Analgetica versus hypnotica
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van een op analgetica gebaseerde sedatie ten opzichte van een op hypnotica gebaseerde sedatie?
Aanbeveling
Overweeg, gezien de korte halfwaardetijd, analgosedatie in de vorm van remifentanil als alternatief op klassieke hypnotica gebaseerde sedatie.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Bij de in deze richtlijn geformuleerde zoekvragen zijn IC-opnameduur, beademingsduur en mortaliteit cruciale uitkomstmaten en delier, autodetubatie en hemodynamische adverse events als belangrijke uitkomstmaten gedefinieerd door de werkgroep. Gekeken naar de conclusie met betrekking tot de cruciale uitkomstmaat IC-opnameduur, er werd geen klinisch relevante reductie gevonden in IC-opnameduur wanneer analgetica gebaseerde sedatie werd vergeleken met hypnotica-gebaseerde sedatie. Bij de cruciale uitkomstmaat beademingsduur werd in twee relatief kleine studies een klinisch relevant verschil in beademingsduur gevonden, in het voordeel van analgetica-gebaseerde sedatie met remifentanil, vergeleken met hypnotica-gebaseerde sedatie met fentanyl (Breen, 2005; Rozendaal, 2009). In de andere twee studies (Aziz, 2011; Karabins, 2004) werden geen klinisch relevante verschillen gevonden. Er werd ook geen klinisch relevant verschil gevonden in mortaliteit tussen de twee vormen van sedatie. De bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaten is laag tot zeer laag, dus de overall bewijskracht is zeer laag. Op basis hiervan kan daarom geen aanbeveling gegeven worden over welke vorm van sedatie de voorkeur heeft. Ook kan er op basis van de belangrijke uitkomstmaten geen uitspraak worden gedaan over welke vorm van sedatie de voorkeur heeft. De belangrijke uitkomstmaten delier en autodetubaties werden niet beschreven, en de bewijskracht van de conclusie met betrekking tot hemodynamische afwijkingen is zeer laag.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Adequate behandeling van discomfort en pijn zijn de belangrijkste pijlers voor het toedienen van analgetica en hypnotica op de IC. Waar in de laatste jaren een duidelijke trend waarneembaar is naar lichtere sedatie en pijnstilling met een (licht) sedatief effect, is qua cruciale en belangrijke eindpunten zoals door de expertgroep gedefinieerd, geen verschil in uitkomst te vinden tussen analgosedatie en op hypnotica gebaseerde sedatie. In de gevonden studies is niet gekeken naar ervaring van patiënten en familieleden zelf. Hier is dus sprake van een kennislacune.
Kosten (middelenbeslag)
In de huidige klinische praktijk zijn gebruik van sedativa en analgosedatie al standaard onderdeel en wordt gezien als goede IC-zorg. Op basis van de literatuur kan geen voorkeur worden gegeven voor keuze van een middel boven het andere. De betreffende geneesmiddelen zijn vergelijkbaar in kosten. Combinaties van geneesmiddelen zijn over het algemeen duurder dan gebruik van een enkel geneesmiddel.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De werkgroep stelt dat bij het gebruik van analgesie en sedatie het comfortabel krijgen/hebben van de patiënt voorop staat en uitgangspunt moet zijn. Dit kan onder andere gemonitord middels gevalideerde en geschikte pijn en sedatie screeningsinstrumenten; zie module Pijnprotocol op de IC.
In de ervaring van de leden van de expertgroep wordt bij op hypnotica gebaseerde sedatie vrijwel altijd ook pijnstilling gegeven, meestal in de vorm van opiaten, dit ter vergroting van het patiëntencomfort. Potentieel voordeel van het thans meest gebruikte analgosedativum remifentanil is de korte halfwaardetijd, welke het middel meer geschikt zou kunnen maken bij patiëntengroepen waarbij snel ontwaken wenselijk is, zoals patiënten die neurologisch beoordeeld moeten worden of postoperatieve patiënten. Bij gebruik van sedativa moet gestreefd worden naar gebruik van middelen met een korte halfwaardetijd en in een zo laag mogelijke dosering met behoud van comfort. Sedativa met lange halfwaardetijd zoals benzodiazepines hebben niet de voorkeur, mede ook omdat zij een negatief effect hebben op de beademingsduur maar ook op delier uitkomst (delirogeen effect); zie module Analgeticum bij analgosedatie.
