Periprocedureel beleid
Uitgangsvraag
- Wat is het bloedingsrisico (laag, intermediair of hoog) van electieve procedures die in Nederland worden uitgevoerd?
- Wat is het trombo-embolie risico (laag of hoog) bij patiënten die vitamine K-antagonisten gebruiken vanwege:
- een arteriële indicatie?
- een veneuze trombo-embolie in het verleden?
Aanbeveling
- Bepaal het bloedingsrisico van de ingreep aan de hand van Tabel 1. Houd er rekening mee dat de tabel indicatief is en niet volledig kan zijn. Bloedingsrisico’s kunnen op basis van de casuïstiek anders ingeschat worden en zodoende per ziekenhuis en regio verschillen.
- Indien het gaat om een ingreep met een intermediair of hoog bloedingsrisico bij patiënten die vitamine K-antagonisten gebruiken: bepaal het trombo-embolisch risico aan de hand van Tabel 2. (antistolling vanwege arteriële indicatie) of Tabel 3. (antistolling vanwege doorgemaakte veneuze trombo-embolie) om te bepalen of er overbruggingstherapie nodig is.
- Raadpleeg vervolgens de modules over Directe orale anticoagulantia (DOAC), vitamine K-antagonisten en combinatie van antitrombotica (in ontwikkeling) om het periprocedurele beleid per (combinatie van) medicament(en) te bepalen.
Overwegingen
In deze overkoepelende richtlijnmodule over periprocedureel beleid zijn algemene adviezen opgenomen over het periprocedurele beleid bij patiënten die antitrombotische medicatie gebruiken. Hierbij wordt specifiek ingegaan op het bepalen van het bloedingsrisico van de procedure en het trombo-embolische risico bij patiënten die vitamine K-antagonisten (VKA) gebruiken.
Daarnaast zijn er meerdere submodules beschikbaar die ingaan op het periprocedurele beleid bij het gebruik van:
- Vitamine K-antagonisten (VKA)
- Trombocytenaggregatieremmers (TAR)
- Therapeutische dosis direct werkende orale anticoagulantia (DOAC)
- Combinatie van antitrombotica
Ook is er een module ontwikkeld die ingaat op het antistollingsbeleid rondom endoscopische ingrepen zie submodule Antitrombotisch beleid bij endoscopische ingrepen onder module Periprocedureel beleid.
Periprocedureel bloedingsrisico
Bloedingsrisico is gedefinieerd als het product van:
- de kans op een bloeding;
- het risico op schade van een eventuele bloeding (zoals moeilijk te behandelen, grote kans op schade en kans op ernstige schade).
In Tabel 1 is de verdeling van procedures naar bloedingsrisico opgenomen, gecategoriseerd naar specialisme. Let op:
- Deze tabel is indicatief en kan niet volledig zijn; bloedingsrisico’s kunnen op basis van de casuïstiek anders ingeschat worden en zodoende per ziekenhuis en regio verschillen.
- Sommige procedures kunnen door meerdere specialismen uitgevoerd worden. Hierbij kan het voorkomen dat de bloedingsrisico’s per specialisme anders zijn ingedeeld. Bijvoorbeeld doordat het gaat om een andere setting, waarbij dat ook gevolgen zou kunnen hebben voor het bloedingsrisico.
