Operatieve behandelopties bij achilles tendinopathie

Beoordeeld: 15-10-2020

Uitgangsvraag

Is een operatieve behandeling effectiever dan een conservatieve behandeling voor patiënten met achilles tendinopathie?

Aanbeveling

Midportion achilles tendinopathie en Insertie achilles tendinopathie

Overweeg een operatieve ingreep alleen bij patiënten die niet herstellen na minimaal 6 maanden actieve behandeling. Zie de aanbevelingen van submodule ‘Conservatieve behandelopties’ voor de definitie van een actieve behandeling. Bespreek samen met de patiënt de verwachte effectiviteit van operatief ingrijpen ten opzichte van andere actieve conservatieve behandelingen en de potentiële complicaties van een operatieve ingreep.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De werkgroep adviseert een terughoudend beleid met het toepassen van operatieve ingrepen bij patiënten met midportion of insertie achilles tendinopathie. Er is geen gedegen onderzoek voorhanden waarbij een operatieve techniek direct vergeleken is met een placebo procedure, actieve conservatieve behandeling of een overwegend afwachtend beleid (wait-and-see). De toename in VISA-A score die in de huidige submodule gezien wordt bij patiënten met een midportion achilles tendinopathie na chirurgische decompressie met excisie van degeneratief weefsel is vergelijkbaar met de effectiviteit van actieve conservatieve behandeling zoals oefentherapie in een vergelijkbare groep patiënten (de Jonge, 2011a; Rompe, 2007). Bij patiënten met een insertie achilles tendinopathie werd na een operatieve ingreep een hoge patiënttevredenheid van 86 tot 89% gerapporteerd. De patiënttevredenheid na conservatieve behandelopties is eerder niet onderzocht in een RCT bij patiënten met een insertie achilles tendinopathie. Er zijn tevens geen gerandomiseerde onderzoeken verricht naar de effectiviteit van een operatieve behandeling met gebruikmaking van de patiënttevredenheid als uitkomstmaat bij patiënten met een midportion achilles tendinopathie.

Er zijn multipele operatie technieken beschreven voor de behandeling van achilles tendinopathie (Lohrer, 2016). Hierin wordt vaak een onderscheid gemaakt in open invasieve en minimaal-invasieve procedures. De meest frequent toegepaste operatieve behandelingen zijn: een excisie van het peritendineum, debridement van het degeneratieve peesweefsel, longitudinale tenotomieën, ‘scraping’ van de neovascularisatie, excisie van de plantarispees, augmentatie met een (autologe) donorpees, excisie van de bursa retrocalcaneï en/of de Haglund morfologie. De werkgroep is van mening dat de toegepaste techniek wordt aangepast aan de combinatie van de klinische manifestatie en het pathologische beeld op beeldvorming van de tendinopathie en omliggende structuren.

Het complicatierisico als gevolg van een operatieve ingreep lijkt hoger dan bij het toepassen van conservatieve behandelingen en deze lijken ook serieuzer van aard doordat er aanvullende behandelingen nodig zijn (antibiotica in geval van een wondinfectie en gipsimmobilisatie in geval van een partiële ruptuur).

Waarden en voorkeuren van individuen met achilles tendinopathie

Het is onbekend of patiënten voorkeur hebben voor het toepassen van een operatieve behandeling. Patiënten die in aanmerking komen voor een operatie hebben vaak al langdurig klachten en staan daardoor vaker open voor ingrijpendere behandelingen. Meerdere werkgroepleden hebben echter de ervaring dat veel patiënten hier voornamelijk voor open staan als de effectiviteit hoog is en de risico’s laag. Een eerlijke weergave van de verwachte effectiviteit en mogelijke risico’s is dus van belang om met de patiënt te bespreken.

Uit de eerder besproken resultaten van de twee patiëntenpanels kwam naar voren dat het meest benoemde doel van de behandeling een pijnvrije terugkeer naar de sportbelasting is. Terugkeer naar sport is als uitkomstmaat niet beoordeeld in de twee studies die de effectiviteit van operatieve behandelopties hebben onderzocht. Daarom adviseert de werkgroep om deze uitkomstmaat in toekomstig onderzoek toe te voegen aan studies die de effectiviteit van operatieve behandelopties gaan beoordelen.

Kosten

Er zijn geen studies bekend waarbij de kosteneffectiviteit van operatieve behandelopties bij patiënten met achilles tendinopathie beoordeeld zijn. We kunnen ons echter baseren op een hersteloperatie van de achillespees zoals die wordt toegepast bij een volledige ruptuur van de achillespees. Daar blijkt uit onderzoek vanuit de Verenigde Staten dat de kosten van een dagbehandeling gemiddeld liggen op 682 dollar. Indien er een opname voor de nacht bij kwam, liep dit bedrag op naar 1237 dollar per patiënt (Goel, 2009). Bij deze berekening is daarnaast nog geen rekening gehouden met de controle afspraken bij de behandelaar, de eventuele arbeidsongeschiktheid en de revalidatie onder begeleiding van een (sport)fysiotherapeut. Het genoemde bedrag komt dus boven op de kosten die er in veel gevallen ook zullen zijn bij de uitvoering van oefentherapie bij patiënten met een achilles tendinopathie. Het is echter onbekend of de kosten van een conservatief beleid op lange termijn minder hoog zullen zijn. Theoretisch kan het continueren van een actieve conservatieve behandeling leiden tot meer zorgconsumptie en dus aan oplopende indirecte kosten. Toekomstig kosten-effectiviteitsonderzoek op dit gebied is nodig om hierover meer informatie te kunnen verkrijgen.

Aanvaardbaarheid voor de overige stakeholders

Aangezien er geen bewijskracht is voor een superieure effectiviteit van operatieve behandelopties in vergelijking met oefentherapie en de potentiële complicaties dient een operatieve ingreep enkel overwogen te worden bij een geselecteerde groep patiënten met aanhoudende klachten zonder herstel middels actieve conservatieve behandeling.

Haalbaarheid en implementatie

De werkgroep adviseert volledige en gestandaardiseerde informatie beschikbaar te stellen over de rationale achter operatieve behandelopties en de daarmee gepaarde effectiviteit. Aanbevolen wordt om hierin de voor- en nadelen van operatieve behandelopties te beschrijven, zodat de patiënt zelf de afweging kan maken indien een operatieve behandeling overwogen wordt. De werkgroep is van mening dat aan de patiënt duidelijk gemaakt dient te worden dat een operatieve behandeling in de initiële fase ontraden wordt door de onbekende effectiviteit ten opzichte van andere actieve conservatieve behandelingen, de verwachte hogere kosten en de potentiële complicaties.

Balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Gezien de onduidelijkheid rond de effectiviteit en de potentiële complicaties (wondinfecties 10%) van een operatieve ingreep wordt het uitvoeren hiervan afgeraden en dient uitsluitend overwogen te worden bij patiënten die niet herstellen na uitgebreide uitvoering van actieve conservatieve behandelopties. De werkgroep raadt hiervoor een termijn van minimaal 6 maanden aan waarin behandeling wordt uitgevoerd middels actieve conservatieve behandeling.

De termijn waarbinnen het effect van conservatieve therapie moet worden afgewacht en waarop een operatieve behandeling moet worden overwegen is arbitrair. In een recente systematische review zijn studies met verschillende tendinopathie locaties (onder andere schouder, elleboog, knie en achillespees) geïncludeerd en onderzoek gedaan naar de effectiviteit van operatieve behandelingen in vergelijking met geen behandeling, placebo behandeling of oefentherapie (Challoumas, 2019a). In deze review bleek er geen verschil in effectiviteit van een operatieve behandeling in vergelijking met de controle groepen. Vanuit deze bevinding lijkt het logischer om pas na 12 maanden conservatieve therapie een operatieve ingreep te overwegen. In veel gevallen zal deze 12 maanden ook realistischer zijn, maar soms kan door een beperking in werk (professionele sport of zware fysieke arbeid) de vraag van de patiënt komen om eerder een operatie te overwegen wegens ineffectiviteit van adequaat toegepaste conservatieve behandelingen. Er dient ook vermeld te worden dat dit met name onderzocht is bij patiënten met een tendinopathie van de schouder; er zijn geen gerandomiseerde studies bij patiënten met achilles tendinopathie die deze twee behandelopties direct met elkaar vergeleken hebben. Om bovenstaande redenen is de werkgroep van mening dat een termijn van minimaal 6 maanden aangehouden zou moeten worden.

