Deze kennismodule geeft inzicht in de volgende twee vraagstukken: 

1. Hoe kunnen doelgroepen in de zorg gedefinieerd worden als risicogroep voor HBV na een risicoaccident? En wie van deze komt in aanmerking voor vaccinatie tegen HBV?
2. Wat kan een werkgever vragen en registreren van de HBV-vaccinatiestatus van een medewerker waarbij de Arbeidsomstandighedenwetgeving en Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG)-wetgeving in acht genomen worden?

Doelgroepen

Definitie van risicolopers en risicovormers

In de zorg worden de volgende doelgroepen voor vaccinatie tegen HBV gedefinieerd:

• Risicolopers
  Personen die uitsluitend risicolopende handelingen verrichten. Risicolopende handelingen zijn handelingen waarbij de werknemer risico loopt om zelf besmet te worden.
• Risicovormers
  Personen die naast risicolopende handelingen ook risicovormende handelingen verrichten. Een risicovormende handeling bij risicovormers is een handeling waarbij je de handen of vingertoppen niet zichtbaar zijn. Zie ook de LCI-richtlijn Landelijke richtlijn preventie transmissie van hepatitis B van medisch personeel naar patiënten.

Risicovormende functies 

• Een kenmerk van risicovormende functies is dat risicohandelingen een hoofdbestanddeel uitmaken van het dagelijks werk. Voor een overzicht van een (niet limitatief) van specifiek risicovormende functies wordt verwezen naar de LCI-richtlijn Landelijke richtlijn preventie transmissie van hepatitis B van medisch personeel naar patiënten. Dit betekent dat iemand die af en toe een risicovormende handeling doet, niet automatisch een risicovormer is. 
• Bij risicovormende handelingen kan de medewerker, als deze besmet is met het HBV-virus, de patiënt besmetten (iatrogene besmetting). Voor risicovormers geldt een nadrukkelijk vaccinatie- en controlebeleid. Zie Landelijke richtlijn preventie transmissie van HBV van medisch personeel naar patiënten definitie voor hepatitis B.

Het beleid voor risicovormers wordt in deze module niet behandeld. Ten aanzien van hiv en hepatitis C wordt naar de desbetreffende richtlijnen van de LCI verwezen en naar het LCI-draaiboek Hepatitis B en C en hiv: preventie van iatrogene transmissie.

Risicolopende handelingen

Deze module richt zich op alle zorgmedewerkers die risicolopende handelingen uitvoeren en dus risicolopers zijn. Ook voor de groep die uitsluitend als risicolopers wordt gezien, is het van belang dat er een adequaat beleid is voor HBV-vaccinatie en afhandeling van prik-, spat-, snij- en bijtaccidenten.

Omdat patiënten drager kunnen zijn van HBV is veilig werken en het nemen van preventieve maatregelen en eventueel vaccinatie voor risicolopende zorgmedewerkers van belang 

Wetgeving en beleid voor risicolopers

De werkgever heeft een vaccinatiebeleid HBV voor zowel risicovormende medewerkers als risicolopende medewerkers. De werkgever bepaalt welke (combinatie van) maatregelen nodig zijn voor risicolopende zorgmedewerkers. Hierbij baseert hij zich op RI&E en de huidige stand der wetenschap, waaronder het Afwegingskader ter bescherming van de medewerker en Criteria voor vaccinatie, Advies Gezondheidsraad. Beide zijn adviezen van de Gezondheidsraad (2017, 2014). Hierbij is er geen sprake van een wettelijke vaccinatieverplichting voor medewerkers, ook niet tegen HBV.

In aanvulling op het bovengenoemde is er ook geen wettelijke basis voor een registratieplicht van de immuunstatus. De werkgever moet echter wel vaccinatie aanbieden. Het staat de zorgmedewerker dan vrij dit wel of niet te accepteren.

Uit de Arbeidsomstandighedenwet volgt dat werkgevers doeltreffende vaccins ter beschikking stellen aan hun werknemers. Bijlage 1 van de LCI-Praktijkrichtlijn voor bedrijfsartsen: hepatitis B-vaccinatie van risicolopend personeel dat geen risicovormer is geeft een overzicht van welke groepen zorgmedewerkers risico lopen op een HBV-besmetting.