Tabel 1. Periprocedureel bloedingsrisico
|
Laag bloedingsrisico* |
Intermediair bloedingsrisico* |
Hoog bloedingsrisico* |
|
Anesthesiologie |
||
|
|
|
|
|
Voor de indeling van perifere zenuw en interventionele pijntechnieken in laag, intermediair of hoog bloedingsrisico wordt verwezen naar de volgende modules uit de richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling: Antistollingsmiddelen inclusief perifere zenuwblokkade en interventionele pijntechnieken |
||
|
Cardiologie |
||
|
|
|
|
Dermatologie |
||
|
|
|
|
Gynaecologie |
||
|
|
|
|
Heelkunde |
||
|
|
|
|
Intensive Care |
||
|
|
|
|
KNO |
||
|
|
|
|
Longziekten |
||
|
|
|
|
MDL/Interne geneeskunde# |
||
|
|
|
|
*Vanwege de hoge kans op poliepectomie (>65%) is een coloscopie in het kader van het bevolkingsonderzoek te beschouwen als een therapeutische coloscopie. #Er is een aparte module ontwikkeld over het beleid rondom endoscopische procedures. |
||
|
MKA-chirurgie en tandheelkunde |
||
|
|
|
|
*Zie Richtlijn Antitrombotica van KIMO (2025). |
||
|
Neurochirurgie |
||
|
|
|
|
|
Neurologie |
||
|
|
|
|
Oogheelkunde |
||
|
|
|
|
Orthopedie |
||
|
|
|
|
Plastische chirurgie |
||
|
|
|
|
Radiologie |
||
|
|
|
|
Radiotherapie |
||
|
|
|
|
|
Revalidatiegeneeskunde |
||
|
|
|
|
Sportgeneeskunde |
||
|
|
|
|
Thoraxchirurgie |
||
|
|
|
|
|
Traumachirurgie |
||
|
|
|
|
|
Urologie |
||
|
|
|
Bloedingsrisico is gedefinieerd als het product van:
- de kans op een bloeding;
- het risico op schade van een eventuele bloeding (zoals moeilijk te behandelen, grote kans op schade en kans op ernstige schade).
Periprocedureel beleid op basis van bloedingsrisico
Bij een selecte groep van ingrepen is er een laag bloedingsrisico. Hierbij kan de antistolling in principe worden gecontinueerd en is tijdelijk staken en/of overbruggen met laagmoleculair gewichtsheparine (LMWH) niet noodzakelijk.
Bij een ingreep met een intermediair of hoog bloedingsrisico dient het bloedingsrisico te worden afgewogen tegen de risico’s op trombo-embolische complicaties, die afhankelijk zijn van de initiële indicatie van de antistolling, de duur van de onderbreking en de wijze van antistolling. In de eerder genoemde submodules worden voor de verschillende manieren van antistolling aanbevelingen gegeven over de vraag wanneer antistolling kan/moet worden gestaakt, wanneer deze kan worden hervat en wanneer overbrugging is geïndiceerd.
Trombo-embolie risico
Voor het bepalen van het trombo-embolie risico zijn vooral studies beschreven met betrekking tot het gebruik van VKA (zie tabel 2 en 3). Er wordt onderscheid gemaakt in een hoog (> 10%) en laag (< 10 %) risico.
Dit onderscheid is alleen relevant voor patiënten op VKA, omdat bij hen de keuze moet worden gemaakt al dan niet te overbruggen. Het risico op een nieuwe veneuze trombo-embolie wordt bepaald door het interval tussen de laatste veneuze trombo-embolie en de geplande ingreep. Zonder tromboseprofylaxe is het risico op een nieuwe trombose het hoogst in de eerste maand na de doorgemaakte trombose, na drie maanden is dit risico minder dan 10% en na zes maanden ongeveer 2%. Een hoog recidiefrisico is gedefinieerd als een maandelijks risico van hoger dan 10% en een laag recidiefrisico als lager dan 10%.
