Risicovolle zorghandelingen Accidenteel bloedcontact

Beoordeeld: 19-06-2024

Uitgangsvraag

Welke handelingen, uitgevoerd door zorgmedewerkers, zijn risicovol voor het optreden van prik-, spat-, snij-, bijtaccidenten waarbij er transmissie kan plaatsvinden van bloedoverdraagbare (zorggerelateerde) infectieziekten?

Aanbeveling

De volgende zorghandelingen of -situaties zijn risicovol:

Handelingen waarbij zorgmedewerkers een scherp voorwerp gebruiken (of bij assisterende werkzaamheden), zoals snijden, hechten, het maken van incisies, het afnemen van venapuncties, instrumenten gebruikt bij operaties of het gebruik van tandheelkundige instrumenten;
Handelingen waarbij lichaamsvocht kan wegspatten;
Onvoorziene/ongecontroleerde omstandigheden;
Verwerking van gecontamineerde of scherpe materialen.

Aangezien deze zorghandelingen of -situaties niet (altijd) te vermijden zijn, geldt:

Wees in deze situaties alert en/of tref beschermende maatregelen zoals beschreven in module Preventieve maatregelen en module Medische hulpmiddelen;
Registreer lokaal de prik-, spat-, snij- en bijtaccidenten die plaatsvinden in de zorgorganisatie en analyseer de oorzaak om beleid en (wettelijke) maatregelen op risicovolle (zorg)handelingen te kunnen monitoren en daar waar nodig aan te passen.

Overwegingen

Wet- en regelgeving

Volgens de Europese richtlijn Prikaccidenten (2010/32/EU) dienen werkgevers van alle lidstaten hun medewerkers te beschermen tegen prik-, spat-, snij- en bijtaccidenten, onder andere door het gebruik van veilige medische hulpmiddelen, zoals veilige naaldsystemen en een verbod op recappen (gebruikte naald terug in hoes steken of dopje erop plaatsen).

Werkgevers zijn in Nederland vanuit deze Europese richtlijn verplicht ervoor te zorgen dat hun werknemers veilig en gezond werken. De mate van bescherming die zij moeten bieden is door de overheid vastgelegd in de Arbeidsomstandighedenwet, het Arbobesluit en de Arboregeling. Om deze wetten na te leven dient elke zorgorganisatie arbobeleid te voeren. In het Arbeidsomstandighedenbesluit, hoofdstuk 4, artikel 4.97 staat dat werkgevers verplicht zijn hun medewerkers te beschermen tegen biologische agentia. Hieruit volgt dat de werkgever een aantal maatregelen treft om (de gevolgen van) accidenteel bloedcontact te voorkomen waaronder het uitvoeren van een periodieke risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E). De werkgever is verantwoordelijk voor de uitvoering van de RI&E en betrekt hierbij één of meerdere kerndeskundigen (zoals een bedrijfsarts en/of arbeidshygiënist). Voor risicovolle zorghandelingen en/of situaties die uit deze RI&E naar voren komen, worden (preventieve) maatregelen voorgeschreven, welke in het plan van aanpak (behorende bij de RI&E) worden opgenomen.

Kosten en middelen

De werkgever heeft vanuit de wet een plicht om risicovolle zorghandelingen te onderzoeken en hierop maatregelen te nemen. De werkgroep verwacht dat de kosten en middelen geen bepalende factor zullen zijn voor zorgorganisaties.

Aanbevelingen in (inter)nationale richtlijnen

De World Health Organization (WHO) en Centrum for Disease Controle and prevention (CDC) beschrijven in hun richtlijn de transmissierisico’s bij accidenteel bloedcontact met name bij het toedienen van injecties en het werken met scherpe voorwerpen.

Uit data van het CDC blijkt dat in de Verenigde Staten sinds 1990 in de zorg een afname is van het aantal accidentele bloedcontacten. Deze daling werd veroorzaakt door een toename van het gebruik van veiligheidsnaalden en veiligheidsmechanisme bij scherpe medische hulpmiddelen. Van de 1.180 onderzochte incidenten bleek dat injectienaalden, hechtnaalden en scalpels de scherpe voorwerpen waren met de meeste incidenten. De incidenten deden zich voor tijdens het gebruik of in een tussenstap. Het CDC maakt in haar richtlijn een schatting dat er 385.000 incidenten per jaar plaatsvinden in de zorg met mogelijk accidenteel bloedcontact.