De Gezondheidsraad onderschrijft voor risicolopers het belang van het uitvoeren RI&E in haar afwegingskader. Bij een RI&E maakt een kerndeskundige(n) (arbeidshygiënist, veiligheidskundige en/of bedrijfsarts) in opdracht van de werkgever een inschatting aan welke risico’s een medewerker blootgesteld wordt op basis van zorghandelingen en de patiëntenpopulatie/omgeving waar de zorgmedewerker werkzaam is. Vanuit de RI&E volgt een combinatie van maatregelen waar vaccinatie tegen HBV van de risicolopende zorgmedewerker er één van kan zijn. Voor HBV-vaccinatie is er een speciale RIE beschikbaar voor zorginstellingen. Zorginstellingen kunnen met deze RIE vaststellen of voor medewerkers HBV-vaccinatie is geïndiceerd. De infectiecommissie en/of kerndeskundigen van de arbo(afdeling) van een organisatie neemt de indicaties voor HBV-vaccinatie op in het brede infectiepreventiebeleid van de instelling. Afstemming tussen de infectiepreventiecommissie en de bedrijfsarts/arbodienst wordt aanbevolen. 

Doelgroepen voor hepatitis B-vaccinatie

De doelgroepen die in aanmerking komen voor HBV-vaccinatie zijn wettelijk bepaald vanuit de Arbeidsomstandigheden wetgeving. Zie kader hieronder. De hier omschreven functies staan zo benoemd in de wet, maar zijn zeker niet limitatief en ook niet overal van toepassing op de zorg. Op basis van RI&E kunnen aanvullende categorieën gedefinieerd worden. 

Bijlage 1 van de LCI-Praktijkrichtlijn voor bedrijfsartsen: hepatitis B-vaccinatie van risicolopend personeel dat geen risicovormer is geeft een uitwerking overzicht van welke groepen zorgmedewerkers/zorgfunctie risico lopen op een HBV-besmetting.

Inzicht factoren voor definiëren van risicolopers 

Er is een aantal factoren dat meespeelt om vast te stellen of een zorgmedewerker een risicoloper is of niet bij het uitvoeren van risico-inventarisatie, namelijk:

• Aard van de functie;
• Aard van het dienstverband;
• Aard van de werkomgeving;
• Leeftijd en eerdere vaccinaties.

De aard van de functie 

Niet alleen beroepen en functionarissen uit de directe patiëntenzorg zijn wettelijk vastgelegd als doelgroepen voor HBV-vaccinatie. Ook faciliterende en ondersteunende functies zoals schoonmakers en vervoerders werkzaam in de zorg kunnen hieronder vallen.

De aard van het dienstverband

Ook de aard van een dienstverband is een punt van aandacht. Het is wettelijk bepaald dat onder werknemers ook stagiaires, leerlingen en studenten vallen. Dit betreft een groep die doorgaans weinig ervaring heeft, dus (mogelijk) extra risico loopt en dus ook extra aandacht verdient. Mogelijk is een stagiair of leerling minderjarig, met daarbij horende rechten en plichten vanuit artikel 4.101 van de Arbeidsomstandighedenwet. Ook zwangeren hebben recht op extra bescherming vanuit artikel 4.109 van de Arbeidsomstandighedenwet. 

Zelfstandigen en vrijwilligers vallen in algemene zin niet onder de Arbowet, tenzij: 

• • Er sprake is van voorschriften die betrekking hebben op arbeid waaraan er bijzondere gevaren voor de gezondheid en veiligheid zijn verbonden.
  • Zij gelijktijdig met medewerkers in loondienst op dezelfde werkplek/omgeving arbeid verrichten.

Zelfstandigen vallen niet onder de Arbeidsomstandighedenwet als deze op zichzelf staande werkzaamheden verrichten. Dan dienen ze eigenstandig de risico’s in te schatten en passende maatregelen te nemen. 

Opleidingsinstituten zien erop toe dat hun studenten veilig en gezond op stage kunnen en voldoende gevaccineerd zijn. Soms is de periode van de stage/tijdelijk dienstverband te kort om het volledige vaccinatieschema te kunnen afronden. 