In de multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie (2007) is het onderwerp behandeling als aparte module beschreven. De werkgroep van de voorgaande richtlijn heeft op basis van de beschikbare literatuur aanbevolen dat na minimaal 6 maanden conservatieve behandeling en aanhoudende forse klachten en beperkingen een operatieve behandeling overwogen kan worden. Bij gebrek aan wetenschappelijk bewijs tussen de verschillende operatieve behandelopties werd door de betreffende werkgroep gekozen voor de minst ingrijpende operatie (percutane longitudinale tenotomie). De termijn waarin het effect van adequate conservatieve therapie moet worden afgewacht komt overeen met de huidige richtlijn. Het type operatie komt niet overeen, omdat de huidige werkgroep van mening is dat het onwaarschijnlijk is dat er één type operatie geschikt is voor alle patiënten die niet reageren op conservatieve behandeling. De werkgroep adviseert om de toegepaste techniek aan te passen aan de klinische manifestatie en het pathologische beeld op beeldvorming van de tendinopathie en omliggende structuren.

Onderbouwing

Achtergrond

Probleemstelling

Bij een deel van de patiënten met achilles tendinopathie is conservatieve therapie niet succesvol na 6 maanden en wordt een operatieve ingreep overwogen. Het doel hierbij is om klachten te verminderen, wat kan door fibrotische adhesies te excideren, degeneratieve noduli te excideren en/of het maken van longitudinale incisies om een herstelrespons van de extracellulaire matrix op te wekken (Morrison, 2017). Er is echter onvoldoende kennis hoe de resultaten van deze operatieve technieken zich verhouden tot de resultaten die gevonden worden bij conservatieve therapeutische behandelopties. Inzicht hierin is van belang om een weloverwogen besluit tot een operatieve ingreep te kunnen maken.

Definities

Bij het classificeren van achilles tendinopathie heeft de werkgroep initieel de factoren locatie en klachtenduur een prominente rol gegeven. Een reactieve tendinopathie werd gedefinieerd als korter dan 6 weken bestaand en een chronische tendinopathie 3 maanden of langer bestaand (Challoumas, 2019b). Omdat er gedurende het proces van de richtlijnontwikkeling duidelijk werd dat er weinig literatuur voorhanden was van de reactieve achilles tendinopathie, er in de literatuur inconsistente definities van een reactieve tendinopathie waren en er binnen de werkgroep verschillende opvattingen waren over de definitie van deze entiteit, werd ervoor gekozen om dit onderscheid niet te maken. Er zijn daardoor twee verschillende subclassificaties van achilles tendinopathie gedefineerd. Het onderscheid tussen deze subclassificaties is gebaseerd op de locatie en geobserveerde pathologie. Een insertie tendinopathie is gelokaliseerd binnen de eerste 2 cm van de aanhechting van de achillespees op het hielbeen. Er kan hierbij sprake zijn van een tendinopathie van de achillespees insertie, een geassocieerde prominentie van de calcaneus (Haglund morfologie) en/of een bursitis retrocalcaneï (Brukner, 2012). Een midportion tendinopathie is > 2 cm boven deze aanhechting gelokaliseerd en dit betreft volgens de huidige consensus een geïsoleerde tendinopathie van het middendeel van de achillespees (Brukner, 2012). Het onderscheid tussen deze twee subclassificaties is daarnaast gerechtvaardigd, omdat er een verschil in prognose lijkt te zijn tijdens conservatieve behandeling (Fahlstrom, 2003).

Conclusies

Midportion achilles tendinopathie

Zeer laag

GRADE

De effectiviteit van chirurgische decompressie met excisie van degeneratief weefsel lijkt gelijk te zijn aan radiofrequente microdebridement van de achillespees bij patiënten met een midportion achilles tendinopathie.

Bronnen: (Morrison, 2017)

Insertie achilles tendinopathie

Zeer laag

GRADE

Een transpositie van de flexor hallucis longuspees lijkt geen toegevoegde waarde te hebben bij een chirurgische decompressie en osteotomie voor patiënten met een insertie achilles tendinopathie.

Bronnen: (Hunt, 2015)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Voor de beantwoording van deze uitgangsvraag zijn in totaal twee gerandomiseerde studies (RCT’s) geïncludeerd. Eén RCT onderzocht een operatieve behandeloptie in een populatie met een midportion achilles tendinopathie, terwijl de andere RCT dit juist heeft onderzocht bij een populatie met klachten van insertie achilles tendinopathie. De werkgroep heeft daarom besloten om de karakteristieken van beide studies afzonderlijk te bespreken bij de resultaten. De karakteristieken en belangrijkste resultaten van deze studies zijn terug te vinden in tabel 1 in de aanverwante producten.

Alle studies zijn op kwaliteit beoordeeld met de Cochrane Risk of Bias assessment Tool 2.0. De beoordeling van het risico op bias werd door twee onafhankelijke beoordelaars gedaan. Bij een afwijkende beoordeling tussen beide beoordelaars werd er consensus gezocht en werd een 3e beoordelaar geconsulteerd indien dit noodzakelijk was. Beide studies hadden een hoog risico op bias. Voor de gedetailleerde uitkomsten van de beoordeling van de kwaliteit van deze studies verwijzen we naar tabel 2 in de aanverwante producten. De bewijskracht is eveneens door twee onafhankelijke beoordelaars uitgevoerd middels GRADE (Guyatt, 2008).

Resultaten

Doordat er slechts twee gerandomiseerde studies beschikbaar waren, was het niet mogelijk om een netwerk meta-analyse uit te voeren voor de beantwoording van deze uitgangsvraag. De resultaten zullen daarom descriptief weergegeven worden voor de VISA-A score, de patiënttevredenheid en de terugkeer naar sport als cruciale uitkomstmaten voor deze submodule. Aangezien er voor beide subtypen achilles tendinopathie slechts één studie beschikbaar is, is er geen onderverdeling gemaakt voor deze drie uitkomstmaten en worden de karakteristieken van de onderzoeken per individuele studie besproken.

Midportion achilles tendinopathie

Eén studie heeft twee operatieve technieken (chirurgische decompressie met excisie van degeneratief weefsel versus radiofrequente microdebridement) bij patiënten met een midportion achilles tendinopathie met elkaar vergeleken en geconcludeerd dat er geen verschil bestaat tussen beide behandelopties. Door complicaties die optraden bij de radiofrequente microdebridement (wondinfecties in 10% van de patiënten versus 0% in de chirurgische decompressie groep) wordt het gebruik van deze techniek door de auteurs afgeraden (Morrison, 2017). Deze studie werd uitgevoerd bij 36 patiënten met een midportion achilles tendinopathie die geen verbetering van symptomen hadden ervaren na minimaal 6 maanden conservatieve therapie. De gemiddelde leeftijd was 48 jaar (SD niet gerapporteerd) en het percentage mannelijke deelnemers was 42%. De follow-up duur was 6 maanden en op dat moment waren er geen patiënten ‘lost to follow-up’.

Deze studie heeft enkel de VISA-A score als relevante uitkomstmaat beoordeeld. De VISA-A score verbeterde van 31 punten op baseline naar 60 punten na 6 maanden follow-up in de groep die radiofrequente microdebridement onderging en van 42 naar 67 punten in de groep die chirurgische decompressie met excisie van degeneratief weefsel onderging. Er was geen significant verschil in de VISA-A score tussen beide behandelgroepen (p=0,57).