In Nederland heeft het RIVM vanuit de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) de LCI-richtlijn Prikaccidenten (2019) opgesteld. Deze richtlijn beschrijft een stappenplan voor de afhandeling van een prik-, spat-, snij- of bijtaccidenten. Stap 1 beschrijft een risico-inschatting aan de hand van de aard van accidenten. De aard van de accidenten zijn snij-/prikaccidenten met diverse soorten scherpe voorwerpen en bijt-/spataccidenten in diverse soorten omstandigheden. In de Toelichting en verantwoording staat een toelichting op risicovolle zorghandelingen en bijbehorende risico-inschatting. De risico-inschatting wordt per type zorghandeling ingedeeld als geen risico, laag risico of hoog risico voor transmissie van de bloedoverdraagbare infectieziekten hepatitis B (HBV), hepatitis C (HCV) en hiv.

Professioneel perspectief

In Nederland is er geen landelijke of regionale surveillance voor het aantal prik-, spat-, snij- of bijtaccidenten. In een beperkt aantal onderzoeken zijn wel schattingen gemaakt over het aantal accidenten, oorzaken en sectoren waar de accidenten plaatsvinden.

Uit onderzoek van Ruijs et al. (2008) blijkt dat er in Nederland naar schatting 25.000 tot 30.000 prikaccidenten per jaar plaatsvinden. Het aantal daadwerkelijke werkgerelateerde infecties door prikaccidenten is relatief gering. Dit mede dankzij de lage prevalentie van HBV, HCV en hiv onder de Nederlandse bevolking. De helft van alle prikaccidenten vindt plaats in de ziekenhuizen, dit betreft bovendien vaak hoogrisico-accidenten. De HBV-vaccinatiegraad van medewerkers in de ziekenhuizen is hoog.

Onderzoek van Wijk van et al. (2009) maakt een schatting van 13.000 - 15.000 prik-, spat-, snij- en bijtaccidenten per jaar in Nederland, waarvan 95% in de zorgsector plaatsvindt. Er blijkt dat slechts weinig infecties te relateren zijn aan prik, spat-, snij- of bijtaccidenten. Hoog-risicoaccidenten vinden vooral in ziekenhuizen plaats. Er zijn slechts beperkte gegevens beschikbaar over het vóórkomen van prik-, spat-, snij- en bijtaccidenten in andere beroepsgroepen.

Onderzoek uitgevoerd vanuit de GGD Rotterdam Rijnmond (Goverse et al. 2019) laat zien dat in de helft van alle werkgerelateerde gevallen van accidenteel bloedcontact dat gemeld wordt bij de GGD aanvullende actie nodig is, zoals vaccinatie en immunoglobulinen tegen HBV. Het vaccinatiebeleid van de werkgever kan hierin een rol spelen. Geconcludeerd werd dat werkgevers dienen te verifiëren of hun vaccinatiebeleid voor HBV adequaat is.

De werkgroep concludeert dat er geen actueel beeld bestaat van het aantal prik-, spat-, snij- en bijtaccidenten in Nederland. Zowel zorginstellingen als externe instanties voor de afwikkeling van prik-, spat-, snij- en bijtaccidenten beschikken vaak wel over eigen registratiedata. Deze data zijn echter niet openbaar of inzichtelijk voor andere partijen. De werkgroep beschouwt dit als een kennislacune.

De werkgroep is van mening dat lokale registratie van prik-, spat-, snij- en bijtaccidenten van groot belang is. Lokale registratie moet een PDCA-cyclus doorlopen met als doel verbetering en vooral het voorkómen van prik-, spat-, snij- en bijtaccidenten.

Op basis van expert opinion is er binnen de werkgroep consensus dat accidenten met scherpe voorwerpen in alle domeinen voorkomen, veroorzaakt door diverse soorten naalden en scherpe voorwerpen. Niet alleen gebruik van naalden, maar ook snijden of prikken bij het opruimen van een naald of scherp voorwerp is een voorkomende oorzaak. Recappen komt nog steeds voor, ondanks dat dit verboden is. Een oorzaak hiervoor is dat bepaalde type naalden nog steeds verkrijgbaar zijn zonder een veiligheidsmechanisme.

De werkgroep ziet op basis van expert opinion en vanuit registratiegegevens van (zorg)organisaties en meldpunten dat ook accidenten waarbij er risico is op bloed-bloed contact (via de slijmvliezen) door bijten relatief vaak voorkomen. Verder zijn het werken in een ongecontroleerde werkomgeving, bijvoorbeeld met agressie en slechte concentratie, veelvoorkomende oorzaken. Werkgroepleden zijn van mening dat deze oorzaken met als grondslag niet gecontroleerd kunnen werken risicoverhogend werken. Naast omgevingsfactoren kunnen er ook andere oorzaken zijn zoals stress, en vermoeidheid van de zorgmedewerker.