In de VWS-notitie Arbeidsgezondheidskundig onderzoek in de context van werk wordt aanbevolen de vaccinatiestatus te controleren bij indienstreding.

Als de zorgmedewerker tijdens zijn stage of tijdelijk dienstverband onbeschermd werkt (of niet volledig beschermd), zullen er afspraken gemaakt worden over het uitvoeren van risicovormende handelingen tijdens de onbeschermde periode. 

De aard van werkomgeving

Een ongecontroleerde werkomgeving kan bijdragen aan het risico op een prik-, spat-, snij-, bijtaccident. Zo is er in bepaalde zorgsettings een verhoogd risico op agressief gedrag van patiënten, familie en/of bezoekers. Bijvoorbeeld bij de zorg aan bepaalde groepen verstandelijk gehandicapten, sommige psychiatrische doelgroepen en op spoedeisende hulpposten en ambulancezorg. Ook lage concentratie of afleiding en een hoge werkdruk worden als oorzaken genoemd voor een prik-, spat-, snij-, en bijtaccident. Zie ook module Preventieve maatregelen. 

Leeftijd en eerdere vaccinaties 

Er kunnen (jonge) zorgmedewerkers zijn die al gevaccineerd zijn tegen HBV. HBV-vaccinatie is in Nederland sinds 2011 onderdeel van het Rijksvaccinatie Programma (RVP) voor baby’s, vanaf 2003 werd HBV-vaccinatie al aangeboden aan kinderen waarvan een van beide ouders geboren is in een hoogrisicoland. Ook zijn er personen die vanuit reizigersvaccinatie zijn gevaccineerd. Bij indiensttreding is navraag van de vaccinatiestatus en de titerrespons van belang en het maken van een risico-inschatting zoals beschreven in LCI-richtlijn Hepatitis B-vaccinatie.

Naast het definiëren van risicogroepen die tot de risicolopers behoren is het geven van goede scholing en voorlichting over het belang van vaccinatie en het voorkomen van een infectie met HBV na een prik-, spat-, snij-, en bijtaccident. Zie ook module Medische hulpmiddelen.

Een niet-gevaccineerde zorgmedewerker

De afhandeling van prik-, spat-, snij- en bijtaccidenten bij zorgmedewerkers die niet gevaccineerd zijn, vraagt soms extra diagnostiek en/of behandeling, afhankelijk van de aard van het accident. Ook is er een risico dat de patiëntveiligheid in het gedrang komt, mocht de zorgmedewerker besmet zijn met HBV. De werkgroep is van mening dat werkgevers actief onder de aandacht van hun medewerkers kunnen brengen dat zowel zijzelf als hun patiënten risico kunnen lopen. Ook het extra belang van preventieve maatregelen zoals beschreven in module Risicovolle zorghandelingen kan hierbij onder de aandacht gebracht worden. Van de zorgmedewerker wordt verwacht dat hij goed op de hoogte is van het geldende beleid van de instellingen waar hij werkt voor (de afhandeling van) prik-, spat-, snij-, en bijtaccidenten en HBV-vaccinatie. 

Psychosociale aspecten voor patiënt en medewerker

Bij zorgmedewerkers kan een prik-, spat-, snij- en bijtaccident veel stress veroorzaken. Zeker als er sprake is van een onbekende bron. Belangrijk is dan dat er sprake is van goede psychosociale begeleiding door de bedrijfsarts of een andere deskundige op het terrein van afhandeling prik-, spat-, snij- en bijtaccidenten. Dit geldt ook voor patiënten die betrokken zijn bij een prik-, spat-, snij- en bijtaccident waarvan de immuunstatus van een zorgmedewerker niet bekend is. 

Juridische aspecten bij inventarisatie en registratie vaccinatiestatus

Vanuit de wet is er een beperking in wat een werkgever mag inventariseren en registreren rondom de vaccinatiestatus van haar medewerkers. Hieronder volgt een overzicht van deze wetgeving. 

