Overwegend afwachtend (wait-and-see) beleid bij achilles tendinopathie

Beoordeeld: 15-10-2020

Uitgangsvraag

Wat is het effect van een overwegend afwachtend (‘wait-and-see’) beleid bij patiënten met achilles tendinopathie?

Aanbeveling

Midportion achilles tendinopathie en insertie achilles tendinopathie

Informeer patiënten met chronische achilles tendinopathie dat op korte termijn geen of een beperkte klachtenreductie kan worden verwacht als gevolg van een overwegend afwachtend beleid.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Slechts één studie heeft het natuurlijk beloop beoordeeld middels uitkomstmaten die door de werkgroep als relevant worden beschouwd. Dit geeft beperkingen met betrekking tot de uiteindelijke aanbevelingen die kunnen worden gedaan, mede omdat de bewijskracht van de uitkomst ook zeer laag is. Een andere evidente tekortkoming van deze studie is dat de behandelaar actieve behandelingen aanbod aan de patiënten. Het is onduidelijk of patiënten ook daadwerkelijk een interventie hebben ontvangen. Daardoor is het onduidelijk of er een zuiver overwegend afwachtend beleid is gevoerd. De documentatie hiervan is in de betreffende studie beperkt. Om die reden hebben we in de conclusie de term ‘overwegend afwachtend beleid’ gehanteerd.

Er zijn geen studies gevonden die het natuurlijk beloop hebben beoordeeld bij insertie achilles tendinopathie. De resultaten zijn daarom met name gericht op patiënten met een midportion achilles tendinopathie. De werkgroep verwacht echter dat de huidige resultaten tevens kunnen worden geëxtrapoleerd naar insertie achilles tendinopathie en daarom is geen onderscheid gemaakt tussen midportion en insertie achilles tendinopathie in de overwegingen en aanbevelingen.

Voor achilles tendinopathie lijken de veranderingen binnen het domein pijn gedurende 16 weken follow-up zeer gering tot afwezig te zijn. De resultaten laten zowel geen statistisch significant alsook geen klinisch relevant verschil zien. Het betreft een groep patiënten met chronische klachten van achilles tendinopathie met een minimale klachtenduur van 6 maanden en een groep waar veelal behandelingen voorafgaande aan de inclusie zijn toegepast. Het is onbekend of deze resultaten geëxtrapoleerd kunnen worden naar patiënten met korter bestaande klachten waar nog geen behandeling is toegepast. In de praktijk zijn deze resultaten daardoor mogelijk beter te vertalen voor de 2e lijns zorg dan voor de 1e lijns zorg.

Waarden en voorkeuren van individuen met achilles tendinopathie

Het is niet bekend welke waarden en voorkeuren individuen met een achilles tendinopathie hebben met betrekking tot het afwachten van spontaan herstel van de klachten. Veel patiënten zullen naar verwachting de wens hebben om zo snel mogelijk hun (sport)belasting te hervatten dan wel te continueren. Opties voor een tijdelijke aanpassing van de (sport)belasting (dus niet volledig staken van (sport)belasting) worden door de patiënt vaak goed ontvangen in de dagelijkse praktijk (Silbernagel, 2007). Dit laatste betreft strikt genomen al een interventie.

Kosten

Er zijn geen medische kosten gemoeid met het afwachten van het natuurlijk beloop, in tegenstelling tot veel van de behandelingen die beschikbaar zijn.

Aanvaardbaarheid voor de overige stakeholders

De belangrijkste stakeholders in het adviseren van de patiënt omtrent het natuurlijk beloop van de klachten zijn de huisartsen, eerste lijns paramedici en de medisch specialisten. Door onvoldoende beschikbaarheid van hoogkwalitatief onderzoek voor deze patiëntenpopulatie zijn geen harde aanbevelingen te doen wat er gecommuniceerd dient te worden naar de patiënt over het natuurlijk beloop. In de chronische fase lijkt een afname van de klachten zeer gering te zijn, waardoor eerder gezocht zal worden naar een behandeling. De werkgroep is van mening dat de behandelopties zorgvuldig afgewogen dienen te worden waarin de patiënt inzicht krijgt in de verschillende behandelopties die beschikbaar zijn.

Haalbaarheid en implementatie

Niet van toepassing.

Balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Niet van toepassing.

Onderbouwing

Achtergrond

Probleemstelling

Het ontstaan van achilles tendinopathie wordt in de algemene dagelijkse praktijk vaak gerelateerd aan overbelasting of verandering van (sport)belasting, bijvoorbeeld door het opbouwen van de sportbelasting of het starten van een beweegprogramma. Veelal is de overbelastende prikkel echter moeilijk te identificeren. De eerste adviezen bij deze blessure bestaan dan ook uit het tijdelijk aanpassen van de (sport)belasting die de blessure veroorzaakt heeft. Daarnaast wordt in de praktijk een verscheidenheid aan behandelopties toegepast, waarvan de effectiviteit elders besproken zal worden. Er is op dit moment in de kliniek echter onvoldoende inzicht in het natuurlijk beloop van deze aandoening in afwezigheid van een actieve behandeling. De vraag is dan ook of actieve behandeling bij alle patiënten toegepast moet worden of dat een overwegend afwachtend (‘wait-and-see’) beleid ook gerechtvaardigd is.

Definities

Bij het classificeren van achilles tendinopathie heeft de werkgroep initieel de factoren locatie en klachtenduur een prominente rol gegeven. Een reactieve tendinopathie werd gedefinieerd als korter dan 6 weken bestaand en een chronische tendinopathie 3 maanden of langer bestaand (Challoumas, 2019b). Omdat er gedurende het proces van de richtlijnontwikkeling duidelijk werd dat er weinig literatuur voorhanden was van de reactieve achilles tendinopathie, er in de literatuur inconsistente definities van een reactieve tendinopathie waren en er binnen de werkgroep verschillende opvattingen waren over de definitie van deze entiteit, werd ervoor gekozen om dit onderscheid niet te maken. Er zijn daardoor twee verschillende subclassificaties van achilles tendinopathie gedefineerd. Het onderscheid tussen deze subclassificaties is gebaseerd op de locatie en geobserveerde pathologie. Een insertie tendinopathie is gelokaliseerd binnen de eerste 2 cm van de aanhechting van de achillespees op het hielbeen. Er kan hierbij sprake zijn van een tendinopathie van de achillespees insertie, een geassocieerde prominentie van de calcaneus (Haglund morfologie) en/of een bursitis retrocalcaneï (Brukner, 2012). Een midportion tendinopathie is > 2 cm boven deze aanhechting gelokaliseerd en dit betreft volgens de huidige consensus een geïsoleerde tendinopathie van het middendeel van de achillespees (Brukner, 2012). Het onderscheid tussen deze twee subclassificaties is daarnaast gerechtvaardigd, omdat er een verschil in prognose lijkt te zijn tijdens conservatieve behandeling (Fahlstrom, 2003).