Aanvaardbaarheid en rationale van de aanbeveling

Accidenteel bloedcontact komt in Nederland in de zorgsector frequent voor. Landelijke registratiedata van prik-, spat-, snij- en bijtaccidenten zijn er niet. Vanuit wet- en regelgeving is al belegd dat er gewerkt dient te worden met veiligheidssystemen bij naalden en een verbod op recappen. Ondanks deze wettelijke eis vinden er nog steeds relatief veel incidenten plaats met naalden, zowel bij gebruik als door het recappen van naalden.

Ook blijkt dat onvoorziene omstandigheden en werken in een ongecontroleerde omgeving ook een verhoogd risico geven op accidenteel bloedcontact. Omdat in de zorg dergelijke situaties vaak niet te vermijden zijn, acht de werkgroep alertheid en het nemen van beschermende maatregelen van groot belang.

Onderbouwing

Achtergrond

Omdat de uitgangsvraag een achtergrondvraag betreft naar het vóórkomen van risicovolle zorghandelingen is een systematische literatuuranalyse niet van toepassing. Er is geïnventariseerd welke wetten en normen relevant zijn voor risicovolle zorghandelingen. Ook zijn (inter)nationale richtlijnen, sleutelartikelen en informatie uit nationale databases geanalyseerd. De werkgroep is op basis van de geldende (Europese) wetten en normen in Nederland en het inventariserend onderzoek aangevuld met expert opinion tot de aanbevelingen gekomen.

Referenties

DE RAAD VAN DE EUROPESE UNIE: Europese richtlijn 2010/32/EU
Arbeidsomstandighedenbesluit hoofdstuk 4, artikel 4.97
WHO guideline on the use of safety-engineered syringes for intramuscular, intradermal and subcutaneous injections in health care settings, WHO 2016
CDC Sharps Injury Prevention Workbook, 2008
CDC Bloodborne Infectious Diseases | NIOSH | CDC
LCI-richtlijn Prikaccidenten RIVM 2019
LCI-richtlijn Landelijke richtlijn preventie transmissie van hepatitis B van medisch personeel naar patiënten, RVM 2021
Ruijs W.L.M. et al. Prikaccidenten in de arbeidssituatie, RIVM 2008. https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/205034001.pdf
van Wijk P.T.L. Improving the Management of Blood Exposure Accidents in The Netherlands, chapter 2, Radboud Universiteit Nijmegen, 2009. https://repository.ubn.ru.nl/bitstream/handle/2066/74658/74658.pdf?sequence=1
Goverse I.E. et al. Bescherming tegen Hepatitis B bij werkgerelateerde besmettingsaccidenten, Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde jaargang 27 nr. 5, mei 2019

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 19-06-2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne

Algemene gegevens

Er is een verklaring van geen bezwaar afgegeven door de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV).

De richtlijn is gefinancierd door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De financier heeft geen invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Hoewel het RIVM een onderdeel is van VWS, heeft de financier geen enkele invloed gehad op de inhoud van deze richtlijn. Het RIVM is een onafhankelijk onderzoeks- en adviesorgaan en geeft advies aan de overheid, professionals en burgers.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld met vertegenwoordigers en deskundigen vanuit het RIVM en de verenigingen NVMM, VHIG, NVvA, NVAB en NVAVG. Hierbij heeft de vertegenwoordiger van de NVAVG afgestemd met Verenso om zo beide partijen te vertegenwoordigen. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen/organisaties gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

De werkgroep bestaat uit:

Jaap Maas, bedrijfsarts Amsterdam Universitair Medisch Centrum, namens NVAB en voorzitter van de werkgroep
Anita de Boer, deskundige infectiepreventie GGD Hollands Noorden, mandaat vanuit het RIVM
Gini van Rijckevorsel, arts maatschappij en gezondheid, infectieziektebestrijding GGD Amsterdam en regionaal arts consulentmandaat, mandaat vanuit het RIVM
Gerda Lelieveld, deskundige infectiepreventie Alrijne ziekenhuis, namens VHIG
Jean Luc Murk, arts-microbioloog Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis, namens NVMM/FMS
Hester van der Laan, arts verstandelijk gehandicapten Amarant, namens NVAVG
Bert Wierenga, arbeidshygiënist Slingeland Ziekenhuis, namens NVvA

Met ondersteuning van:

Klaartje Weijdema, senior-procesbegeleider richtlijnontwikkeling RIVM;
Ingeborg van Dusseldorp, informatiespecialist, Maatschap Van Dusseldorp, Delvaux & Ket;
Nastasia Griffioen, postdoctorale onderzoeker Universiteit Twente, Studio Gryphire.