Belangrijk bij het gebruik van zowel sedativa als analgetica is dat deze niet langer toegediend moeten worden dan noodzakelijk is en in zo’n laag mogelijke dosering. Bij zowel de toepassing van het gebruik van analgosedatie of alleen sedatie is het essentieel dat patiënten bovendien gemonitord worden op gebied van respiratie, hemodynamiek, sedatie-niveau maar ook op gebied van delier, agitatie, hallucinaties en wanen. Monitoring van respiratie en hemodynamiek is al standaard onderdeel van goede zorg. Voor monitoring van sedatie-niveau, delier/agitatie, zie module Pijnprotocol op de IC.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Op basis van de gevonden literatuur kan geen voorkeur worden gegeven voor gebruik van analgosedatie boven hypnotica gebaseerde sedatie of andersom, voor wat betreft IC-opnameduur, beademingsduur en mortaliteit. De keuze van het middel wordt vooral bepaald door de ervaring die de zorgverlener met een middel heeft opgedaan met steeds als uitgangspunt maximalisatie van patiënt comfort, een korte halfwaardetijd en zo kort mogelijk geven van middel(-en) en het bijwerkingenprofiel.
Op basis van ervaring van de behandelend arts met specifieke middelen en ook vanwege de korte halfwaardetijd van remifentanil kan er toch gekozen worden voor analgosedatie in plaats van op hypnotica gebaseerde sedatie mits patiënten comfort gewaarborgd is.
Onderbouwing
Achtergrond
Analgosedatie bij Intensive Care (IC) patiënten is gebaseerd op het principe dat eerst discomfort, meestal veroorzaak door pijn, dient te worden bestreden met analgetica die vaak intrinsiek ook een sederende werking hebben, alvorens sedativa toe te passen. De achterliggende gedachte is dat bij adequate pijnbehandeling een minder diepe sedatie nodig is met als voordeel minder nadelige effecten van sedativa, zoals hemodynamische en respiratoire depressie. De meest gebruikte vorm van analgosedatie is de continue toediening van opioiden/opiaten, waaronder remifentanil, sufentanil, fentanyl en morfine. Ook continue toediening van esketamine is beschreven, maar wordt in Nederland weinig toegepast. In de IC-praktijk wordt echter meestal een sedativum toegediend met ondersteuning van een opiaat, ter verder comfortabel krijgen en houden van de patiënt. Dit roept onduidelijkheid op en is daarom een knelpunt voor in de praktijk welke behandeling nu prevaleert (effect, bijwerkingen) om patiënten comfortabel te krijgen of houden; het gebruik van op opiaten gebaseerde sedatie of gebruik van hypnosedatie met ondersteuning van opiaten.
Conclusies
1. ICU length of stay (crucial)
|
Low GRADE |
Analgesia-based sedation may reduce ICU length of stay, compared to hypnotic-based sedation.
Sources: Zhu, 2017 (Breen, 2005; Rozendaal, 2009) |
2. Duration of mechanical ventilation (crucial)
|
Low GRADE |
Analgesia-based sedation may result in little to no difference in the duration of mechanical ventilation when compared with hypnotic-based sedation.
Sources: Zhu, 2017 (Breen, 2005; Karabinis, 2004; Rozendaal, 2009); Aziz, 2011. |
3. Mortality (crucial)
|
Very low GRADE |
The evidence is uncertain about the effect of analgesia-based sedation on mortality, compared to hypnotic-based sedation.
Sources: Zhu, 2017 (Breen, 2005; Karabinis, 2004) |
4. Delirium (important)
|
- GRADE |
The outcome measure delirium was not reported in the included studies.
Sources: - |
5. Selfextubations (important)
|
- GRADE |
The outcome measure selfextubations was not reported in the included studies.
Sources: - |
6. Hemodynamic adverse events (important)
|
Low GRADE |
The evidence suggests that analgesia-based sedation may result in little to no difference in hemodynamic adverse events, compared to hypnotic-based sedation.