Tabel 2. Trombo-embolie risico bij een arteriële indicatie voor antistolling gebruik
|
Risico |
Klinische status |
|
Hoog risico (jaarlijks >10%) |
|
|
Laag risico (jaarlijks <10%) |
|
|
* Risicofactoren zijn: atriumfibrilleren, linker ventrikel ejectiefractie< 35%, voorgeschiedenis van trombo-embolie. Afkortingen: TIA: transient ischemic attack; TAVI: Transcatheter Aortic Valve Implantation; VTE: Veneuze Trombo-Embolie; ACI: arteria carotis interna |
|
Tabel 3. Trombo-embolie risico bij antistolling gebruik met doorgemaakte veneuze trombo-embolie
|
1 maand risico |
|
|
Hoog risico (1 maand risico > 10%) |
|
|
Laag risico (1 maand risico < 10%) |
|
Werkwijze rondom de operatie/ingreep
Indien de indicatie voor een bepaalde operatie of ingreep is gesteld en de patiënt gebruikt enige vorm van antistolling, is tijdige afstemming rondom antistolling een vereiste. De Landelijke Transmurale Afspraak Antistolling biedt in dit kader een handleiding over de zorg rondom patiënten die antistolling gebruiken. Er dienen lokale afspraken te worden gemaakt en te worden vastgelegd wie verantwoordelijk is voor het instellen, eventuele tijdelijk onderbreken/overbruggen en herstarten van antistolling. Deze richtlijnmodule dient als basis voor het implementeren van deze afspraken. Bij alle interventies waarbij anesthesiologische zorg gegeven wordt is de anesthesioloog verantwoordelijk voor het antistollingsbeleid (zie Stap 2: Preoperatief anesthesiologisch onderzoek in de Richtlijn Perioperatief traject).
Het moet voor de patiënt duidelijk zijn bij wie ze terecht kunnen met vragen over het perioperatief antistollingsbeleid en dat ze betrokken worden in de besluitvorming. Voor informatie over samen beslissen, zie module Samen beslissen en informatievoorziening.
Onderbouwing
Patiënten die, in het kader van behandeling of preventie van arteriële of veneuze trombo-embolie worden behandeld met enige vorm van antistolling en een electieve operatie of ingreep dienen te ondergaan, lopen risico’s op bloedingen. Bij het tijdelijk staken van de verschillende wijze van antistolling bestaat er een risico op trombo-embolische complicaties.
In deze overkoepelende richtlijnmodule over periprocedureel beleid zijn algemene adviezen opgenomen over het periprocedurele beleid bij patiënten die antitrombotische medicatie gebruiken. Het gaat hierbij om zogenoemde electieve of planbare procedures. Hierbij wordt specifiek ingegaan op het bepalen van het bloedingsrisico van de procedure, en het trombo-embolische risico bij patiënten die vitamine K-antagonisten gebruiken.
Methode
Voor het bepalen van het bloedingsrisico van de procedures die in Nederland worden uitgevoerd, heeft het cluster de indeling zoals deze in 2021 is opgesteld als uitgangspunt genomen. Deze indeling is toen gebaseerd op de richtlijn van de American College of Chest Physicians (Kearon, 2012) en de richtlijn over antistolling vanuit het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO, 2019). Deze indeling is voorgelegd aan alle relevante wetenschappelijke verenigingen, waarop zij – via het invullen van een vragenlijst - de mogelijkheid kregen om wensen voor aanpassingen door te geven. Op basis van de resultaten uit deze vragenlijst en verdere discussie is de verdeling van procedures naar bloedingsrisico’s aangepast.
Voor bovenstaande vraag/vragen is gezien de aard van de vragen geen systematisch literatuuronderzoek verricht. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de beschreven overwegingen. Deze overwegingen zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van:
- de resultaten van een vragenlijst die uitgezet is onder alle relevante stakeholders. Deze vragenlijst ging met name in op de indeling van de ingrepen naar bloedingsrisico, maar er was ook ruimte om input te geven op de andere onderdelen van de module;
- kennis uit de praktijk;
- internationale richtlijnen;
- niet-systematisch literatuuronderzoek.
- Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, Nelson ME, Wells PS, Gould MK, Dentali F, Crowther M, Kahn SR. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e419S-e496S. doi: 10.1378/chest.11-2301. Erratum in: Chest. 2012 Dec;142(6):1698-1704. PMID: 22315268; PMCID: PMC3278049.
- Kennisinstituut Mondzorg (KIMO). Richtlijn Antitrombotica: bloedige ingrepen in de mondzorg, bij patiënten die antitrombotica gebruiken. 2025.
