Periprocedureel beleid bij lage dosis DOACs
Uitgangsvraag
Wat is het optimale periprocedurele beleid bij patiënten die een lage dosis Directe Orale Anticoagulantia (DOACs) gebruiken en een electieve invasieve procedure ondergaan?
Aanbeveling
Onderbreek de DOAC behandeling niet bij patiënten met een vooraf geschat laag risico op bloedingen (zie tabel 3 in de module ‘Periprocedureel beleid bij antistolling’).
Onderbreek de DOACs bij patiënten met een vooraf geschat intermediair (tabel 2) of hoog bloedingsrisico (tabel 3) een of meer dagen voor de voorgenomen ingreep.
Geef bij onderbreken van de DOACs geen LMWH.
Herstart de DOACS, mits adequate hemostase is bereikt, bij intermediair bloedingsrisico 24 uur na einde van de operatie/interventie worden herstart; bij hoog bloedingsrisico 48 tot 72 uur na einde van de operatie/interventie.
Geef profylactisch LMWH, zolang er nog niet herstart kan worden met therapeutische antistolling.
Bekijk de beslisboom van de Landelijke Afspraak Transmurale Antistollingszorg: https://lta-antistollingszorg.nl/.
Overwegingen
In de afgelopen 5 jaren zijn er twee RCT’s verschenen naar het periprocedurele beleid rondom DOAC’s: In een studie van Birnie (2018) werden patiënten met atriumfibrilleren en CHA2DS2-VASc-score ≥ 2, die een implantatie van een pacemaker of inwendige defibrillator ondergingen, gerandomiseerd naar voortzetten versus onderbreken van een DOAC (dabigatran, rivaroxaban of apixaban). De hypothese vooraf was dat het aantal bloedingen in de groep die doorgingen met de DOAC 40% hoger zou zijn. Na inclusie van 590 patiënten werd de studie gestaakt omdat een tussentijdse analyse te zien gaf dat er geen statistisch verschil in het optreden van bloedingen tussen beide groepen zou optreden bij voortzetten van de studie. De mediane tijd tussen pre- en postoperatieve DOAC doses was 12 uur; in de onderbroken arm bedroeg deze mediane tijd 72 uur. Een klinisch significant pockethematoom trad op bij 7 van de 328 (2,1%; 95% BI: 0,9 tot 4,3) patiënten in de voortgezette DOAC-arm en 7 van 334 (2,1%; 95% BI: 0,9 tot 4,3) patiënten in de onderbroken DOAC-arm (p=0,97). Complicaties traden zelden op en omvatten 1 herseninfarct en 1 symptomatische pericardiale effusie in elke arm. De resultaten suggereren dat beide benaderingen - continueren of tijdelijk onderbreken van de DOAC - een goede optie is voor vergelijkbare patiënten als zij een implantatie van een pacemaker of inwendige defibrillator ondergaan.
In een andere studie van Nakamura (2019) werden 846 patiënten met niet valvulair atriumfibrilleren gerandomiseerd naar onderbreken van DOAC’s of doorgaan met DOAC’s voorafgaande aan een ablatie op de dag van de procedure. Het primaire eindpunt, een combinatie van symptomatische trombo-embolie en of bloeding binnen 30 dagen na de ablatie, kwam voor in 0.7% bij de groep die met de DOAC’s doorgingen (1 TIA en 2 majeure bloedingen) en in 1,2% bij de groep die tijdelijk stopten met de DOAC’s (1 TIA en 4 majeure bloedingen) (p = 0,48). De incidentie van majeure respectievelijk kleine bloedingen was vergelijkbaar tussen de twee groepen (0,5% versus 0,9%, p=0,35; 5,9% versus 5,4%, p= 0,75).
Deze resultaten suggereren dat beide benaderingen - continueren en tijdelijk onderbreken van de DOAC - leidt tot een laag en vergelijkbaar risico van symptomatische trombo-embolie en majeure bloeding en dus geschikt is periprocedurele antistolling bij patiënten met AF die een katheter-ablatie ondergaan.
Voor deze studie geldt dat voorafgaand geen groepsgrootte berekening was gedaan om een significant verschil tussen beide groepen aan te tonen, waardoor de graad van bewijs in deze studie laag is.
Een derde cohort studie onderzocht een vooraf gedefinieerd periprocedureel protocol in 3007 patiënten met atriumfibrilleren, die een electieve operatie of invasieve procedure ondergingen, van wie 1257 (41,8%) apixaban; 668 (22,2%) dabigatran en 1082 (36,0%) rivaroxaban (Douketis, 2019). De DOAC-regimes werden gedurende 1 dag weggelaten vóór een procedure met laag bloedingsrisico en 2 dagen vóór een procedure met hoog bloedingsrisico. De DOAC-regimes werden 1 dag na een procedure met laag bloedingsrisico en 2 tot 3 dagen hervat na een procedure met hoog risico op bloedingen. Periprocedurele LMWH toediening werd niet toegepast net zomin als het meten en handelen op basis van preoperatieve stollingstesten. Een hoog bloedingsrisico procedure was nodig bij 1007 patiënten (33,5%). De 30-daagse incidentie van postoperatieve ernstige bloedingen was 1,35% (95% BI: 0% tot 2,00%) in het apixaban-cohort, 0,90% (95% BI: 0% tot 1,73%) in het dabigatran-cohort en 1,85% (95% BI: 0% tot 2,65%) in het rivaroxaban-cohort. Een arteriële trombo-embolische complicatie trad op bij 0,16% (95% BI: 0% tot 0,48%) in het apixaban-cohort, bij 0,60% (95% BI: 0% tot 1,33%) in het dabigatran cohort en bij 0,37% (95% BI: 0% tot 0,82%) in het rivaroxaban cohort. Bij patiënten met een procedure met een hoog bloedingsrisico waren de percentages ernstige bloedingen 2,96% (95% BI: 0% tot 4,68%) in het apixaban-cohort en 2,95% (95% BI: 0% tot 4,76%) in het rivaroxaban cohort. Deze resultaten suggereren dat een perioperatieve managementstrategie, zonder heparineoverbrugging of bepalen van stollingstesten bij patiënten met atriumfibrilleren die een DOAC gebruiken en electieve chirurgie of een invasieve procedure ondergaan, geassocieerd is met een laag risico van ernstige bloedingen en arteriële trombo-embolie.