Sources: Zhu, 2017 (Breen, 2005; Karabinis, 2004; Rozendaal, 2009) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Zhu (2017) performed a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials published between 2001 and December 2016, comparing remifentanil versus other opioids in mechanically ventilated patients. In total 23 RCTs were included in the review. To answer our clinical question, three studies were eligible, comprising 471 patients (Breen, 2005; Karabinis, 2004; Rozendaal, 2009).
Breen (2005) performed a randomized, open-label, multicentre, parallelgroup study, including 105 post-surgical patients requiring extended mechanical ventilation for longer than 96 hours. Patients were randomized to receive the intervention (n=57) (remifentanil for analgesia-based sedation) or the control (n=48) (midazolam with fentanyl, midazolam with morphine or midazolam alone for hypnotic-based sedation). Patients were infused up to 10 days and were assessed after treatment and 6 days later. Patients were evaluated on the duration of mechanical ventilation, ICU length of stay, mortality and hemodynamic adverse events.
Karabinis (2004) performed a randomized, open-label, observational, parallel group study, including 161 patients with acute brain injuries or had undergone intracranial surgery. Patients were randomized in three groups on a basis of 2:1:1. The intervention group received remifentanil which was then titrated to provide optimal
analgesia and sedation before the addition of a hypnotic agent if required (n=84). The control group received a hypnotic based treatment regimen, in which patients received fentanyl (n=37). The final group received morphine (n=40). All groups received propofol on day 1-3 as a hypnotic agent and midazolam on day 4 and 5. To answer our clinical question, only the intervention group (remifentanil) and the control group (fentanyl) were compared. Outcome measures were assessed until 24 hours after discontinuation of study drugs, until discharge from ICU, at the end of day seven after start of study drugs or death (whichever event occurred first). Patients were evaluated on duration of mechanical ventilation, mortality and hemodynamic adverse events.
Rozendaal (2009) performed a randomized, cross-over open-label study, including 205 adult medical and post-surgical ICU patient with anticipated short-term (2-3 days) mechanical ventilation. Patients were randomized to receive analgesic-based sedation with remifentanil added with propofol if required (n=96); or hypnotic-based sedation with morphine, fentanyl, alfentanil or sufentanil combined with midazolam, propofol or lorazepam (n=109). Patients were infused up to 10 days and then, they were evaluated on the duration of mechanical ventilation and ICU length of stay.
Aziz (2011) performed a randomized, controlled; open-label trial, including 28 patients who underwent cardiac surgery in the ICU. Patients were randomly allocated in two groups. The intervention group (n=14) received dexmedetomidine post-operatively at an infusion rate of 0.03 – 0.25 μg kg-1 h-1 (mean: 0.12 [SD 0.03] μg kg-1 h-1). The control group (n=14) received morphine post-operatively at an infusion rate of 4.63–46.3 lg kg-1 h-1 (mean: 13.2 [SD 5.84] lg kg-1 h-1). Primary outcome in this study was duration of mechanical ventilation.
Results
1. ICU length of stay (crucial)
ICU length of stay was described by two studies included in the review (Breen, 2005; Rozendaal, 2009) comprising a total of 310 patients. Breen (2005) showed a mean length of 7.8 days (SD 18.7) in the analgesia-based sedation group versus 8.7 days in the hypnotic-based sedation group (mean difference (MD) of -0.90 days (95% Confidence Interval (CI) -8.08 to 6.28), favouring analgesic-based sedation). This difference was not clinically relevant. Rozendaal (2009) showed a median of 5.9 days in the analgesia-based sedation group (IQR 4.9 - 7.0) versus 7.9 days (IQR 5.1 - 10.6) in the hypnotic-based sedation group. This difference of 2 days was clinically relevant in favor of remifentanil.
The level of evidence in the literature
The level of evidence regarding the outcome ICU length of stay started at high, because it was based on randomized controlled trials, but was downgraded by two levels due to study limitations (risk of bias, -1) and limited number of included patients (imprecision, -1). The final level is low.
2. Duration of mechanical ventilation (crucial)
Duration of mechanical ventilation was described in all included studies, comprising 631 patients. Pooled data showed a mean difference of -2.62 days (95% CI -15.41 to 10.18) favouring analgesic-based sedation. Results are shown in a forest plot (figure 3.1). This difference was not clinically relevant.
