Antitrombotisch beleid

Initiatief: NIV Aantal modules: 86

Periprocedureel beleid bij antistolling

Patiënten die, in het kader van behandeling of preventie van arteriële of veneuze trombo-embolie worden behandeld met enige vorm van antistolling en een operatie of ingreep dienen te ondergaan, lopen risico’s op bloedingen. Bij het tijdelijk staken van de verschillende wijze van antistolling bestaat er een risico op trombo-embolische complicaties.

 

Bloedingsrisico

De bloedingsrisico’s zijn gerelateerd aan de aard van de ingreep enerzijds en de wijze van antistolling anderzijds (directe orale anticoagulantia (DOAC’s), vitamine K-antagonisten (VKA), of trombocytenaggregatieremmers (TAR) of een combinatie van deze middelen).

 

Bij een selecte groep van ingrepen bestaat geen verhoogd bloedingsrisico; hierbij kan de antistolling in principe worden gecontinueerd en is tijdelijk staken en/of overbruggen met laagmoleculair gewichtsheparine (LMWH) niet noodzakelijk.

 

Bij ingrepen met een intermediair bloedingsrisico geldt dat wanneer het bijbehorende tromboserisico laag is, de antistolling tijdelijk kan worden gestaakt. Het tijdstip van staken is afhankelijk van de wijze van antistolling en is terug te vinden in de bijbehorende modules.

 

Bij een ingreep met een hoog bloedingsrisico dient het bloedingsrisico te worden afgewogen tegen de risico’s op trombo-embolische complicaties, welke afhankelijk zijn van de initiële indicatie van de antistolling, de duur van de onderbreking en de wijze van antistolling. Bij VKA-gebruik kan worden besloten tot overbrugging van antistolling met LMWH. In deze module worden voor de verschillende manieren van antistolling aanbevelingen gegeven over de vraag wanneer antistolling kan/moet worden gestaakt, wanneer deze kan worden hervat en wanneer overbrugging is geïndiceerd.

 

Trombo-embolie risico

Voor het bepalen van het trombo-embolie risico zijn vooral studies beschreven met betrekking tot het gebruik van vitamine K antagonisten (zie tabel 1 en 2). Er wordt onderscheid gemaakt in een hoog (> 10%) en laag (< 10 %) risico.

 

Bij patiënten met een veneuze trombo-embolie die worden behandeld met VKA wordt het risico op een nieuwe veneuze trombo-embolie bepaald door het interval tussen de laatste veneuze trombo-embolie en de geplande ingreep. Zonder tromboseprofylaxe is het risico op een nieuwe trombose het hoogst in de eerste maand na de doorgemaakte trombose, na drie maanden is dit risico minder dan 10% en na zes maanden ongeveer 2%. Een hoog recidiefrisico is gedefinieerd als een maandelijks risico van hoger dan 10% en een laag recidiefrisico als lager dan 10%.

 

Tabel 1 Trombo-embolie risico bij een arteriële indicatie voor antistolling gebruik

Risico

Klinische status

Hoog

  • Geïsoleerd atriumfibrilleren, zonder klepgebrek, met CHA2DS2-VASc: 8 tot 9
  • Geïsoleerd atriumfibrilleren met reumatische hartziekte
  • Atriumfibrilleren met mechanische hartklep
  • Atriumfibrilleren met recent (< 6 maanden) herseninfarct/TIA ongeacht de CHA2DS2-VASc-score
  • Bij biokleppen (inclusief TAVI) < 3 maanden geleden geplaatst, alleen op indicatie van de operateur
  • Mechanische hartklep in mitralis, tricuspidalis of pulmonalis positie
  • Aortamechanoprothesen met extra risicofactor in overleg met de operateur
  • Hartklepprothese (inclusief bioklep) met extra risicofactor *
  • Mechanische hartklep oud model: caged ball, tilting disc (Starr-Edwards, Björk-Shiley)
  • Intracardiale trombus
  • < 3 maanden na een VTE (eerste episode of recidief)
  • Recidiverend herseninfarct/TIA bij symptomatische ACI stenose
  • Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie#

Laag

  • Geïsoleerd atriumfibrilleren, CHA2DS2-VASc: 0 tot 7 en geen recent (< 6 maanden) herseninfarct/TIA
  • Mechanische hartklep in aortapositie > 3 maanden geleden geplaatst zonder extra risicofactor *
  • Bioklep > 3 maanden geleden geplaatst
  • Recidiverend herseninfarct/TIA zonder additionele hoog risicofactor cardiale emboliebron (atriumfibrilleren, symptomatische, significante ACI stenose, antifosfolipidensyndroom)
  • Eenmalig herseninfarct/TIA

* Risicofactoren zijn: atriumfibrilleren, linker ventrikel ejectiefractie< 35%, voorgeschiedenis van trombo-embolie.