Conclusies

Midportion achilles tendinopathie

Zeer laag

GRADE

Bij een overwegend afwachtend beleid gedurende 16 weken lijkt er geen sprake te zijn van een verbetering van de klachten.

Bronnen: (Rompe, 2007)

Insertie achilles tendinopathie

GRADE

Er zijn geen studies uitgevoerd waarin het natuurlijk beloop is onderzocht bij patiënten met insertie achilles tendinopathie.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is één gerandomiseerde studie (RCT) geïncludeerd. De karakteristieken en belangrijkste resultaten van deze studie zijn terug te vinden in tabel 2 in de aanverwante producten en zullen bij de omschrijving van de studie besproken worden.

De kwaliteit van de studies is beoordeeld middels de Cochrane Risk of Bias assessment Tool 1.0. Voor de gedetailleerde uitkomsten van de beoordeling verwijzen we naar tabel 1 in de aanverwante producten.

Resultaten

Uitkomstmaat VISA-A score

Midportion achilles tendinopathie

Rompe (2007) hebben een RCT uitgevoerd met 3 studie armen waarin het effect van shockwave behandeling vergeleken is met 1) excentrische oefentherapie en 2) een overwegend afwachtend beleid bij patiënten met klachten van een midportion achilles tendinopathie. De 25 deelnemers gerandomiseerd in de groep met een overwegend afwachtend beleid werden gedurende 16 weken gevolgd. Deelnemers in deze groep hadden een afspraak met een orthopedisch chirurg, waarbij training aanpassingen, rekoefeningen en ergonomisch advies gegeven werden. Daarnaast werden paracetamol of NSAIDS voorgeschreven indien dit nodig was. Er was dus geen sprake van een zuiver ‘wait-and-see’ beleid in dit onderzoek. Deelnemers waren gemiddeld 46,4 jaar oud met gemiddeld 9,2 maanden klachten van de achillespees. Het percentage mannen dat deelnam was 36%. Zeven patiënten waren sportief (28%), tegenover 18 patiënten die niet sportief actief waren (72%). Alle patiënten hebben in de 12 weken voorafgaand aan het onderzoek geen behandelingen ondergaan, echter in de periode daar voorafgaand waren alle patiënten behandeld middels NSAIDs, fysiotherapie, inlays, rekoefeningen en minimaal één injectie met corticosteroïden. De primaire uitkomstmaat van dit onderzoek was de verandering in VISA-A score (0 tot 100 punten; een hogere score is beter) na 16 weken. Deze veranderde in de groep met een overwegend afwachtend beleid van gemiddeld 48,2 (SD 9,0) naar 55,0 (SD 12,9) punten na 16 weken, waarbij er geen sprake was van een significante verbetering.

Insertie achilles tendinopathie

Er zijn geen studies verricht die het effect van een overwegend afwachtend beleid op de VISA-A score bij patiënten met insertie achilles tendinopathie hebben beoordeeld.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is bepaald per uitkomstmaat en is in alle gevallen gebaseerd op resultaten uit gerandomiseerde studies (RCT’s). De bewijskracht start derhalve op het hoge niveau voor de GRADE-beoordeling. De bewijskracht per uitkomstmaat is weergegeven in tabel 3. De bewijskracht is voor de enige uitkomstmaat die onderzocht is niet verhoogd tijdens de GRADE-beoordeling, maar deze is juist met drie niveaus verlaagd naar een zeer lage bewijskracht. De redenen waren dat er sprake was van een zeer hoog risico op bias en dat er sprake was van ernstige imprecisie (tabel 1).

Uitkomstmaat patiënttevredenheid

Midportion en insertie achilles tendinopathie

Er zijn geen studies verricht die de patiënttevredenheid hebben beoordeeld bij een populatie met midportion of insertie achilles tendinopathie.

Uitkomstmaat terugkeer naar sport

Midportion en insertie achilles tendinopathie

Er zijn geen studies verricht die de terugkeer naar sport hebben beoordeeld bij een populatie met midportion of insertie achilles tendinopathie.

Zoeken en selecteren

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd, die is gericht op gerandomiseerde studies die onderzoek hebben gedaan naar het natuurlijk beloop bij patiënten met achilles tendinopathie.

P: patiënten met achilles tendinopathie;

I: uitkomst gemeten middels patiënt gerapporteerde uitkomstmaten;

C: baseline waarde gemeten middels patiënt gerapporteerde uitkomstmaten bij het inzetten van een overwegend afwachtend beleid;

O: mate van klachten (VISA-A score, patiënttevredenheid, terugkeer naar sport en subjectief herstel) tijdens follow-up na een overwegend afwachtend beleid.

Relevante uitkomstmaten

Relevante uitkomstmaten zijn bepaald op basis van informatie van vragenlijstonderzoek dat is uitgevoerd in samenwerking met de Patiëntenfederatie onder 97 patiënten met achilles tendinopathie. Daarnaast is er nog een diepte interview uitgevoerd bij negen patiënten met midportion achilles tendinopathie. De werkgroep achtte Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles (VISA-A) score tijdens de laatste follow-up meting van het onderzoek de cruciale uitkomstmaat voor submodules ‘Overwegend afwachtend (wait-and-see) beleid’, ‘Conservatieve behandelopties’ en ‘Operatieve behandelopties’. De gevalideerde VISA-A vragenlijst bestaat uit acht vragen die drie domeinen omvatten: pijn in ADL activiteiten, tijdens functie testen en (sport)belasting (Robinson, 2001). Een score van 100 punten is optimaal en staat voor een volledig belastbare achillespees zonder aanwezigheid van pijnklachten, een score van 0 punten representeert een zeer laag belastbare achillespees met de aanwezigheid van ernstige pijnklachten. De werkgroep achtte de patiënttevredenheid, terugkeer naar sport en subjectief herstel belangrijke uitkomstmaten. De patiënttevredenheid dient patiënt-gerapporteerd te zijn, waarbij het type gehanteerde schaal niet een exclusie criterium is voor deze richtlijn. De terugkeer naar sport en het subjectief herstel dienen tevens patiënt-gerapporteerd te zijn, waarbij de gehanteerde schaal wederom niet een exclusie criterium is voor deze richtlijn.

