Randvoorwaarden

Beoordeeld: 09-04-2025

Uitgangsvraag

Wat zijn de organisatorische randvoorwaarden waaraan de zorg moet voldoen om patiënten met obesitas die een operatie moeten ondergaan onder algehele, regionale of plexus anesthesie te behandelen?

De uitgangsvraag bevat de volgende deelvragen:

Hoe kunnen de verschillende disciplines en afdelingen optimaal met elkaar samenwerken?
Welk materiaal moet er beschikbaar zijn op de poliklinieken, de afdelingen en in de operatiekamer voor patiënten met obesitas?

Aanbeveling

Verwijs naar eigen inzicht van de hoofdbehandelaar en/of anesthesioloog een patiënt met ernstig obesitas die geopereerd moet worden naar een gespecialiseerd centrum.

Houd je als centrum aan de volgende randvoorwaarden:

Zorg voor de aanwezigheid van een gespecialiseerd team met adequate kennis en ervaring met betrekking tot de zorg voor patiënten met obesitas, zowel op de polikliniek, als op de afdeling, als op het operatiecentrum. Dit team omvat tenminste een operateur, een anesthesioloog, een internist, en specifiek zorgpersoneel met aandachtsgebied ‘morbide obesitas’ (verpleegkundigen op OK en afdeling, fysiotherapeut, diëtist).
Zorg voor lokaal vastgelegde afspraken rondom de perioperatieve zorg met andere disciplines over de logistiek van aanvullend onderzoek, het consult of multidisciplinair overleg.
Zorg voor de aanwezigheid van adequaat geschoold verpleegkundig personeel ten aanzien van patiënten met obesitas.

Streef ernaar dat de volgende materialen aanwezig zijn:

In het ziekenhuis:

Op de polikliniek:

Middelen van vervoer door het ziekenhuis (brede rolstoel, golfkar)
Bredere stoelen in de wachtkamer
Bredere onderzoekstafel geschikt voor extra gewicht (>250 kg)
Aangepaste bloeddrukbandmeters, saturatiemeter, meetlint (nek-omvang)
Aangepaste weegschaal (>250 kg)

Op de operatiekamer:

Aangepaste operatietafel (>250 kg)
Positioneringsmateriaal (kussen, beenhouders, armsteunen)
Moeilijke luchtwegkar
High Flow Nasale Canule (HFNC)
Aangepast chirurgisch instrumentarium en anesthesiologisch materiaal (langere naalden)
Echoapparaat

Op de afdeling:

Bredere bedden, aangepaste (douche)stoelen
Extra zuurstof aansluitingen
HFNC
Tillift
Saturatiebewaking

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Een belangrijke voorwaarde voor de zorg voor de patiënten met obesitas is een multidisciplinaire benadering (hoofdbehandelaar, zorgpersoneel, diëtist, psychiater, fysiotherapeut). Niet alleen de geplande operatie maar ook de mogelijke complicaties van de ingreep moeten kunnen worden uitgevoerd. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde heeft in samenwerking met de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Zorgverzekeraars Nederland (ZN) een relatie gelegd tussen kwaliteit en het aantal ingrepen; de “volumenorm”: de kwaliteit van de zorg neemt toe naarmate de zorgverleners meer ervaring hebben. Dit geldt zeker voor de zorg voor de patiënt met obesitas. Hoewel de werkgroep sceptisch is over het gebruik van de ‘volumenorm’ als maat voor de kwaliteit, is het mogelijk dat in de nabije toekomst deze volumenorm ook gaat gelden voor de zorg voor patiënten met obesitas.

Samenwerking en verantwoordelijkheid

Centra die de zorg willen leveren voor patiënten met obesitas dienen te bestaan uit een team van gespecialiseerde artsen, verpleegkundigen en paramedici (anesthesiologen, chirurgen, internisten, intensivisten, psychologen, diëtisten, fysiotherapeuten, nurse-practitioner of physician-assistants, casemanagers en afdelingsverpleegkundigen). Al deze zorgverleners zijn nodig om deze patiënten te screenen, voor te bereiden en te optimaliseren (prehabilitatie), te begeleiden en te behandelen rond het ondergaan van een operatie en erna (Alvarez, 2010). Vaak wordt deze zorg gezamenlijk besproken in een multidisciplinair overleg (MDO) waar indien nodig een prehabilitatie-traject kan worden gestart. In bariatrische centra is de zorg op deze manier georganiseerd.