De volgende personen waren onderdeel van de klankbordgroep en hebben input gegeven tijdens de ontwikkelfase vanuit hun specifieke expertise:

Erwin Gorissen, bedrijfsarts vanuit NVAB-commissie wet- en regelgeving

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen via info@sri-richtlijnen.nl.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfunctie(s)	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Jaap Maas	Bedrijfsarts	Bedrijfsarts-reizigersadviseur Amsterdam UMC ZZP bedrijfsarts Lid coöperatie Preventpartner	Geen	Geen actie vereist
Jean-Luc Murk	Arts-microbioloog/viroloog	Redactielid tijdschrift voor infectieziekten: onbetaald SKML, lid sectie infectieziektenserologie, coördinator kwaliteitsrondzending QCMD, coördinator kwaliteitsrondzending, FMS-werkgroeplid multiple sclerose FMS-werkgroep COVID-diagnostiek: spreker en deelnemer aan adviesraden op door de industrie georganiseerde bijeenkomsten/nascholingen over infectierisico's	Geen	Geen actie vereist
Bert Wierenga	Arbeidshygiënist/hoger veiligheidskundige	ZZP-adviseur voor milieu, veiligheid, en crisis Voorzitter contactgroep gezondheidszorg NVvA/ViZ NVVK	Geen	Geen actie vereist
Anita de Boer	Deskundige infectiepreventie	Geen	Geen	Geen actie vereist
Gini van Rijckevorsel	Arts maatschappij en gezondheid, infectieziektebestrijding	Geen	Geen	Geen actie vereist
Hester van der Laan	Arts verstandelijk gehandicapten	Geen	Geen	Geen actie vereist
Gerda Lelieveld	Deskundige infectiepreventie	OR-lid Alrijne Ziekenhuis Voorzitter richtlijnenloket VHIG	Geen	Geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

De Patiëntenfederatie Nederland is betrokken geweest in de knelpuntenanalyse en heeft het raamwerk ontvangen voor commentaar in de voorfase. Zij hebben aangegeven geen zitting te willen nemen in de werkgroep of klankbordgroep. Tijdens de commentaarfase hebben zij meegelezen met de conceptteksten.

Wkkgz & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is volgens de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst.

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Risicovolle zorghandelingen	Geen financiële gevolgen	-

Werkwijze

Deze richtlijn is opgesteld in overeenstemming met de eisen zoals vastgesteld in het SRI-document Procedure SRI-richtlijnontwikkeling. Dit document beschrijft een stappenplan dat gebaseerd is op de kwaliteitscriteria uit de documenten: Richtlijn voor richtlijnen (2012), AQUA Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden (2014), de HARING-tools (2013), AGREE-II (2010). Ook bevat het stappenplan verwijzingen voor methodieken van het rapport Medisch specialistische richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit en het stappenplan Ontwikkeling van medisch specialistische richtlijnen van het Kennisinstituut van medisch specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase hebben de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de procesbegeleiding de knelpunten geïnventariseerd. Aanvullend is een expertmeeting georganiseerd voor werkgroepleden en andere inhoudsdeskundigen werkzaam bij organisaties die acteren in (de afhandeling van) prik-, spat-, bijt- en snijaccidenten, beleidsmakers, toezichthouders en richtlijnontwikkelaars voor accidenteel bloedcontact in de zorg. Hieruit zijn diverse knelpunten naar voren gekomen. Een verslag is terug te vinden onder Bijlagen in de Rapportage knelpunteninventarisatie.

Uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. In de richtlijn zijn de volgende uitgangsvragen opgenomen:

Module Risicovolle zorghandelingen

Welke handelingen uitgevoerd door zorgmedewerkers zijn risicovol voor het optreden van prik-, spat, snij, bijtaccidenten waarbij er transmissie kan plaatsvinden van bloedoverdraagbare (zorggerelateerde) infectieziekten?

Module Preventieve maatregelen

Welke arbo- en/of infectiepreventiemaatregelen dragen bij aan het verkleinen van de kans op een prik-, spat-, snij- en/of bijtaccident bij zorgmedewerkers om transmissie van bloedoverdraagbare (zorggerelateerde) infectieziekten te voorkomen?