Is het noodzakelijk om DOAC’s te onderbreken bij een electieve operatie of ingreep?
De noodzaak om te staken en een eventueel tijdsinterval voor het staken van de therapeutische dosering DOAC wordt bepaald op basis van de volgende overweging: op basis van de farmacotherapeutische kinetiek, inclusief het effect van een verminderde nierfunctie, en het bloedingsrisico wordt een tijdsinterval aangehouden van ongeveer tweemaal de halfwaardetijd (bij ingrepen met laag bloedingsrisico) tot viermaal de halfwaardetijd (ingrepen met hoog bloedingsrisico). De renale klaring per DOAC middel en de halfwaardetijd bij verschillende nierfuncties is weergegeven in tabel 1.
Tabel 1. Halfwaardetijd DOAC bij verschillende nierfuncties
|
eGFR |
Dabigatran |
Apixaban |
Rivaroxaban |
Edoxaban |
|
Renale klaring |
~ 80% |
~25% |
~33% |
~30 tot 50% |
|
≥ 80 |
~ 13 uur |
12 uur * |
~ 8,5 uur |
10~14 uur |
|
≥ 50-80 |
~ 15 uur |
Geen gegevens |
~ 9 uur |
Geen gegevens |
|
≥ 30-50 |
~ 18 uur |
Geen gegevens |
~ 9,5 uur |
Geen gegevens |
|
≥ 15-30 |
|
Geen gegevens # |
~ 9.5 uur |
Geen gegevens # |
|
eGFR: glomerulaire filtratie snelheid (CKD-EPI) * alleen van gezonde vrijwilligers zijn data bekend Dabigatran is gecontra-indiceerd bij een klaring onder de 30 ml/min # Niet aanbevolen bij ernstige nierinsufficiëntie (stadium IV of V; creatinine klaring <30 ml/min) |
||||
Noodzaak tot overbrugging periprocedureel?
In tegenstelling tot vitamine K antagonisten is periprocedurele overbruggingstherapie met LMWH niet nodig bij gebruik van een DOAC. De reden hiervoor is dat een DOAC ongeveer een vergelijkbare korte halfwaardetijd heeft als een LMWH.
Preprocedurele evaluatie patiënt op een DOAC
Het periprocedurele beleid is afhankelijk van de DOAC, bloedingsrisico operatie/ ingreep (inclusief eventuele anesthesietechniek) en nierfunctie. Indien geen recente nierfunctie bekend is (maximaal 12 maanden bij gezonde patiënten, maximaal drie maanden bij patiënten ouder dan 75 jaar) of patiënten met een verminderde nierfunctie (creatinine klaring minder dan 60 ml/min) moet deze preoperatief bepaald worden.
Tijdstip stoppen DOAC voorafgaand aan operatie/ingreep
Voor het onderscheid van het bloedingsrisico per operatie/ingreep wordt verwezen naar tabel 3 in de module ‘Periprocedureel beleid bij antistolling’.
Ingrepen met laag bloedingsrisico
Voor operaties/ingrepen met een laag bloedingsrisico hoeven DOAC’s niet gestaakt te worden.
Ingrepen met intermediair bloedingsrisico
Bij normale nierfunctie en een intermediair bloedingsrisico van de operatie: DOAC tenminste 24 uur van tevoren staken (~2 keer de halfwaardetijd van de DOAC) of wel minimaal tijdsinterval tussen laatste inname DOAC en ingreep moet 24 uur zijn. Zie tabel 3 voor de tijdsintervallen bij een afgenomen nierfunctie. Dit geldt ook voor patiënten met een hoog trombo-embolie risico (tabel 1 en 2 in de module ‘Periprocedureel beleid bij antistolling’).
Tabel 2. Intermediair bloedingsrisico en pre-operatie/ingreep tijdsinterval stoppen DOAC bij verschillende nierfuncties
|
eGFR |
Dabigatran |
Apixaban |
Rivaroxaban |
Edoxaban |
|
≥ 80 |
24 uur |
24 uur |
24 uur |
24 uur |
|
≥ 50 tot 80 |
36 uur |
24 uur |
24 uur |
24 uur |
|
≥ 30 tot 50 |
48 uur |
24 uur |
24 uur |
24 uur |
|
< 30 |
* |
36 uur |
36 uur |
36 uur |
|
eGFR: glomerulaire filtratie snelheid (CKD-EPI) * Dabigatran is gecontra-indiceerd bij een klaring van < 30 mL/min |
||||
Ingrepen met hoog bloedingsrisico
Voor operaties/ingrepen met een hoog bloedingsrisico en normale nierfunctie wordt de DOAC 48 uur voor de operatie/ingreep gestaakt (~4 keer de halfwaardetijd van de DOAC) of wel minimaal tijdsinterval tussen laatste inname DOAC en ingreep moet 48 uur zijn. Zie tabel 2 voor de tijdsintervallen bij afgenomen nierfunctie. Dit geldt ook voor patiënten met een hoog trombo-embolie risico (tabel 1 en 2 in de module ‘Periprocedureel beleid bij antistolling’).