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 01-05-2026
Beoordeeld op geldigheid : 01-05-2026
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire cluster ingesteld. Het cluster Antitrombotisch beleid bestaat uit meerdere richtlijnen, zie hier voor de actuele clusterindeling. De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden brengen hun expertise in, indien nodig. De volgende personen uit het cluster zijn betrokken geweest bij de herziening van deze module:
Clusterstuurgroepleden
- Prof. dr. M.V. (Menno) Huisman, internist-vasculaire geneeskunde, LUMC, NIV (voorzitter)
- Prof. dr. M.J.H.A. (Marieke) Kruip, internist-hematoloog, Erasmus MC, NIV, NVVH (Nederlandse Vereniging voor Hematologie)
- Dr. S.H. (Steven) Renes, anesthesioloog, Radboudumc, NVA
- Dr. L.M. (Linda) de Heer, cardiothoracaal chirurg, UMC Utrecht, NVT
- Dr. A.K. Stroobants, klinisch chemicus, Radboudumc, NVKC
- Drs. E. (Egbert) Krug, traumachirurg, LUMC, NVvH
- Dr. H.B. (Harmen) Ettema, orthopedisch chirurg, Isala, NOV
- Dr. B. (Banne) Nemeth, aios orthopedie, LUMC, NOV
- Dr. M.E. (Maarten) Tushuizen, maag-darm-leverarts, LUMC, NVMDL
- Dr. C.H. (Heleen) van Ommen, kinderarts-hematoloog, Erasmus MC, NVK
- Dr. E.J. (Esther) Nossent, longarts, Amsterdam UMC, NVALT
- Dr. N. (Nakisa) Khorsand, ziekenhuisapotheker, OLVG, NVZA
- Dr. S.A. (Sonja) de Munnik, klinisch geneticus, Radboudumc, VKGN
Betrokken clusterexpertisegroepleden
- Prof. dr. K. (Karina) Meijer, internist-hematoloog, UMCG, NIV, NVVH (Nederlandse Vereniging voor Hematologie)
Met ondersteuning van
- H. (Hanneke) Olthuis, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 1 februari 2026)
- H.J. (Harm-Jan) van der Hart, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- E. (Esther) van der Bijl, Informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
Een overzicht van de belangen van de clusterleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Tabel Gemelde (neven)functies en belangen stuurgroepleden en betrokken clusterexpertisegroepleden
|
Naam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Restrictie |
|
Stuurgroepleden |
||||||||
|
Huisman (vz) |
internist LUMC Leiden |
Voorzitter nederlands kennisplatform antistollingszorg onbetaald; |
geen |
geen |
Hartstichting, COVID en herseninfarct, projectleider ja; |
nee |
nvt |
Geen restricties |
|
Ettema |
Orthopedisch chirurg Isala Zwolle |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties (in 2025 geen herbevestiging ontvangen) |
|
de Heer |
Cardio-thoracaal chirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Stroobants |
Klinisch chemicus |
Bestuur vakvereniging VHL (secretaris, onbetaald), RvT ECAT (betaald, aan RadboudUMC) |
Dienstverband RadboudUMC |
n.v.t. |
n.v.t. |
Geen |
n.v.t. |
Geen restricties |
|
Tushuizen |
MDL-arts LUMC |
lid Horizonscan Geneesmiddelen, onbetaald |
Geen |
Geen |
TNO, markers voor fibrose, rol als projectleider |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Khorsand |
Ziekenhuisapotheker OLVG |
Voorzitter SIG hematologie NVZA (onbetaald); Voorzitter programma commissie congres NVZA (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Kruip |
Hematoloog Erasmus MC (0.3 FTE) |
Voorzitter Federatie Nederlandse trombosediensten, onbetaald (afgerond); RvC Lenticure, onbetaald; Lid guideline committee European Hematology Association, onbetaald |
Geen |
Geen |