Normaliter komt op de preoperatieve screening van de anesthesiologie (digitaal, telefonisch of fysiek), en op basis van een vragenlijst (zoals STOP-BANG score, Metabolische Equivalent vragenlijst), naar voren of er aanvullend cardiovasculair, slaap-, of een ander onderzoek nodig is vooraf aan de chirurgische ingreep. Het is wenselijk dat er lokale afspraken zijn gemaakt met cardiologen en longartsen over de logistiek van dergelijke aanvullende onderzoeken. Hetzelfde geldt voor het in consult vragen van de diëtetiek en fysiotherapie. Essentiële voorwaarden zijn een goede onderlinge communicatie, heldere afspraken, het toepassen van lokale behandelingsprotocollen en gebruikmaken van een MDO.

Ook op de afdeling moet het zorgpersoneel de expertise hebben om voor deze patiëntengroep te zorgen. Dit staat of valt met onderwijs en voorlichting (in theorie en in praktijk), met goede communicatie, met toewijding en de juiste uitrusting. In het ziekenhuis moet er aandacht zijn voor protocollen, zorgpaden en een juiste logistiek net zoals dit geldt voor elk ander type zorg. In de opleiding voor verpleegkundigen, maar ook in de geneeskunde opleiding, zou de zorg voor deze patiëntengroep een standaard onderdeel van het curriculum mogen zijn (Schumann, 2009).

De implementatie van deze zorg is naar de mening van de werkgroep een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid tussen zorgprofessionals en de ziekenhuisorganisatie.

Materiaal

In het ziekenhuis moeten de poliklinieken (wachtkamers, spreekkamers, radiologie afdeling), het operatiecentrum en de afdelingen (beddenhuis) zijn ingericht om patiënten met obesitas te behandelen. Voor op de OK geldt dat het maximum draag gewicht van de operatietafel is aangepast, dat het juiste positioneringsmateriaal aanwezig is (kussen, beenhouders, armsteunen), en dat het juiste instrumentarium aanwezig is (bijvoorbeeld voor een laparoscopie langer instrumentarium). De afdeling moet zijn ingericht om deze patiënten postoperatief te verplegen, zoals bedden op maat, stoelen op maat, eventueel tilliften, CPAP-maskers en mogelijkheden tot zuurstofsaturatie-bewaking (Hammond, 2013; Schumann, 2009; SOBA UK, 2015; Nightingale, 2015). Maar ook de Radiologie afdeling dient de beschikking te hebben over een CT-scan en/of MRI die het gewicht van de patiënt kan dragen en waar een patiënt met obesitas in past.

Waarden en voorkeur van patiënten

Voor een patiënt met obesitas die behandeld of geopereerd moet worden is het belangrijk dat er een open, niet stigmatiserend houding uitgedragen wordt door de zorgverleners. Het is van belang voor de patiënt dat uit de hulp en het materiaal blijkt dat het ziekenhuis is ingericht om aan hen deze zorg te verlenen. Dat schept vertrouwen en kan van invloed zijn op het herstel van de patiënt. De patiënt heeft allerlei vragen aangaande de zorg die anders zijn dan bij een patiënt met een ‘normaal gewicht’ (zie module ‘Preoperatief Consult’), die de zorgverleners zo goed mogelijk dienen te beantwoorden.