#Dit betreft patiënten met aangetoonde CTEPH die nog geen pulmonalis endarterectomie hebben ondergaan, of waarbij de pulmonalis endarterectomie niet tot normalisatie van de drukken heeft geleid. Patiënten in de chronisch stabiele fase van de ziekte na een succesvolle pulmonalis endarterectomie vallen in de laag risico categorie.

Afkortingen: TIA: transient ischemic attack; TAVI: Transcatheter Aortic Valve Implantation; VTE: Veneuze Trombo-Embolie; ACI: arteria carotis interna

 

Tabel 2 Trombo-embolie risico bij antistolling gebruik met doorgemaakte veneuze trombo-embolie

1 maand risico

 

Hoog (> 10%)

< 3 maanden na VTE

Recidief VTE onder stabiele antistolling (> 1 maand)

Recidief VTE bij eerdere tijdelijke onderbreking van antistolling (ook > 3 maanden laatste event)

Laag (< 10%)

 ≥ 3 maand na VTE

> 3 maanden na eerste of recidief VTE en geen recidief onder antistolling

 

Periprocedureel bloedingsrisico

Voor het bepalen van het bloedingsrisico wordt verwezen naar ACCP (American College of Chest Physicians, 2012) en de richtlijn over antistolling vanuit de KIMO (Kennisinstituut mondzorg) (ACCP, 2012; KIMO, 2019). De verdeling in bloedingsrisico is samengevat in onderstaande tabel 3 periprocedureel bloedingsrisico.

 

Tabel 3 Periprocedureel bloedingsrisico

Laag bloedingsrisico

Intermediair bloedingsrisico

Hoog bloedingsrisico

Anaesthesiologie

 

 

Epiduraal anesthesie [zie de richtlijn Neuraxis blokkade]

Spinaal anesthesie [zie richtlijn en antistolling: Inclusief: perifere zenuw en interventionele pijntechnieken]

Cardiologie

Hartkatheterisatie

Pacemaker/ICD implantatie bij hoog trombose risico (streef INR i.o.m. cardioloog)

 

Dermatologie

 

Mohs’ chirurgie

Huidtransplantatie

Lokale huidplastieken

Nagelchirurgie

 

Biopsieën en puncties

Beenmergaspiratie

Ascitespunctie(dunne naald)

Pleurapunctie (dunne naald)

Plaatsen en verwijderen centraal veneuze katheter

Beenmergbiopsie

Ascitesdrainage

Pleuradrainage

Diagnostisch lumbaalpunctie

 

Gynaecologie

Diagnostische hysteroscopie

Laser vulva

IVF punctie

Onderzoek in narcose

Laparotomie

Reconstructies

Bekkenbodemchirurgie

Voor/achterwand plastiek

Sectio caesarea

Abortuscurettage

Partus

Debulking

Myoomenucleatie

Radicale uterusextirpatie

Exenteratie

Stadiering ovarium/endometriumcarcinoom

Heelkunde

 

Open cholecystectomie

Adrenalectomie

Mamma amputatie

Onco/trauma amputatie

Laparoscopische chirurgie

Hemorroïden

Vaatchirurgie

Niertransplantatie

Hoofd/halschirurgie

Open resecties van

oesofagus/maag/darm/

lever/pancreas/milt

Huisartsen

Alle huisartsgeneeskundige ingrepen waarbij lokale hemostase mogelijk is.

