Realiseren hoorbaarheid
Uitgangsvraag
Hoe dient hoorbaarheid te worden gerealiseerd bij slechthorende kinderen van 0-4 jaar?
Aanbeveling
Controleer of het hoortoestel/de hoortoestellen geschikt zijn voor het gehoorverlies en of het oorstukje/de oorstukjes goed passen. Adviseer nieuwe, goed afsluitende oorstukjes indien nodig.
Verifieer de instellingen van de hoortoestellen met de RECD-verificatiemetingen. Overweeg hierbij het gebruik van een individuele RECD-meting bij kinderen met een goede coöperatie en bij wie betrouwbare audiometrie voor handen is. Overweeg bij een unilateraal geslaagde meting, deze meting te gebruiken voor de contralaterale zijde. Gebruik een leeftijdsgemiddelde RECD als een beter alternatief niet beschikbaar is.
Zorg voor voldoende mogelijkheden (o.a. qua tijd en voorzieningen) en routine in het uitvoeren van RECD-metingen.
Overwegingen
Met de systematische literatuursearch wordt geen literatuur gevonden die voldoet aan de zoekstrategie (PICO). Om deze reden kan er ook geen GRADE beoordeling worden uitgevoerd.
Gebaseerd op de standaard handelingen bij een controle/optimalisatie van hoortoestellen bij ‘oudere’ kinderen en volwassenen, te weten real ear measurements (REM), wordt de inzet van een dergelijke meting voor de optimalisatie van de hoortoestelinstellingen bij jonge kinderen als uitgangspunt gezien, in lijn met bijv. de Engelse richtlijn (BSA, 2018), die de RECD duidt als een alternatief voor baby’s, jongere kinderen, patiënten met complexe behoeften en kinderen met ernstig gehoorverlies of leerproblemen en die de RECD aanbeveelt als de REM niet mogelijk is.
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De RECD is een ‘probe microfoon meting’ en is de methode om, net als bij de REM bij volwassenen, de versterking van een hoortoestel te meten bij het trommelvlies. Dit biedt de mogelijkheid om de versterking beter op doel in te stellen, rekening houdend met de individuele eigenschappen van de patiënt, de individuele gehoorgangresponsie met het door de patiënt gebruikte oorstukje en is daarmee een gereedschap om de hoorbaarheid te optimaliseren. Als deze meting goed lukt, kan dat de acceptatie van de hoortoestellen door het kind en de geobserveerde meerwaarde van de hoortoestellen positief beïnvloeden. Tevens kan de meting zorgen voor meer vertrouwen van ouders in het revalidatieproces of de hoortoestellen daadwerkelijk voldoende versterking geven en dat de hoortoestellen niet te veel versterking geven. De RECD-meting kan daarnaast gebruikt worden om de maximale output van het hoortoestel te controleren, zonder daarbij patiënt bloot te stellen aan hoge geluidsniveaus. De RECD kan bovendien gebruikt worden om het geschatte audiogram af te leiden van de gemeten toondrempels. Tot slot: de RECD-meting kan in toekomstige bezoeken opnieuw worden gebruikt, wat een meting in de toekomst kan uitsparen als de omstandigheden onveranderd zijn.
Anderzijds kan een incorrecte uitkomst van de RECD-meting leiden tot een slechtere aanpassing, b.v. ten gevolge van meetfouten door niet-stil-zitten/liggende-patiënten. De meting kan ten koste gaan van andere (belangrijke) zaken die aandacht vergen in het spreekuur.
Wanneer de meting niet slaagt resulteert dit mogelijk in minder vertrouwen en minder goodwill bij ouders.
Voor kinderen waarvan bekend is dat er sprake is van een afwijkende gehoorgang (t.o.v. leeftijdsgemiddeld, zoals bv. bij een trommelvliesperforatie) zien we een duidelijke meerwaarde van de RECD. Daarnaast is de meerwaarde van de RECD-meting ook groter na een verandering, bijv. het vervangen van de oorstukjes of een operatie.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
We adviseren het nut en procedure van interventie te bespreken met ouders om de randvoorwaarden voor een optimaal resultaat te creëren en adviseren de meting uit te voeren tenzij ouders/verzorger niet instemmen met het inzetten van de RECD-meting in de optimalisatie van de hoortoestelinstellingen.