Kosten

Indien een ziekenhuis wil voldoen aan de randvoorwaarden van zorg voor de patiënten met obesitas, moet er geïnvesteerd worden op twee terreinen: kennis en kunde van het personeel (onderwijs) en materiaal (zoals bedden, operatietafel). Personeel zal moeten worden vrij gepland om extra kennis op te doen en wat mogelijk ten koste gaat van directe patiëntenzorg. Aanschaf van specifiek materiaal zoals bedden, OK-tafels vergt een investering van het ziekenhuis. Informatie over de grote van deze investering is beschikbaar bij bariatrische centra.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het voldoen aan de randvoorwaarden en de verantwoordelijkheid dragen, kan alleen als er duidelijke afspraken zijn gemaakt tussen de zorgverleners, de ziekenhuisorganisatie en mogelijk de zorgverzekeraars. Dit vereist een gemeenschappelijk toewijding en inspanning.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Op dit moment zijn er geen specifieke voorwaarden verbonden aan de zorg voor patiënten met obesitas. Gezien de toename van obesitas kan elk ziekenhuis en elke arts geconfronteerd worden met de zorg voor een patiënt met obesitas, mogelijk ook in een spoedsituatie. Idealiter is een ziekenhuis toegerust om voor deze patiënt te zorgen. De werkgroep kan op basis van de huidige beschikbare literatuur, ervaring en klinische expertise geen aanbevelingen doen wanneer wel of niet of bij welk BMI een ziekenhuis een operatie bij een patiënt met obesitas mag of kan uitvoeren. Deze keuze is onder meer afhankelijk van de ervaring van de operateur en anesthesioloog en de aard van de ingreep. Indien het ziekenhuis deze zorg niet kan of wil leveren, kan naar eigen inzicht van de hoofdbehandelaar en/of anesthesioloog de patiënt met obesitas doorverwezen worden naar centra waar wel wordt voldaan aan de randvoorwaarden. Het ziekenhuis moet in samenspraak met de zorgverleners besluiten of het wil en kan voldoen aan alle randvoorwaarden om optimale zorg te leveren voor patiënten met obesitas. Op basis van ervaringen in bariatrische centra (de praktijk), de literatuur en expert opinion komt de werkgroep met een advies voor randvoorwaarden in de zorg voor patiënten met obesitas (Alvarez, 2010; SOBA.UK, 2015).

Onderbouwing

Achtergrond

Patiënten met obesitas (BMI ≥30) die worden aangeboden voor een chirurgische ingreep onder algehele, regionale of plexus anesthesie vormen voor het medische zorgteam een uitdaging. Niet alleen vanwege de chirurgische en anesthesiologische risico’s op complicaties maar ook in het leveren van de zorg voor deze patiënten (Alvarez, 2010). De toename van obesitas betekent voor de Nederlandse ziekenhuizen dat er steeds meer mensen met obesitas geopereerd worden aan niet-bariatrische ingrepen.

In bariatrische centra heeft het zorgpersoneel de kennis en ervaring om voor patiënten met obesitas te zorgen. Patiënten worden vooraf aan een bariatrische ingreep volgens een vast protocol uitgebreid gescreend en voorbereid. Ook op het operatiecentrum is de kennis en ervaring aanwezig voor de zorg voor deze patiëntengroep. Het is waarschijnlijk om deze reden dat bariatrische centra steeds vaker patiënten met obesitas krijgen doorverwezen voor andere dan bariatrische chirurgie, bijvoorbeeld de obese zwangere patiënt of de obese patiënt met knieklachten.

In centra waar geen bariatrische chirurgie plaatsvindt is de zorg niet specifiek ingericht voor patiënten met overgewicht. Er is minder ervaring bij het zorgpersoneel en vaak zijn de juiste materialen niet beschikbaar (bredere stoelen, bredere bedden, draaggewicht operatietafel, etc.). Gezien de toename van het aantal mensen met obesitas kunnen ook deze centra geconfronteerd worden met de zorg voor deze specifieke patiëntengroep.

Hierbij ligt het grootste knelpunt mogelijk in de zorg tijdens een spoedsituatie, indien een patiënt met obesitas onverwacht en/of onvoorbereid met spoed moeten worden geopereerd. Het is onbekend of deze situatie ook leidt tot meer complicaties, vooral indien zij behandeld worden in centra die hier niet voor zijn ingericht.