Figure 3.1. Forest plot summarizing the effect of analgesia-based sedation versus hypnotic-based sedation on the duration of mechanical ventilation.
The level of evidence in the literature
The level of evidence regarding the outcome duration of mechanical ventilation started at high, because it was based on randomized controlled trials, but was downgraded by two levels due to study limitations (risk-of-bias, -1) and statistical heterogeneity (inconsistency, -1). The final level is low.
3. Mortality (crucial)
Mortality was described by two studies included in the review (Breen, 2005; Karabinis, 2004), comprising 266 patients. Breen (2005) showed a mortality rate of 7/57 (12.2%) in the analgesic-based sedation group versus 5/48 (10.4%) in the hypnotic based sedation group (RR 1.80 (95% CI 0.40 to 3.48). Karabinis (2004) showed a mortality rate of 4/84 (4.8%) in the analgesic-based sedation group versus 2/37 (5.4%) in the hypnotic-based sedation group (RR 0.88 (95% CI 0.17 to 4.40). Both differences were not clinically relevant.
The level of evidence in the literature
The level of evidence regarding the outcome mortality started at high because it was based on randomized controlled trials, but was downgraded by three levels due to study limitations (risk-of-bias, -1), statistical heterogeneity (inconsistency, -1) and limited number of events (imprecision, -1). The final level is very low.
4. Delirium (important)
Incidence and/or duration of delirium were not described by the included studies.
5. Selfextubations (important)
Selfextubations were not described in the included studies.
6. Hemodynamic adverse events (important)
Hemodynamic adverse events were described by three studies included in the review (Breen, 2005; Karabinis, 2004; Rozendaal, 2009) comprising 431 patients. Breen (2005), Karabinis (2004) and Rozendaal (2009) assessed the proportion of patients with hypotension. Pooled data showed a RR of 0.94 (95% CI 0.41 to 2.15), favouring analgesia-based sedation. Results are shown in a forest plot (Figure 3.2). This corresponds to in incidence of hemodynamic adverse events of 7.3% in both groups. This difference was not clinically relevant.
The level of evidence in the literature
The level of evidence regarding the outcome hemodynamic adverse events started at high, because it was based on randomized controlled, trials, but was downgraded by two levels due to study limitations (risk of bias, -1) and crossing the borders of clinical relevance (imprecision, -1). The final level is low.
Figure 3.2. Forest plot summarizing the effect of analgesia-based sedation versus hypnotic-based sedation on hemodynamic adverse events.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the effects of analgesic based sedation in comparison with hypnotic based sedation on ICU length of stay, duration of mechanical ventilation, mortality, delirium, selfextubations, hemodynamic adverse events in adult ICU patients?
P: Adult ICU patients (sedated).
I: Analgesic based sedation with morfine, fentanyl, alfentanyl, remifentanyl, methadon, naltrexone or sufentanil.
C: Hypnotic based sedation with propofol, midazolam, dexmedetomidine or benzodiazepines.
O: ICU length of stay, duration of mechanical ventilation, mortality, delirium, selfextubations and hemodynamic adverse events.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered duration of ICU length of stay, duration of mechanical ventilation and mortality as critical outcome measures for decision making; and delirium, selfextubations and hemodynamic adverse events as important outcome measures for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows:
- ICU length of stay: The number of days spent on the ICU.
- Duration of mechanical ventilation: The number of days with mechanical ventilation.
- Mortality: The number of patients who died during IC/hospital stay.
- Delirium: The number of participants who were diagnosed with delirium during IC/hospital stay.
- Selfextubations: Incidence of selfextubations.
- Hemodynamic adverse events: Incidence of hypotension, fluid requirement, vasopressor use or vasoactive medication.
The working group defined the following differences as minimal clinically (patient) important differences:
- ICU length of stay: A difference of one day.
- Duration of mechanical ventilation: A difference of one day.
- Mortality: A difference of 3%, in mortality incidence, based on the SDD-trial (Smet, 2009)
- Delirium: A difference of 5% in delirium incidence or delirium duration.
- Selfextubations: A difference of 50% in relative risk (RR <0.67, RR>1.50).