Klinisch relevante verschillen voor de VISA-A score zijn gerapporteerd in eerdere onderzoeken, maar kennen een grote spreiding van 6,5 tot 25 punten (de Jonge, 2010; Iversen, 2012; Khan, 2003; McCormack, 2015; Tumilty, 2008). In een recent onderzoek is er in een grote patiëntenpopulatie met de meest geaccepteerde ‘anchor-based’ methode berekend dat het klinisch relevante verschil van de VISA-A score 15 punten is na 3 maanden conservatieve behandeling (Lagas, 2019c). Omdat deze studie het meest betrouwbaar is en de waarde ook midden in de spreiding van de andere onderzoeksresultaten valt, baseert de werkgroep zich op het klinisch relevante verschil van 15 punten. De uitkomstmaten patiënttevredenheid en terugkeer naar sport zijn niet gevalideerd en daarvoor zijn geen klinisch relevante verschillen beschikbaar. Om die reden worden deze secundaire uitkomstmaten ook in de overweging geïnterpreteerd, zonder het gebruik van vooraf gedefinieerde afkappunten.

Zoeken en selecteren (methode)

In samenwerking met de medische bibliothecaris van het Erasmus MC is op 10 januari 2019 een zoekopdracht opgesteld naar studies waarin het natuurlijk beloop van achilles tendinopathie is onderzocht (zie werkwijze onder het tabblad verantwoording). Er is gezocht naar relevante literatuur in de volgende databases: Embase, Medline Ovid en Cochrane CENTRAL. Potentieel relevante studies werden op basis van de onderstaande criteria beoordeeld.

Inclusiecriteria:

Het artikel evalueert het effect van een overwegend afwachtend (‘wait-and-see’) beleid of een placebo behandeling zonder werkend bestandsdeel bij patiënten met achilles tendinopathie.
De diagnose achilles tendinopathie is gesteld op basis van klinische bevindingen (lokale pijn en verminderde belastbaarheid).
Het artikel heeft een gerandomiseerd ontwerp.

Exclusiecriterium:

Het toepassen van een behandeling gedurende de follow-up periode van het onderzoek aan één van beide achillespezen.

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is daarnaast gezocht naar de aanwezigheid van bestaande nationale en internationale richtlijnen: de multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie (2007) en (inter)nationale richtlijndatabases van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), National Guidelines Clearinghouse (NGC) en Guidelines International Network (G-I-N). Tevens zijn systematische reviews naar behandelopties voor achilles tendinopathie en richtlijnen voor de behandeling van achilles tendinopathie gescreend op relevante studies. Het criterium was dat minimaal één van de studiearmen bestond uit een overwegend afwachtend beleid of placebo-behandeling zonder verwacht behandeleffect (bijvoorbeeld een lokale pleister zonder werkend bestanddeel).

Resultaten

De zoekstrategie leverde in totaal 157 artikelen op, waarvan op basis van de titel en abstract screening negen potentieel relevante artikelen zijn geselecteerd. Daarnaast is in 24 (systematische) reviews en richtlijnen de referentielijst gescreend op relevante studies, waarna één potentieel relevant artikel is toegevoegd. Na bestudering van de volledige tekst van de 10 artikelen is één studies meegenomen in de overwegingen (Rompe, 2007). In de aanverwante producten is een flowchart opgenomen voor weergave van het selectie proces.

De beoordeling van het risico op bias werd door twee onafhankelijke beoordelaars gedaan met de Cochrane risk of bias 2.0 tool (Sterne, 2019). Bij een afwijkende beoordeling tussen beide beoordelaars werd er consensus gezocht en werd een 3e beoordelaar geconsulteerd indien dit noodzakelijk was. Voor de gedetailleerde uitkomsten van de beoordeling van de kwaliteit van de studies verwijzen we naar tabel 1. De bewijskracht is eveneens door twee onafhankelijke beoordelaars uitgevoerd middels GRADE (Guyatt, 2008).

Daarnaast heeft de werkgroep zich gebaseerd op de nationale richtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters (VSG, 2007). Twee studies zijn in deze richtlijn besproken, beiden gericht op de prognose van achilles tendinopathie (Archambault, 1998b; Paavola, 2000a). Omdat behandelingen werden toegepast bij de patiënten in beide studies, zijn deze studies niet geschikt bevonden voor de beantwoording van deze uitgangsvraag. In de databases van de NHG, NICE, NGC en G-I-N werden geen bestaande richtlijnen op het gebied van natuurlijk beloop bij patiënten met achilles tendinopathie gevonden.