Privéklinieken mogen in theorie alleen patiënten ASA >2 behandelen onder de voorwaarde dat er een prospectieve risico-inventarisatie is uitgevoerd en als de geschiktheidscriteria van de gezondheidstoestand van de patiënt zijn vastgelegd (Toetsingskader particuliere klinieken – IGJ). De patiënt met obesitas valt ook onder deze criteria. Aan de zorg in privéklinieken zijn dus voorwaarden verbonden. Echter, gespecialiseerde privéklinieken in obesitas-zorg kunnen heel goed aan deze randvoorwaarden voldoen. De vraag ligt voor of er ook afspraken moeten worden gemaakt aangaande de zorg voor patiënten met obesitas in niet-bariatrische centra. Tot nu toe zijn er geen afspraken of voorwaarden opgesteld aan het leveren van zorg voor deze specifieke patiënten met obesitas.

De werkgroep komt met een advies wat deze randvoorwaarden zouden kunnen zijn, om ziekenhuizen te helpen met de inrichting van de zorg voor deze specifieke patiëntengroep met obesitas.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is geen systemische literatuuranalyse verricht, omdat het effect van de verschillende randvoorwaarden die gesteld kunnen worden niet is onderzocht en specifiek is voor de Nederlandse setting. De werkgroep komt op basis van literatuur en expert opinion tot een advies aangaande randvoorwaarden in de zorg voor patiënten met obesitas (Alvarez, 2010; Nightingale, 2015).

Referenties

Alvarez A, Baltasar A. Introduction to peri-operative management: reasons for a multidisciplinary approach. Morbid Obesity Peri-operative management, A. Alvarez, Editor. 2004:3-12.
Hammond KL. Practical Issues in the Surgical Care of the Obese Patient. Ochsner Journal. 2013 Jun 20;13(2):224-7.
Hammond KL. Practical issues in the surgical care of the obese patient. Ochsner J. 2013 Summer;13(2):224-7. PMID: 23789009; PMCID: PMC3684332.
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Toetsingskader particuliere klinieken per 21 juni 2022. 2022. Access: https://www.igj.nl/publicaties/toetsingskaders/2022/06/01/toetsingskader-particuliere-klinieken
Nightingale CE, Margarson MP, Shearer E, Redman JW, Lucas DN, Cousins JM, Fox WT, Kennedy NJ, Venn PJ, Skues M. Peri‐Operative Management of the Obese Surgical Patient. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia. Anaesthesia. 2015 Jul;70(7):859-76.
Schumann R, Jones SB, Cooper B, Kelley SD, Vanden Bosch M, Ortiz VE, Connor KA, Kaufman MD, Harvey AM, Carr DB. Update on Best Practice Recommendations for Anesthetic Perioperative Care and Pain Management in Weight Loss Surgery, 2004–2007. Obesity. 2009 May;17(5):889-94.
Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia (SOBA UK). Obesity Pack Checklist. 2015. Access: https://www.sobauk.co.uk/guidelines-1

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-04-2025

Laatst geautoriseerd : 09-04-2025

Geplande herbeoordeling : 09-04-2030

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Patiëntenfederatie Nederland
Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers
Nederlandse Stichting Over Gewicht
Netwerk Diëtisten Bariatrische Chirurgie

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de anesthesiologische zorg voor patiënten met obesitas.

Werkgroep

Dr. T.A. Brouwer, anesthesioloog, NVA

Drs. M.A.M. Siepel, anesthesioloog, NVA

Drs. A.D. Pot, anesthesioloog, NVA

Drs. S.D.X. Oei, AIOS anesthesiologie, NVA (vanaf september 2022)

Dr. B. Torensma, PhD, anesthesiemedewerker, NVAM

Drs. J.A. Apers, chirurg, NVvH

Dr. L. Freeman, gynaecoloog, NVOG (tot oktober 2022)

Dr. D.D.C.A. Henriquez, gynaecoloog, NVOG (vanaf oktober 2022)

Prof. dr. C. A. J. Knibbe, ziekenhuisapotheker, NVZA

Drs. M.A. Damhof, ziekenhuisapotheker, NVZA (vanaf december 2023)
Dr. H.J. Reesink, longarts, NVALT
Drs. H.L. Lutgers, internist-endocrinoloog, NIV (vanaf april 2023)
N.G. Cnossen, patiëntvertegenwoordiger, Nederlandse Stichting Over Gewicht