Tabel 3. Hoog bloedingsrisico en pre-operatie/ingreep tijdsinterval staken DOAC bij verschillende nierfuncties
|
eGFR |
Dabigatran |
Apixaban |
Rivaroxaban |
Edoxaban |
|
>80 |
48 uur |
48 uur |
48 uur |
48 uur |
|
>50-80 |
72 uur |
48 uur |
48 uur |
48 uur |
|
>30-50 |
96 uur |
48 uur |
48 uur |
48 uur |
|
< 30 |
* |
48 uur |
48 uur |
48 uur |
|
* Dabigatran is gecontra-indiceerd bij een creatinine klaring van < 30 ml/min |
||||
Herstarten DOAC
Operaties/ingrepen met intermediair bloedingsrisico
Bij herstarten van een DOAC in therapeutische dosering moet een afweging worden gemaakt tussen het risico op trombo-embolie en het risico op nabloedingen. Geadviseerd wordt om de DOAC 24 uur na de operatie te hervatten, mits adequate hemostase is bereikt. Indien er een noodzaak is voor preventie van veneuze trombo-embolie na de operatie/ingreep (bijvoorbeeld bij immobilisatie) moet de gebruikelijke veneuze tromboseprofylaxe met laag of intermediair gedoseerd LMWH worden toegepast tot het hervatten van de DOAC.
Er zijn geen data bekend die het effect en de veiligheid van een profylactische dosering van een DOAC na een operatie of ingreep aantonen voor preventie van veneuze trombo-embolie bij patiënten met atriumfibrilleren en al preoperatief DOAC gebruik; geef LMWH voor veneuze tromboseprofylaxe.
Operaties/ingrepen met hoog bloedingsrisico
Bij herstarten van een DOAC in therapeutische dosering moet een afweging worden gemaakt tussen het risico op trombo-embolie en het risico op nabloedingen. Hervatten van volledige antistolling binnen 48 uur na hoog bloedingsrisico ingrepen is geassocieerd met een 3 tot 20% incidentie van majeure bloedingen (Spyropoulos, 2006; Jaffer, 2005; Dunn, 2007).
Geadviseerd wordt om de DOAC 48 uur na de ingreep te hervatten bij een hoog trombo-embolie risico (tabel 1 en 2 in de module ‘Periprocedureel beleid bij antistolling’), mits adequate hemostase is bereikt. Hervat de DOAC 72-uur na de ingreep bij een laag trombo-embolie risico mits adequate hemostase is bereikt. Indien er een noodzaak is voor preventie van veneuze trombo-embolie na de ingreep (bijvoorbeeld immobilisatie) kan gedurende de periode tot hervatten van de DOAC de gebruikelijke veneuze tromboseprofylaxe met laag of intermediair gedoseerd LMWH worden toegepast.
Er zijn geen data bekend die het effect en de veiligheid van een profylactische dosering van een DOAC na een operatie of ingreep aantonen voor preventie van veneuze trombo-embolie bij patiënten met atriumfibrilleren en al preoperatief DOAC gebruik; geef LMWH voor veneuze tromboseprofylaxe.
Spoed operatie/ingreep tijdens DOAC gebruik
Indien een spoed operatie/ingreep moet plaatsvinden, moet de DOAC direct gestopt worden. Indien de medische noodzaak het toelaat moet de operatie of ingreep 12-uur - en bij voorkeur 24-uur na de laatste DOAC tablet worden uitgesteld. Overweeg een kwantitatieve DOAC spiegel bepaling uit te voeren. Er wordt verwezen naar de module beleid bij bloedingen of spoedoperaties onder DOAC’s.
Routine bepalingen van kwalitatieve en kwantitatieve laboratoriumtesten wordt bij een spoed operatie/ingreep, die geen uitstel toelaat, niet geadviseerd. APTT en PT geven geen absolute betrouwbaarheid over de mate van antistollend effect van de DOAC’s, terwijl de kwantitatieve testen te lang tijd in beslag nemen.
Spinaal/epiduraal anesthesie en DOAC
Hiervoor wordt verwezen naar de Richtlijn Neuraxisblokkade en Antistolling. Inclusief: perifere zenuw en interventionele pijntechnieken.
De module ‘Communicatie met patiënten’ gaat uitgebreider in op wat patiënten die met antistolling behandeld worden belangrijk vinden in de informatievoorziening en besluitvorming.
Lage dosis DOACs
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Er zijn geen studies gevonden die voldeden aan de selectiecriteria. Hierdoor konden er geen conclusies opgesteld worden over het effect van het continueren dan wel stoppen van de behandeling met een lage dosis DOAC op de cruciale uitkomsten bloeding en belangrijke uitkomsten veneuze trombo-embolie in patiënten die electieve chirurgie of een ingreep ondergaan.
Alleen de Richtlijn Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs Joint ESAIC/ESRA guidelines uit 2022 (Kietaibl, 2022) geeft adviezen omtrent het stoptermijnbeleid van lage dosis DOAC. Bij ingrepen met een hoog bloedingsrisico adviseert Kietaibl (2022) voor het staken van de behandeling met lage dosis DOACs een tijdsinterval van twee keer de halfwaardetijd van de lage dosis DOAC. De werkgroep is van mening dat voor het staken van lage dosis DOAC bij ingrepen met een intermediair bloedingsrisico een tijdsinterval van een keer de halfwaardetijd volstaat. Echter, de clusterleden constateren tegelijkertijd dat het adviseren van een afwijkende stoptermijn voor een lage dosis DOAC in de klinische praktijk verwarrend kan werken en hiermee de patiëntveiligheid van patiënten met een DOAC negatief kan beïnvloeden. Omdat bij patiënten die een lage dosis DOAC gebruiken het risico op het optreden van een veneuze trombo-embolie bij het staken dermate klein is, is het te rechtvaardigen om de stoptermijn te verlengen naar de stoptermijnen van de therapeutische dosis DOAC.
De clusterleden besluiten dat voor lage dosis DOAC dezelfde stoptermijnen gehanteerd kunnen worden als voor de therapeutische dosis DOAC, dus ook rekening houdend met een mogelijke verlengde stoptermijn bij patiënten met nierfunctiestoornissen. Dit geldt voor zowel interventies met een intermediair bloedingsrisico als interventies met een hoog bloedingsrisico. Bij interventies met een laag bloedingsrisico kan de (lage dosis) DOAC gecontinueerd worden.
Kwaliteit van bewijs
Er zijn geen studies gevonden die voldeden aan de selectiecriteria. De overall kwaliteit van bewijs kon daarom niet bepaald worden.