- Hemodynamic adverse events: A difference of 25% in relative risk (RR <0.8, RR >1.25).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2000 until 20th of January 2021, and was updated on the 2nd of November 2021 for a more sensitive search. The initial systematic literature search resulted in 938 hits. The updated search resulted in the addition of 656 hits. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. Studies were selected based on the following criteria:
- Describing two groups of adult ICU patients treated with either analgesic-based or hypnotic-based sedation
- Studies with more than 10 patients per treatment arm.
- Study design: RCTs, systematic reviews of RCTs.
- Articles published in English.
- Articles published between January 2000 and January 2021.
- Describing at least one of the chosen outcome measures.
A total of 18 studies were selected based on title and abstract screening of the initial search. After reading the full text, 16 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included. Furthermore, one study was selected based on title and abstract screening of the updated search. After reading the full text, this study was also excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).
Results
Two studies (one systematic review and one RCT) were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Abd Aziz N, Chue MC, Yong CY, Hassan Y, Awaisu A, Hassan J, Kamarulzaman MH. Efficacy
and safety of dexmedetomidine versus morphine in post-operative cardiac surgery patients. Int J Clin Pharm. 2011 Apr;33(2):150-4. doi: 10.1007/s11096-011-9480-7. Epub 2011 Jan 28. PMID: 21744187. - Breen D, Karabinis A, Malbrain M, Morais R, Albrecht S, Jarnvig IL, Parkinson P, Kirkham AJ.
Decreased duration of mechanical ventilation when comparing analgesia-based sedation using remifentanil with standard hypnotic-based sedation for up to 10 days in intensive care unit patients: a randomised trial [ISRCTN47583497]. Crit Care. 2005 Jun;9(3):R200-10. doi: 10.1186/cc3495. Epub 2005 Mar 15. PMID: 15987391; PMCID: PMC1175879. - Karabinis A, Mandragos K, Stergiopoulos S, Komnos A, Soukup J, Speelberg B, Kirkham AJ.
Safety and efficacy of analgesia-based sedation with remifentanil versus standard hypnotic-based regimens in intensive care unit patients with brain injuries: a randomised, controlled trial [ISRCTN50308308]. Crit Care. 2004 Aug;8(4):R268-80. doi: 10.1186/cc2896. Epub 2004 Jun 28. PMID: 15312228; PMCID: PMC522854. - Rozendaal FW, Spronk PE, Snellen FF, Schoen A, van Zanten AR, Foudraine NA, Mulder PG,
Bakker J; UltiSAFE investigators. Remifentanil-propofol analgo-sedation shortens duration of ventilation and length of ICU stay compared to a conventional regimen: a centre randomised, cross-over, open-label study in the Netherlands. Intensive Care Med. 2009 Feb;35(2):291-8. doi: 10.1007/s00134-008-1328-9. Epub 2008 Oct 24. PMID: 18949456. - Zhu Y, Wang Y, Du B, Xi X. Could remifentanil reduce duration of mechanical ventilation in
comparison with other opioids for mechanically ventilated patients? A systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2017 Aug 3;21(1):206. doi: 10.1186/s13054-017-1789-8. PMID: 28774327; PMCID: PMC5543734.
Evidence tabellen
Evidence table for systematic reviews of RCTs and observational studies (intervention studies)
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Zhu, 2017 |
SR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to 2017.
A: Breen, 2005 B: Karabinis, 2004 C: Rozendaal, 2009
Study design: A: RCT B: RCT
Setting and Country: Medical ICU, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College and Chinese Academy of Medical Sciences, 1 Shuai Fu Yuan, Beijing 100730, China.
Source of funding and conflicts of interest: No external funding was required for this research. The authors declare that they have no competing interests. |
Inclusion criteria SR: age ≥18 years old) undergoing mechanical ventilation; (2) the study design was an RCT; (3) remifentanil or a remifentanil/sedative combination was used for analgesia and sedation; and (4) the outcomes included at least one of the following measures: duration of mechanical ventilation, time to extubation after cessation of sedation, ICU-LOS, hospital-LOS, costs, proportion of patients with agitation, delirium, nausea/vomiting, or mortality.
Exclusion criteria SR: Studies in which remifentanil was not compared with another opioid or another opioid/sedative combination were excluded.