Module Medische hulpmiddelen

Wat zijn de randvoorwaarden voor het veilig gebruiken van medische hulpmiddelen die een verhoogd risico geven op prik-, spat, snij- en/of bijtaccidenten bij zorgmedewerkers om transmissie van bloedoverdraagbare (zorggerelateerde) infectieziekten te voorkomen?

Module Kennismodule Vaccinatie Hepatitis B voor risicolopers

Geen uitgangsvraag.

Vervolgens heeft de werkgroep per uitgangsvraag de methode van onderzoek bepaald. Bij de uitgangsvragen waarbij literatuuronderzoek is uitgevoerd, is een onderzoeksvraag opgesteld. En geïnventariseerd welke uitkomstmaten relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Dit betreft de uitgangsvraag van module Preventieve maatregelen.

Methode literatuur(samenvatting)

Voor module Preventieve maatregelen is een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder de paragraaf Onderbouwing in de module. Indien mogelijk werden de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects- model. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de risk-of-bias-tabellen onder Onderbouwing van de afzonderlijke modules.

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn weergegeven in evidence-tabellen (zie Onderbouwing).

De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur (zie Onderbouwing).

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluations (GRADE). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte.

Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE
Hoog	Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.
Matig	Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.
Laag	Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.
Zeer Laag	Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

Methode overige informatiebronnen

Voor module Risicovolle zorghandelingen en module Medische hulpmiddelen heeft de werkgroep gekozen om niet systematisch te zoeken naar wetenschappelijke literatuur om antwoord te geven op de uitgangsvraag. Hierdoor is er geen richting te geven aan de besluitvorming op basis van wetenschappelijk bewijs.

Module Risicovolle zorghandelingen is een inventariserende achtergrondvraag waar een algemene aanbeveling uit voortkomt over het vóórkomen van accidenteel bloedcontact. Er is inventariserend gezocht naar wetgeving, jurisprudentie, registratiegegevens in databanken en documentatie in (inter)nationale richtlijnen, en aanvullend naar standpunten/opinies, uitspraken, onderzoeken over accidenteel bloedcontact. Zij dienen als informatiebronnen voor de uiteenzetting van zorgsituaties waarin het risico op accidenteel bloedcontact zodanig hoog is dat er (preventieve) maatregelen nodig zijn.

Module Medische hulpmiddelen gaat over het gebruik van medische hulpmiddelen in relatie tot de preventie van accidenteel bloedcontact. Bepaalde maatregelen hiervoor zijn direct of indirect belegd in Europese en/of nationale wetgeving over accidenteel bloedcontact en werken met scherpe voorwerpen en naalden. De wetgeving vormt daarom de basis voor het opstellen van de overwegingen de aanbevelingen.

Module Kennismodule vaccinatie hepatitis B voor risicolopers betreft een kennismodule en richt zich op vaccinatie tegen hepatitis B voor zorgmedewerkers waarbij de doelgroepen en de juridische kaders behandeld worden. Er is inventariserend gezocht naar wetgeving, jurisprudentie, en documentatie in (inter)nationale richtlijnen, en aanvullend naar standpunten/opinies, uitspraken, onderzoeken over vaccinatie tegen hepatitis B.

De arbo-component hierbij is dat medewerkers beschermd en veilig moeten kunnen werken. Vanuit een oogpunt van infectiepreventie draagt het vaccineren van zorgmedewerkers bij aan het bieden van veilige zorg. Vaccineren van risicolopende zorgmedewerkers verlaagt het risico op transmissie van hepatitis B als bloedoverdraagbare aandoening bij accidenteel bloedcontact en is daarom opgenomen in deze richtlijn.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor vaak ook nog andere factoren van belang.

Genoemd kunnen worden:

kosten en middelen;
aanbevelingen in (inter)nationale richtlijnen;
waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en zorgmedewerkers met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg;
balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies;
aanvaardbaarheid van interventies;
haalbaarheid van een aanbeveling.

Deze aspecten worden per module besproken onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van de aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvragen en volgen ten dele (in)direct uit Europese en/of nationale wetgeving. Aanvullend konden de uitgangsvragen beantwoord worden op basis van consensus based vanuit expertise binnen de werkgroep en klankbordgroep, aangevuld met best practices uit sleutelartikelen aangedragen door werkgroepleden. Aanbeveling die direct in de wet belegd zijn, zijn apart weergegeven in de aanbeveling als wettelijke verplichting. Dit betreft verplichtingen voor werkgevers.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor zorgmedewerkers	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Formuleren van kennislacunes

Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en andere relevante partijen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

GRADE

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.