D1.1 Algemeen

In de LCI richtlijn Hiv-infectie worden de diverse aspecten van hiv, zoals pathogenese, incubatieperiode, ziekteverschijnselen, diagnostiek, verspreiding, algemene preventie en maatregelen naar aanleiding van een geval uitgebreid besproken. In dit hoofdstuk zullen we nader ingaan op enkele specifieke onderwerpen met betrekking tot hiv, namelijk de herkenning en diagnostiek van een acute hiv-infectie en biomedische preventie van een hiv-infectie met postexpositieprofylaxe (PEP) en pre-expositieprofylaxe (PrEP). Tevens komen hepatitis B, A en C en de door HPV-geïnduceerde anale intra-epitheliale neoplasie (AIN) aan bod. Tot slot wordt pre- en postexpositieprofylaxe van bacteriële seksueel overdraagbare infecties besproken.

Epidemiologie hiv (Van Sighem, 2022)

Geschat wordt dat er eind 2021 in Nederland 24.110 mensen waren die leven met hiv, waarvan een geschatte 1400 mensen niet weet dat zij hiv hebben. 21.299 mensen die leven met hiv waren eind 2021 in zorg. Een bewezen niet meetbare ‘viral load’ werd gerapporteerd bij 20.490 personen (85% van het geschatte totaal).

Het aantal nieuwe hiv-diagnoses in Nederland daalt al jaren. Stichting HIV Monitoring (SHM) rapporteert in hun verslag van 2022 dat 427 nieuwe hiv-diagnoses gesteld werden in 2021, waarvan 59% bij mannen die seks hebben met mannen (MSM), 25% bij overige mannen, en 17% bij vrouwen. Daarnaast kwamen er 183 mensen met een reeds bekende hiv-diagnose in Nederland wonen, waarvan 66% aangaf een man te zijn die seks heeft met andere mannen. Van alle mensen met een nieuwe hiv-diagnose in 2021 was 30% op het moment van de diagnose 50 jaar of ouder. Ongeveer de helft van alle nieuwe hiv-diagnoses in 2021 betrof een late infectie met een gevorderd ziektestadium, en dit werd absoluut meer gezien bij overige mannen en vrouwen ten opzichte van MSM.

In 2021 is in de groep MSM met een nieuwe hiv-diagnose het percentage recente hiv-infecties (i.e., in de 12 maanden voorafgaand aan de hiv-diagnose negatief getest en/of wanneer er in de bloedtest aanwijzingen zijn voor een acute infectie) met 10 procentpunten sterk gedaald, van 37% in de periode van 2018-2020 naar 27%. Dit wijst op een mogelijk gunstig effect van pre-expositieprofylaxe ter voorkoming van hiv (PrEP).

Sleutelpopulatie hiv

Afhankelijk van de transmissieroute is een aantal sleutelpopulaties te onderscheiden: MSM, personen met wisselende heteroseksuele contacten zonder gebruik van condooms of andere preventiemiddelen, mensen die drugs injecteren en seksuele partners van de genoemde groepen. Daarnaast personen afkomstig, of met een partner, uit gebieden met hoge hiv-prevalentie, ontvangers van ongecontroleerde bloed- en donorproducten en kinderen van moeders die leven met hiv (LCI, 2014).

Voor advies rondom testen, zie hoofdstuk A1.

Contactonderzoek en partnermanagement

Zie hoofdstuk D3 voor partnernotificatie en partnerbehandeling. In paragraaf D3.7 zijn tevens per soa (Tabel 10) en per syndroom (Tabel 11) de volgende zaken samengevat: wie en periode van inlichten, overdraagbaarheid na behandeling, advies seksuele onthouding en management sekspartner(s).

D1.2 Herkennen van hiv en indicatie voor testen

D1.2.1 Acute hiv

Klinische verschijnselen

Een acute hiv-infectie (AHI) gaat bij 50-90% van de patiënten gepaard met symptomen (Wood, 2014). Deze symptomen zijn over het algemeen aspecifiek en treden meestal 2-4 weken na infectie op (Yerly, 2012; Simel, 2013; Robb, 2016). Klachten die voorkomen in het kader van dat acute retrovirale syndroom zijn: koorts (75%), vermoeidheid (68%), spierpijn (49%), huiduitslag (48%), hoofdpijn (45%), keelontsteking (40%), cervicale lymfadenopathie (39%), gewrichtspijn (30%), nachtzweten (28%) en diarree (27%). In een meta-analyse van 1253 AHI-casussen zijn genitale ulcera, gewichtsverlies, braken en lymfadenopathie het meest voorspellend voor een AHI (Wood, 2014).