Overweeg om de interventie meting niet te verrichten bij kinderen met grote angst of gevoeligheid voor handelingen in of rond het oor (autistiforme kinderen). De RECD-procedure kan wel worden voortgezet met de beschikbare leeftijdsgemiddelde RECD-waarden.
Kosten (middelenbeslag)
Om REM of RECD-metingen te kunnen verrichten dient een stille (spreek)kamer (zie Kwaliteitsnorm NVKF voor meetruimten en spreekkamers Audiologische Centra) en specialistische apparatuur beschikbaar te zijn die het reguliere onderhoud (e.g. kalibratie) krijgt. Daarnaast wordt gebruik gemaakt van disposables (probe tubes ofwel REM-slangetjes). De slangetjes zijn niet herbruikbaar en derhalve moet rekening gehouden worden met kosten voor verbruik van deze tubes en de milieubelasting.
Het uitvoeren van de RECD-meting neemt daarnaast tijd in beslag. Bij implementatie van de RECD in de praktijk dient dan ook rekening gehouden te worden met duur van de RECD-meting en daaraan gekoppelde (spreekuur) kosten/tijd, zonder dat dit ten koste gaat van de overige te bespreken zaken tijdens het spreekuur. Neem hierbij in overweging dat een optimale hoortoestelaanpassing een positief effect kan hebben op het aantal vervolgconsulten en het vertrouwen van ouders in de geleverde zorg/revalidatie aan/van hun kind. Daarbij zal verlenging van de consulttijd (i.v.m. het verrichten van de RECD-meting) invloed hebben op patiëntenstroom/inrichting van het spreekuur.
Uit de PICO komt geen literatuur, derhalve is er geen bewijs voor de meerwaarde van RECD-meting op de ontwikkeling van taal en spraak. Hierdoor is er geen wetenschappelijk bewijs voor de kosteneffectiviteit van de RECD en is een kosten/baten analyse niet goed te maken.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Voor goede en adequate inzet van de RECD moet worden voldaan aan twee voorwaarden, duidelijke targets voor de instelling van de hoortoestellen en voldoende (passieve) coöperatie van het kind.
Betrouwbare en volledige diagnostiek is de basis van de berekening van de doelversterking (targets). Specifiek voor de groep kinderen 0-4 jaar zijn een aantal aspecten te definiëren die van invloed zijn op de betrouwbaarheid van de diagnostiek:
- De meetonzekerheden binnen deze leeftijdsgroep zijn relatief groot (+/- 10 dB BERA/ASSR/VRA en nog groter bij de BOA (McCreery et al., 2015; van der Drift et al, 1988) wat het uiteindelijke doel (target bij optimale hoortoestelinstellingen) niet ten goede komt. Hierbij is de vraag hoe groot meerwaarde is in precisie van de versterking als de versterkingsdoelen onzeker zijn bij onvolledige/onzekere diagnostiek. Dit hang af van hoe de via RECD gemeten correcties zich verhouden tot de onzekerheid in de target door de grotere meetonzekerheid bij de inschatting van de gehoordrempels.
- Naast de meetonnauwkeurigheid, is het zo dat de diagnostiek bij deze kinderen bemoeilijkt kan worden (de meetonzekerheid nog groter wordt) door verminderde (actieve/passieve) coöperatie tijdens de testen. Met actieve coöperatie wordt de taakgerichtheid, de deelname aan de test bedoeld, e.g. gaat het kind met een hoofddraai reageren op geluiden bij afname van de VRA. Met passieve coöperatie wordt het rustig ondergaan van (elektrofysiologische) testen bedoeld. De elektrofysiologische testen (BERA/ASSR), maar ook de OAE en tympanometrie verlopen beter bij een heel rustig kind of een slapend kind.