Spoed operatie/ingreep tijdens DOAC gebruik
Voor het beleid bij spoedingrepen/semi-electieve ingrepen, zie de module over beleid bij bloeding of spoedingreep bij DOACs.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)
Het rapport van Stichting Harteraad (2024) over behoeftes van mensen die antistollingsmedicatie gebruiken beschrijft dat patiënten behoefte hebben aan een eenduidig ‘antistollingsplan’ rondom een operatie of ingreep. Dit houdt in dat patiënten duidelijke instructies omtrent (eventueel) stoppen en hervatten wensen. Door de tijdsintervallen tussen de verschillende doseringen van de DOAC’s en de operatie/ingreep gelijk te trekken wordt het risico op medicatiefouten qua stoppen voorafgaand aan een interventie of operatie geminimaliseerd en tegemoet gekomen aan de wensen van de patiënt voor een eenduidig beleid rondom een operatie/ingreep.
Kostenaspecten
Het al dan niet onderbreken van een DOAC heeft geen negatieve gevolgen voor de kosten. Er zijn geen kosteneffectiviteit studies bekend.
Gelijkheid ((health) equity/equitable)
Het al dan niet onderbreken van een DOAC heeft geen effect op de gezondheidsgelijkheid.
Aanvaardbaarheid:
Ethische aanvaardbaarheid
Het al dan niet onderbreken van een DOAC, afhankelijk van het bloedingsrisico, lijkt aanvaardbaar voor de betrokkenen. Er zijn geen ethische bezwaren te voorzien.
Duurzaamheid
In de keuze tussen het onderbreken of continueren van een DOAC speelt duurzaamheid geen rol.
Haalbaarheid
Door standaardisatie van de stopmomenten is de interventie haalbaar in de dagelijkse praktijk. Daarnaast sluiten de huidige adviezen voor perioperatief onderbreken van een lage dosis DOAC aan bij de zorg die reeds geïmplementeerd is voor patiënten die een volledige (therapeutische) dosis DOAC krijgen. De aanbevelingen lijken daardoor haalbaar te zijn in de praktijk.
Onderbouwing
Achtergrond
Direct Oral Anticoagulants (DOACs) include factor Xa inhibitors (rivaroxaban, apixaban and edoxaban) and the direct thrombin inhibitor (dabigatran). For patients undergoing surgery or intervention, it must first be determined whether stopping a DOAC is necessary, taking into account the risk of (re)thrombosis due to discontinuation of anticoagulation on the one hand and the risk of bleeding on the other. This module focuses on both the low-dose DOACs and the therapeutic dose.
Samenvatting literatuur
Description of studies
No studies could be included in the analysis of the literature.
Results
No studies could be included in the analysis of the literature.
Summary of Findings
No studies could be included in the analysis of the literature.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the effects of interrupting low-dose DOAC-therapy* in patients undergoing elective surgery/procedure, compared to continuing the low-dose DOAC-therapy perioperatively?
Table 1. PICO
| Patients | Patients using low-dose DOAC-therapy* (as preventive measure) undergoing elective surgery/procedure |
| Intervention | Interrupting low-dose DOAC-therapy |
| Control | Continuing low-dose DOAC-therapy |
| Outcomes | Venous thromboembolism (VTE) perioperatively or ≤ 30 days postoperatively, arterial thromboembolism (ATE) perioperatively or ≤ 30 days postoperatively, major bleeding perioperatively or ≤ 30 days postoperatively, clinical relevant non-major bleeding perioperatively or ≤ 30 days postoperatively, 30-day mortality |
| Other selection criteria |
Study design: systematic reviews (and guidelines) Other criteria: focusing on >1 type of procedure/surgery, assessment of risk of bias of the individual studies, description of in- and excluded studies and complete search strategy |
*Low-dose DOACs was defined as:
- Dabigatran: first day 1dd 110 mg, thereafter 2dd 110 mg or 1dd 220 mg
- Rivaroxaban: dosage depends on indication à 1dd 10 mg or 2dd 2.5 mg
- Apixaban: 2dd 2.5 mg
**Not including patients using low-dose DOACs because of impaired renal function and low body weight
Relevant outcome measures
The guideline panel considered major bleeding, clinical relevant non-major bleeding and VTE as critical outcome measures for decision making; and ATE and overall mortality as important outcome measures for decision making.
The guideline panel defined the outcome measures as follows:
- Major bleeding: fatal bleeding, and/or symptomatic bleeding in a critical area or organ, such as intracranial, intraspinal, intraocular, retroperitoneal, intra-articular or pericardial, or intramuscular with compartment syndrome, and/or bleeding causing a fall in hemoglobin levels of 1.24 mmol/L (20 g/L or greater) or more, or leading to a transfusion of 2 U or more of whole blood or red cells, as defined by International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH; Schulman, 2005).
- Clinical relevant non-major bleeding: Any sign or symptom of hemorrhage (e.g., more bleeding than would be expected for a clinical circumstance, including bleeding found by imaging alone) that does not fit the criteria for the ISTH-definition of major bleeding but does meet at least one of the following criteria:
- requiring medical intervention by a healthcare professional;
- leading to hospitalization or increased level of care;
- prompting a face to face (i.e., not just a telephone or electronic communication) evaluation (Kaatz, 2015).
A priori, the guideline panel did not define the other outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The guideline panel defined a risk difference of 3% as a minimal clinically (patient) important difference for all outcome measures.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2019 until July 11th 2024. The detailed search strategy is listed under the tab ‘Literature search strategy’. The systematic literature search resulted in 630 hits (423 guidelines, 207 systematic reviews).
Systematic reviews were selected based on the following criteria:
- Comparison between interruption vs continuation of low-dose DOAC-therapy in patients undergoing elective surgery/procedure.
- Focusing on >1 type of procedure/surgery.
- Assessment of risk of bias of the individual studies.
- Description of in- and excluded studies.
- Complete search strategy.