Belang van het herkennen van acute hiv-infectie

Het is om twee redenen van belang om een AHI te herkennen. Enerzijds vanwege de hoge viruslading in het bloed in deze fase van de infectie en de daarmee gepaard gaande hogere kans op transmissie. Anderzijds vanwege het individuele voordeel voor de patiënt om vroeg te starten met antiretrovirale therapie waardoor ernstige hiv-gerelateerde ziekten voorkomen kunnen worden (Marks, 2006; Wawer, 2005; Hollingsworth, 2008; Palmer, 2020; Dijkstra, 2021).

Door het ontbreken van kennis over de symptomen van een AHI en omdat er vaak geen verband wordt gelegd tussen klachten en seksueel gedrag met een verhoogde kans op soa, zijn veel patiënten met een AHI zich hiervan niet bewust (Remien, 2009). Ook door zorgverleners wordt niet altijd aan een (acute) hiv-infectie gedacht (Trienekens, 2013; Joore, 2016; Joore, 2017).

Testen op een acute hiv-infectie

Op het moment van start van klachten van een AHI, is er sprake van hiv-viremie en is een hiv-RNA-test positief. De vierdegeneratie-hiv-combotest (ELISA) meet, naast antistoffen, ook het p24-antigeen van het virus. Dit antigeen wordt ongeveer 7 dagen na aanvang van viremie meetbaar (Fiebig, 2003). De vorming van antistoffen treedt meestal 3 tot 6 weken na aanvang van klachten op. Een derdegeneratie-hiv-sneltest, die alleen antistoffen aantoont, zal dus tijdens een AHI negatief zijn. Bij gebruik van PrEP en PEP kunnen hiv-RNA, -antigenen en -antistoffen vertraagd opkomen (NVHB, 2023). Bij verdenking van acute hiv en gebruik van PrEP of PEP kan overleg met een infectioloog of arts-microbioloog nuttig zijn bij het stellen van testindicaties en interpreteren van uitslagen.

In de meeste gevallen zal een vierdegeneratie-hiv-combotest (ELISA) afdoende zijn om een AHI vast te stellen. In bijzondere gevallen, zoals bij zeer recent (afgelopen dagen tot weken) ontstane klachten in combinatie met seksueel gedrag met een verhoogde kans op hiv of injecterend drugsgebruik en een negatieve vierdegeneratiecombotest, dient het toevoegen van een hiv-RNA-test te worden overwogen, om de windowfase te verkorten. Voor een overzicht van de windowfasen per test, zie Tabel 6. In sommige Centra voor Seksuele Gezondheid (CSG) wordt met behulp van een score een kansinschatting gemaakt om cliënten te selecteren voor een hiv-1-RNA-test (Dijkstra, 2017; Dijkstra, 2021).

Tabel 6: Hiv-testen en bijbehorende windowfasen (Hurt, 2017).

NB: Gebruik van antiretrovirale therapie (bijvoorbeeld PrEP of PEP) onderdrukt hiv-replicatie en daarmee hiv-RNA en -antigenen, en vertraagt zo de seroconversie. Hierdoor kunnen de windowfasen verlengd worden en kan er sprake kan zijn van een atypisch seroconversiepatroon.

D1.2.2 Hiv-indicatorziekten

Een aantal ziektebeelden zijn geassocieerd met een verhoogde prevalentie van hiv: de hiv-indicatorziekten (ECDC, 2012). Indien onder mensen met een bepaalde aandoening de prevalentie van ongediagnosticeerde hiv hoger is dan 0,1% is het kosteneffectief om alle mensen met zo’n aandoening te testen op hiv. De lijst met hiv-indicatorziekten is o.a. gebaseerd op deze afkapwaarde. Het testen op hiv bij aanwezigheid van een hiv-indicatorziekte wordt aanbevolen (Bogers, mei 2021; Bogers, juni 2021, Bogers, juli 2021). Daarnaast staan er aandoeningen in waarbij het belangrijk is om hiv uit te sluiten alvorens met therapie te beginnen. Een hiv-test is bijvoorbeeld geïndiceerd bij een gonorroe- of syfilisdiagnose.