Insertie achilles tendinopathie

Eén studie heeft twee operatieve technieken (een chirurgische decompressie, osteotomie en transpositie van de flexor hallucis longus versus een chirurgische decompressie en osteotomie alleen) bij patiënten met een insertie achilles tendinopathie met elkaar vergeleken en geconcludeerd dat er geen verschil bestaat tussen beide behandelopties (Hunt, 2015). Een transpositie was dus niet geïndiceerd als aanvullende operatieve behandeltechniek. Deze studie werd uitgevoerd onder 39 patiënten met een insertie achilles tendinopathie die geen verbetering lieten zien op minimaal 6 maanden conservatieve therapie. De gemiddelde leeftijd was 61 jaar (SD 7) en het percentage mannelijke deelnemers was 36%. De follow-up duur was 12 maanden en op dat moment waren er reeds 10 patiënten ‘lost to follow-up’ die niet meegenomen zijn in de analyses (originele studiepopulatie 49 patiënten).

Deze studie heeft enkel de patiënttevredenheid als relevante uitkomstmaat beoordeeld. In de interventiegroep (chirurgische decompressie, osteotomie en transpositie van de flexor hallucis longus) was 86% van de patiënten (18/21) tevreden na 12 maanden follow-up, tegenover 89% (16/18) in de controlegroep (chirurgische decompressie en osteotomie alleen). Er is geen statistische analyse uitgevoerd. Complicaties kwamen voor in 38% van de patiënten behandeld in de chirurgische decompressie, osteotomie en transpositie van de flexor hallucis longus groep en in 22% van de patiënten behandeld in de chirurgische decompressie en osteotomie groep. Het betrof relatief beperkte complicaties zoals het wijken van de wondranden, blaarvorming, cellulitis, vertraagde wondgenezing en wondvocht.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is bepaald per vergelijking tussen behandelopties en is in alle gevallen gebaseerd op resultaten uit gerandomiseerde studies. Derhalve start de bewijskracht op het hoge niveau voor de GRADE-beoordeling. De bewijskracht per vergelijking is weergegeven in tabel 2. Er waren in totaal twee vergelijking van verschillende operatieve technieken. Beide studies waarin dit onderzocht is lieten een hoog risico op bias zien, waardoor de bewijskracht met twee niveaus is verlaagd. Daarnaast was er in beide studies sprake van imprecisie, respectievelijk doordat één studie zeer brede betrouwbaarheidsintervallen liet zien en de andere studie geen statistische analyse heeft uitgevoerd voor de relevante uitkomstmaat. Er was geen sprake van indirect bewijs en inconsistentie was door afwezigheid van studies die vergelijkbare behandelopties onderzocht hebben niet van toepassing. Hierdoor was er uiteindelijk sprake van een zeer lage bewijskracht voor beide vergelijkingen.

Zoeken en selecteren

Voor de beantwoording van zowel submodules ‘Conservatieve behandelopties’, ‘Operatieve behandelopties’ en ‘Factoren die de effectiviteit behandeling beïnvloeden’ is één systematische literatuuranalyse uitgevoerd, die is gericht op gerandomiseerde studies die de effectiviteit van een behandeloptie voor achilles tendinopathie beoordeeld hebben. De volgende PICO werd opgesteld voor de beantwoording van deze vraag:

P: patiënten met Achilles tendinopathie;

I: operatieve behandeling;

C: overwegend afwachtend (wait-and-see) beleid, wachtlijst controle of een andere actieve behandeling;

O: ervaren klachten (VISA-A score, patiënttevredenheid en terugkeer naar sport).

Relevante uitkomstmaten

Relevante uitkomstmaten zijn bepaald op basis van informatie van vragenlijstonderzoek dat is uitgevoerd in samenwerking met de Patiëntenfederatie onder 97 patiënten met achilles tendinopathie. Daarnaast is er nog een diepte interview uitgevoerd bij negen patiënten met midportion achilles tendinopathie. De werkgroep achtte de Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles (VISA-A) score tijdens de laatste follow-up meting van het onderzoek de cruciale uitkomstmaat voor submodules ‘Overwegend afwachtend (wait-and-see) beleid’, ‘Conservatieve behandelopties’ en ‘Operatieve behandelopties’. De gevalideerde VISA-A vragenlijst bestaat uit acht vragen die drie domeinen omvatten: pijn in ADL activiteiten, tijdens functie testen en (sport)belasting (Robinson, 2001). Een score van 100 punten is optimaal en staat voor een volledig belastbare achillespees zonder aanwezigheid van pijnklachten, een score van 0 punten representeert een zeer laag belastbare achillespees met de aanwezigheid van ernstige pijnklachten. Belangrijke uitkomstmaten zijn de patiënttevredenheid en terugkeer naar sport. De patiënttevredenheid dient patiënt-gerapporteerd te zijn, waarbij het type gehanteerde schaal niet een exclusie criterium is voor deze richtlijn. De terugkeer naar sport dient tevens patiënt-gerapporteerd te zijn, waarbij de gehanteerde schaal wederom niet een exclusie criterium is voor deze richtlijn. Bijwerkingen en complicaties van de behandeling werden ook in overweging genomen om de veiligheid te beoordelen.

Klinisch relevante verschillen voor de VISA-A score zijn gerapporteerd in eerdere onderzoeken, maar kennen een grote spreiding van 6,5 tot 25 punten (de Jonge, 2010; Iversen, 2012; Khan, 2003; McCormack, 2015; Tumilty, 2008). In een recent onderzoek is er in een grote patiëntenpopulatie met de meest geaccepteerde ‘anchor-based’ methode berekend dat het klinisch relevante verschil van de VISA-A score 15 punten is na 3 maanden conservatieve behandeling (Lagas, 2019c). Omdat deze studie het meest betrouwbaar is en de waarde ook midden in de spreiding van de andere onderzoeksresultaten valt, baseert de werkgroep zich op het klinisch relevante verschil van 15 punten. De uitkomstmaten patiënttevredenheid en terugkeer naar sport zijn niet gevalideerd en daarvoor zijn geen klinisch relevante verschillen beschikbaar. Om die reden worden deze secundaire uitkomstmaten ook in de overweging geïnterpreteerd, zonder het gebruik van vooraf gedefinieerde afkappunten.

Zoeken en selecteren (methode)

In samenwerking met de medische bibliothecaris van het Erasmus MC is op 26 februari 2019 een zoekopdracht opgesteld naar gerandomiseerde studies waarin de effectiviteit van een behandeloptie voor achilles tendinopathie beoordeeld is (zie werkwijze onder het tabblad verantwoording). Er is gezocht naar relevante literatuur in de volgende databases: Embase, Medline Ovid, Web of Science, Cochrane CENTRAL, CINAHL EBSCOhost, SportDiscuss EBSCOhost en Google Scholar. Er zijn geen taalrestricties gehanteerd. Potentieel relevante studies werden op basis van de onderstaande criteria beoordeeld.

Inclusiecriteria:

Het artikel onderzoekt de effectiviteit van een operatieve behandeloptie voor achilles tendinopathie.
De diagnose achilles tendinopathie is gesteld op basis van klinische bevindingen (lokale pijn en verminderde belastbaarheid).
De onderzoekspopulatie is 18 jaar of ouder.
Het artikel heeft een gerandomiseerd studie design.

Exclusiecriteria:

10 of minder patiënten per behandelarm.
Geen adequate controlegroep (bijvoorbeeld achillespees contralaterale zijde).
Het design is een preklinisch onderzoek (dierstudie of in vitro design).

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is daarnaast gezocht naar de aanwezigheid van bestaande nationale en internationale richtlijnen: de multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie (2007) en (inter)nationale richtlijndatabases van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), National Guidelines Clearinghouse (NGC) en Guidelines International Network (G-I-N).