- Bij vergankelijke middenoorproblematiek dient de behandelaar een strategie op te stellen van (1) het inschatten van de vergankelijke component in het gehoorverlies en (2) hoe dat te verdisconteren in de versterkingsstrategie. Deze inschatting en al dan niet correcte strategie vergroot onzekerheid in de eerdergenoemde targets (zie punt 1).
Als een kind bijvoorbeeld bekend is met perceptieve gehoorverliezen van 60 dB en bij een controle wordt een gehoorverlies van 95 dB gemeten met aanwijzingen voor een middenoor-component, moet een keuze gemaakt worden hoe hiermee omgegaan wordt bij de berekening van de doelversterking, hoe de permanentie van die vergankelijke component ingeschat wordt en welke versterkingsstrategie wordt ingezet ter compensatie van een dergelijk/wisselend gehoorverlies. - De RECD vraagt net als de REM accurate plaatsing van de probe tube. Deze meting is technisch lastig uit te voeren als het kind niet rustig stil blijft liggen/zitten en kan derhalve onnauwkeurigheden introduceren. Indien meting van de daadwerkelijke RECD van een oor niet lukt kan overwogen worden gebruik te maken van: 1) de gemeten RECD van het andere oor, of 2) de gemeten RECD vanuit een eerder onderzoek, of 3) de leeftijdsgemiddelde RECD, om een indruk te krijgen van de hoortoestelversterking.
- Er bestaat praktijkvariatie in de klinische diagnostiek voor kinderen tussen 0-4 jaar oud (e.g. welke transducers worden gebruikt, welke meetmethode wordt gebruikt en welke frequenties worden gemeten). Dit geeft variatie in de mate waarin het gehoorverlies op voorhand bekend is of een inschatting is.
De RECD-meting geeft inzicht in de versterking ter hoogte van het trommelvlies ten einde de hoortoestelversterking te optimaliseren naar de doelversterking. De uitkomst van deze meting kan tevens gebruikt worden om de Speech Intelligibility Index (SII) af te leiden op verschillende intensiteitsniveaus en is daarmee een maat voor hoeveel spraakinformatie binnenkomt. Zoals eerder genoemd wordt de doelversterking gebaseerd op het uitgangsaudiogram. Het effect van de (geoptimaliseerde) hoortoestelversterking op de hoorbaarheid valt te objectiveren door een drempelmeting te verrichten met de hoortoestellen in de oren (bij voorkeur rechts en links afzonderlijk). Deze drempelmeting laat zien vanaf welk niveau geluiden hoorbaar zijn (en derhalve of zachte spraak(klanken) voldoende hoorbaar is (zijn)). Net als de vrije veld meting geeft de genoemde drempelmeting geen inzicht in de kwaliteit van het verstaan.
Rationale van de aanbeveling
Ondanks dat meerwaarde van de RECD op de taal- en spraakontwikkeling niet is teruggevonden bij de literatuursearch, wordt het gebruik van de RECD in de audiologische zorg voor neonaten geadviseerd, in analogie met de REM bij oudere kinderen en volwassenen (conform richtlijn audiologische zorg voor slechthorende kinderen 4-18 jaar (2021) en de richtlijn Audiologische zorg voor slechthorende volwassenen (in ontwikkeling).
Echter bij kinderen is de diagnostiek onzekerder en de targets van de hoortoestelinstellingen daardoor ook. Daarnaast is de meting soms lastig uitvoerbaar, waardoor onzekerheid over de uitkomst groter wordt en daarmee ook of de afwijkingen van het gemiddelde daadwerkelijk gevolgd moeten worden in het bijstellen van de hoortoestellen of dat deze het gevolg zijn van een meetfout. Hierom wordt geadviseerd om de omstandigheden waarin de metingen moeten worden uitgevoerd te optimaliseren. Ter controle wordt geadviseerd de RECD-metingen van beide oren met elkaar of met de leeftijdsgemiddelde RECD te vergelijken.