Figuur 7: Overzicht van hiv-indicatorziekten en aanbevelingen voor hiv-testen (ECDC, 2012).

D1.3 Biomedische interventies ter voorkoming van hiv: PrEP, PEP en n=n

Pre-expositieprofylaxe

Zie voor uitgebreidere informatie de MDR PrEP.

Indicaties en gebruik van pre-expositieprofylaxe ter voorkoming van hiv worden beschreven in de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn Pre-expositie profylaxe (PrEP) ter preventie van hiv (NVHB PrEP richtlijn, 2022).

PrEP is het gebruik van antiretrovirale medicatie (meestal een combinatietablet van tenofovirdisoproxilfumaraat (TDF) en emtricitabine (FTC)) voor preventie van hiv bij mensen die hiv-negatief zijn en een verhoogde kans hebben op een hiv-infectie.

PrEP dient in combinatie met andere preventiestrategieën te worden toegepast, zoals counseling over hiv en soa’s, condoomgebruik, gebruik van drugs tijdens seks (chemseks) en het belang zich regelmatig te laten testen op hiv en soa’s. Ook kan gedacht worden aan begeleiding/verwijzing voor verslaving en overige psychische problematiek. Ten slotte is goede voorlichting over het belang van therapietrouw de hoeksteen van een effectief PrEP-beleid, want PrEP werkt alleen als het voldoende wordt ingenomen. Een bijkomend voordeel is dat PrEP-gebruikers frequente soa-zorg krijgen door de gebruikelijke combinatie van regelmatige PrEP-controles met hiv- en soa-testen en counseling.

PrEP is een geschikte additionele preventiestrategie voor alle mensen die een substantiële kans hebben op een hiv-infectie (CDC, 2016; WHO, 2017; WHO, 2021; EACS, 2022). Een verzoek om PrEP dient altijd serieus genomen te worden, ook als deze kans niet direct evident is: studies tonen aan dat mensen die PrEP willen starten zich melden in een periode met een verhoogde kans op een hiv-infectie (Grant, 2016).

Met name de volgende groepen kunnen baat hebben bij PrEP in de Nederlandse situatie: MSM en transgender personen:

• die de afgelopen 6 maanden insertieve en/of receptieve anale seks zonder condoom hadden[1];
• met in de afgelopen 6 maanden een rectale soa of infectieuze syfilis;
• met in de afgelopen 6 maanden een postexpositieprofylaxe (PEP)-indicatie.

^{[1] Bij seksueel contact met partners die leven met hiv en een ondetecteerbare viral load hebben, is hiv niet overdraagbaar en PrEP dus niet geïndiceerd, zie n=n.}

Hiernaast alle andere mensen die een substantiële kans op hiv hebben, bijvoorbeeld (cis) vrouwen die seks hebben met MSM, transgender personen of personen afkomstig uit een gebied met hoge hiv-prevalentie (bijv. migranten, reizigers, sekswerkers) en personen die aan chemseks doen.

Postexpositieprofylaxe

Postexpositieprofylaxe (PEP) kan worden geadviseerd na mogelijke seksuele blootstelling aan hiv. PEP bestaat uit een combinatie van drie antiretrovirale middelen die gedurende 4 weken moet worden gebruikt. PEP moet zo snel mogelijk na de blootstelling gestart worden, uiterlijk na 72 uur.

Verschillende factoren bepalen of PEP geïndiceerd is, namelijk: de aard van de seksuele handelingen, PrEP-gebruik, de viral load van de bron (indien de bron leeft met hiv) en of de bron tot een populatie met een verhoogde incidentie van hiv behoort. Dit is uitgewerkt in de LCI-richtlijn Seksaccidenten (LCI, 2020).

N=n (niet meetbaar=niet overdraagbaar)

N=n, ook wel U=U (undetectable is untransmittable) beschrijft de hiv-preventiestrategie die gebaseerd is op de bevinding dat iemand die leeft met hiv en een ondetecteerbare viral load heeft door gebruik van antiretrovirale therapie, het virus niet kan overdragen (Rodger, 2019; Cohen, 2016; Rodger, 2016; Bavinton, 2018). n=n draagt bij aan het verminderen van stigma en empoweren van mensen die leven met hiv. Van de totale geschatte groep mensen met hiv heeft 85% eind 2021 een onderdrukt virus; van degenen die gediagnosticeerd, in zorg en onder behandeling zijn, is dat 96% (onder MSM 97%) (Van Sighem, 2022).