3 studies included
Important patient characteristics at baseline:
N, mean age A: 105 patients, 54.5 yrs B: 161 patients, 47.5 yrs C: 205 patients, 64.9 yrs Sex: A: 67.6% Male B: 57.8% Male C: 62.1% Male
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention:
A: Remifentanil B Remifentanil C: Remifentanil
|
Describe control:
A: Midazolam B: Fentanyl C: Propofol + midazolam or lorazepam + fentanyl/ morphine
|
End-point of follow-up:
A: EOT + after six days B: 24 hours after infusion C: 24h / 48h
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: n.r. B: n.r. C: 25/9
|
ICU length of stay Defined as the number of days spent at the ICU.
Effect measure mean difference [95% CI] or median [IQR]: A: -0.90 days [-8.08 – 6.28] in favour of analgetic-based sedation.
Duration of Mechanical Ventilation Defined as the Ventilation Time at the ICU (hours)
Effect measure mean difference [95% CI]: A: -63.60 hours [-98.75 - -8.45] in favour of analgetic-based sedation.
Mortality Defined as the mortality rate.
Effect measure: risk ratio [95% CI]: A: 1.18 [0.40 – 3.48] in favour of hypnotic-based sedation.
Delirium n.r.
Selfextubations n.r.
Haemodynamic adverse events Defined as haemodynamic adverse event incidence.
Effect measure: risk ratio [95% CI]: |
Author’s conclusion Remifentanil seems to be associated with reductions in the duration of mechanical ventilation and time to extubation. after sedation cessation. Additional studies are needed to further evaluate the efficacy and safety of remifentanil and the association between the use of remifentanil and cost in critically ill patients, especially patients undergoing long-term mechanical ventilation.
Risk of bias: A: Low
|
Evidence tabel for RCTs
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Aziz, 2011 |
Type of study: a randomized, controlled; open-label trial
Setting and country: CICU of Penang Hospital, Malaysia
Funding and conflicts of interest: No funding and the authors have no conflicts of interest to declare. |
Inclusion criteria: (i) undergoing open-heart surgery (ii) C18 years old, and (iii) expected to require C6 h of postoperative sedation and ventilation.
Exclusion criteria: (i) requirement for postoperative neuromuscular blocking agents, (ii) gross obesity ([50% above ideal body weight), (iii) uncontrolled diabetes, (iv) excessive bleeding requiring re-operation, (v) pregnancy, (vi) contraindication or allergy to the study drugs, and (vii) chronic opioid therapy.
N total at baseline: Intervention: 14 Control: 14
Important prognostic factors2: For example age ± SD: I: 53.1 ± 9.5 C: 58.2 ± 8.2
Sex: I: 71.4% M C: 71.4% M
Groups comparable at baseline? Yes
|
Upon return to the CICU within 1 h, patients were started on a continuous infusion of dexmedetomidine via central or peripheral venous administrations. Dexmedetomidine was diluted to a concentration of 4 lg/ml and was infused at a rate of 0.05–0.175 ml kg-1 h-1 (equivalent to 0.2–0.7 lg kg-1 h-1). The infusion rate for individual patient was then adjusted based on the desired sedation score (ranged 2–4). Additional requirement of sedative/analgesic were based on the judgement of the anesthesiologist in-charge. If patients still required analgesia and sedation beyond 24 h, they were switched to the conventional regimen (morphine).
|
Upon return to the CICU within 1 h, patients were started on a continuous infusion of morphine via central or peripheral venous administrations. Morphine was diluted to a concentration of 0.6 mg/ml and infused at a rate of 1–6 ml kg-1 h-1 (equivalent to 10–60 lg kg-1 h-1). The infusion rate for individual patient was then adjusted based on the desired sedation score (ranged 2–4). Additional requirement of sedative/analgesic were based on the judgement of the anesthesiologist in-charge. If patients still required analgesia and sedation beyond 24 h, they were switched to the conventional regimen (morphine). |
Length of follow-up: 24h following cardiac surgery (EOT).
Loss-to-follow-up: n.r.
Incomplete outcome data: n.r.
|
ICU length of stay n.r.
Duration of Mechanical Ventilation Defined as the Ventilation Time at the ICU (hours)
Effect measure mean difference [95% CI]: -1.22 [-5.03 – 2.59] in favour of analgetic-based sedation.
Mortality n.r.
Delirium n.r.