Resultaten

De systematische zoekactie naar de effectiviteit van behandelopties leverde in totaal 2779 referenties op na verwijdering van duplicaties. Alle gevonden referenties werden op titel en abstract beoordeeld. Na deze voorselectie werd de volledige tekst beoordeeld van 147 artikelen. In totaal werden 145 van deze artikelen geëxcludeerd. In de aanverwante producten is een flowchart opgenomen, met daarin de redenen voor exclusie. Uiteindelijk voldeden twee studies aan de criteria en deze zijn geïncludeerd in de literatuuranalyse voor de effectiviteit van behandelopties.

Daarnaast heeft de werkgroep zich gebaseerd op de nationale richtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters (VSG, 2007). In de databases van de NHG, NICE, NGC en G-I-N werden geen bestaande richtlijnen op het gebied van operatieve behandeling van achilles tendinopathie gevonden.

Referenties

Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision 2018: Using the Evidence to Guide Physical Therapist Practice. (2018). J Orthop Sports Phys Ther, 48(5), 425-426.
Archambault, J. M., Wiley, J. P., Bray, R. C., Verhoef, M., Wiseman, D. A., & Elliott, P. D. (1998). Can sonography predict the outcome in patiënts with achillodynia? J Clin Ultrasound, 26(7), 335-339.
Auclair, J., Georges, M., Grapton, X., Gryp, L., D'Hooghe, M., Meiser, R. G.,... Schmidtmayer, B. (1989). A double-blind controlled mutlicenter study of percutaneous niflumic acid gel and placebo in the treatment of Achilles heel tendinitis. CURR THER RES CLIN EXP, 46(4), 782-788.
Balius, R., Álvarez, G., Baró, F., Jiménez, F., Pedret, C., Costa, E., & Martínez-Puig, D. (2016). A 3-Arm Randomized Trial for Achilles Tendinopathy: Eccentric Training, Eccentric Training Plus a Dietary Supplement Containing Mucopolysaccharides, or Passive Stretching Plus a Dietary Supplement Containing Mucopolysaccharides. CURR THER RES CLIN EXP, 78, 1-7.
Bell, K. J., Fulcher, M. L., Rowlands, D. S., & Kerse, N. (2013). Impact of autologous blood injections in treatment of mid-portion Achilles tendinopathy: Double blind randomised controlled trial. BMJ (Online), 346(7908).
Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær, B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M., & Magnusson, S. P. (2015). Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. AM J SPORTS MED, 43(7), 1704-1711.
Boesen, A. P., Hansen, R., Boesen, M. I., Malliaras, P., & Langberg, H. (2017). Effect of High-Volume Injection, Platelet-Rich Plasma, and Sham Treatment in Chronic Midportion Achilles Tendinopathy: A Randomized Double-Blinded Prospective Study. AM J SPORTS MED, 45(9), 2034-2043.
Bowen, L., Gross, A. S., Gimpel, M., Bruce-Low, S., & Li, F. X. (2019). Spikes in acute:chronic workload ratio (ACWR) associated with a 5-7 times greater injury rate in English Premier League football players: a comprehensive 3-year study. Br J Sports Med.
Brukner, P., & Khan, K. (2012). Brukner & Khan's Clinical Sports Medicine. Sydney: McGraw-Hill.
Challoumas, D., Clifford, C., Kirwan, P., & Millar, N. L. (2019). How does surgery compare to sham surgery or physiotherapy as a treatment for tendinopathy? A systematic review of randomised trials. BMJ Open Sport Exerc Med, 5(1), e000528.
Cook, J. L., & Purdam, C. (2012). Is compressive load a factor in the development of tendinopathy? Br J Sports Med, 46(3), 163-168.
Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med, 43(6), 409-416.
Coombes, B. K., Bisset, L., & Vicenzino, B. (2010). Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet, 376(9754), 1751-1767.
Costa, M. L., Shepstone, L., Donell, S. T., & Thomas, T. L. (2005). Shock wave therapy for chronic Achilles tendon pain: a randomized placebo-controlled trial. Clin Orthop Relat Res, 440, 199-204.
DaCruz, D. J., Geeson, M., Allen, M. J., & Phair, I. (1988). Achilles paratendonitis: an evaluation of steroid injection. Br J Sports Med, 22(2), 64-65.
de Jonge, S., de Vos, R. J., Van Schie, H. T., Verhaar, J. A., Weir, A., & Tol, J. L. (2010). One-year follow-up of a randomised controlled trial on added splinting to eccentric exercises in chronic midportion Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 44(9), 673-677.
de Jonge, S., de Vos, R. J., Weir, A., van Schie, H. T., Bierma-Zeinstra, S. M., Verhaar, J. A.,... Tol, J. L. (2011a). One-year follow-up of platelet-rich plasma treatment in chronic Achilles tendinopathy: a double-blind randomized placebo-controlled trial. AM J SPORTS MED, 39(8), 1623-1629.
de Jonge, S., de Vos, R. J., Weir, A., van Schie, H. T. M., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Verhaar, J. A. N.,... Tol, J. L. (2011b). Platelet-rich plasma for chronic achilles tendinopathy: a double-blind randomised controlled trial with one year follow-up. British Journal of Sports Medicine British Journal of Sports Medicine, 45(2), e1.
de Jonge, S., Tol, J. L., Weir, A., Waarsing, J. H., Verhaar, J. A., & de Vos, R. J. (2015). The Tendon Structure Returns to Asymptomatic Values in Nonoperatively Treated Achilles Tendinopathy but Is Not Associated With Symptoms: A Prospective Study. Am J Sports Med, 43(12), 2950-2958.
de Vos, R. J., Weir, A., van Schie, H. T., Bierma-Zeinstra, S. M., Verhaar, J. A., Weinans, H., & Tol, J. L. (2010a). Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Jama, 303(2), 144-149.
De Vos, R. J., Weir, A., Van Schie, H. T. M., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Verhaar, J. A. N., Weinans, H., & Tol, J. L. (2010b). Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: A randomized controlled trial. J Am Med Assoc, 303(2), 144-149.
de Vos, R. J., Weir, A., Visser, R. J., de Winter, T., & Tol, J. L. (2007). The additional value of a night splint to eccentric exercises in chronic midportion Achilles tendinopathy: a randomised controlled trial. Br J Sports Med, 41(7), e5.
Ebbesen, B. H., Mølgaard, C. M., Olesen, J. L., Gregersen, H. E., & Simonsen, O. (2018). No beneficial effect of Polidocanol treatment in Achilles tendinopathy: a randomised controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 26(7), 2038-2044.
Fahlstrom, M., Jonsson, P., Lorentzon, R., & Alfredson, H. (2003). Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 11(5), 327-333.
Goel, D. P., Chan, D., Watson, K., & Mohtadi, N. (2009). Safety and hospital costs of Achilles tendon surgery: the serendipitous impact of a randomized clinical trial. Can J Surg, 52(6), 467-472.
Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Vist, G. E., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Alonso-Coello, P.,... Group, G. W. (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. Bmj, 336(7650), 924-926.
Heinemeier, K. M., Øhlenschlæger, T. F., Mikkelsen, U. R., Sønder, F., Schjerling, P., Svensson, R. B., & Kjaer, M. (2017). Effects of anti-inflammatory (NSAID) treatment on human tendinopathic tissue. J Appl Physiol, 123(5), 1397-1405.
Herrington, L., & McCulloch, R. (2007). The role of eccentric training in the management of Achilles tendinopathy: A pilot study. Phys Ther Sport, 8(4), 191-196.
Horstmann, T., Jud, H. M., Frohlich, V., Mundermann, A., & Grau, S. (2013). Whole-body vibration versus eccentric training or a wait-and-see approach for chronic Achilles tendinopathy: a randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther, 43(11), 794-803.
Hulin, B. T., Gabbett, T. J., Blanch, P., Chapman, P., Bailey, D., & Orchard, J. W. (2014). Spikes in acute workload are associated with increased injury risk in elite cricket fast bowlers. Br J Sports Med, 48(8), 708-712.
Hulin, B. T., Gabbett, T. J., Lawson, D. W., Caputi, P., & Sampson, J. A. (2016). The acute:chronic workload ratio predicts injury: high chronic workload may decrease injury risk in elite rugby league players. Br J Sports Med, 50(4), 231-236.
Hunt, K. J., Cohen, B. E., Davis, W. H., Anderson, R. B., & Jones, C. P. (2015). Surgical Treatment of Insertional Achilles Tendinopathy with or Without Flexor Hallucis Longus Tendon Transfer. Foot Ankle Int, 36(9), 998-1005.
Hutchison, A. M., Pallister, I., Evans, R. M., Bodger, O., Topliss, C. J., Williams, P., & Beard, D. J. (2013). Intense pulsed light treatment of chronic midbody Achilles tendinopathy: A double blind randomised placebo-controlled trial. Bone Jt J, 95 B(4), 504-509.
Iversen, J. V., Bartels, E. M., & Langberg, H. (2012). The victorian institute of sports assessment - achilles questionnaire (visa-a) - a reliable tool for measuring achilles tendinopathy. Int J Sports Phys Ther, 7(1), 76-84.
Johnston, R., Cahalan, R., Bonnett, L., Maguire, M., Nevill, A., Glasgow, P.,... Comyns, T. (2019). Training Load and Baseline Characteristics Associated With New Injury/Pain Within an Endurance Sporting Population: A Prospective Study. Int J Sports Physiol Perform, 14(5), 590-597.
Jonsson, P., Alfredson, H., Sunding, K., Fahlstrom, M., & Cook, J. (2008). New regimen for eccentric calf-muscle training in patiënts with chronic insertional Achilles tendinopathy: results of a pilot study. Br J Sports Med, 42(9), 746-749.