Injecties intramusculair, mits ingespoten hoeveelheid < 1ml

 

Intra-articulaire injecties; het wordt huisartsen afgeraden om intra-articulaire injecties uit te voeren onder antistolling

KNO

Paracentese/buisjes

Panendoscopie zonder biopten

Microlaryngoscopie

Beengeleidersimplantaat

Septumcorrectie

Panendoscopie+ biopten

Externe rhinoplastiek

 

(Adeno) tonsillectomie

Neusbijholte operaties

Hoofd/hals weke delen chirurgie

Sanerende en reconstructieve oorchirurgie

Orbitachirurgie, inclusief behandeling orbitafracturen/oorchirurgie

Stapesoperatie

Translabyrintaire brughoek operatie

Longziekten

Pleurapunctie (dunne naald)

Bronchoscopie zonder biopten

Bronchoscopie met biopten

Therapeutische pleuradrainage

Starre bronchoscopie

Immunologische BAL (i.v.m. interpretatie)

Therapeutische bronchoscopie (laser, stentplaatsing)

Lymfeklierpunctie TBNA/EBUS

Cryobiopten;

MDL/Interne geneeskunde #

Diagnostische endoscopie (gastro-, sigmoïdo-, colonoscopie) inclusief biopten

ERCP met endoprotheseplaatsing zonder papillotomie

Enteroscopie, inclusief biopten, maar zonder interventie

Video capsule endoscopie

Stentplaatsing (zonder dilatatie)

Inbrengen voedingssonde

Endo-echografie zonder interventie

RFA Barrett

 

Lever- en nierbiopsie

Poliepectomie

Mucosaresectie

Endoscopische submucosale dissectie

Perorale endoscopische myotomie

Submucosal tunneling endoscopic resection

ERCP met papillotomie (biliair of pancreas)

PEG-plaatsing

Endo-echografie met interventie

Endoscopische coagulatie

Therapeutische dubbelballon enteroscopie

Behandeling van varices en hemorroïden

Ampullectomie

Dilatatie oesophagus

MKA chirurgie

Extractie gebitselement(en)

Parodontale behandeling

Plaatsen implantaat

Biopteren

Chirurgische verwijdering gebitselement(en)

Apexresectie

Sinusbodemelevatie

(Peri)implantaire chirurgie

Abces incisie

Geleidingsanesthesie

Cave: risico verhogende factoren *

Mond(bodem) chirurgie

Osteotomie onderkaak (BSSO)

Osteotomie bovenkaak (Le Fort I osteotomie)

Bimaxillaire osteotomie

Corticotomie

Fracturen aangezicht, exclusief orbita

Bottransplantaties met extra oraal bot

Open kaakgewrichtschirurgie Kies- en tandextracties en overige chirurgische mondzorg ingrepen bij een of meer risico verhogende factoren *)

Orbitafracturen

kaakreconstructie

Neurochirurgie

 

Carpale tunnel correctie

Intracraniële chirurgie

Open wervelchirurgie

Neurologie

 

 

Lumbaalpunctie

Oogheelkunde

Cataract operatie met infiltratie anesthesie (peribulbair block)

Netvlieschirurgie

Cataractoperatie met retrobulbair anesthesie

Orbita operaties

Trabeculectomie

Conjunctiva operaties

Endoscopische dacryocysthorhinostomie

Orthopedie

Intra articulaire injectie (niet door huisartsen)

Schouder-, voet-, en handchirurgie

Arthroscopie

Open wervelchirurgie

Knie- en Heupchirurgie/THP

Arthroplastiek

Plastische chirurgie

 

Huidkankerexcisie

 

Alle grote reconstructies

Vaatmalformaties

Radiologie

Intraveneuze procedures

Cytologische puncties (inclusief ascites en pleurapunctie)

Histologische punctie (waarbij afdrukken goed mogelijk is)

Centraal veneuze lijn (ongetunnelde)

Echografische / röntgengeleide gewrichtspunctie en injectie van medicatie in het gewricht

Intra-arteriële procedures

Drainage vochtcollecties en opheffen afvloedbelemmering (onder andere Nefrostomie, abcesdrainage, ascites drainage, inclusief wissels)

JJ-katheter

Getunnelde veneuze lijnen (PAC, Hickmann en Permacath)

PEG-wissel

Barbotage

 

EVAR abdominaal / thoracaal

Echografische / CT-geleide diepe

orgaanbiopsie (afdrukken punctieplaats niet mogelijk), nierbiopsie, leverbiopsie, botbiopsie, sommige wekedelen tumorbiopsie

RFA diep orgaan

Galwegdrainage en wissel

PEG plaatsing

Cementeren (heupprothese en wervel)

TIPS

Eilandjestransplantatie via vena portae

Porta-embolisatie

ABC-embolisatie

Diagnostisch lumbaalpunctie

Tandheelkunde

Extractie gebitselement(en)

Parodontale behandeling

Plaatsen implantaat

Biopteren

Chirurgische verwijdering gebitselement(en)