Initially, four studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see the exclusion table under the tab ‘Evidence tabellen’), and no study was included.
Besides, guidelines were checked whether recommendations on periprocedural management on low-dose DOAC therapy were included. Initially, ten guidelines were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, nine guidelines were excluded and one guideline was included (Kietaibl, 2022). This guideline cannot be included in analysis of the literature, but will be described in the evidence to decision framework (see ‘overwegingen’).
Referenties
- ACCP: Michael K, Gould MD, FCCP: David A, et al. Prevention of VTE in Non-orthopedic Surgical Patients. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141:2.
- Birnie, D. H., Healey, J. S., Wells, G. A., Ayala-Paredes, F., Coutu, B., Sumner, G. L., ... & Eikelboom, J. (2018). Continued versus. interrupted direct oral anticoagulants at the time of device surgery, in patients with moderate to high risk of arterial thrombo-embolic events (BRUISE CONTROL-2). European heart journal, 39(44), 3973-3979.
- Douketis, J. D., Spyropoulos, A. C., Duncan, J., Carrier, M., Le Gal, G., Tafur, A. J., ... & Lee, A. Y. (2019). Perioperative management of patients with atrial fibrillation receiving a direct oral anticoagulant. JAMA internal medicine, 179(11), 1469-1478.
- Dunn AS, Spyropoulos AC, Turpie AG. Bridging therapy in patients on long-term oral anticoagulants who require surgery: the prospective peri-operative enoxaparin cohort trial (PROSPECT). J Thromb Haemost. 2007;5(11):2211–8.
- EHRA, Heidbuchel H, Verhamme P, et al. EHRA Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. European Heart Journal. 2013;34(27)2094-2106;DOI: 10.1093/eurheartj/eht134.
- Gelosa P, Castiglioni L, Tenconi M, Baldessin L, Racagni G, Corsini A, Bellosta S. Pharmacokinetic drug interactions of the non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs). Pharmacol Res. 2018 Sep;135:60-79. doi: 10.1016/j.phrs.2018.07.016. Epub 2018 Jul 21. PMID: 30040996.
- Hankey GJ, Eikelboom JW. Dabigatran etexilate: a new oral thrombin inhibitor. Circulation. 2011;123(13):1436–50.
- Jaffer AK, Ahmed M, Brotman DJ, et al. Low-molecular-weight-heparins as periprocedural anticoagulation for patients on long-term warfarin therapy: a standardized bridging therapy protocol. J Thromb Thrombolysis. 2005;20(1):11–6.
- Kaatz S, Ahmad D, Spyropoulos AC, Schulman S; Subcommittee on Control of Anticoagulation. Definition of clinically relevant non-major bleeding in studies of anticoagulants in atrial fibrillation and venous thromboembolic disease in non-surgical patients: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2015 Nov;13(11):2119-26. doi: 10.1111/jth.13140. PMID: 26764429.
- Kietaibl S, Ferrandis R, Godier A, Llau J, Lobo C, Macfarlane AJ, Schlimp CJ, Vandermeulen E, Volk T, von Heymann C, Wolmarans M, Afshari A. Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs: Joint ESAIC/ESRA guidelines. Eur J Anaesthesiol. 2022 Feb 1;39(2):100-132. doi: 10.1097/EJA.0000000000001600. PMID: 34980845.
- KIMO, Kennisinstituut mondzorg – antitrombotica: https://www.hetkimo.nl/richtlijnen/antitrombotica/introductie/.
- Nakamura, K., Naito, S., Sasaki, T., Take, Y., Minami, K., Kitagawa, Y., ... & Yamashita, E. (2019). Uninterrupted versus. interrupted periprocedural direct oral anticoagulants for catheter ablation of atrial fibrillation: a prospective randomized single-centre study on post-ablation thrombo-embolic and haemorrhagic events. Ep Europace, 21(2), 259-267.
- Pollack CV et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal. N Engl J Med 2015;373:511-20.
- Samama MM, Meddahi S, Samama CM. Pharmacology and laboratory testing of the oral xa inhibitors. Clin Lab Med. 2014;34(3):503–17.
- Schulman S, Kearon C; Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients. J Thromb Haemost. 2005 Apr;3(4):692-4. doi: 10.1111/j.1538-7836.2005.01204.x. PMID: 15842354.
- Spyropoulos AC, Turpie AG, Dunn AS, et al. Clinical outcomes with unfractionated heparin or low-molecular-weight heparin as bridging therapy in patients on long-term oral anticoagulants: the REGIMEN registry. J Thromb Haemost. 2006;4(6):1246–52.
Evidence tabellen
Subthema lage dosis DOACs
Risk of Bias tables
Not applicable.