D1.4 Seksueel overdraagbare hepatitiden (HBV, HAV en HCV)

Hepatitis B

Hepatitis B-virus (HBV) is een DNA-virus dat seksueel overgedragen wordt via contact met slijmvliezen en bepaalde lichaamsvloeistoffen zoals bloed, voorvocht, sperma en vaginaal vocht. Mensen met een verhoogde kans op een seksueel overgedragen HBV-infectie zijn in Nederland sekswerkers en MSM; zij kunnen zich daarom kosteloos laten vaccineren bij de GGD via het Hepatitis B vaccinatieprogramma risicogroepen van het RIVM. Indien er sprake is van een seksaccident met een verhoogde kans op HBV kan tot 7 dagen na het accident vaccinatie als postexpositieprofylaxe gegeven worden.

Infecties verlopen vaak asymptomatisch of aspecifiek (koorts, moe, ‘griep’) in de acute fase. Na infectie klaart 95% van de volwassenen het virus. Bij de resterende personen ontstaat een chronische infectie. Mensen met een chronische infectie hebben een verhoogde kans op levercirrose en levercelcarcinoom. Er vinden geen herinfecties plaats. Chronische hepatitis B veroorzaakt meestal geen klachten. Testen gebeurt via serologische bepalingen (LCI, 2008).

De indicatie voor behandeling wordt gesteld op basis van de hoogte van het HBV-DNA, afwijkende leverwaarden (ALAT) en de mate van fibrose en/of inflammatie ( https://www.hbvrichtsnoer.nl/wie-te-behandelen/). Behandeling is mogelijk via een internist-infectioloog of een maag-darm-leverarts met specifieke expertise op dit gebied. Hierbij is het streven om het virus te onderdrukken; genezing vindt meestal niet plaats.

Hepatitis A

Hepatitis A-virus (HAV) is een RNA-virus dat middels oro-anale seks overgedragen kan worden. Regelmatig worden er uitbraken gezien van HAV onder MSM (Alberts, 2019). Bij volwassenen krijgt 75% klachten van een acuut beeld met: malaise, koorts, buikklachten en geelzucht, die 1-2 weken aanhouden (LCI, 2013). HAV-infecties worden nooit chronisch. Er is een effectief vaccin beschikbaar en MSM worden aangeraden om te kiezen worden voor een combinatievaccin HAV en HBV, waarbij er, afhankelijk van de GGD, een bijbetaling gevraagd wordt.

Hepatitis C

Hepatitis C-virus (HCV) is een RNA-virus dat hepatocyten infecteert. HCV-infectie vindt voornamelijk plaats via bloed-bloedcontact, zoals bij het delen van naalden bij het injecteren van drugs. Sinds 2000 is er een toename gezien in seksueel overgedragen HCV-infecties, met name onder hiv-positieve MSM (Vanhommerig, 2015). Onder hiv-negatieve MSM worden ook HCV-infecties vastgesteld, vooral onder MSM die PrEP gebruiken om een hiv-infectie te voorkomen (Hoornenborg, 2017; Cotte, 2018; Hoornenborg, 2020).

Tijdens de acute fase van een HCV-infectie treden er symptomen op bij ongeveer 20% van de geïnfecteerden. Deze klachten kunnen bestaan uit: koorts, vermoeidheid, misselijkheid of geelzucht. Bij 60-85% van de geïnfecteerden ontstaat een chronische HCV-infectie; deze personen blijven infectieus. Personen die leven met hiv hebben een grotere kans op het ontstaan van een chronische infectie. Complicaties van een chronische infectie ontwikkelen zich meestal na vele jaren en bestaan uit: levercirrose, leverfalen en een verhoogd risico op het ontwikkelen van een hepatocellulair carcinoom. Ook buiten de lever kunnen HCV-gerelateerde symptomen optreden, veroorzaakt door circulerende immuuncomplexen. Extrahepatische verschijnselen bij HCV zijn met name lymfoproliferatieve aandoeningen of auto-immuunziekten, zoals cryoglobulinemie, glomerulonefritis, het syndroom van Sjögren, huid- en reumatische klachten en hypothyroïdie.