Onderbouwing
Achtergrond
Er wordt praktijkvariatie gesignaleerd bij de controle van de instellingen van hoortoestellen bij jonge kinderen. Er bestaat een methode om de geluidsdruk bij het trommelvlies te meten voor jonge kinderen (RECD), vergelijkbaar aan de voor volwassenen gouden standaard (REM-metingen). Deze methode wordt niet overal en even consistent gebruikt. De vraag is of het beter is, en vervolgens of het doelmatig en haalbaar is om deze methode te gebruiken en zo ja op welk moment (tijdspad danwel specifieke indicaties).
Voor een optimale spraak- en taalontwikkeling bij slechthorende kinderen richt de aandacht zich op 3 aspecten:
- Hoorbaarheid
- Draagduur hoorhulpmiddel(en)
- Aanbod spraak en taal
De laatste twee zijn uiteraard ook van groot belang, maar liggen buiten de scope van deze uitgangvraag, die zich richt op punt 1, de hoorbaarheid.
Voor het realiseren van hoorbaarheid bij slechthorende kinderen richten we ons in deze module op het instellen van de hoortoestellen. Voorwaardelijk zijn een/twee goede hoortoestel(len) en goede pasvorm van het oorstukje/de oorstukjes. De specificaties van het hoortoestel dienen aan te sluiten bij de gewenste doelversterking. Datzelfde geldt voor het oorstukje, dat dient een goede pasvorm te hebben en voldoende af te sluiten voor de benodigde versterking. Bij een controle wordt gecontroleerd of het oorstukje volstaat, zowel optisch (pasvorm) als akoestisch. Indien een oorstukje onvoldoende afsluit dient een nieuw oorstukje gemaakt te worden.
Ten aanzien van hoorbaarheid bij volwassenen (zie richtlijn Audiologische zorg bij slechthorende volwassenen (in ontwikkeling)) zijn real ear measurements (REM) de gouden standaard als verificatiemethode en ook in de richtlijn audiologische zorg voor slechthorende kinderen van 4-18 jaar komt het belang van verificatie terug (richtlijn Audiologische zorg voor slechthorende kinderen van 4 tot 18 jaar, NVKF 2021). De REM wordt als eerste genoemd3 en RECD wordt geduid als een alternatief voor beweeglijke kinderen.
In deze module onderzoeken we de meerwaarde van de RECD in het klinische traject voor kinderen met gehoorverlies in de leeftijdsgroep van 0-4 jaar. Hierbij wordt uitgegaan van de volgende uitgangspunten.
- We richten ons voor deze vraag primair op neonaten, pasgeboren kinderen die, na uitval bij de NGS slechthorend blijken te zijn.
- De doelgroep is volop in de groei en ook de oren en de gehoorgangen groeien aanzienlijk. Dit heeft, afhankelijk van hoe/waarmee geluid wordt aangeboden, meer of minder effect op hoe hard geluiden aankomen bij het trommelvlies. De gemiddeld benodigde versterking varieert daarmee naar de leeftijd en met name tot ca. 3 jaar3. Software voor het instellen van hoortoestellen compenseert hiervoor op basis van leeftijdsgemiddelden.
- De procedure voor het instellen van een hoortoestel voor een neonaat is dat een geschat audiogram, gebruik makend van de beschikbare audiometrie (uitgangsaudiogram), wordt ingevoerd in de hoortoestel-programmeer /controleer software en de DSL v5.03 wordt geselecteerd als doel. De software berekent de doelversterking.
- Met het instellen van de hoortoestellen wordt uitgegaan van een rekenregel en met een goede instelling wordt die rekenregel goed gevolgd. Hierbij gaan we ervanuit dat de geluiden goed hoorbaar zijn, maar zorgen we er ook voor dat harde geluiden niet te hard zijn.