Selfextubations n.r.
Haemodynamic adverse events n.r.
|
This study suggests that dexmedetomidine has at least comparable to morphine for post-operative sedation/analgesia in cardiac surgery. Based on the limitations highlighted earlier, further studies with larger patients samples are needed to determine the efficacy and safety of dexmedetomidine as a sedative/analgesic as well as for cardioprotection in post-cardiac surgery patients. |
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
Risk of bias tables
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Zhu, 2017 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Not applicable. |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Table of quality assessment for RCTs
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated? a
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?b
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?c
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?d
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?e
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?f
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measureg
LOW Some concerns HIGH
|
|
Aziz, 2011 |
Definitely yes;
Reason: Eligible patients were randomly assigned using random envelope technique to receive either dexmedetomidine or morphine as postoperative sedative/analgesic. |
Definitely yes;
Reason: Eligible patients were randomly assigned using random envelope technique to receive either dexmedetomidine or morphine as postoperative sedative/analgesic. |
Definitely no;
Reason: The findings of this study should be interpreted in the light of its major limitations including lack of blinding due to the required dosage titrations |
Probably yes;
Reason: Loss to follow-up was not reported. |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were reported |
Definitely yes;
Reason: No other problems noted |
Some concerns. |
- Randomization: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomization process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomization (performed at a site remote from trial location). Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomization procedures or open allocation schedules..
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments, but this should not affect the risk of bias judgement. Blinding of those assessing and collecting outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment or data collection (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is usually not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. Finally, data analysts should be blinded to patient assignment to prevents that knowledge of patient assignment influences data analysis.
- If the percentage of patients lost to follow-up or the percentage of missing outcome data is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up or missing outcome data differ between treatment groups, bias is likely unless the proportion of missing outcomes compared with observed event risk is not enough to have an important impact on the intervention effect estimate or appropriate imputation methods have been used.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available (in publication or trial registry), then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- Problems may include: a potential source of bias related to the specific study design used (e.g. lead-time bias or survivor bias); trial stopped early due to some data-dependent process (including formal stopping rules); relevant baseline imbalance between intervention groups; claims of fraudulent behavior; deviations from intention-to-treat (ITT) analysis; (the role of the) funding body. Note: The principles of an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
- Overall judgement of risk of bias per study and per outcome measure, including predicted direction of bias (e.g. favors experimental, or favors comparator). Note: the decision to downgrade the certainty of the evidence for a particular outcome measure is taken based on the body of evidence, i.e. considering potential bias and its impact on the certainty of the evidence in all included studies reporting on the outcome.
Table of excluded studies of the initial search
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Baron, 2015 |
Wrong study design (guideline). |
|
Célis-Rodriguez, 2020 |
Wrong study design (guideline). |
|
Devabhakthuni, 2012 |
Review, but less recent than Zhu (2017). |
|
Egerod, 2010 |
Wrong study design (two-phase study). |
|
Kim, 2012 |
Wrong comparison (no treatment) |
|
Korak-Leiter, 2005 |
Wrong comparison (midazolam versus propofol). |
|
Le Guen, 2013 |
Wrong intervention (nurses/physicians followed an algorithm to achieve BIS 40-60). |
|
Leino, 2000 |
Wrong intervention (oxycodone/thiopental administration). |
|
Liu, 2017 |
Wrong comparison (fentanyl versus remifentanil). |
|
Neme, 2020 |
Wrong study design (not a systematic review). |
|
Oliver, 2011 |
Wrong comparison (propofol/morphine versus fentanyl/midazolam versus propofol/fentanyl). |
|
Park, 2007 |
Wrong study design (two-phase study). |
|
Richman, 2006 |
Wrong comparison (midazolam/fentanyl versus midazolam only). |
|
Roberts, 2011 |
Wrong population (adult patients with severe traumatic brain injury). |
|
Soltész, 2001 |
Wrong comparison (remifentanil versus sufentanil). |
|
Tse, 2018 |
Wrong comparison (no comparisons described). |
Table of excluded studies of the updated search
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Fadaizadeh, 2010 |
Wrong comparison (remifentanil versus other analgesic-based drugs). |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 16-12-2022
Laatst geautoriseerd : 16-12-2022
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Doel en doelgroep
Het doel is herziening van bestaande trias van Sedatie en Analgesie richtlijnen, waar sedatie en analgesie op de IC een onderdeel van is. De Sedatie en Analgesie richtlijnen hebben betrekking op alle patiënten die sedatie krijgen buiten de OK. De richtlijn zal blijven bestaan uit drie delen – volwassenen; kinderen; en IC. Deze patiëntencategorieën kennen specifieke risico’s waardoor specifieke aanbevelingen nodig zijn.
