
klinisch fysicus -audioloog, ErasmusMC |
Lid programmacommissie neonatale gehoorscreening |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. Ir. W.J.A. Koopmans |
klinisch fysicus -audioloog, Pento |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Ir. J.G. Kleinhuis |
klinisch fysicus -audioloog, Pento |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. D.C.P.B.M. Breukels |
klinisch fysicus -audioloog, MUMC+ |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. Ir. R.A. Boerboom |
klinisch fysicus -audioloog, UMC Utrecht |
Geen |
Extern gefinancierd onderzoek: Evaluating cochlear insertion trauma and hearing preservation after cochlear implantation (CIPRES) |
Restricties t.a.v. aanbevelingen m.b.t. cochleaire implantaten |
|
Dr. R.J.H. Ensink |
KNO-arts |
lid adviescommissie richtlijnen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. E. Huysmans |
Klinisch linguïst, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. E. Dirks |
Psycholoog, NSDSK |
Docent ontwikkelingspsychologie universiteit Utrecht (gedetacheerd vanuit NSDSK). Docent postmaster opleiding schoolpsycholoog (betaald 35 uur per jaar). bestuurslid sectie jeugd Nip (vrijwillig) |
Geen |
Geen restricties |
|
M.P. van der Heijden |
Maatschappelijk werker, Libra |
Bestuurslid LWMA |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het perspectief van ouders/verzorgers van patiënten door het uitnodigen van patiëntenfederaties FODOK en FOSS voor de invitational conference. Het verslag hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan FODOK en FOSS en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz (wordt na de commentaarfase ingevuld)
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Strategieën optimale draagduur |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor slechthorende kinderen van 0-4 jaar. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.