Referenties

Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision 2018: Using the Evidence to Guide Physical Therapist Practice. (2018). J Orthop Sports Phys Ther, 48(5), 425-426.
Archambault, J. M., Wiley, J. P., Bray, R. C., Verhoef, M., Wiseman, D. A., & Elliott, P. D. (1998). Can sonography predict the outcome in patiënts with achillodynia? J Clin Ultrasound, 26(7), 335-339.
Auclair, J., Georges, M., Grapton, X., Gryp, L., D'Hooghe, M., Meiser, R. G.,... Schmidtmayer, B. (1989). A double-blind controlled mutlicenter study of percutaneous niflumic acid gel and placebo in the treatment of Achilles heel tendinitis. CURR THER RES CLIN EXP, 46(4), 782-788.
Balius, R., Álvarez, G., Baró, F., Jiménez, F., Pedret, C., Costa, E., & Martínez-Puig, D. (2016). A 3-Arm Randomized Trial for Achilles Tendinopathy: Eccentric Training, Eccentric Training Plus a Dietary Supplement Containing Mucopolysaccharides, or Passive Stretching Plus a Dietary Supplement Containing Mucopolysaccharides. CURR THER RES CLIN EXP, 78, 1-7.
Bell, K. J., Fulcher, M. L., Rowlands, D. S., & Kerse, N. (2013). Impact of autologous blood injections in treatment of mid-portion Achilles tendinopathy: Double blind randomised controlled trial. BMJ (Online), 346(7908).
Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær, B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M., & Magnusson, S. P. (2015). Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. AM J SPORTS MED, 43(7), 1704-1711.
Boesen, A. P., Hansen, R., Boesen, M. I., Malliaras, P., & Langberg, H. (2017). Effect of High-Volume Injection, Platelet-Rich Plasma, and Sham Treatment in Chronic Midportion Achilles Tendinopathy: A Randomized Double-Blinded Prospective Study. AM J SPORTS MED, 45(9), 2034-2043.
Bowen, L., Gross, A. S., Gimpel, M., Bruce-Low, S., & Li, F. X. (2019). Spikes in acute:chronic workload ratio (ACWR) associated with a 5-7 times greater injury rate in English Premier League football players: a comprehensive 3-year study. Br J Sports Med.
Brukner, P., & Khan, K. (2012). Brukner & Khan's Clinical Sports Medicine. Sydney: McGraw-Hill.
Challoumas, D., Clifford, C., Kirwan, P., & Millar, N. L. (2019). How does surgery compare to sham surgery or physiotherapy as a treatment for tendinopathy? A systematic review of randomised trials. BMJ Open Sport Exerc Med, 5(1), e000528.
Cook, J. L., & Purdam, C. (2012). Is compressive load a factor in the development of tendinopathy? Br J Sports Med, 46(3), 163-168.
Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med, 43(6), 409-416.
Coombes, B. K., Bisset, L., & Vicenzino, B. (2010). Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet, 376(9754), 1751-1767.
Costa, M. L., Shepstone, L., Donell, S. T., & Thomas, T. L. (2005). Shock wave therapy for chronic Achilles tendon pain: a randomized placebo-controlled trial. Clin Orthop Relat Res, 440, 199-204.
DaCruz, D. J., Geeson, M., Allen, M. J., & Phair, I. (1988). Achilles paratendonitis: an evaluation of steroid injection. Br J Sports Med, 22(2), 64-65.
de Jonge, S., de Vos, R. J., Van Schie, H. T., Verhaar, J. A., Weir, A., & Tol, J. L. (2010). One-year follow-up of a randomised controlled trial on added splinting to eccentric exercises in chronic midportion Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 44(9), 673-677.
de Jonge, S., de Vos, R. J., Weir, A., van Schie, H. T., Bierma-Zeinstra, S. M., Verhaar, J. A.,... Tol, J. L. (2011a). One-year follow-up of platelet-rich plasma treatment in chronic Achilles tendinopathy: a double-blind randomized placebo-controlled trial. AM J SPORTS MED, 39(8), 1623-1629.
de Jonge, S., de Vos, R. J., Weir, A., van Schie, H. T. M., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Verhaar, J. A. N.,... Tol, J. L. (2011b). Platelet-rich plasma for chronic achilles tendinopathy: a double-blind randomised controlled trial with one year follow-up. British Journal of Sports Medicine British Journal of Sports Medicine, 45(2), e1.
de Jonge, S., Tol, J. L., Weir, A., Waarsing, J. H., Verhaar, J. A., & de Vos, R. J. (2015). The Tendon Structure Returns to Asymptomatic Values in Nonoperatively Treated Achilles Tendinopathy but Is Not Associated With Symptoms: A Prospective Study. Am J Sports Med, 43(12), 2950-2958.
de Vos, R. J., Weir, A., van Schie, H. T., Bierma-Zeinstra, S. M., Verhaar, J. A., Weinans, H., & Tol, J. L. (2010a). Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Jama, 303(2), 144-149.
De Vos, R. J., Weir, A., Van Schie, H. T. M., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Verhaar, J. A. N., Weinans, H., & Tol, J. L. (2010b). Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: A randomized controlled trial. J Am Med Assoc, 303(2), 144-149.
de Vos, R. J., Weir, A., Visser, R. J., de Winter, T., & Tol, J. L. (2007). The additional value of a night splint to eccentric exercises in chronic midportion Achilles tendinopathy: a randomised controlled trial. Br J Sports Med, 41(7), e5.
Ebbesen, B. H., Mølgaard, C. M., Olesen, J. L., Gregersen, H. E., & Simonsen, O. (2018). No beneficial effect of Polidocanol treatment in Achilles tendinopathy: a randomised controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 26(7), 2038-2044.
Fahlstrom, M., Jonsson, P., Lorentzon, R., & Alfredson, H. (2003). Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 11(5), 327-333.
Goel, D. P., Chan, D., Watson, K., & Mohtadi, N. (2009). Safety and hospital costs of Achilles tendon surgery: the serendipitous impact of a randomized clinical trial. Can J Surg, 52(6), 467-472.
Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Vist, G. E., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Alonso-Coello, P.,... Group, G. W. (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. Bmj, 336(7650), 924-926.
Heinemeier, K. M., Øhlenschlæger, T. F., Mikkelsen, U. R., Sønder, F., Schjerling, P., Svensson, R. B., & Kjaer, M. (2017). Effects of anti-inflammatory (NSAID) treatment on human tendinopathic tissue. J Appl Physiol, 123(5), 1397-1405.
Herrington, L., & McCulloch, R. (2007). The role of eccentric training in the management of Achilles tendinopathy: A pilot study. Phys Ther Sport, 8(4), 191-196.
Horstmann, T., Jud, H. M., Frohlich, V., Mundermann, A., & Grau, S. (2013). Whole-body vibration versus eccentric training or a wait-and-see approach for chronic Achilles tendinopathy: a randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther, 43(11), 794-803.
Hulin, B. T., Gabbett, T. J., Blanch, P., Chapman, P., Bailey, D., & Orchard, J. W. (2014). Spikes in acute workload are associated with increased injury risk in elite cricket fast bowlers. Br J Sports Med, 48(8), 708-712.
Hulin, B. T., Gabbett, T. J., Lawson, D. W., Caputi, P., & Sampson, J. A. (2016). The acute:chronic workload ratio predicts injury: high chronic workload may decrease injury risk in elite rugby league players. Br J Sports Med, 50(4), 231-236.
Hunt, K. J., Cohen, B. E., Davis, W. H., Anderson, R. B., & Jones, C. P. (2015). Surgical Treatment of Insertional Achilles Tendinopathy with or Without Flexor Hallucis Longus Tendon Transfer. Foot Ankle Int, 36(9), 998-1005.
Hutchison, A. M., Pallister, I., Evans, R. M., Bodger, O., Topliss, C. J., Williams, P., & Beard, D. J. (2013). Intense pulsed light treatment of chronic midbody Achilles tendinopathy: A double blind randomised placebo-controlled trial. Bone Jt J, 95 B(4), 504-509.
Iversen, J. V., Bartels, E. M., & Langberg, H. (2012). The victorian institute of sports assessment - achilles questionnaire (visa-a) - a reliable tool for measuring achilles tendinopathy. Int J Sports Phys Ther, 7(1), 76-84.
Johnston, R., Cahalan, R., Bonnett, L., Maguire, M., Nevill, A., Glasgow, P.,... Comyns, T. (2019). Training Load and Baseline Characteristics Associated With New Injury/Pain Within an Endurance Sporting Population: A Prospective Study. Int J Sports Physiol Perform, 14(5), 590-597.
Jonsson, P., Alfredson, H., Sunding, K., Fahlstrom, M., & Cook, J. (2008). New regimen for eccentric calf-muscle training in patiënts with chronic insertional Achilles tendinopathy: results of a pilot study. Br J Sports Med, 42(9), 746-749.
Khan, K. M., Forster, B. B., Robinson, J., Cheong, Y., Louis, L., Maclean, L., & Taunton, J. E. (2003). Are ultrasound and magnetic resonance imaging of value in assessment of Achilles tendon disorders? A two year prospective study. Br J Sports Med, 37(2), 149-153.