- De meerwaarde van de RECD-methode is de verhouding van de opbrengst, de terechte compensatie van het oor/oorstukje, versus de kosten, welke kunnen bestaan uit een onterechte aanpassing (e.g. ten gevolge van een meetfout) en/of de aanvullende tijd die de meting kost als er geen extra tijd beschikbaar is (e.g. gaat deze tijd dan ten koste van andere patiënten/gesprekstijd).
- De RECD-verificatieprocedure bestaat uit de RECD-meting, de verschilmeting die een correctie geeft voor de individuele patiënt voor couplermetingen en de hoortoestelverificatie op coupler. Als de RECD-meting niet beschikbaar is, kan de verificatie van de instellingen van het hoortoestel op coupler met een leeftijdsgemiddelde RECD alsnog plaatsvinden.
Om de uitgangsvraag te beantwoorden werd een PICO opgesteld naar de meerwaarde van het gebruik van de RECD-meting op de spraak en taalontwikkeling.
Informatie over equivalent hearing loss wordt secundair geduid (bijvoorbeeld in de berekening van de versterkingsstrategie). Het doel van de zoekvraag is het belang van de RECD-meting voor de spraak- en taalontwikkeling van jonge kinderen te kunnen duiden.
Conclusies / Summary of Findings
Not applicable.
Samenvatting literatuur
Description of studies
Not applicable.
Results
Not applicable.
Level of evidence of the literature
Not applicable.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the added value of RECD when fitting a hearing aid in children aged 0-4 years with hearing loss?
| P: | 0–4-year-old children with hearing loss |
| I: | Hearing aid fitted with RECD |
| C: | Hearing aid fitted without RECD |
| O: | Language, speech (perception), auditory development, auditory discrimination (measured at a later age) |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered language, speech (perception), auditory development, auditory discrimination (measured at a later age) as a critical outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies. The working group defined a limit of 25% difference for dichotomous outcomes (RR < 0.8 or > 1.25), and 10% for continuous outcomes as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 06-03-2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 117 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review (detailed search strategy, risk of bias assessment, and results of individual comparative studies available), randomised control trial or observational comparative study;
- Research question includes all elements of the PICO;
- Full text available;
- Full text written in English or Dutch.
Twelve studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see the Table of excluded studies).
Results
Not applicable.
Referenties
- Richtlijn slechthorende kinderen van 4 tot 18 jaar (NVKF), 2021, (beschikbaar van https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/hoorzorg_voor_slechthorende_kinderen_van_4_tot_18_jaar/startpagina_-_hoorzorg_voor_slechthorende_kinderen_van_4_tot_18_jaar.html).
- Guidance on the verification of hearing devices using probe microphone measurement, British society of Audiology (BSA), 2018. https://www.baaudiology.org/app/uploads/2020/11/REMS-2018.pdf
- Marlene P. Bagatto , Susan D. Scollie , Richard C. Seewald , K. Shane Moodie , Brenda M. Hoover, Real-Ear-to-Coupler Difference Predictions as a Function of Age for Two Coupling Procedures American Academy of Audiology, J Am Acad Audiol 2002; 13(08): 407-415.
- McCreery R.W., Kaminski J., Beauchaine K., Lenzen N., Simms K., Gorga M.P.. The impact of degree of hearing loss on auditory brainstem response predictions of behavioral thresholds. Ear Hear. 2015 May-Jun;36(3):309-19. doi: 10.1097/AUD.0000000000000120. PMID: 25470369; PMCID: PMC4409932.
- v.d. Drift J.F., Brocaar M.P., van Zanten G.A., Lamoré P.J.. Inaccuracies in the measurement of auditory brainstem response data in normal hearing and cochlear hearing loss. Audiology. 1988;27(2):109-18. doi: 10.3109/00206098809081581. PMID: 3408394.