ZonMw en Trombosestichting NL, Trombose bij Covid 19 (afgerond); ZonMw, VITT na Coronavaccinatie (afgerond); FNT, coronavaccinatie bij VKA (afgerond); Trombosestichting NL - Antiplatelet Therapy and menstrual blood loss; PARASOL study (Projectleider JA); Horizon Europe - SERENITY: Improved supportive, palliative, survivorship and end-of-life care of cancer patients (Local PI); Zorginstituut, Recognition and registration of low health literary in patients with diabetes to enable shared decision making (Projectleider NEE); ZonMW, Bloedstollend veilig: Safety-II education focused on anticoagulants in master of Medicine (Projectleider NEE); Citrienfonds, Inclusieve zorg voor mensen met geldzorgen in digitale tijden (projectleider NEE) |
Geen |
Sprekersvergoeding, betaald aan het Erasmus MC van Sobi, Roche en BMS (afgerond) |
Geen restricties (onderwerp van commercieel gefinancieerd onderzoek valt buiten bestek van deze cyclus) |
|
Renes |
Anesthesioloog-pijnspecialist, RadboudUMC (betaald) |
Kwaliteitsvisitatie NVA (vacatiegeld) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen restricties |
|
van Ommen |
Hoofd afd. Kinderhematologie & kinderoncologie Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis |
Geen |
geen |
Geen |
Fase 3 trial effectiviteit van edoxaban voor behandeling van trombose bij kinderen, financier Daiichi Sankyo, local PI en steeringCie (afgesloten in 2022); Microscopic evaluation of clots in ECMO systems, Octapharma, rol als PI; IPTN ThromPED registry (international observational registry/study of children with thrombosis, financier BI, BMS en INVENT, rol als chair IPTN |
Geen |
Adviseur voor verschillende farmaceuten voor ontwikkeling van onderzoek van antistollingsmiddelen of antidota bij kinderen zoals Asundexian (Bayer BV), andexanet (Astra Zeneca) |
Geen restricties (onderwerp van commercieel gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van deze cyclus, adviesrollen neergelegd gedurende de richtlijnontwikkeling.) |
|
Krug |
Chirurg, LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
de Munnik |
Klinisch geneticus Radboudumc |
Voorzitter commissie kwaliteit VKGN, |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Nossent |
Longarts |
NVALT Bronkhorst Colloquium(onbetaald); NVALT CCO Pulmonary Vascular Diseases and ILD; chair (betaald); Scientific Committtee PHA Europe (onbetaald); ERS/ESC taskforce redefining pulmonary arterial hypertension with cardiopulmonary comorbidities; secretary (onbetaald); PHAROS TF PH-CLD (onbetaald); Medical advisory board: MSD. (betaald). |
Geen. |
Geen |
E.J. Nossent has received research grants from: |
Geen |
Geen |
Geen restricties (studies en betreffen onderwerpen die niet relevant zijn in deze cyclus) |
|
Betrokken clusterexpertisegroepleden |
||||||||
|
Meijer |
internist-hematoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen |
mede-voorzitter Transmuraal Trombose Expertise Centrum NoordNederland (onbetaald) voorzitter Commissie Hematologische Geneesmiddelen (voor de NVvH) |
- Ik heb in de afgelopen drie jaar sprekersvergoedingen ontvangen van Alexion, Bayer en CSL Behring |
Nee |
NWO- Symphony consortium, |
- deelname DSMB Alife2 onderzoek (onbetaald) - niet buiten gepubliceerd eigen studies en onderzoek |
Nee |
Geen restricties (onderwerp van commercieel gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van deze cyclus). |
Inbreng patiëntenperspectief
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule voerden de clusterleden conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uit om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema bij Werkwijze).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Periprocedureel beleid |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
Voor meer details over de gebruikte richtlijnmethodologie verwijzen wij u naar de Werkwijze. Relevante informatie voor de ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is hieronder weergegeven.