Krogh, T. P., Ellingsen, T., Christensen, R., Jensen, P., & Fredberg, U. (2016). Ultrasound-Guided Injection Therapy of Achilles Tendinopathy With Platelet-Rich Plasma or Saline: A Randomized, Blinded, Placebo-Controlled Trial. AM J SPORTS MED, 44(8), 1990-1997.
Lagas, I. F., Fokkema, T., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Verhaar, J. A. N., Middelkoop, M., & De Vos, R. J. (2018). Risk factors for Achilles tendinopathy in runners: a large prospective cohort study. Paper presented at the International Scientific Tendinopathy Symposium (ISTS), Groningen, The Netherlands.
Lagas, I. F., van der Vlist, A. C., van Oosterom, R. F., van Veldhoven, P. L. J., Reijman, M., Verhaar, J. A. N., & de Vos, R. J. (2019). The minimal clinically important difference and patiënt acceptable symptom state of the VISA-A score for Achilles tendinopathy. Submitted to Clin Orthop Relat Res.
Lohrer, H., David, S., & Nauck, T. (2016). Surgical treatment for achilles tendinopathy - a systematic review. BMC Musculoskelet Disord, 17, 207.
Lynen, N., De Vroey, T., Spiegel, I., Van Ongeval, F., Hendrickx, N. J., & Stassijns, G. (2017). Comparison of Peritendinous Hyaluronan Injections Versus Extracorporeal Shock Wave Therapy in the Treatment of Painful Achilles' Tendinopathy: A Randomized Clinical Efficacy and Safety Study. Arch Phys Med Rehabil, 98(1), 64-71.
Macdermid, J. C., & Silbernagel, K. G. (2015). Outcome Evaluation in Tendinopathy: Foundations of Assessment and a Summary of Selected Measures. J Orthop Sports Phys Ther, 45(11), 950-964.
Mafi, N., Lorentzon, R., & Alfredson, H. (2001). Superior short-term results with eccentric calf muscle training compared to concentric training in a randomized prospective multicenter study on patiënts with chronic Achilles tendinosis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 9(1), 42-47.
Mayer, F., Hirschmüller, A., Müller, S., Schuberth, M., & Baur, H. (2007). Effects of short-term treatment strategies over 4 weeks in Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 41(7), e6.
McCormack, J., Underwood, F., Slaven, E., & Cappaert, T. (2015). The Minimum Clinically Important Difference on the Visa-a and Lefs for Patiënts with Insertional Achilles Tendinopathy. Int J Sports Phys Ther, 10(5), 639-644.
Morrison, R. J. M., Brock, T. M., Reed, M. R., & Muller, S. D. (2017). Radiofrequency Microdebridement Versus Surgical Decompression for Achilles Tendinosis: A Randomized Controlled Trial. J Foot Ankle Surg, 56(4), 708-712.
Munteanu, S. E., Scott, L. A., Bonanno, D. R., Landorf, K. B., Pizzari, T., Cook, J. L., & Menz, H. B. (2015). Effectiveness of customised foot orthoses for Achilles tendinopathy: a randomised controlled trial. Br J Sports Med, 49(15), 989-994.
Njawaya, M. M., Moses, B., Martens, D., Orchard, J. J., Driscoll, T., Negrine, J., & Orchard, J. W. (2017). Ultrasound Guidance Does Not Improve the Results of Shock Wave for Plantar Fasciitis or Calcific Achilles Tendinopathy: A Randomized Control Trial. CLIN J SPORT MED.
Paavola, M., Kannus, P., Paakkala, T., Pasanen, M., & Jarvinen, M. (2000). Long-term prognosis of patiënts with achilles tendinopathy. An observational 8-year follow-up study. Am J Sports Med, 28(5), 634-642.
Pearson, J., Rowlands, D., & Highet, R. (2012). Autologous blood injection to treat achilles tendinopathy? A randomized controlled trial. J Sport Rehabil, 21(3), 218-224.
Redler, A., Proietti, L., Mazza, D., Koverech, G., Vadala, A., De Carli, A., & Ferretti, A. (2020). Rupture of the Patellar Tendon After Platelet-Rich Plasma Treatment: A Case Report. Clin J Sport Med, 30(1), e20-e22.
Robinson, J. M., Cook, J. L., Purdam, C., Visentini, P. J., Ross, J., Maffulli, N.,... Victorian Institute Of Sport Tendon Study, G. (2001). The VISA-A questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 35(5), 335-341.
Rompe, J. D., Furia, J., & Maffulli, N. (2008). Eccentric loading compared with shock wave treatment for chronic insertional achilles tendinopathy: A randomized, controlled trial. J Bone Jt Surg Ser A, 90(1), 52-61.
Rompe, J. D., Furia, J., & Maffulli, N. (2009). Eccentric loading versus eccentric loading plus shock-wave treatment for midportion achilles tendinopathy: A randomized controlled trial. AM J SPORTS MED, 37(3), 463-470.
Rompe, J. D., Nafe, B., Furia, J. P., & Maffulli, N. (2007). Eccentric loading, shock-wave treatment, or a wait- and-see policy for tendinopathy of the main body of tendo Achillis: A randomized controlled trial. AM J SPORTS MED, 35(3), 374-383.
Roos, E. M., Engström, M., Lagerquist, A., & Söderberg, B. (2004). Clinical improvement after 6 weeks of eccentric exercise in patiënts with mid-portion Achilles tendinopathy - A randomized trial with 1-year follow-up. Scand J Med Sci Sports, 14(5), 286-295.
Seeger, J. D., West, W. A., Fife, D., Noel, G. J., Johnson, L. N., & Walker, A. M. (2006). Achilles tendon rupture and its association with fluoroquinolone antibiotics and other potential risk factors in a managed care population. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 15(11), 784-792.
Sierevelt, I., van Sterkenburg, M., Tol, H., van Dalen, B., van Dijk, N., & Haverkamp, D. (2018). Dutch version of the Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles questionnaire for Achilles tendinopathy: Reliability, validity and applicability to non-athletes. World J Orthop, 9(1), 1-6.
Silbernagel, K. G., Thomee, R., Eriksson, B. I., & Karlsson, J. (2007). Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patiënts with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. Am J Sports Med, 35(6), 897-906.
Silbernagel, K. G., Thomeé, R., Thomeé, P., & Karlsson, J. (2001). Eccentric overload training for patiënts with chronic Achilles tendon pain--a randomised controlled study with reliability testing of the evaluation methods. Scand J Med Sci Sports, 11(4), 197-206.
Sterne, J. A. C., Savović, J., Page, M. J., Elbers, R. G., Blencowe, N. S., Boutron, I.,... Higgins, J. P. T. (2019). RoB 2: a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials. Bmj, 366, l4898.
Stevens, M., & Tan, C. W. (2014). Effectiveness of the Alfredson protocol compared with a lower repetition-volume protocol for midportion Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther, 44(2), 59-67.
Tashjian, R. Z., Deloach, J., Porucznik, C. A., & Powell, A. P. (2009). Minimal clinically important differences (MCID) and patiënt acceptable symptomatic state (PASS) for visual analog scales (VAS) measuring pain in patiënts treated for rotator cuff disease. J Shoulder Elbow Surg, 18(6), 927-932.
Tumilty, S., Mani, R., & Baxter, G. D. (2016). Photobiomodulation and eccentric exercise for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Lasers Med Sci, 31(1), 127-135.
Tumilty, S., McDonough, S., Hurley, D. A., & Baxter, G. D. (2012). Clinical effectiveness of low-level laser therapy as an adjunct to eccentric exercise for the treatment of Achilles' tendinopathy: A randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil, 93(5), 733-739.
Tumilty, S., Munn, J., Abbott, J. H., McDonough, S., Hurley, D. A., & Baxter, G. D. (2008). Laser therapy in the treatment of achilles tendinopathy: a pilot study. Photomed Laser Surg, 26(1), 25-30.
Usuelli, F. G., Grassi, M., Maccario, C., Vigano, M., Lanfranchi, L., Alfieri Montrasio, U., & de Girolamo, L. (2017). Intratendinous adipose-derived stromal vascular fraction (SVF) injection provides a safe, efficacious treatment for Achilles tendinopathy: results of a randomized controlled clinical trial at a 6-month follow-up.
van der Plas, A., de Jonge, S., de Vos, R. J., van der Heide, H. J., Verhaar, J. A., Weir, A., & Tol, J. L. (2012). A 5-year follow-up study of Alfredson's heel-drop exercise programme in chronic midportion Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 46(3), 214-218.
Vicenzino, B., de Vos, R. J., Alfredson, H., Bahr, R., Cook, J. L., Coombes, B. K.,... Zwerver, J. (2019). ICON 2019-International Scientific Tendinopathy Symposium Consensus: There are nine core health-related domains for tendinopathy (CORE DOMAINS): Delphi study of healthcare professionals and patiënts. Br J Sports Med.
Yelland, M. J., Sweeting, K. R., Lyftogt, J. A., Ng, S. K., Scuffham, P. A., & Evans, K. A. (2011). Prolotherapy injections and eccentric loading exercises for painful Achilles tendinosis: a randomised trial. Br J Sports Med, 45(5), 421-428.
Zhang, B. M., Zhong, L. W., Xu, S. W., Jiang, H. R., & Shen, J. (2013). Acupuncture for chronic achilles tendnopathy: A randomized controlled study. Chin J Integr Med, 19(12), 900-904.