Khan, K. M., Forster, B. B., Robinson, J., Cheong, Y., Louis, L., Maclean, L., & Taunton, J. E. (2003). Are ultrasound and magnetic resonance imaging of value in assessment of Achilles tendon disorders? A two year prospective study. Br J Sports Med, 37(2), 149-153.
Krogh, T. P., Ellingsen, T., Christensen, R., Jensen, P., & Fredberg, U. (2016). Ultrasound-Guided Injection Therapy of Achilles Tendinopathy With Platelet-Rich Plasma or Saline: A Randomized, Blinded, Placebo-Controlled Trial. AM J SPORTS MED, 44(8), 1990-1997.
Lagas, I. F., Fokkema, T., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Verhaar, J. A. N., Middelkoop, M., & De Vos, R. J. (2018). Risk factors for Achilles tendinopathy in runners: a large prospective cohort study. Paper presented at the International Scientific Tendinopathy Symposium (ISTS), Groningen, The Netherlands.
Lagas, I. F., van der Vlist, A. C., van Oosterom, R. F., van Veldhoven, P. L. J., Reijman, M., Verhaar, J. A. N., & de Vos, R. J. (2019). The minimal clinically important difference and patiënt acceptable symptom state of the VISA-A score for Achilles tendinopathy. Submitted to Clin Orthop Relat Res.
Lohrer, H., David, S., & Nauck, T. (2016). Surgical treatment for achilles tendinopathy - a systematic review. BMC Musculoskelet Disord, 17, 207.
Lynen, N., De Vroey, T., Spiegel, I., Van Ongeval, F., Hendrickx, N. J., & Stassijns, G. (2017). Comparison of Peritendinous Hyaluronan Injections Versus Extracorporeal Shock Wave Therapy in the Treatment of Painful Achilles' Tendinopathy: A Randomized Clinical Efficacy and Safety Study. Arch Phys Med Rehabil, 98(1), 64-71.
Macdermid, J. C., & Silbernagel, K. G. (2015). Outcome Evaluation in Tendinopathy: Foundations of Assessment and a Summary of Selected Measures. J Orthop Sports Phys Ther, 45(11), 950-964.
Mafi, N., Lorentzon, R., & Alfredson, H. (2001). Superior short-term results with eccentric calf muscle training compared to concentric training in a randomized prospective multicenter study on patiënts with chronic Achilles tendinosis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 9(1), 42-47.
Mayer, F., Hirschmüller, A., Müller, S., Schuberth, M., & Baur, H. (2007). Effects of short-term treatment strategies over 4 weeks in Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 41(7), e6.
McCormack, J., Underwood, F., Slaven, E., & Cappaert, T. (2015). The Minimum Clinically Important Difference on the Visa-a and Lefs for Patiënts with Insertional Achilles Tendinopathy. Int J Sports Phys Ther, 10(5), 639-644.
Morrison, R. J. M., Brock, T. M., Reed, M. R., & Muller, S. D. (2017). Radiofrequency Microdebridement Versus Surgical Decompression for Achilles Tendinosis: A Randomized Controlled Trial. J Foot Ankle Surg, 56(4), 708-712.
Munteanu, S. E., Scott, L. A., Bonanno, D. R., Landorf, K. B., Pizzari, T., Cook, J. L., & Menz, H. B. (2015). Effectiveness of customised foot orthoses for Achilles tendinopathy: a randomised controlled trial. Br J Sports Med, 49(15), 989-994.
Njawaya, M. M., Moses, B., Martens, D., Orchard, J. J., Driscoll, T., Negrine, J., & Orchard, J. W. (2017). Ultrasound Guidance Does Not Improve the Results of Shock Wave for Plantar Fasciitis or Calcific Achilles Tendinopathy: A Randomized Control Trial. CLIN J SPORT MED.
Paavola, M., Kannus, P., Paakkala, T., Pasanen, M., & Jarvinen, M. (2000). Long-term prognosis of patiënts with achilles tendinopathy. An observational 8-year follow-up study. Am J Sports Med, 28(5), 634-642.
Pearson, J., Rowlands, D., & Highet, R. (2012). Autologous blood injection to treat achilles tendinopathy? A randomized controlled trial. J Sport Rehabil, 21(3), 218-224.
Redler, A., Proietti, L., Mazza, D., Koverech, G., Vadala, A., De Carli, A., & Ferretti, A. (2020). Rupture of the Patellar Tendon After Platelet-Rich Plasma Treatment: A Case Report. Clin J Sport Med, 30(1), e20-e22.
Robinson, J. M., Cook, J. L., Purdam, C., Visentini, P. J., Ross, J., Maffulli, N.,... Victorian Institute Of Sport Tendon Study, G. (2001). The VISA-A questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 35(5), 335-341.
Rompe, J. D., Furia, J., & Maffulli, N. (2008). Eccentric loading compared with shock wave treatment for chronic insertional achilles tendinopathy: A randomized, controlled trial. J Bone Jt Surg Ser A, 90(1), 52-61.
Rompe, J. D., Furia, J., & Maffulli, N. (2009). Eccentric loading versus eccentric loading plus shock-wave treatment for midportion achilles tendinopathy: A randomized controlled trial. AM J SPORTS MED, 37(3), 463-470.
Rompe, J. D., Nafe, B., Furia, J. P., & Maffulli, N. (2007). Eccentric loading, shock-wave treatment, or a wait- and-see policy for tendinopathy of the main body of tendo Achillis: A randomized controlled trial. AM J SPORTS MED, 35(3), 374-383.
Roos, E. M., Engström, M., Lagerquist, A., & Söderberg, B. (2004). Clinical improvement after 6 weeks of eccentric exercise in patiënts with mid-portion Achilles tendinopathy - A randomized trial with 1-year follow-up. Scand J Med Sci Sports, 14(5), 286-295.
Seeger, J. D., West, W. A., Fife, D., Noel, G. J., Johnson, L. N., & Walker, A. M. (2006). Achilles tendon rupture and its association with fluoroquinolone antibiotics and other potential risk factors in a managed care population. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 15(11), 784-792.
Sierevelt, I., van Sterkenburg, M., Tol, H., van Dalen, B., van Dijk, N., & Haverkamp, D. (2018). Dutch version of the Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles questionnaire for Achilles tendinopathy: Reliability, validity and applicability to non-athletes. World J Orthop, 9(1), 1-6.
Silbernagel, K. G., Thomee, R., Eriksson, B. I., & Karlsson, J. (2007). Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patiënts with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. Am J Sports Med, 35(6), 897-906.
Silbernagel, K. G., Thomeé, R., Thomeé, P., & Karlsson, J. (2001). Eccentric overload training for patiënts with chronic Achilles tendon pain--a randomised controlled study with reliability testing of the evaluation methods. Scand J Med Sci Sports, 11(4), 197-206.
Sterne, J. A. C., Savović, J., Page, M. J., Elbers, R. G., Blencowe, N. S., Boutron, I.,... Higgins, J. P. T. (2019). RoB 2: a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials. Bmj, 366, l4898.
Stevens, M., & Tan, C. W. (2014). Effectiveness of the Alfredson protocol compared with a lower repetition-volume protocol for midportion Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther, 44(2), 59-67.
Tashjian, R. Z., Deloach, J., Porucznik, C. A., & Powell, A. P. (2009). Minimal clinically important differences (MCID) and patiënt acceptable symptomatic state (PASS) for visual analog scales (VAS) measuring pain in patiënts treated for rotator cuff disease. J Shoulder Elbow Surg, 18(6), 927-932.
Tumilty, S., Mani, R., & Baxter, G. D. (2016). Photobiomodulation and eccentric exercise for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Lasers Med Sci, 31(1), 127-135.
Tumilty, S., McDonough, S., Hurley, D. A., & Baxter, G. D. (2012). Clinical effectiveness of low-level laser therapy as an adjunct to eccentric exercise for the treatment of Achilles' tendinopathy: A randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil, 93(5), 733-739.
Tumilty, S., Munn, J., Abbott, J. H., McDonough, S., Hurley, D. A., & Baxter, G. D. (2008). Laser therapy in the treatment of achilles tendinopathy: a pilot study. Photomed Laser Surg, 26(1), 25-30.
Usuelli, F. G., Grassi, M., Maccario, C., Vigano, M., Lanfranchi, L., Alfieri Montrasio, U., & de Girolamo, L. (2017). Intratendinous adipose-derived stromal vascular fraction (SVF) injection provides a safe, efficacious treatment for Achilles tendinopathy: results of a randomized controlled clinical trial at a 6-month follow-up.
van der Plas, A., de Jonge, S., de Vos, R. J., van der Heide, H. J., Verhaar, J. A., Weir, A., & Tol, J. L. (2012). A 5-year follow-up study of Alfredson's heel-drop exercise programme in chronic midportion Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 46(3), 214-218.
Vicenzino, B., de Vos, R. J., Alfredson, H., Bahr, R., Cook, J. L., Coombes, B. K.,... Zwerver, J. (2019). ICON 2019-International Scientific Tendinopathy Symposium Consensus: There are nine core health-related domains for tendinopathy (CORE DOMAINS): Delphi study of healthcare professionals and patiënts. Br J Sports Med.
Yelland, M. J., Sweeting, K. R., Lyftogt, J. A., Ng, S. K., Scuffham, P. A., & Evans, K. A. (2011). Prolotherapy injections and eccentric loading exercises for painful Achilles tendinosis: a randomised trial. Br J Sports Med, 45(5), 421-428.
Zhang, B. M., Zhong, L. W., Xu, S. W., Jiang, H. R., & Shen, J. (2013). Acupuncture for chronic achilles tendnopathy: A randomized controlled study. Chin J Integr Med, 19(12), 900-904.