Arbeidsomstandighedenwetgeving

In algemene zin is er geen wettelijke vaccinatieverplichting, ook niet tegen HBV. Voor risicolopend zorgpersoneel is er geen sprake van een registratieplicht van de immuunstatus.

De werkgever moet echter wel vaccinatie aanbieden. Het staat de zorgmedewerker dan vrij dit wel of niet te accepteren. Omdat het vaccinatiebeleid voor risicolopers en risicovormers vaak door elkaar gehaald wordt, staan hieronder de verschillen voor het vaccinatiebeleid voor risicovormers en risicolopers benoemd:

• Voor risicovormend zorgpersoneel geldt wel een vaccinatie- en registratieplicht vanuit het besluit 4.85 van de Arbeidsomstandighedenwet en de LCI-richtlijn Hepatitis B - Landelijke richtlijn preventie transmissie van hepatitis B van medisch personeel naar patiënten.
• De inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) kan daarop handhaven
• Van risicovormend zorgpersoneel wordt verwacht dat ze zich laten vaccineren en registreren. Een vaccinatie- of registratieweigering kan juridische consequenties hebben.

Privacy volgens de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG)

Het is vanuit de AVG niet toegestaan dat de werkgever gezondheidsgegevens (waaronder de anti-HBs-titers) van de zorgmedewerkers registreert. Geadviseerd wordt dit uit te besteden aan een onafhankelijke derde partij, bijvoorbeeld een arbodienst of bedrijfsarts of vaccinatiebureau. De arbodienst/bedrijfsarts of het vaccinatiebureau registreert de medische gegevens en vaccinatiestatus van de zorgmedewerkers. Er is sprake van een wettelijke bewaartermijn van het Arbeidsomstandighedenbesluit artikel 4.90 van de medische gegevens (anti-Hbs-uitslagen) van tenminste tien jaar. 

Voor non-responders geldt dat aanvullende vaccinaties verricht kunnen worden om alsnog voldoende immuunrespons te induceren. Dit vindt plaats na overleg met de gevaccineerde en het uitsluiten van een HBV. Terugkoppeling van de vaccinatiestatus op groepsniveau is toegestaan, zolang het niet herleidbaar is tot individuele personen. 

Omdat de verschillen tussen het vaccinatiebeleid voor risicolopers en risicovormers vaak niet duidelijk zijn, staan hieronder de verschillen voor het registratiebeleid voor risicovormers benoemd:

• In het kader van de indiensttredingsprocedure van een risicovormer koppelt de arbodienst/bedrijfsarts ‘geschikt’ of ‘ongeschikt’ terug naar de werkgever. Hiervoor geldt is de wet medische keuringen van toepassing. 

Dit afhankelijk van de titeruitslag <of> 100 IE/L volgens de LCI-richtlijn Hepatitis B - Landelijke richtlijn preventie transmissie van hepatitis B van medisch personeel naar patiënten, RIVM 2021. Voor titerbepaling van risicovormers zie Hepatitis B - Landelijke richtlijn preventie transmissie van hepatitis B van medisch personeel naar patiënten.

Titerbepaling: consequenties voor de afhandeling van een prikaccident

Voor risicolopers wordt een grenswaarde van >10 IE/L als voldoende beschermd beschouwd, volgens de LCI-richtlijn HBV-vaccinatie voor risicolopend personeel. Nog los van het feit of een zorgmedewerker zijn titeruitslag nu wel of niet laat registreren is het voor de medewerker wel belangrijk om te weten of hij beschermd is. Bijvoorbeeld bij de afhandeling van een prik-, spat-, snij- en bijtaccident, als onbekend is of iemand beschermd is tegen HBV of als iemand niet beschermd is, kan het incident worden ingeschat als hoog risico. De werkgroep is van mening dat een volledige bescherming tegen HBV bestaat uit een serie van tenminste 3 keer een vaccinatie en een titerbepaling twee maanden later, zie ook de LCI-richtlijn HBV-vaccinatie van risicolopend personeel.

Zorgmedewerkers die vragen hebben over vaccinatie, maar dit niet willen delen met hun werkgever, kunnen anoniem terecht op het open spreekuur van de bedrijfsarts vanuit de Arbeidsomstandighedenwet.