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Shah S, Nayfeh T, Hasan B, Urtecho M, Firwana M, Saadi S, Abd-Rabu R, Nanaa A, Flynn DN, Rajjoub NS, Hazem W, Seisa MO, Hassett LC, Spyropoulos AC, Douketis JD, Murad MH. Perioperative Management of Vitamin K Antagonists and Direct Oral Anticoagulants: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 2023 May;163(5):1245-1257. doi: 10.1016/j.chest.2022.11.032. Epub 2022 Dec 1. PMID: 36462533. |
Wrong intervention (DOACs instead of low dose of DOACs) |
|
Asad ZUA, Akhtar KH, Jafry AH, Khan MH, Khan MS, Munir MB, Lakkireddy DR, Gopinathannair R. Uninterrupted versus interrupted direct oral anticoagulation for catheter ablation of atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis. J Cardiovasc Electrophysiol. 2021 Jul;32(7):1995-2004. doi: 10.1111/jce.15043. Epub 2021 Apr 24. PMID: 33861494. |
Wrong intervention (DOACs instead of low dose of DOACs) and wrong study population (focus on catheter ablation) |
|
Ireland PA, Borruso L, Spencer SKR, Rosen R, Rosen R. Direct oral anticoagulants in skin surgery: a systematic review of their complications and recommendations for perioperative management. Int J Dermatol. 2024 Apr;63(4):413-421. doi: 10.1111/ijd.16916. Epub 2023 Nov 27. PMID: 38009338. |
Wrong intervention (DOACs instead of low dose of DOACs) |
|
Manfredi M, Dave B, Percudani D, Christoforou J, Karasneh J, Diz Dios P, Glick M, Kumar N, Lockhart PB, Patton LL. World workshop on oral medicine VII: Direct anticoagulant agents management for invasive oral procedures: A systematic review and meta-analysis. Oral Dis. 2019 Jun;25 Suppl 1:157-173. doi: 10.1111/odi.13086. PMID: 31140701. |
Wrong intervention (DOACs instead of low dose of DOACs) |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 01-05-2026
Beoordeeld op geldigheid : 01-05-2026
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire cluster ingesteld. Het cluster Antitrombotisch beleid bestaat uit meerdere richtlijnen, zie hier voor de actuele clusterindeling. De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden geven hun expertise in, indien nodig. De volgende personen uit het cluster zijn betrokken geweest bij de herziening van deze module:
Clusterstuurgroepleden
- Prof. dr. M.V. (Menno) Huisman, internist-vasculaire geneeskunde, LUMC, NIV (voorzitter)
- Dr. M.J.H.A. (Marieke) Kruip, internist-hematoloog, Erasmus MC, NIV, NVVH (Nederlandse Vereniging voor Hematologie)
- Dr. S.H. (Steven) Renes, anesthesioloog, Radboudumc, NVA
- Dr. L.M. (Linda) de Heer, cardiothoracaal chirurg, UMC Utrecht, NVT
- Dr. A.K. Stroobants, klinisch chemicus, Radboudumc, NVKC
- Drs. E. (Egbert) Krug, traumachirurg, LUMC, NVvH
- Dr. H.B. (Harmen) Ettema, orthopedisch chirurg, Isala, NOV
- Dr. B. (Banne) Nemeth, aios orthopedie, LUMC, NOV
- Dr. M.E. (Maarten) Tushuizen, maag-darm-leverarts, LUMC, NVMDL
- Dr. C.H. (Heleen) van Ommen, kinderarts-hematoloog, Erasmus MC, NVK
- Dr. E.J. (Esther) Nossent, longarts, Amsterdam UMC, NVALT
- Dr. N. (Nakisa) Khorsand, ziekenhuisapotheker, OLVG, NVZA
- Dr. S.A. (Sonja) de Munnik, klinisch geneticus, Radboudumc, VKGN
Betrokken clusterexpertisegroepleden
- Dr. P.F. (Paula) Ypma, internist-hematoloog, HagaZiekenhuis, NIV, NVVH (Nederlandse Vereniging voor Hematologie)
Meelezende clusterexpertisegroepleden
- Prof. dr. F.A. (Erik) Klok, internist-vasculaire geneeskunde, LUMC, NIV
- Prof. dr. K. (Karina) Meijer, internist-hematoloog, UMCG, NIV, NVVH (Nederlandse Vereniging voor Hematologie)
- Dr. R.A. (Richard) Faaij, klinisch geriater, Diakonessenhuis, NVKG
- Drs. N. (Noa) Rosenberg, beleidsadviseur, Hartstichting
Met ondersteuning van
- H. (Hanneke) Olthuis, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 1 februari 2026)
- H.J. (Harm-Jan) van der Hart, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- E. (Esther) van der Bijl, Informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
Een overzicht van de belangen van de clusterleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Tabel Gemelde (neven)functies en belangen stuurgroepleden en betrokken clusterexpertisegroepleden
|
Naam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Restrictie |
|
Stuurgroepleden |
||||||||
|
Huisman (vz) |
internist LUMC Leiden |
Voorzitter nederlands kennisplatform antistollingszorg onbetaald; |
geen |
geen |
Hartstichting, COVID en herseninfarct, projectleider ja; |
nee |
nvt |
Geen restricties |
|
Ettema |
Orthopedisch chirurg Isala Zwolle |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties (in 2025 geen herbevestiging ontvangen) |
|
de Heer |
Cardio-thoracaal chirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Stroobants |
Klinisch chemicus |
Bestuur vakvereniging VHL (secretaris, onbetaald), RvT ECAT (betaald, aan RadboudUMC) |
Dienstverband RadboudUMC |
n.v.t. |
n.v.t. |
Geen |
n.v.t. |
Geen restricties |
|
Tushuizen |
MDL-arts LUMC |
lid Horizonscan Geneesmiddelen, onbetaald |
Geen |
Geen |
TNO, markers voor fibrose, rol als projectleider |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Khorsand |
Ziekenhuisapotheker OLVG |
Voorzitter SIG hematologie NVZA (onbetaald); Voorzitter programma commissie congres NVZA (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Kruip |
Hematoloog Erasmus MC (0.3 FTE) |