Apexresectie

Sinusbodemelevatie

(Peri)implantaire chirurgie

Abces incisie

Geleidingsanesthesie

Cave: risico verhogende factoren *

Kies – en tandextracties bij een of meer risico verhogende factoren *)

 

Thoraxchirurgie

 

Thoracoscopie

Longoperatie

Mediastinoscopie

Hartoperatie

Traumatologie

 

 

Bekkenchirurgie

Heup/femur chirurgie

Urologie

Diagnostische Transurethrale endoscopie (excl resectie/ bioptie)

Laparoscopische chirurgie (excl. partiele nefrectomie)

Urethraplastiek

Transurethrale blaas- en ureterchirurgie.

Transurethrale prostaat laserchirurgie.

Transurethrale prostaat electrochirurgie

Partiele nefrectomie

Open transabdominale chirurgie.

Percutane niersteenchirurgie

Scrotale chirurgie (excl. vasectomie)

Abd chirurgie

 

Waarschuwing samenstelling tabel: Deze tabel is indicatief en kan niet volledig zijn; bloedingsrisico’s kunnen op basis van de casuïstiek anders ingeschat worden en zodoende per ziekenhuis en regio verschillen.

 

*) Opmerking risico verhogende factoren bij tandheelkundige ingrepen:

  • een te verwachten gecompliceerd uit te voeren behandeling;
  • een groot wondoppervlak;
  • geen mogelijkheid om de wond primair te kunnen sluiten;
  • een geïnfecteerd wondgebied;
  • geen mogelijkheid tot wondcompressie.

Beleid: Conform de KIMO richtlijn: Overweeg aanvullende maatregelen (bijvoorbeeld wondoppervlak verkleinen, faseren behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) bij aanwezigheid van meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Als wordt ingeschat dat deze maatregelen niet afdoende zullen zijn dan aanvullende maatregelen nemen, passend bij ingrepen met intermediair bloedingsrisico. Bij extramurale zorg neemt de mondzorgverlener hierover contact op met trombosedienst of trombose expertisecentrum.

 

Voorwaarden indien de VKA, DOAC en LMWH worden gecontinueerd bij bloedige ingrepen in de mondzorg en de INR is maximaal 24 uur voor de ingreep gemeten en lager dan 3,5. (zie tabel 3):de patiënt spoelt de mond met 10 ml 5% tranexaminezuur mondspoeling (50 mg/ml), 4 maal daags gedurende 2 tot 5 dagen zolang de wond bloedt. Hiervoor is dus 200 ml nodig. De apotheken kunnen deze mondspoeling bereiden [KIMO richtlijn]

 

# Er wordt nog een aparte module ontwikkeld over het beleid rondom endoscopische procedures.

 

Werkwijze rondom de operatie/ingreep

Indien de indicatie voor een bepaalde operatie of ingreep is gesteld en de patiënt gebruikt enige vorm van antistolling, is tijdige afstemming rondom antistolling een vereiste. De Landelijke Transmurale Afspraak Antistolling 1.0 (https://lta-antistollingszorg.nl/) biedt in dit kader een handleiding over de zorg rondom patiënten die antistolling gebruiken. Er dienen lokale afspraken te worden gemaakt en te worden vastgelegd wie verantwoordelijk is voor het instellen, eventuele tijdelijk onderbreken/overbruggen en herstarten van antistolling. In dit kader is het van belang dat patiënten die antistolling gebruiken en een electieve operatie/ingreep dienen te ondergaan, uiterlijk 10 dagen voorafgaand aan de operatie/ingreep, worden gezien door de specialist, die lokaal verantwoordelijk is voor het perioperatieve antistollingsbeleid. Hierover dienen lokaal afspraken te worden gemaakt en hierbij dient de huidige richtlijn als basis om deze afspraken te implementeren.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 24-03-2021

Laatst geautoriseerd  : 24-03-2021

Belangrijkste wijzigingenten opzichte van de vorige versie: Aantal nieuwe modules over compressie therapie bij DVT van het been; behandeling LMWH bij (risico op) VTE bij patiënten met nierfunctiestoornissen en strategie over bloed/ingreep bij trombolytica. De modules voor periprocedureel beleid en bloeding bij DOACS zijn gewijzigd

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule. Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met stollingsproblemen.