Evidence tabellen

Evidence tabel van de geïncludeerde gerandomiseerde studies waarin operatieve behandelopties voor achilles tendinopathie zijn onderzocht

Study	Study characteristics	Patiënt characteristics	Treatment	Follow-up	Outcome measures	Results	Predictors
(Morrison, 2017)	Setting: Public hospital, control visits at outpatiënt clinic in the United Kingdom. Source of Funding: Commercial funding¹	Inclusion criteria: Adult participants (age>16 years) MRI-proved noninsertional Achilles tendinopathy No improvement after a minimum of 6 months of nonoperative management (including physiotherapy-directed eccentric exercises) Exclusion criteria: Peripheral neuropathy or vascular disease Local skin compromise (including ulceration, adherent scars, or inflammatory dermatitis) Previous Achilles tendon surgery or rupture Poor compliance with nonoperative treatment Type of AT: Midportion AT Number of participants: 36 (20/16) Active participants: NR Mean age: 48 years (SD not provided, range 35-65) Male subjects: 42%	Intervention: Radiofrequency microdebridement using the Topaz microdebrider wand. Using this device, automatic timed bursts lasting 1 second at depths varying from 1 to 8 mm and 5 mm apart were applied on the areas of degenerate tendon during surgery. No tissue of the tendon was excised. Control: Traditional surgical decompression with excision of the areas of degenerate tendon.	Length of follow-up: 26 weeks Loss to follow-up: 0/36	Primary outcome: VAS current pain Secondary outcomes: VISA-A score Complications	VISA-A score: Both groups demonstrated a significant improvement in VISA-A score at 6 months follow-up (intervention group 31 to 60 points and control group 42 to 67 points; p<0.001). There was no significant difference between both interventions at 6 months follow-up. Adverse effects: 1/20 (5%) in the intervention group, 2/16 (12.5%) in the control group; Two superficial wound infections were noted in the decompression group and were treated successfully with oral antibiotics. One partial Achilles tendon rupture occurred in the Topaz group. All other patiënts had an uneventful recovery after surgery. No patiënts required reoperation during the study period.	None investigated
(Hunt, 2015)	Setting: Not reported Source of Funding: Non-commercial funding²	Inclusion criteria: Patiënts with a chronic insertional Achilles tendinopathy Older than 50 years Failed specific nonoperative treatments (included boot immobilization and a period of relative rest, an Achilles sleeve device, shoe wear modification, and nonsteroidal anti-inflammatory medications) over at least a 6-month period Exclusion criteria: Previous ipsilateral Achilles surgery or rupture Active wound or infection on the ipsilateral leg Lack of an FHL tendon suitable for transfer Type of AT: Insertional AT Number of participants: 39 (21/18) Active participants: NR Mean age: 61 (SD 7) Male subjects: 36%	Intervention: Achilles decompression and ostectomy augmented with a transfer of the flexor hallucis longus (FHL) tendon. Control: Achilles decompression and ostectomy alone.	Length of follow-up: 52 weeks Loss to follow-up: 10/49; 5 patiënt withdrew from the study before undergoing surgery, and 5 patiënts were not available for the 1-year follow-up. Not reported to which group these withdrawals were allocated.	Primary and secondary outcomes were not specified: Patiënt satisfaction American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) ankle/hindfoot score VAS for pain, Ankle and hallux plantar flexion strength (measured with MicroFET2 isokinetic dynamometer).	Patiënt satisfaction: There was no significant difference in patiënt satisfaction between the two treatment groups. Intervention group: 18/21 patiënts were satisfied with the outcome. Control group: 16/18 patiënts were satisfied with the outcome. Adverse effects: 8/21 (38.1%) in the intervention group, 4/18 (22.2%) in the control group; These included minor superficial wound dehiscence (6 patiënts), skin blistering or cellulitis (2 patiënts), delayed wound healing (2 patiënts), and peri-incisional maceration (2 patiënts). All wounds healed without additional surgical intervention. There were no major complications (no neurologic complications and no deep vein thromboses and no patiënts required additional surgical procedures).	None investigated
Abbreviations: AT, achilles tendinopathy; FHL, flexor hallucis longus; NR, not reported; SD, standard deviation; VAS, visual analog scale ¹Topaz microdebriders were provided by Arthrocare; Smith & Nephew, Huntingdon, UK. ²The study was funded by the OrthoCarolina Research Institute (OCRI), Charlotte, USA.