Voorzitter Federatie Nederlandse trombosediensten, onbetaald (afgerond); RvC Lenticure, onbetaald; Lid guideline committee European Hematology Association, onbetaald |
Geen |
Geen |
ZonMw en Trombosestichting NL, Trombose bij Covid 19 (afgerond); ZonMw, VITT na Coronavaccinatie (afgerond); FNT, coronavaccinatie bij VKA (afgerond); Trombosestichting NL - Antiplatelet Therapy and menstrual blood loss; PARASOL study (Projectleider JA); Horizon Europe - SERENITY: Improved supportive, palliative, survivorship and end-of-life care of cancer patients (Local PI); Zorginstituut, Recognition and registration of low health literary in patients with diabetes to enable shared decision making (Projectleider NEE); ZonMW, Bloedstollend veilig: Safety-II education focused on anticoagulants in master of Medicine (Projectleider NEE); Citrienfonds, Inclusieve zorg voor mensen met geldzorgen in digitale tijden (projectleider NEE) |
Geen |
Sprekersvergoeding, betaald aan het Erasmus MC van Sobi, Roche en BMS (afgerond) |
Geen restricties (onderwerp van commercieel gefinancieerd onderzoek valt buiten bestek van deze cyclus) |
|
Renes |
Anesthesioloog-pijnspecialist, RadboudUMC (betaald) |
Kwaliteitsvisitatie NVA (vacatiegeld) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen restricties |
|
van Ommen |
Hoofd afd. Kinderhematologie & kinderoncologie Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis |
Geen |
geen |
Geen |
Fase 3 trial effectiviteit van edoxaban voor behandeling van trombose bij kinderen, financier Daiichi Sankyo, local PI en steeringCie (afgesloten in 2022); Microscopic evaluation of clots in ECMO systems, Octapharma, rol als PI; IPTN ThromPED registry (international observational registry/study of children with thrombosis, financier BI, BMS en INVENT, rol als chair IPTN |
Geen |
Adviseur voor verschillende farmaceuten voor ontwikkeling van onderzoek van antistollingsmiddelen of antidota bij kinderen zoals Asundexian (Bayer BV), andexanet (Astra Zeneca) |
Geen restricties (onderwerp van commercieel gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van deze cyclus, adviesrollen neergelegd gedurende de richtlijnontwikkeling.) |
|
Krug |
Chirurg, LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
de Munnik |
Klinisch geneticus Radboudumc |
Voorzitter commissie kwaliteit VKGN, |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Nossent |
Longarts |
NVALT Bronkhorst Colloquium(onbetaald); NVALT CCO Pulmonary Vascular Diseases and ILD; chair (betaald); Scientific Committtee PHA Europe (onbetaald); ERS/ESC taskforce redefining pulmonary arterial hypertension with cardiopulmonary comorbidities; secretary (onbetaald); PHAROS TF PH-CLD (onbetaald); Medical advisory board: MSD. (betaald). |
Geen. |
Geen |
E.J. Nossent has received research grants from: |
Geen |
Geen |
Geen restricties (studies en betreffen onderwerpen die niet relevant zijn in deze cyclus) |
|
Betrokken clusterexpertisegroepleden |
||||||||
|
Ypma |
internist hematoloog |
geen |
geen |
geen |
Alphabet studie |
geen |
geen |
Geen restricties (onderwerp van commercieel gefinancieer onderzoek valt buiten bestek van deze cyclus). |
Inbreng patiëntenperspectief
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule voerden de clusterleden conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uit om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema bij Werkwijze).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Periprocedureel beleid bij lage dosis DOACs |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
Voor meer details over de gebruikte richtlijnmethodologie verwijzen wij u naar de Werkwijze. Relevante informatie voor de ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is hieronder weergegeven.
Zoekverantwoording
Subthema lage dosis DOACs
Zoekstrategie – 11 juli 2024
Embase.com
|
No. |
Query |
Results |
|
#1 |
'thrombosis prevention'/exp OR 'anticoagulant agent'/exp OR 'anticoagulation'/exp OR 'anticoagulant therapy'/exp OR 'direct oral anticoagulant agent'/exp OR 'direct oral anticoagulant'/exp OR 'dabigatran'/exp OR 'apixaban'/exp OR 'rivaroxaban'/exp |
895940 |
|
#2 |
'surgery'/exp OR 'anesthesia'/exp OR 'perioperative period'/exp OR 'elective surgery'/exp OR 'regional anesthesia'/exp OR 'operation*':ti,ab,kw OR operative:ti,ab,kw OR 'surger*':ti,ab,kw OR surgic*:ti,ab,kw OR 'anaesthesia*':ti,ab,kw OR 'anesthesia*':ti,ab,kw OR 'narcosis':ti,ab,kw OR 'peri-surg*':ti,ab,kw OR perioperati*:ti,ab,kw OR perisurg*:ti,ab,kw OR postoperati*:ti,ab,kw OR preoperati*:ti,ab,kw OR postsurg*:ti,ab,kw OR 'post surg*':ti,ab,kw OR 'elective surg*':ti,ab,kw OR presurg*:ti,ab,kw OR laparoscop*:ti,ab,kw OR intraoperati*:ti,ab,kw OR 'pre surg*':ti,ab,kw OR 'peri operati*':ti,ab,kw OR 'post operati*':ti,ab,kw OR 'pre operati*':ti,ab,kw |
7995399 |
|
#3 |
((thromboprophyla* OR 'thrombo* prophylaxis' OR 'thrombo* prophylactic' OR 'thrombo* prevention' OR 'anti coagulant*' OR 'anticoagulant*' OR 'anticoagulat*' OR 'anti coagulat*' OR 'antithrombotic*' OR 'anti thrombotic*' OR 'antithrombocytic*' OR 'anti thrombocytic*' OR 'antiplatelet agent*' OR 'anti platelet therap*' OR 'antiplatelet therap*' OR 'antiplatelet drug*' OR 'platelet aggregation inhibitor*' OR 'platelet inhibitor*' OR 'platelet antagonist*' OR 'thrombocyte aggregation inhibiting agent*' OR 'thrombocyte aggregation inhibitor*' OR doac* OR 'dabigatran' OR 'aboxoma' OR 'apixaban' OR 'apixaben' OR 'eliques' OR 'eliquis' OR 'lunast' OR 'assubex' OR 'kriva' OR 'naxat' OR 'rivaro' OR 'rivarolto' OR 'rivaroxaban' OR 'rivaxa' OR 'throsaben' OR 'xanirva' OR 'xarelto' OR 'xerdoxo' OR 'xindus' OR apt) NEAR/4 (discontinu* OR continu* OR suspend* OR 'taper* off' OR 'break* off' OR withhold* OR resum* OR restart* OR recommenc* OR reinitiat* OR reduc* OR interrupt* OR adjust* OR 'time interval' OR stop OR relay OR cessation)):ti,ab,kw |