 

Kerngroep

  • Prof. dr. M.V. (Menno) Huisman, internist-vasculaire geneeskunde, LUMC, NIV (voorzitter)
  • Dr. M.J.H.A. (Marieke) Kruip, internist-hematoloog, ErasmusMC, NIV, NVVH (Nederlandse Vereniging voor Hematologie)
  • Dr. F.A. (Erik) Klok, internist-vasculaire geneeskunde, LUMC, NIV
  • Dr. M.A. (Marc) Brouwer, cardioloog, RadboudUMC, NVVC
  • Dr. H.B. (Harmen) Ettema, orthopedisch chirurg, Isala, NOV
  • Drs. B. (Banne) Nemeth, aios orthopedie, LUMC, NOV
  • Dr. A.M. (Arno) Wiersema, vaatchirurg, NVVH
  • Dr. M.E. (Maarten) Tushuizen, maag-darm-leverarts, LUMC, NVMDL
  • Dr. J.M. (Jonathan) Coutinho, neuroloog, AMC-UVA, NVN
  • Drs. A. (Andrew) Oostindjer, huisarts/Kaderhuisarts HVZ, NHG

 

Klankbordgroep

  • Dr. J.J.C.M. (Sjef) van de Leur, arts klinische chemie, Isala, NVKC
  • Dr. A.W.M.M. (Ankie) Koopman - van Gemert, anesthesioloog, ASZ, NVA
  • Dr. M.G. (Mariëlle) van Pampus, gynaecoloog, OLVG, NVOG
  • Drs. R.J. (Repke) Snijder, longarts, Antoniusziekenhuis, NVALT
  • Drs. R.J. (Rutger) Lely, radioloog, VUMC, NVVR
  • Dr. C. (Bibi) van Montfrans, dermatoloog, ErasmusMC, NVDV
  • Dr. R.A. (Richard) Faaij, klinisch geriater, Diakonessenhuis, NVKG
  • Dr. B. (Bauke) van Minnen, kaakchirurg, UMCG, NVMKA
  • Drs. A (Annemarie) Auwerda, beleidsadviseur, Harteraad
  • Prof. dr. S (Saskia) Middeldorp, internist vasculaire-geneeskunde, AMC-UVA, NIV
  • M.J. (Jacqueline) Krol- van Straaten, internist - nefroloog, Hagaziekenhuis, NIV
  • Dr. L. (Lilly) Jakulj, internist-nefroloog, Amsterdam UMC, NIV
  • Dr. M. (Marcel) Schouten, internist - nefroloog, Tergooi, NIV
  • Dr. N. (Nakisa) Khorsand, ziekenhuisapotheker, OLVG, NVZA
  • Dr. M.F. (Margreet) Warlé-van Herwaarden, openbaar apotheker, KNMP

 

Met ondersteuning van

  • Dr. S.R. (Sabine) Zwakenberg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. E. (Ellen) Paap, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. H. (Hanneke) Olthuis, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. E. (Eva) Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten [tot februari 2020]

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Kerngroep

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

prof. dr. M.V. (Menno) Huisman

Internist vasculaire geneeskunde Leids Universitair Medisch Centrum

- Voorzitter commissie herziening Antitrombotisch Beleid, onbetaald
- Voorzitter commissie landelijke transmurale afspraak antistolling, onbetaald
- Voorzitter werkgroep met inspectie over indicator antistolling, onbetaald

- Adviseur farmaceutische bedrijven die (nieuwe) antistollingsmiddelen maken (gelden gaan naar afdeling Interne Geneeskunde LUMC)

- ZONMW grant Dutch-AF - registry met onderzoek op het gebied van antistolling bij patiënten met atriumfibrilleren (gelden gaan naar afdeling Interne Geneeskunde LUMC)

- Research grants van farmaceutische bedrijven die (nieuwe) antistollingsmiddelen make; (gelden gaan naar afdeling Interne Geneeskunde LUMC)

Deelname in werkgroep als voorzitter in verband met expertise op dit gebied.