Een doorgemaakte HCV-infectie biedt geen bescherming tegen het oplopen van een nieuwe HCV-infectie en er is geen vaccin beschikbaar.

Preventie van HCV op populatieniveau bestaat uit het opsporen en behandelen van (chronische) infecties om de transmissieketen te beëindigen. Daarnaast bestaat preventie uit interventies op het niveau van transmissie, waarbij adviezen op maat geïndiceerd zijn, zoals: comdoomgebruik, hygiëneadviezen bij het gebruik van seksspeeltjes in een groepssekssetting, handschoengebruik bij fisten en het niet delen van drugsparafernalia (zie ook www.nomorec.nl).

De hiv-behandelrichtlijn adviseert om MSM die leven met hiv en die kans hebben op een HCV-infectie jaarlijks op een HCV-infectie te testen (NVHB, 2023). Daarnaast wordt, vanwege een verhoogde kans op HCV-infectie bij hiv-negatieve PrEP-gebruikers, geadviseerd om HCV jaarlijks (of zesmaandelijks bij verhoogd risico) te testen voor en tijdens PrEP-gebruik (NVHB PrEP richtlijn, 2022). Testen op HCV gebeurt door het testen op antistoffen tegen HCV; bij mensen die een eerdere infectie hebben gehad en al seropositief zijn, dient er te worden getest op HCV-RNA. Behandeling van HCV-infectie is mogelijk in de daarvoor aangewezen hepatitisbehandelcentra of in het hiv-behandelcentrum indien het een persoon met hiv betreft.

Contactonderzoek en partnermanagement

Hepatitis A,B en C zijn een meldingsplichtige ziekten (categorie B2). Het laboratorium en de arts melden een bevestigd geval binnen 1 werkdag aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid aan het Centrum voor infectieziektebestrijding (CIb) en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Zie voor actuele meldingsplicht: LCI-richtlijn Hepatitis A; LCI-richtlijn Hepatitis B en LCI-richtlijn Hepatitis C

Zie hoofdstuk D3 voor partnernotificatie en partnerbehandeling. In paragraaf D3.7 zijn tevens per soa (Tabel 10) en per syndroom (Tabel 11) de volgende zaken samengevat: wie en periode van inlichten, overdraagbaarheid na behandeling, advies seksuele onthouding en management sekspartner(s).

D1.5 Anuskanker, voorloperstadia en screening

Voor meer informatie over anuscarcinoom, zie Richtlijn anuscarcinoom (IKNL, 2012). Voor meer informatie over HPV, zie hoofdstuk C5.

De high-risk (of: oncogene) HPV-typen, zoals HPV-16 en ­18 (en in mindere mate ­31, ­33, ­35, ­39, ­45, ­51, ­52, ­56, ­58, ­59 en ­68) (IARC, 2011), kunnen hooggradige anale dysplasie veroorzaken en geven een risico op maligne transformatie. In hooggradige AIN (anale intra-epitheliale neoplasie) laesies (HSIL), die als voorstadia van anaal plaveiselcelcarcinoom worden beschouwd, worden dan ook vooral deze typen aangetroffen (Richel, 2014). HSIL staat voor hooggradige squameuze intra-epitheliale laesie. De incubatietijd van infectie tot het ontstaan van AIN is onbekend.

Net als bij niet-oncogene HPV-typen verlopen de meeste infecties met oncogene HPV-typen asymptomatisch. De meeste infecties verdwijnen vanzelf; een deel van de infecties persisteert en kan aanleiding geven tot hooggradige dysplasie. Echter, ook hooggradige afwijkingen zijn meestal asymptomatisch, omdat ze zich intra-anaal bevinden en geen massawerking hebben. Meestal worden de afwijkingen bij toeval of in het kader van screening gevonden.