Klankbordgroep
Dr. M. Klemt-Kropp, MDL-arts, NVMDL
Drs. Ö. Engin, oogarts, NOG
Dr. H. Buter, internist-intensivist, NVIC

N.J.C. Raeijmaekers, BSc, diëtist, NVD/NDBC

Met ondersteuning van

Drs. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten

Dr. J.C. Maas, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten

Drs. I. van Dijk, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Tammo Brouwer (voorzitter)	Anesthesioloog, vrij ondernemer. Lid van het MSB Anesthesiologie Leeuwarden,	Geen	Geen	Geen restricties
Alice Dorien Pot	Anesthesioloog in Meander Medisch Centrum Amersfoort	Co-auteur boek 'klinische kinderanesthesiologie in de praktijk', initiatief vanuit NVA, uitgeverij Prelum (onbetaald).	Geen	Geen restricties
Bart Torensma	Klinisch epidemioloog en data scientist via eigen bedrijf Torensma Research Consultancy BV.	"Dagelijks bestuurslid (penningmeester) Stichting COREON Algemeen bestuurslid Vereniging voor epidemiologen. Lesgeven aan de research verpleegkundige Breederode hogeschool Rotterdam Masterclass gemaakt samen met Medtronic AUE over ERABS en team samenwerkingen."	Voor PhD (<3 jaar geleden) onderzoek gedaan naar deep block verslapping bij patiënten met obesitas. Deze studie is destijds door MSD gesponsord in de vorm van gratis ampullen sugammadex.	Geen restricties
Catherijne A.J. Knibbe	Ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, St. Antonius ziekenhuis Nieuwegein en Utrecht, afdeling Klinische farmacie hoogleraar Grondslagen van de Individuele Farmacotherapie, LACDR, Universiteit Leiden	Lid CCMO, Lid Board ACCP	Diverse studies gefinancierd door ZonMw of Antonius Onderzoeksfonds. De onderzoeken zijn niet gerelateerd aan de richtlijn.	Geen restricties
Dacia Henriquez	Gynaecoloog, Amphia Ziekenhuis	Geen	Geen	Geen restricties
Helen Lutgers	Internist in Ommelander Ziekenhuis Groningen	Geen	Geen	Geen restricties
Herre Reesink	Longarts, OLVG Amsterdam	Geen	Geen	Geen restricties
Jan Apers	Chirurg Franciscus Gasthuis & Vlietland	NVGIC bestuur Dutch Obesity Academy	Geen	Geen restricties
Liv Freeman	Gynaecoloog Ikazia Ziekenhuis Rotterdam	Voorzitter samenwerking obstetrie anesthesie (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Michiel Damhof	Ziekenhuisapotheker Medisch Centrum Leeuwarden	Geen	Geen	Geen restricties
Muriel Arianne Michelle Siepel	Anesthesioloog OLVG Amsterdam	Geen	Geen	Geen restricties
Nienke Cnossen	Patiëntvertegenwoordiger	Geen	Geen	Geen restricties
Sander Oei	Aios anesthesiologie. ErasmusMC	SITdiensten Park Medisch Centrum, betaald. 1-2x/mnd ANWdiensten verpleeghuizen, betaald. 1x/mnd	Geen	Geen restricties
Hanneke Buter	Intensivist	bestuurslid NVIC	Geen	Geen restricties
Michael Klemt-Kropp	MDL-arts	Geen	Geen	Geen restricties
Natascha Raeijmaekers	Diëtist Obesitas Centrum, ETZ. Betaald.	Bestuur Netwerk Diëtisten Bariatrische chirurgie, onbetaald.	Geen	Geen restricties
Ozlem Engin	Oogarts	Geen	Geen	Geen restricties
Irma van Dijk	Adviseur kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen restricties
José Maas	Adviseur kennisinstituut van de Federatie Medisch specialisten	Geen	Geen	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van een afvaardiging van de Nederlandse ‘Stichting ‘Overgewicht’ in de werkgroep. Het verslag van de knelpunteninventarisatie [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Stichting en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijn op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Randvoorwaarden	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de anesthesiologische zorg voor patiënten met obesitas. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door relevante partijen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effect model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Anesthesie bij obesitas