In verband met adviseur farmaceutische bedrijven: participeert niet bij besluitvorming middelen

dr. M.J.H.A. (Marieke) Kruip

Internist-hematoloog Erasmus MC

Medisch leider trombosedienst Star-SHL, gedetacheerd vanuit het Erasmus MC

- Anti-thrombotic stewardship S-team introduction (2015-2016) Boehringer-Ingelheim
- Anti-thrombotic stewardship S-team introduction (2015-2016) Daiichi Sankyo
- Anti-thrombotic stewardship S-team introduction (2015-2016) Bayer
- Anti-thrombotic stewardship S-team introduction (2015-2016) Pfizer

- 2016: Symposium over Richtlijn antitrombotisch beleid, internistendagen en bijscholing / Bayer / € 1169,- + € 129,-, € 224,- ten gunste van de afdeling hematologie

In verband met belangen geen participatie besluitvorming keuze middelen

dr. F.A. (Erik) Klok

Internist Vasculair geneeskundige, LUMC, Leiden

Adjunct Professor Universiteit van Mainz, Duitsland (onbetaald)

Dr. F.A. Klok heeft financiële steun ontvangen voor studies (unrestricted research grants) van Bayer, BMS/Pfizer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, MSD, Actelion, Trombose Stichting Nederland, de Hartstichting en ZonMW. Dit betroffen allen studies naar diagnostiek van longembolie/DVT of voorkomen van lange termijn effecten (pulmonale hypertensie, lagere kwaliteit van leven et cetera).

Geen, gesponsorde studies gaan over diagnostiek. Diagnostiek komt vooralsnog niet aan bod in deze richtlijn. Mocht dit het geval zijn belangen opnieuw bespreken. Geen actie nodig

dr. M.A. (Marc) Brouwer

Cardioloog, Radboudumc

- Afgevaardigde van de NVVO bij LSKA (onbetaald)
- Wetenschappelijke Raad van de Nederlandse Reanimatie raad (onbetaald)

De researchafdeling cardiologie heeft voor verschillende projecten financiële ondersteuning ontvangen van : Astra Zeneca, BMS-Pfizer, Boehringer Ingelheim, Beyer, Daiichi Sankyo

- Dutch AF registry
TRAIL randomized trial
REDUCE trial on DAFT duration
REDUCE MVI trial

Geen, ander onderwerp

dr. H.B. (Harmen) Ettema

Orthopedisch chirurg Isala Klinieken, Zwolle

 

In verleden deelname verschillende RCT waarvan de laatste > 3 jaar gelden

RCT's >3 jaar geleden, geen actie

drs. B. (Banne) Nemeth

AIOS Orthopedie LUMC Leiden

PhD Klinische Epidemiologie en Orthopedie, LUMC Leiden

 

 

geen

dr. A.M. (Arno) Wiersema

Vaatchirurg in het Westfriesgasthuis te Hoorn en AUMC, locatie Vumc

Grant onderzoek ACT en heparine arteriële vaatingrepen Medtronic, geen onderwerp van deze richtlijn

Grant onderzoek ACT en heparine arteriële vaatingrepen Medtronic, geen onderwerp van deze richtlijn

geen

dr. M.E. (Maarten) Tushuizen

MDL-arts, staflid Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

MDL-arts; DC-kliniek Almere, Almere, verrichten van endoscopie (betaald)

 

geen

dr. J.M. (Jonathan) Coutinho

Neuroloog Amsterdam UMC

 

RESPECT-CVT studie. Gefinancierd door Boehringer. Ondergetekende zit in het steering Committee van deze studie

geen actie, studie gaat over andere patiëntpopulatie

A. (Andrew) Oostindjer

Huisarts - eigen praktijk in Oldenzaal.
Kaderhuisarts HVZ

Als Kaderhuisarts HVZ:
Onderwijs verzorgen voor verschillende organisaties (Zorggroep Thoon, - Zorggroep HRZU, SCEM, Health Investment, HartVaatHAG, huisartsen opleiding VUA dependance Twente)
- verschillende andere organisaties onder andere farmaceutische bedrijven zoals Pfizer, BMS Bayer, Sanofi Aventis, Astra Zeneca, Amgen

Consulent voor Pfizer - beoordelen van informatie materiaal bedoeld voor patiënten en medici.