Evidence tabellen

Risk of bias beoordeling van de gerandomiseerde studies die onderzoek hebben gedaan naar het natuurlijk beloop van achilles tendinopathie

Study	Domains
Study	Study Participation	Study attrition	Prognostic factor measurement	Outcome measurement	Study confounding	Statistical analysis and reporting	Other bias
Rompe et al. (2007)	?	+	-	+	-	+	No
+ low risk of bias, ? unclear risk of bias, - high risk of bias

Evidence tabel van de geïncludeerde gerandomiseerde studies waarin het natuurlijk beloop van achilles tendinopathie onderzocht is. Resultaten van deze onderzoeken zijn enkel weergegeven voor de groep met een overwegend afwachtend beleid of placebo groep indien er sprake was van meerdere onderzoeksarmen

Study

Study characteristics

Patiënt characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures

Results wait-and-see therapy

Rompe et al. (2007)

Type of study: RCT

Setting: OrthoTrauma Clinic, Orthopaedic Surgery, Gruenstadt, Germany

Source of Funding: NR, specific declaration of no conflict of interest

Inclusion criteria:

Unilateral midportion Achilles tendinopathy for ≥6 months
18-70 years old

Exclusion criteria:

Treatment in the last 12 weeks
Other conditions that could contribute to posterior ankle pain
Number of participants (intervention/control): 75 (50/25)
Mean age: 48.6 years
Male subjects: 39%
Important prognostic factors: NR

N=50

Intervention 1: Shock-wave therapy, three sessions with weekly intervals (2000 pulses, energy flux density 0.1 mJ/mm²).

Intervention 2: Eccentric training of the calf muscle both with the knee extended (3x15 repetitions) and flexed (3x15 repetitions) were performed twice a day for 12 weeks.

N=25

Wait-and-see treatment consisting of one visit during the intervention period. Training modifications, implementation of stretching exercises, and ergonomic advice were discussed with the patiënt. If necessary, paracetamol or NSAIDs were prescribed.

Length of follow-up: 16 weeks

Loss to follow-up:

Intervention: N=3 (6%)

Reasons: Unwilling to come (n=2), discontinued intervention (n=1)

Control: N=2 (8%)

Reasons: Unwilling to come (n=1), discontinued intervention (n=1)

Primary outcome:

Improvement of VISA-A score from baseline to month 4

Secondary outcomes

General assessment using 6-point Likert scale
Pain assessment (load-induced VAS-score (0-10), pain threshold (kg) and tenderness on 3 kg pressure using algometer (VAS 0-10))
Maximum anteroposterior Achilles tendon thickness

No significant difference was found for improvement of VISA-A score and tendon diameter at 4 months.

Abbreviations: AT, Achilles tendinopathy; NR, not reported; NSAIDs, Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs; RCT, randomised controlled trial; VAS, Visual Analogue Scale; VISA-A, Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles.

GRADE-beoordeling voor het natuurlijk beloop (wait-and-see) bij een midportion achilles tendinopathie

Outcome

Number of studies

Mean difference (95% credible interval)

Risk of bias

Inconsistency^a

Indirectness^b

Imprecision

Publication bias^c

Quality of evidence

VISA-A score at 16 weeks

7 (NR)

Very serious

No serious indirectness

Serious imprecision

Very low

No serious indirectness

Serious imprecision

Very low

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-10-2020

Laatst geautoriseerd : 15-10-2020

Geplande herbeoordeling : 01-01-2026

Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) of deze richtlijn en de afzonderlijke modules nog actueel zijn. Indien noodzakelijk, wordt een nieuwe werkgroep geformeerd voor het herzien van de richtlijn of specifieke modules van deze richtlijn. Tijdens het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. In een aantal gevallen zijn er aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herziening te initiëren.

De VSG is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module	Regiehouder	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn	Frequentie van beoordeling op actualiteit	Wie houdt er toezicht op actualiteit	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling
Behandeling achilles tendinopathie	VSG	2020	2025	Eens per 5 jaar	VSG	Beschikbaarheid van uitkomsten consensus meeting ISTS congres 2020 (wordt verwacht eind 2020). Hoogkwalitatief onderzoek (n>50) die bijdragen aan de beantwoording van één van de submodules van de huidige uitgangsvraag.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Vereniging voor Sportgeneeskunde

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft de richtlijn bestuurlijk goedgekeurd.