- Kwaliteitsnorm NVKF voor meetruimten en spreekkamers Audiologische Centra, https://nvkf.nl/kwaliteitsnorm-nvkf-voor-meetruimten-en-spreekkamers-audiologische-centra.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Amri NA, Quar TK, Chong FY, Bagatto M. Optimising hearing aid output to paediatric prescriptive targets improves outcomes in children. Int J Audiol. 2022 Nov;61(11):924-931. doi: 10.1080/14992027.2021.2005832. Epub 2021 Dec 3. PMID: 34859745. |
Wrong population (too old) |
|
Bagatto MP, Moodie ST, Malandrino AC, Richert FM, Clench DA, Scollie SD. The University of Western Ontario Pediatric Audiological Monitoring Protocol (UWO PedAMP). Trends Amplif. 2011 Mar-Jun;15(1):57-76. doi: 10.1177/1084713811420304. PMID: 22194316; PMCID: PMC4040831. |
wrong comparison (all RECD, compared NH with HL children) |
|
Bagatto MP, Seewald RC, Scollie SD, Tharpe AM. Evaluation of a probe-tube insertion technique for measuring the real-ear-to-coupler difference (RECD) in young infants. J Am Acad Audiol. 2006 Sep;17(8):573-81. doi: 10.3766/jaaa.17.8.4. PMID: 16999252. |
wrong outcome (evaluation of RECD) |
|
Bagatto MP. Optimizing your RECD measurements. The Hearing Journal, 2001. 54(9), 32-36. |
wrong publication type (no research article) |
|
Ching TY, Scollie SD, Dillon H, Seewald R, Britton L, Steinberg J. Prescribed real-ear and achieved real-life differences in children's hearing aids adjusted according to the NAL-NL1 and the DSL v.4.1 prescriptions. Int J Audiol. 2010 Jan;49 Suppl 1:S16-25. doi: 10.3109/14992020903082096. PMID: 20109083. |
wrong outcome (targets) |
|
Couto MI, Lichtig I. Efeitos da amplificação sonora sobre as modalidades comunicativas utilizadas pelos pais [Effect of sound amplification on parent's communicative modalities]. Pro Fono. 2007 Jan-Apr;19(1):75-86. Portuguese. doi: 10.1590/s0104-56872007000100009. PMID: 17461350. |
wrong language (article in portoguese) |
|
Liu P, Wang K, Zheng Y, Zheng H. [Application of complete audiological evaluation battery in early hearing aid fitting for deaf children]. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2006 Jan;20(1):29-31. Chinese. PMID: 16548155. |
wrong language (article in chinese) |
|
McCreery RW, Bentler RA, Roush PA. Characteristics of hearing aid fittings in infants and young children. Ear Hear. 2013 Nov-Dec;34(6):701-10. doi: 10.1097/AUD.0b013e31828f1033. PMID: 23575463; PMCID: PMC3740078. |
wrong comparison (all RECD) |
|
Quar TK, Umat C, Chew YY. The Effects of Manufacturer's Prefit and Real-Ear Fitting on the Predicted Speech Perception of Children with Severe to Profound Hearing Loss. J Am Acad Audiol. 2019 May;30(5):346-356. doi: 10.3766/jaaa.16150. Epub 2017 Oct 3. PMID: 30461383. |
wrong comparison (all RECD) |
|
Rissatto MR, Novaes BC. Hearing aids in children: the importance of the verification and validation processes. Pro Fono. 2009 Apr-Jun;21(2):131-6. doi: 10.1590/s0104-56872009000200008. PMID: 19629323. |
wrong comparison (all RECD) |
|
Snik AF, Hombergen GC. Hearing aid fitting of preschool and primary school children. An evaluation using the insertion gain measurement. Scand Audiol. 1993;22(4):245-50. doi: 10.3109/01050399309047476. PMID: 8146589. |
wrong comparison (children vs. adults) |
|
Wolfe J, Duke M, Miller S, Schafer E, Jones C, Rakita L, Dunn A, Battles J, Neumann S, Manning J. Low-Level Speech Recognition of Children with Hearing Aids. J Am Acad Audiol. 2022 Apr;33(4):196-205. doi: 10.1055/a-1692-9670. Epub 2021 Nov 10. PMID: 34758503. |
wrong comparison (all RECD, comparison HL NH) |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-01-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de audiologische zorg voor slechthorende kinderen van 0 tot 4 jaar.