Momenteel wel lid van de antistollingscommissie van het Medisch Spectrum Twente (onbetaald)

geen

Klankbordgroep

dr. J.J.C.M. (Sjef) van de Leur

Arts klinische chemie, Isala

Bestuurslid FNT, onbetaald

 

Geen

dr. A.W.M.M. (Ankie) Koopman - van Gemert

Anesthesioloog, opleider Albert Schweitzer ziekenhuis

- participatie richtlijnen: neuraxisblokkade, bloedtransfusie, ESA (vacatiegelden)

- bestuur TRIP en vz hemovigilantiekamer (onbetaald)

- gebruikersgroep sanquin (onbetaald)
- lid experteam antistolling en veiligheid rapport voor minister (onbetaald)
- IGZ indicatoren antistolling (onbetaald)

 

Geen

dr. M.G. (Mariëlle) van Pampus

Gynaecoloog OLVG

 

 

Geen

drs. R.J. (Repke) Snijder

Longarts st. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein

 

 

Geen

drs. R.J. (Rutger) Lely

(Interventie)radioloog AUMC, locatie Vumc

 

 

Geen

dr. C. (Bibi) van Montfrans

Dermatoloog Erasmus MC

- Lid board European academy of dermatology and venereology (EADV) (onbetaald)
- lid scientific programming committee EADV
voorzitter patient working group EADV
(onbetaald)

 

Geen

dr. R.A. (Richard) Faaij

Klinisch geriater Diakonessenhuis Utrecht-Zeist-Doorn

 

 

Geen

dr. B. (Bauke) van Minnen

Kaakchirurg UMCG

 

 

Geen

mw. A (Annemarie) Auwerda

Beleidsadviseur, Harteraad

 

 

Geen

prof. dr. S (Saskia) Middeldorp

Internist-vasculair geneeskundige, hoogleraar Trombose en hemostase Amsterdam UMC - locatie AMC Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam

Onbetaald: NVTH-voorzitter, Stichting Haemophilia-bestuurslid, Stichting Amstol - bestuurslid
ASH Guideline Coordination Committee-lid
EHA Guideline Executive Committee-lid

Betaald: Diverse honoraria naar AMR Medical Research B.V.

Bedrijven: Aspen - Bayer - BMS/Pfizer - Boehringer Ingelhei - Daiichi Sankyo - GKS - Portola - Sanquin -Sanofi. Voor lezingen/onderwijs

Research support, wordt betaald aan AMC Medical Research B.V. Bedrijven:

Aspen - Bayer - BMS/Pfizer - Boehringer lngelheim - Daiichi Sankyo - GSK - Portola - Sanquin

- Highlow studie, GSK, overgenomen door Aspen, financiering voor investigator initiated trial, wordt gestort op AMC Medical Research B.V

- Sanquin, financiering voor vrijwilligersstudie naar reversal van NOACs in gezonde vrijwilligers, wordt gestort op AMR Medical Research BV

- BMS/Pfizer, financiering voor vrijwilligersstudie naar reversal van NOACs in gezonde vrijwillers, wrodt gestort op AMR Medical Research BV

- Daiichi Sankyo, financiering voor investigator initiated study naar lange termijn gevolgen van VTE

Participeert niet bij besluitvorming omtrent middelen. In rol van klankbordgroeplid is hier echter ook geen sprake van. Participatie wegens expertise. Openheid over deze belangen is voldoende.

M.J. (Jacqueline) Krol- van Straaten

Internist - Nefroloog Haga ziekenhuis, Den Haag

Lid werkgroep KNMP Geneesmiddelen en Dialyse. Reis- en onkosten vergoeding (1-4x per jaar)

Richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - betaald (vacatiegelden)

 

Geen

dr. M. (Marcel) Schouten

Internist-nefroloog Tergooi

Richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - betaald (vacatiegelden)

 

Geen

dr. N. (Nakisa) Khorsand

Ziekenhuisapotheker, OLVG, Amsterdam

Voorzitter special interest group hematologie van NVZA (onbetaald)

 

Geen

dr. M.F. (Margreet) Warlé- van Herwaarden

Apotheker, Apotheek Groesbeek

participeert af en toe in onderzoek (onbetaald)
participeert in regionale commissie DOAC's/NOA's Nijmegen (NECF) (onbetaald)
participeert in special interest group hart- en vaatziekten KNMP (onbetaald)

 

Geen

Dr. L. (Lilly) Jakulj

Internist-nefroloog Stichting Dianet

Internist-nefroloog Amsterdam UMC locatie AMC”

Lid richtlijnencommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie (onbetaald)

 

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde patiëntenvereniging in de klankbordgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten middels een enquête. Naast de in de kern- en klankbordgroep vertegenwoordigde partijen werden de FNT, IGJ, KiMO, NHG, NFU, NVZ, STZ, V&VN, Verenso, VIG, VWS, ZiNL en ZN uitgenodigd deze enquête in te vullen.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Volgende:
Strategie bloeding/ingreep bij antistolling