Hoe snel of traag dit proces verloopt bij anale infectie en dysplasie is niet goed bekend. Vermoed wordt dat hiv-infectie dit proces versnelt. Een studie onder 368 asymptomatische MSM die leven met hiv vond dat het vijf-jaar-cumulatieve risico voor anuskanker bij 171 mannen die HSIL had 0,6% was (95% BI 0%-1,8%) (Dalla Pria, 2014). In de Anchor-studie werd een cumulatieve incidentie van progressie naar anuskanker in de controlegroep van 1,8% over 48 weken geconstateerd (Palefsky, 2022). En bij een andere recente studie onder 592 voornamelijk MSM met anale HSIL die leven met hiv werd een opvallend hoge incidentie gevonden van 5,7% (95% CI:4,0-8,1 %) in 5 jaar follow-up (Arens, 2019).

AIN is prevalenter bij patiënten die immuungecompromiteerd zijn (of zijn geweest) dan bij de gezonde populatie. Naast mensen die leven met hiv zijn dat onder andere ontvangers van een donornier (Machalek, 2012; Clifford 2021). Bij mensen die leven met hiv lijkt er een grotere kans op progressie van HSIL naar anuskanker dan bij de hiv-negatieve populatie (Machalek, 2012; Faber 2020). Vroege start van antiretrovirale therapie lijkt progressie naar anuskanker te vertragen (Duncan, 2015; Kelly 2020).

Ziekteverschijnselen

Vaak verloopt AIN asymptomatisch en wordt het per toeval ontdekt bij screening van MSM die leven met hiv. Er kunnen echter klachten aanwezig zijn zoals bloedslijmverlies, tenesmus, anale pijn of jeuk (IKNL, 2012). Een goede anamnese naar klachten en de algemene conditie van de patiënt in combinatie met een rectaal toucher wordt dan ook geadviseerd.

AIN-laesies kenmerken zich door dysplastische cellen verspreid over de lagen van het epitheel. Het niveau van het epitheel dat is aangedaan, bepaalt de mate van dysplasie. Wanneer alleen de basale en suprabasale laag van het epitheel zijn aangedaan, spreekt men over laaggradige AIN (AIN 1 of LSIL). Wanneer ook de bovenste twee derde laag van het epitheel is aangedaan, spreekt men van HGAIN (AIN 2 of AIN 3 of HSIL) (Darragh, 2013). HSIL kan op den duur progressie tonen naar een plaveiselcelcarcinoom van de anus. De kans op progressie naar kanker is kleiner dan de kans op maligne ontaarding van cervicale hooggradige dysplasie (CIN2/CIN3) (Dalla Pria, 2014; Arens 2019, Palefsky 2022; Machalek, 2012). Het merendeel van de hooggradige AIN-laesies wordt veroorzaakt door oncogene HPV-typen, waarvan HPV-16 en ­18 de belangrijkste zijn (Hoots, 2009). Hoewel HPV-16 bij deze populatie nog steeds een belangrijke rol speelt, wordt mogelijk ongeveer de helft van de laesies veroorzaakt door andere HPV-typen (Richel, 2014).

Diagnostiek AIN

De gouden standaard voor AIN-diagnostiek is hogeresolutieanoscopie (HRA), een combinatie van colposcopie en proctoscopie waarbij het anale slijmvlies onder vergroting, en na applicatie van 5% azijnzuur (en zo nodig met aankleuring van lugol), wordt bestudeerd. De meeste hooggradige afwijkingen zijn subtiel en worden met het blote oog gemist. Van afwijkingen dienen altijd biopten genomen te worden voor histopathologisch onderzoek (Richel, 2013, Hillman, 2016).

Recent onderzoek heeft aangetoond dat behandeling van HSIL een significante reductie in de incidentie van anuskanker bewerkstelligt (Palefsky, 2022). In de NVHB-richtlijn wordt voor wat betreft de screening op anale premaligne afwijkingen aanbevolen om MSM die leven met hiv een rectaal toucher aan te bieden eens per 1-3 jaar, tenzij zij reeds in AIN-screeningsprogramma meedoen (NVHB, 2023). Daarnaast wordt geadviseerd, in afwachting van de internationale richtlijn (van de IANS: international anal neoplasia society), de lokale/regionale beschikbaarheid te verkennen van faciliteiten voor HRA voor diagnostiek/behandeling van AIN, met name voor de hoogste risicogroepen (waaronder MSM die leven met hiv).