GRADE-beoordeling per behandeling voor patiënten met een achilles tendinopathie

Midportion achilles tendinopathie

Quality assessment

No of patiënts

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

Achilles decompression and debridement augmented with FHL transfer

Achilles decompression and debridement alone

Relative (95% CI)

Absolute

Patiënt satisfaction (follow-up 52 weeks)

RCT

Very serious

No serious indirectness

Serious¹

None

86% (18/21) in group 1, 89% (16/18) in group 2.

+000

Very low

Important

¹ Very wide confidence intervals were presented

Insertie achilles tendinopathie

Quality assessment

No of patiënts

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

Radiofrequency microdebridement

Surgical decompression and excision of degenerative tissue

Relative (95% CI)

Absolute

VISA-A score (follow-up 26 weeks)

RCT

Very serious

No serious indirectness

Serious ¹

None

+24.3 in group 1 (−10 to 61) versus. +28.7 in group 2 (−15 to 66), p=0.569

+000

Very low

Important

¹ No statistical analysis was performed

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-10-2020

Laatst geautoriseerd : 15-10-2020

Geplande herbeoordeling : 01-01-2026

Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) of deze richtlijn en de afzonderlijke modules nog actueel zijn. Indien noodzakelijk, wordt een nieuwe werkgroep geformeerd voor het herzien van de richtlijn of specifieke modules van deze richtlijn. Tijdens het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. In een aantal gevallen zijn er aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herziening te initiëren.

De VSG is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module	Regiehouder	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn	Frequentie van beoordeling op actualiteit	Wie houdt er toezicht op actualiteit	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling
Behandeling achilles tendinopathie	VSG	2020	2025	Eens per 5 jaar	VSG	Beschikbaarheid van uitkomsten consensus meeting ISTS congres 2020 (wordt verwacht eind 2020). Hoogkwalitatief onderzoek (n>50) die bijdragen aan de beantwoording van één van de submodules van de huidige uitgangsvraag.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Vereniging voor Sportgeneeskunde

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft de richtlijn bestuurlijk goedgekeurd.

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Patiëntenfederatie Nederland

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Op sommige plaatsen in deze richtlijn wordt verwezen naar de richtlijn ‘Chronische achillestendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters’ uit 2007. Deze richtlijn is op te vragen bij de VSG. Hoewel de huidige richtlijn als een herziening is opgezet, zijn de veranderingen in methodologie, geïdentificeerde knelpunten en wetenschappelijke kennis dusdanig groot dat deze huidige richtlijn uit 2020 als een vernieuwde richtlijn kan worden beschouwd.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn uit 2007 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor achilles tendinopathie. Bij deze revisie van de richtlijn is een herbeoordeling gedaan wegens voortschrijdend inzicht over deze aandoening en verandering van het zorglandschap. Dit heeft ertoe geleid dat er voor deze herziening vertegenwoordigers van andere relevante specialismen zijn uitgenodigd.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Dr. R.J. de Vos (voorzitter), sportarts, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; VSG
Prof. dr. J. Zwerver, hoogleraar Sportgeneeskunde Universitair Medisch Centrum Groningen, sportarts Sports Valley, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede; VSG
Dr. D.E. Meuffels, orthopaedisch chirurg, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; NOV
F.F. Smithuis, musculoskeletaal radioloog, afdeling radiologie & nucleaire geneeskunde, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVvR
R.D. van Ingen, kaderhuisarts Bewegingsapparaat, Huisartsenpraktijk Van Ingen - Breugem, Apeldoorn; NHG
Dr. F.J. van der Giesen, physician assistant Reumatologie, afdeling Reumatologie Leids Universitair Medisch Centrum; Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie
E. Visser, Sportfysiotherapeut/Master Manueel therapeut, Sportgeneeskunde Rotterdam, KNGF en NVFS

Klankbordgroep

Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
Nederlands Genootschap voor Sportmassage
Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
Patiëntenfederatie Nederland
Koninklijke Nederlandse Atletiekunie

Met medewerking van

A.C. van der Vlist (coördinator ontwikkeling richtlijn), promovendus afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Met ondersteuning van

Dr. A.C.J. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Vanaf maart 2019
Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Vanaf maart 2019
Dr. N. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Tot Maart 2019
Dr. M. den Ouden - Vierwind, beleidsmedewerker VSG

Met dank aan

Dr. M. Winters, fysiotherapeut en klinisch epidemioloog, Centre for General Practice, Aalborg University, Denemarken.
Dr. A. Weir, sportarts, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum, Rotterdam.
Dr. C. Ardern, senior wetenschappelijk onderzoeker, Division of Physiotherapy, Karolinska Institute, Zweden.
Prof. Dr. N.J. Welton, Hoogleraar Population Health Sciences, University of Bristol, Verenigd Koninkrijk.
Dr. D.M. Caldwell, senior wetenschappelijk onderzoeker Population Health Sciences, University of Bristol, Verenigd Koninkrijk.
W. Bramer, biomedisch informatie specialist, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Belangenverklaringen