22161 |
|
#4 |
#1 AND #2 AND #3 |
9265 |
|
#5 |
#4 AND [2019-2024]/py NOT ('conference abstract'/it OR 'editorial'/it OR 'letter'/it OR 'note'/it) NOT (('animal'/exp OR 'animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp) NOT 'human'/exp) |
1847 |
|
#6 |
'practice guideline'/de OR 'medical guideline'/exp OR guideline*:ti,ab,kw |
1056745 |
|
#7 |
'meta analysis'/exp OR 'meta analysis (topic)'/exp OR metaanaly*:ti,ab OR 'meta analy*':ti,ab OR metanaly*:ti,ab OR 'systematic review'/de OR 'cochrane database of systematic reviews'/jt OR prisma:ti,ab OR prospero:ti,ab OR (((systemati* OR scoping OR umbrella OR 'structured literature') NEAR/3 (review* OR overview*)):ti,ab) OR ((systemic* NEAR/1 review*):ti,ab) OR (((systemati* OR literature OR database* OR 'data base*') NEAR/10 search*):ti,ab) OR (((structured OR comprehensive* OR systemic*) NEAR/3 search*):ti,ab) OR (((literature NEAR/3 review*):ti,ab) AND (search*:ti,ab OR database*:ti,ab OR 'data base*':ti,ab)) OR (('data extraction':ti,ab OR 'data source*':ti,ab) AND 'study selection':ti,ab) OR ('search strategy':ti,ab AND 'selection criteria':ti,ab) OR ('data source*':ti,ab AND 'data synthesis':ti,ab) OR medline:ab OR pubmed:ab OR embase:ab OR cochrane:ab OR (((critical OR rapid) NEAR/2 (review* OR overview* OR synthes*)):ti) OR ((((critical* OR rapid*) NEAR/3 (review* OR overview* OR synthes*)):ab) AND (search*:ab OR database*:ab OR 'data base*':ab)) OR metasynthes*:ti,ab OR 'meta synthes*':ti,ab |
1044443 |
|
#8 |
#5 AND #6 - Guidelines |
381 |
|
#9 |
#5 AND #7 NOT #8 - SR’s |
182 |
|
#10 |
#8 OR #9 |
563 |
Ovid/Medline
|
# |
Searches |
Results |
|
1 |
exp Anticoagulants/ or exp Platelet Aggregation Inhibitors/ or exp Dabigatran/ or exp Rivaroxaban/ |
370480 |
|
2 |
exp Specialties, Surgical/ or exp Anesthesia/ or exp Perioperative Care/ or exp Surgical Procedures, Operative/ or operation*.ti,ab,kf. or operative.ti,ab,kf. or surger*.ti,ab,kf. or surgic*.ti,ab,kf. or anaesthesia*.ti,ab,kf. or anesthesia*.ti,ab,kf. or narcosis.ti,ab,kf. or peri-surg*.ti,ab,kf. or perisurg*.ti,ab,kf. or perioperati*.ti,ab,kf. or 'peri operati*'.ti,ab,kf. or postoperati*.ti,ab,kf. or 'post operati*'.ti,ab,kf. or preoperati*.ti,ab,kf. or 'pre operati*'.ti,ab,kf. or postsurg*.ti,ab,kf. or post surg*.ti,ab,kf. or elective surg*.ti,ab,kf. or presurg*.ti,ab,kf. or pre surg*.ti,ab,kf. or laparoscop*.ti,ab,kf. or intraoperati*.ti,ab,kf. |
5604989 |
|
3 |
((thromboprophyla* or thrombo* prophylaxis or thrombo* prophylactic or thrombo* prevention or anti coagulant* or anticoagulant* or anticoagulat* or anti coagulat* or antithrombotic* or anti thrombotic* or antithrombocytic* or anti thrombocytic* or antiplatelet agent* or anti platelet therap* or antiplatelet therap* or antiplatelet drug* or platelet aggregation inhibitor* or platelet inhibitor* or platelet antagonist* or thrombocyte aggregation inhibiting agent* or thrombocyte aggregation inhibitor* or doac* or dabigatran or aboxoma or apixaban or apixaben or eliques or eliquis or lunast or assubex or kriva or naxat or rivaro or rivarolto or rivaroxaban or rivaxa or throsaben or xanirva or xarelto or xerdoxo or xindus or apt) adj4 (discontinu* or continu* or suspend* or taper* off or break* off or withhold* or resum* or restart* or recommenc* or reinitiat* or reduc* or interrupt* or adjust* or time interval or stop or relay or cessation)).ti,ab,kf. |
12443 |
|
4 |
1 and 2 and 3 |
3453 |
|
5 |
limit 4 to yr="2019 -Current" |
1038 |
|
6 |
5 not (comment/ or editorial/ or letter/) not ((exp animals/ or exp models, animal/) not humans/) |
986 |
|
7 |
exp Guideline/ or exp Practice Guideline/ or guideline*.ti,ab,kf. |
538856 |
|
8 |
meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (metaanaly* or meta-analy* or metanaly*).ti,ab,kf. or systematic review/ or cochrane.jw. or (prisma or prospero).ti,ab,kf. or ((systemati* or scoping or umbrella or "structured literature") adj3 (review* or overview*)).ti,ab,kf. or (systemic* adj1 review*).ti,ab,kf. or ((systemati* or literature or database* or data-base*) adj10 search*).ti,ab,kf. or ((structured or comprehensive* or systemic*) adj3 search*).ti,ab,kf. or ((literature adj3 review*) and (search* or database* or data-base*)).ti,ab,kf. or (("data extraction" or "data source*") and "study selection").ti,ab,kf. or ("search strategy" and "selection criteria").ti,ab,kf. or ("data source*" and "data synthesis").ti,ab,kf. or (medline or pubmed or embase or cochrane).ab. or ((critical or rapid) adj2 (review* or overview* or synthes*)).ti. or (((critical* or rapid*) adj3 (review* or overview* or synthes*)) and (search* or database* or data-base*)).ab. or (metasynthes* or meta-synthes*).ti,ab,kf. |
758586 |
|
9 |
6 and 7 - Guidelines |
187 |
|
10 |
(6 and 8) not 9 - SR’s |
100 |
|
11 |
9 or 10 |
287 |