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Patiëntenfederatie Nederland

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Op sommige plaatsen in deze richtlijn wordt verwezen naar de richtlijn ‘Chronische achillestendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters’ uit 2007. Deze richtlijn is op te vragen bij de VSG. Hoewel de huidige richtlijn als een herziening is opgezet, zijn de veranderingen in methodologie, geïdentificeerde knelpunten en wetenschappelijke kennis dusdanig groot dat deze huidige richtlijn uit 2020 als een vernieuwde richtlijn kan worden beschouwd.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn uit 2007 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor achilles tendinopathie. Bij deze revisie van de richtlijn is een herbeoordeling gedaan wegens voortschrijdend inzicht over deze aandoening en verandering van het zorglandschap. Dit heeft ertoe geleid dat er voor deze herziening vertegenwoordigers van andere relevante specialismen zijn uitgenodigd.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Dr. R.J. de Vos (voorzitter), sportarts, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; VSG
Prof. dr. J. Zwerver, hoogleraar Sportgeneeskunde Universitair Medisch Centrum Groningen, sportarts Sports Valley, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede; VSG
Dr. D.E. Meuffels, orthopaedisch chirurg, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; NOV
F.F. Smithuis, musculoskeletaal radioloog, afdeling radiologie & nucleaire geneeskunde, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVvR
R.D. van Ingen, kaderhuisarts Bewegingsapparaat, Huisartsenpraktijk Van Ingen - Breugem, Apeldoorn; NHG
Dr. F.J. van der Giesen, physician assistant Reumatologie, afdeling Reumatologie Leids Universitair Medisch Centrum; Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie
E. Visser, Sportfysiotherapeut/Master Manueel therapeut, Sportgeneeskunde Rotterdam, KNGF en NVFS

Klankbordgroep

Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
Nederlands Genootschap voor Sportmassage
Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
Patiëntenfederatie Nederland
Koninklijke Nederlandse Atletiekunie

Met medewerking van

A.C. van der Vlist (coördinator ontwikkeling richtlijn), promovendus afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Met ondersteuning van

Dr. A.C.J. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Vanaf maart 2019
Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Vanaf maart 2019
Dr. N. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Tot Maart 2019
Dr. M. den Ouden - Vierwind, beleidsmedewerker VSG

Met dank aan

Dr. M. Winters, fysiotherapeut en klinisch epidemioloog, Centre for General Practice, Aalborg University, Denemarken.
Dr. A. Weir, sportarts, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum, Rotterdam.
Dr. C. Ardern, senior wetenschappelijk onderzoeker, Division of Physiotherapy, Karolinska Institute, Zweden.
Prof. Dr. N.J. Welton, Hoogleraar Population Health Sciences, University of Bristol, Verenigd Koninkrijk.
Dr. D.M. Caldwell, senior wetenschappelijk onderzoeker Population Health Sciences, University of Bristol, Verenigd Koninkrijk.
W. Bramer, biomedisch informatie specialist, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Belangenverklaringen

De KNMG-Code “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd (KNAW 2016). Alle werkgroepleden hebben mondeling en schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar directe of indirecte (financiële) belangen hebben gehad die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden is weergegeven in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Achternaam werkgroeplid	Hoofdfunctie	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Getekend op	*Actie*
Zwerver	Hoogleraar sportgeneeskunde UMCG/ sportarts SportsValley	Onderwijsactiviteiten op gebied van peesaandoeningen en Sportgeneeskunde (freelance)	niet van toepassing	nee	niet van toepassing	niet van toepassing	Firma UTC Imaging heeft 2 maal kosten voor internationaal sportmedisch congres voor mij betaald	12-10-2018	Geen actie vereist
Smithuis	MSK radioloog AUMC locatie Meibergdreef	Onderwijs in het AMC (onderdeel van hoofdfunctie): studenten, AIOS, specialisten divers	geen	neen	geen	geen	nee	13-11-2018	Geen actie vereist
Meuffels	Orthopedisch chirurg en traumatologisch chirurg Erasmus MC	Buitengewoon staflid Rijndam Revalidatie Centrum Rotterdam; Consulent Feyenoord, Excelsior, Sparta; Consulent Scapino Ballet, Conny Jansen Danst; voorzitter werkgroep Sportorthopedie van NOV; Docent Rotterdam Hogeschool, Breederoode Hogeschool	geen conflicts of interests	geen conflicts of interests	geen conflicts of interests	geen conflicts of interests	geen conflicts of interests	22-11-2018	Geen actie vereist
Visser	Sportfysiotherapeut / manueel therapeut bij Sportgeneeskunde Rotterdam, gedetacheerd bij KNWV; Eigenaar E. Visser Sportfysiotherapie (eenmanszaak), werkzaam voor Scapino Ballet, ABN AMRO WTT, Hogeschool Rotterdam (docent) ErasmusMC (onderzoek)	Multidisciplinair spreekuur EMC, onderdeel van Fit to Perform onderzoek	geen persoonlijke financiële belangen	geen	geen financiële belangen van externen	Er is in mijn opinie altijd winst op basis van intellectuele eigendom, met name door procesmatig werken met andere experts op dit gebied. Of dit leidt tot belangenverstrengeling is niet na te gaan. Een bepaalde mate van bekendheid werft men met het publiceren van een richtlijn, maar heeft voor zover ik kan inschatten geen invloed op de toekomst.	geen andere belangen	21-11-2018	Geen actie vereist
van der Giesen	Physician assistant reumatologie, LUMC	Docent opleiding Handtherapie Erasmus MC Rotterdam en Docent opleiding Handtherapie, Nederlands Paramedisch Instituut	geen	nee	nee	nee	nee	27-11-2018	Geen actie vereist
Van Ingen	Huisarts, vrijgevestigd	Lid stuurgroep Kader opleiding bewegingsapparaat, Erasmusuniversiteit (betaald) Docent kaderopleiding bewegingsapparaat Erasmus universiteit (betaald) Kaderarts bewegingsapparaat	geen	geen	geen	geen	geen	27-12-2018	Geen actie vereist
De Vos	Sportarts en wetenschappelijk onderzoeker Erasmus MC	Clubarts SBV Excelsior	geen persoonlijke financiële belangen	nee	er worden momenteel onderzoeksprojecten uitgevoerd onder mijn supervisie die worden gefinancierd door ReumaNederland, Annafonds, ZonMw, Maria Sklodowska-Curie, GE Healthcare en de National Basketball Association (NBA). Deze financiers hebben echter geen belangen bij de uitkomst van het advies of de richtlijn	een van de persoonlijke drijfveren om deze richtlijn te herzien is dat het meer expertise zal verschaffen en daardoor zal leiden tot een betere reputatie in het wetenschappelijke veld. Een neven effect kan zijn dat het leidt tot herkenbaarheid van expertise bij verwijzende zorgverleners en zorgvragers. Dit zal echter geen invloed hebben op de uitkomst van het advies of de richtlijn.	geen overige belangen	13-12-2018	Geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen en uitwerken van deze richtlijn is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van Patiëntenfederatie Nederland. Via deze organisatie is ook een online vragenlijst op nationaal niveau uitgezet met als doel om meer kennis te vergaren over het huidige zorgproces voor patiënten met achilles tendinopathie en de knelpunten die zij ervaren. Deze conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de afzonderlijke modules. Daarbij is ook de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen in ogenschouw genomen. Er is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld (zie ook Indicatorontwikkeling onder Werkwijze).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een gedetailleerde beschrijving van de totstandkoming van een evidence-based richtlijn wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de coördinator de knelpunten. Tevens zijn er via een Invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende verenigingen: Vereniging voor Sportgeneeskunde, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie en Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg, Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten en Patiëntenfederatie Nederland. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de aanverwante producten van deze richtlijn.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de coördinator concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken en vervolgens zijn de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Daarbij werden ook de resultaten van de enquête gebruikt die door Patiëntenfederatie Nederland is uitgezet. De werkgroep schatte vervolgens in welke uitkomstmaten cruciaal (kritiek voor de besluitvorming) of belangrijk (maar niet cruciaal) werden geacht. Tevens definieerde de werkgroep - waar mogelijk - voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen als klinisch relevant konden worden beschouwd. Dit klinisch relevante verschil kan worden vertaald als een verschil dat voor de patiënt ook als relevante verandering kan worden gemerkt. Deze klinisch relevante verschillen werden zoveel mogelijk gebaseerd op bestaande wetenschappelijke literatuur.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De zoekstrategie werd op verschillende manieren uitgezet. Er werd oriënterend gezocht naar bestaande binnenlandse en buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van een specifieke zoekopdracht gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. Deze zoekstrategie werd opgesteld in samenwerking met een biomedisch informatiespecialist. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn in iedere afzonderlijke (sub)module terug te vinden.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden op een systematische wijze beoordeeld. Dit werd gedaan op basis van opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten te kunnen inschatten (risk of bias beoordeling). Deze beoordelingen zijn per afzonderlijke (sub)module zichtbaar in de Risk of bias (ROB) tabellen.