Behandeling AIN

Laaggradige squameuze intra-epitheliale laesies (LSIL) wordt over het algemeen niet behandeld. Omdat er wel een verhoogd risico is op HSIL, worden patiënten na een jaar teruggezien. De voorkeursbehandeling van intra-anale HSIL is elektrocauterisatie (of vergelijkbare ablatie, zoals infraroodcoagulatie). De behandeling dient plaats te vinden onder geleide van HRA. Vanwege het hoge recidiefpercentage moet behandeling vaak herhaald worden. Het huidige schema is in principe tweemaal behandelen met een tussenpozen van 12 weken, gevolgd door controle HRA na 6 maanden. De voorkeursbehandeling voor peri-anale afwijkingen is lokale behandeling met imiquimodcrème gedurende 16 weken. (Richel, 2013).

Immunisatie

Vaccinatie voordat blootstelling aan HPV plaatsvindt, beschermt tegen persisterende infectie en HSIL (Palefsky, 2011; Goldstone, 2022). Vaccinatie na seksuele blootstelling is minder effectief. Vaccinatie van mensen die leven met hiv leidde niet tot een lagere incidentie van HSIL (Wilkin, 2018; Hidalgo, 2021). Vaccinatie van mensen na een geslaagde lokale behandeling van HGAIN leidde niet tot minder frequent heroptreden van HSIL (Goosens, 2021). Vaccinatie van jongens in het Rijksvaccinatieprogramma (sinds 2022) zal op den duur >80% van de anale kankers kunnen voorkomen.

D1.6 Pre- en postexpositieprofylaxe van bacteriële seksueel overdraagbare infecties

PrEP ter voorkoming van een hiv-infectie is wereldwijd in meerdere steden zeer succesvol gebleken in het verlagen van de incidentie van nieuwe hiv-infecties (Grulich, 2018). In navolging van die ontwikkeling zijn recent meerdere studies gedaan naar PrEP- en PEP-strategieën ter voorkoming van bacteriële soa’s zoals chlamydia, gonorroe en syfilis (Grant, 2019). Mocht een dergelijke interventie beschikbaar komen, is het de verwachting dat deze door mensen die een grote kans hebben op een soa (zoals MSM) zeer acceptabel zou zijn in gebruik (Wilson, 2011). Dit blijkt ook uit het feit dat in een onderzochte Londense groep PrEP-gebruikers 8% reeds doxycycline, verkregen buiten de reguliere gezondheidszorg, als PEP-strategie gebruikte; in Nederland lijkt dit vooralsnog beperkt (Carveth-Johnson, 2018; Evers, 2020)

Een grote dubbel-geblindeerde placebo-gecontroleerde randomised controlled trial (RCT) onderzocht de effectiviteit van 200 milligram doxycycline als PEP binnen 24 uur na seksueel contact zonder condoom bij MSM (Molina, 2018). De hazard ratio’s (HR) voor PEP-gebruikers versus non-PEP-gebruikers waren 0.30 (95% CI 0.13–0.70; p=0.006) voor chlamydia-infecties en 0.27 (95% CI 0.07–0.98; p=0.047) voor syfilisinfecties. Er was geen significante reductie van gonorroe-infecties. Op het internationale AIDS-congres in Montreal in 2022 is een vergelijkbare RCT gepresenteerd met eveneens klinisch zeer significante reducties in chlamydia- en syfilisinfecties, en tevens een statistisch significante reductie in het aantal gonorroe-infecties (Luetkemeyer, 2022).

Wat in deze onderzoeken vooralsnog ontbreekt is een evaluatie van de negatieve effecten op het vóórkomen van antimicrobiële resistentie. Zowel resistentieontwikkeling door het micro-organisme waartegen de PEP werd voorgeschreven alsmede resistentie van de commensale huid-/darm-microbiota is momenteel onvoldoende onderzocht. Dit hiaat maakt dat deze preventiestrategie momenteel nog niet geschikt is voor implementatie in de dagelijkse praktijk, ondanks veelbelovende eerste resultaten (Molina, 2018; Luetkemeyer, 2022). Mochten zorgprofessionals van patiënten de vraag krijgen doxycycline (of andere antimicrobiële middelen) als PEP voor te schrijven, moet derhalve deze strategie vooralsnog worden afgeraden. In het kader van schadebeperking kan, bij patiënten die doxycycline buiten het reguliere zorgcircuit verkrijgen, wel overwogen worden een doseerschema te benoemen dat gebruikt is in de RCT’s.