Werkgroep
- Dr. Y.J.W. Simis, voorzitter, klinisch fysicus audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
- Ir. M.S. Toll, klinisch fysicus audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
- Dr. Ir. W.J.A. Koopmans, klinisch fysicus audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
- Ir. J.G. Kleinhuis, klinisch fysicus audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
- Dr. D.C.P.B.M. Breukels, klinisch fysicus audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
- Dr. Ir. R.A. Boerboom, klinisch fysicus audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
- Dr. R.J.H. Ensink, KNO-arts, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO)
- Dr. E. Huysmans, klinisch-linguïst/master in audiologie, Vereniging voor Klinische Linguïstiek (VKL)
- Dr. E. Dirks, psycholoog, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)
- M.P. van der Heijden, audiologisch maatschappelijk werker, Landelijk Werkverband Maatschappelijk werkers in de Audiologie (LWMA)
Klankbordgroep
- C.P.W.M. van Daelen-Swinkels, logopedist, Nederlandse vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF)
- Dr. A.S. Smeijers, kinderarts, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
- R. Glijsteen, huisarts, persoonlijke titel
- Dr. Ir. P. Brienesse, klinisch fysicus audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
- C. ter Huurne, klinisch fysicus audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
- J. Hoogeveen, Federatie van Ouders van Dove Kinderen (FODOK)
- L. Zwemmer, audioloog, Master Audiologen actief in Nederland (MAaN)
- B. van Malcot, audioloog, Master Audiologen actief in Nederland (MAaN)
Met ondersteuning van
- L.W.M. Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten
- L.H.M. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten
- Dr. N. van der Zwaluw, senior adviseur, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten
- Drs. A.E. Sussenbach, adviseur, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten
- Dr. W. Lijfering, senior adviseur, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. Y.J.W. Simis |
klinisch fysicus -audioloog, Amsterdam UMC |
Extern lid van de klachtencommissie voor medewerkers, MOC 't Kabouterhuis, Amsterdam |
Geen |
Geen restricties |
|
Ir. M.S. Toll |
klinisch fysicus -audioloog, ErasmusMC |
Lid programmacommissie neonatale gehoorscreening |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. Ir. W.J.A. Koopmans |
klinisch fysicus -audioloog, Pento |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Ir. J.G. Kleinhuis |
klinisch fysicus -audioloog, Pento |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. D.C.P.B.M. Breukels |
klinisch fysicus -audioloog, MUMC+ |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. Ir. R.A. Boerboom |
klinisch fysicus -audioloog, UMC Utrecht |
Geen |
Extern gefinancierd onderzoek: Evaluating cochlear insertion trauma and hearing preservation after cochlear implantation (CIPRES) |
Restricties t.a.v. aanbevelingen m.b.t. cochleaire implantaten |
|
Dr. R.J.H. Ensink |
KNO-arts |
lid adviescommissie richtlijnen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. E. Huysmans |
Klinisch linguïst, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. E. Dirks |
Psycholoog, NSDSK |
Docent ontwikkelingspsychologie universiteit Utrecht (gedetacheerd vanuit NSDSK). Docent postmaster opleiding schoolpsycholoog (betaald 35 uur per jaar). bestuurslid sectie jeugd Nip (vrijwillig) |
Geen |
Geen restricties |
|
M.P. van der Heijden |
Maatschappelijk werker, Libra |
Bestuurslid LWMA |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het perspectief van ouders/verzorgers van patiënten door het uitnodigen van patiëntenfederaties FODOK en FOSS voor de invitational conference. Het verslag hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan FODOK en FOSS en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz (wordt na de commentaarfase ingevuld)
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Realiseren hoorbaarheid |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor slechthorende kinderen van 0-4 jaar. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.