Samenvatten van de literatuur

De relevante gegevens van alle geselecteerde artikelen in de afzonderlijke modules zijn overzichtelijk weergegeven in de zogenoemde evidencetabellen. De belangrijkste wetenschappelijke bevindingen zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Indien het aantal studies voldoende was en er aanvaardbare overeenkomstigheid was tussen de studies (homogeniteit) werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse). Daarnaast werd een poging gedaan om afzonderlijke behandelingen in een netwerk met elkaar te kunnen vergelijken (netwerk meta-analyse).

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE is een afkorting voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties refereren naar de mate van zekerheid die er bestaat over de conclusie op basis van de wetenschappelijke literatuur (Schünemann, 2013). Er zijn verschillende GRADE-classificatie systemen gebruikt, omdat vraagstellingen gericht op prognose anders zijn dan vraagstellingen gericht op effectiviteit van behandeling. Daarnaast is een aparte GRADE-classificatie gebruikt bij het toepassen van een netwerk meta-analyse.(Guyatt, 2008)

GRADE	Definitie
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het graderen van de kracht van het wetenschappelijk bewijs volgens de GRADE-methodiek is het van belang om grenzen van klinische relevantie te bepalen, die de uiteindelijke besluitvorming beïnvloeden (Hultcrantz, 2017). Overschrijding van deze grenzen kunnen een sterkere aanleiding geven tot het wijzigen van de aanbeveling. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn gebaseerd op het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Echter, de klinische besluitvorming moet altijd in het klinische perspectief worden beoordeeld. Bij bijvoorbeeld de beoordeling van een eenvoudige en goedkope interventie die geen belangrijke nadelen heeft, kan worden geaccepteerd dat de effectiviteit van de betreffende interventie onder de drempel van de MCID ligt (Hultcrantz, 2017).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat is het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere conclusies. Bij de formulering van deze conclusies is de gradering van het bewijs geïncorporeerd.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

De overwegingen vormen de brug van het wetenschappelijke bewijs naar de uiteindelijke aanbeveling. In dit proces worden, naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs, ook andere belangrijke aspecten meegewogen. Een aantal belangrijke onderwerpen die in deze weging zijn meegenomen zijn: de waarden en voorkeuren van de patiënt, de expertise van de werkgroepleden, veiligheid, beschikbaarheid en zorgkosten. Deze aspecten zijn per module vermeld en beoordeeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op een combinatie van het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Dit leidt ertoe dat de kracht van het wetenschappelijke bewijs alleen niet doorslaggevend is voor de sterkte en richting van de aanbeveling die gedaan wordt. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle gezamenlijke relevante argumenten.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg. Aspecten die een randvoorwaarde zijn voor zorgverlening zijn onder andere: coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Deze randvoorwaarden zijn, waar van toepassing, onderdeel van de overwegingen in een module.

Indicatorontwikkeling

Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Potentiele indicatoren voor deze richtlijn zouden kunnen zijn: Welk percentage patiënten krijgt terecht beeldvorming? Welk percentage patiënten wordt door de huisarts terecht naar een medisch specialist verwezen? Welk percentage patiënten ondergaat een operatieve ingreep en op welke termijn na het starten van adequate conservatieve therapie wordt dit besluit genomen? De werkgroep was van mening dat het meten van dit soort relevante indicatoren op praktische problemen zal stuiten. In alle gevallen zou moeten worden bepaald of er sprake is van een terechte of onterechte medische besluitvorming. Daarvoor is toepassing van strikte criteria en een adequate verslaglegging in EPD of patiëntendossier noodzakelijk. Een standaardisering van de verslaglegging kan in de toekomst mogelijk wel aanknopingspunten bieden voor het ontwikkelen van indicatoren.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is getracht om al het beschikbare wetenschappelijke bewijs te verzamelen dat een adequaat antwoord kan geven op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er belangrijke hiaten zijn in de wetenschappelijke kennis. Dit kan richting geven aan toekomstig wetenschappelijk onderzoek binnen dit werkveld. Een overzicht van deze kennislacunes staat in de Kennislacunes weergegeven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd voor commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Bijwerkingencentrum Lareb, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Zorgverzekeraars Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, de Nederlandse Zorgautoriteit, Beroepsvereniging Verzorgenden Verpleegkundigen, Nederlandse Associatie Physician Assistants en Runners world. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... Consortium, A. N. S. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Cmaj, 182(18), E839-842.

Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A.,... Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol, 87, 4-13.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Achilles tendinopathie