De KNMG-Code “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd (KNAW 2016). Alle werkgroepleden hebben mondeling en schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar directe of indirecte (financiële) belangen hebben gehad die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden is weergegeven in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Achternaam werkgroeplid	Hoofdfunctie	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Getekend op	*Actie*
Zwerver	Hoogleraar sportgeneeskunde UMCG/ sportarts SportsValley	Onderwijsactiviteiten op gebied van peesaandoeningen en Sportgeneeskunde (freelance)	niet van toepassing	nee	niet van toepassing	niet van toepassing	Firma UTC Imaging heeft 2 maal kosten voor internationaal sportmedisch congres voor mij betaald	12-10-2018	Geen actie vereist
Smithuis	MSK radioloog AUMC locatie Meibergdreef	Onderwijs in het AMC (onderdeel van hoofdfunctie): studenten, AIOS, specialisten divers	geen	neen	geen	geen	nee	13-11-2018	Geen actie vereist
Meuffels	Orthopedisch chirurg en traumatologisch chirurg Erasmus MC	Buitengewoon staflid Rijndam Revalidatie Centrum Rotterdam; Consulent Feyenoord, Excelsior, Sparta; Consulent Scapino Ballet, Conny Jansen Danst; voorzitter werkgroep Sportorthopedie van NOV; Docent Rotterdam Hogeschool, Breederoode Hogeschool	geen conflicts of interests	geen conflicts of interests	geen conflicts of interests	geen conflicts of interests	geen conflicts of interests	22-11-2018	Geen actie vereist
Visser	Sportfysiotherapeut / manueel therapeut bij Sportgeneeskunde Rotterdam, gedetacheerd bij KNWV; Eigenaar E. Visser Sportfysiotherapie (eenmanszaak), werkzaam voor Scapino Ballet, ABN AMRO WTT, Hogeschool Rotterdam (docent) ErasmusMC (onderzoek)	Multidisciplinair spreekuur EMC, onderdeel van Fit to Perform onderzoek	geen persoonlijke financiële belangen	geen	geen financiële belangen van externen	Er is in mijn opinie altijd winst op basis van intellectuele eigendom, met name door procesmatig werken met andere experts op dit gebied. Of dit leidt tot belangenverstrengeling is niet na te gaan. Een bepaalde mate van bekendheid werft men met het publiceren van een richtlijn, maar heeft voor zover ik kan inschatten geen invloed op de toekomst.	geen andere belangen	21-11-2018	Geen actie vereist
van der Giesen	Physician assistant reumatologie, LUMC	Docent opleiding Handtherapie Erasmus MC Rotterdam en Docent opleiding Handtherapie, Nederlands Paramedisch Instituut	geen	nee	nee	nee	nee	27-11-2018	Geen actie vereist
Van Ingen	Huisarts, vrijgevestigd	Lid stuurgroep Kader opleiding bewegingsapparaat, Erasmusuniversiteit (betaald) Docent kaderopleiding bewegingsapparaat Erasmus universiteit (betaald) Kaderarts bewegingsapparaat	geen	geen	geen	geen	geen	27-12-2018	Geen actie vereist
De Vos	Sportarts en wetenschappelijk onderzoeker Erasmus MC	Clubarts SBV Excelsior	geen persoonlijke financiële belangen	nee	er worden momenteel onderzoeksprojecten uitgevoerd onder mijn supervisie die worden gefinancierd door ReumaNederland, Annafonds, ZonMw, Maria Sklodowska-Curie, GE Healthcare en de National Basketball Association (NBA). Deze financiers hebben echter geen belangen bij de uitkomst van het advies of de richtlijn	een van de persoonlijke drijfveren om deze richtlijn te herzien is dat het meer expertise zal verschaffen en daardoor zal leiden tot een betere reputatie in het wetenschappelijke veld. Een neven effect kan zijn dat het leidt tot herkenbaarheid van expertise bij verwijzende zorgverleners en zorgvragers. Dit zal echter geen invloed hebben op de uitkomst van het advies of de richtlijn.	geen overige belangen	13-12-2018	Geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen en uitwerken van deze richtlijn is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van Patiëntenfederatie Nederland. Via deze organisatie is ook een online vragenlijst op nationaal niveau uitgezet met als doel om meer kennis te vergaren over het huidige zorgproces voor patiënten met achilles tendinopathie en de knelpunten die zij ervaren. Deze conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de afzonderlijke modules. Daarbij is ook de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen in ogenschouw genomen. Er is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld (zie ook Indicatorontwikkeling onder Werkwijze).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een gedetailleerde beschrijving van de totstandkoming van een evidence-based richtlijn wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de coördinator de knelpunten. Tevens zijn er via een Invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende verenigingen: Vereniging voor Sportgeneeskunde, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie en Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg, Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten en Patiëntenfederatie Nederland. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de aanverwante producten van deze richtlijn.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de coördinator concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken en vervolgens zijn de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Daarbij werden ook de resultaten van de enquête gebruikt die door Patiëntenfederatie Nederland is uitgezet. De werkgroep schatte vervolgens in welke uitkomstmaten cruciaal (kritiek voor de besluitvorming) of belangrijk (maar niet cruciaal) werden geacht. Tevens definieerde de werkgroep - waar mogelijk - voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen als klinisch relevant konden worden beschouwd. Dit klinisch relevante verschil kan worden vertaald als een verschil dat voor de patiënt ook als relevante verandering kan worden gemerkt. Deze klinisch relevante verschillen werden zoveel mogelijk gebaseerd op bestaande wetenschappelijke literatuur.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De zoekstrategie werd op verschillende manieren uitgezet. Er werd oriënterend gezocht naar bestaande binnenlandse en buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van een specifieke zoekopdracht gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. Deze zoekstrategie werd opgesteld in samenwerking met een biomedisch informatiespecialist. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn in iedere afzonderlijke (sub)module terug te vinden.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden op een systematische wijze beoordeeld. Dit werd gedaan op basis van opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten te kunnen inschatten (risk of bias beoordeling). Deze beoordelingen zijn per afzonderlijke (sub)module zichtbaar in de Risk of bias (ROB) tabellen.

Samenvatten van de literatuur

De relevante gegevens van alle geselecteerde artikelen in de afzonderlijke modules zijn overzichtelijk weergegeven in de zogenoemde evidencetabellen. De belangrijkste wetenschappelijke bevindingen zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Indien het aantal studies voldoende was en er aanvaardbare overeenkomstigheid was tussen de studies (homogeniteit) werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse). Daarnaast werd een poging gedaan om afzonderlijke behandelingen in een netwerk met elkaar te kunnen vergelijken (netwerk meta-analyse).

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE is een afkorting voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties refereren naar de mate van zekerheid die er bestaat over de conclusie op basis van de wetenschappelijke literatuur (Schünemann, 2013). Er zijn verschillende GRADE-classificatie systemen gebruikt, omdat vraagstellingen gericht op prognose anders zijn dan vraagstellingen gericht op effectiviteit van behandeling. Daarnaast is een aparte GRADE-classificatie gebruikt bij het toepassen van een netwerk meta-analyse.(Guyatt, 2008)

GRADE	Definitie
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het graderen van de kracht van het wetenschappelijk bewijs volgens de GRADE-methodiek is het van belang om grenzen van klinische relevantie te bepalen, die de uiteindelijke besluitvorming beïnvloeden (Hultcrantz, 2017). Overschrijding van deze grenzen kunnen een sterkere aanleiding geven tot het wijzigen van de aanbeveling. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn gebaseerd op het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Echter, de klinische besluitvorming moet altijd in het klinische perspectief worden beoordeeld. Bij bijvoorbeeld de beoordeling van een eenvoudige en goedkope interventie die geen belangrijke nadelen heeft, kan worden geaccepteerd dat de effectiviteit van de betreffende interventie onder de drempel van de MCID ligt (Hultcrantz, 2017).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat is het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere conclusies. Bij de formulering van deze conclusies is de gradering van het bewijs geïncorporeerd.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

De overwegingen vormen de brug van het wetenschappelijke bewijs naar de uiteindelijke aanbeveling. In dit proces worden, naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs, ook andere belangrijke aspecten meegewogen. Een aantal belangrijke onderwerpen die in deze weging zijn meegenomen zijn: de waarden en voorkeuren van de patiënt, de expertise van de werkgroepleden, veiligheid, beschikbaarheid en zorgkosten. Deze aspecten zijn per module vermeld en beoordeeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op een combinatie van het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Dit leidt ertoe dat de kracht van het wetenschappelijke bewijs alleen niet doorslaggevend is voor de sterkte en richting van de aanbeveling die gedaan wordt. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle gezamenlijke relevante argumenten.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg. Aspecten die een randvoorwaarde zijn voor zorgverlening zijn onder andere: coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Deze randvoorwaarden zijn, waar van toepassing, onderdeel van de overwegingen in een module.

Indicatorontwikkeling

Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Potentiele indicatoren voor deze richtlijn zouden kunnen zijn: Welk percentage patiënten krijgt terecht beeldvorming? Welk percentage patiënten wordt door de huisarts terecht naar een medisch specialist verwezen? Welk percentage patiënten ondergaat een operatieve ingreep en op welke termijn na het starten van adequate conservatieve therapie wordt dit besluit genomen? De werkgroep was van mening dat het meten van dit soort relevante indicatoren op praktische problemen zal stuiten. In alle gevallen zou moeten worden bepaald of er sprake is van een terechte of onterechte medische besluitvorming. Daarvoor is toepassing van strikte criteria en een adequate verslaglegging in EPD of patiëntendossier noodzakelijk. Een standaardisering van de verslaglegging kan in de toekomst mogelijk wel aanknopingspunten bieden voor het ontwikkelen van indicatoren.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is getracht om al het beschikbare wetenschappelijke bewijs te verzamelen dat een adequaat antwoord kan geven op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er belangrijke hiaten zijn in de wetenschappelijke kennis. Dit kan richting geven aan toekomstig wetenschappelijk onderzoek binnen dit werkveld. Een overzicht van deze kennislacunes staat in de Kennislacunes weergegeven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd voor commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Bijwerkingencentrum Lareb, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Zorgverzekeraars Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, de Nederlandse Zorgautoriteit, Beroepsvereniging Verzorgenden Verpleegkundigen, Nederlandse Associatie Physician Assistants en Runners world. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... Consortium, A. N. S. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Cmaj, 182(18), E839-842.

Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A.,... Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol, 87, 4-13.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.