Sedatie en analgesie van de patiënten die een IC-behandeling krijgen verschilt steeds meer van procedurele sedatie en analgesie. Daarom staat deze IC-richtlijn in de nieuwe sedatie en alagesie-richtlijn meer los van de twee sedatie en analgesie richtlijnen (volwassenen en kinderen). Voorliggende richtlijn beschrijft het comfortabel krijgen en houden van patiënten die een IC-behandeling ondergaan, het tegengaan van pijn, agitatie en stress. Het beschrijft de medicamenteuze en niet medicamenteuze opties om de patiënt met zo min mogelijk complicaties in zo kort mogelijke tijd naar zo hoog mogelijk functioneel herstelniveau te krijgen, zowel fysiek als mentaal.
De richtlijn heeft betrekking op intensivisten en IC-verpleegkundigen. Daarnaast kan de richtlijn gebruikt worden door zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling op of na de Intensive Care zoals de mee behandelende medisch specialisten, paramedici, verpleegkundig specialisten en apothekers.
Er is afstemming met de twee andere onderdelen van de richtlijn Sedatie en Analgesie, namelijk die voor volwassenen en voor kinderen en mag samen met deze onderdelen als geheel worden gezien.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij sedatie en analgesie van patiënten op de IC. Inbreng patiënten- en naastenperspectief via Stichting FCIC en patiëntenorganisatie IC Connect.
Werkgroep
Drs. N.C. (Niels) Gritters van de Oever, anesthesioloog-intensivist, Treant zorggroep, NVIC
Dr. K.S. (Koen) Simons, internist-intensivist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, NVIC
Dr. M. (Marissa) Vrolijk, anesthesioloog-intensivist-, LangeLand Ziekenhuis Zoetermeer, NVIC
Dr. L. (Lena) Koers, anesthesioloog-kinderintensivist, Leiden UMC, NVA
Dr. H. (Rik) Endeman, internist-intensivist, Erasmus MC, NIV
Dr. M. (Mark) van den Boogaard, IC verpleegkundige, senior onderzoeker, Radboud UMC, V&VN
Drs. R. (Roel) van Oorsouw, fysiotherapeut, Radboud UMC, KNGF
Dr. N.G.M. (Nicole) Hunfeld, ziekenhuisapotheker, Erasmus MC, NVZA
Drs. W.P. (Wai-Ping) Manubulu-Choo, ziekenhuisapotheker, Martini Ziekenhuis, NVZA
Drs. M. (Marianne) Brackel, patiëntvertegenwoordiger, Stichting FCIC en patiëntenorganisatie IC Connect, Jeugdarts knmg niet praktiserend
Met methodologische ondersteuning van
• Drs. Florien Ham, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
• Drs. Toon Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
• Dr. Mirre den Ouden - Vierwind, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
• Drs. Ingeborg van Dusseldorp, senior informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Drs. N.C. (Niels) Gritters van de Oever |
Anesthesioloog-intensivist Treant zorggroep. |
Onbezoldigd en t/m juni 2021: NVIC bestuur ( NVIC accreditatie commissie NVIC luchtwegcommissie, congrescommissie) Chief Medical Officer van de LCPS (dagvergoeding) t/m maart 2022 voorzitter farmacotherapiecommissie NVIC per juli 2022 lid stafbestuur Treant ziekenhuisgroep per aug 2022 (vacatievergoeding) lid scientific board covidpredict per 2020 (onbezoldigd), commissie Acute Tekorten Geneesmiddelen per 2020 (vergadervergoeding) |
Geen. |
Geen actie. |
|
Dr. K.S. (Koen) Simons |
Internist-intensivist Jeroen Bosch Ziekenhuis. |
FCCS-instructeur bij NVIC (ca. 2 dagen/jaar, betaald). |
Geen. |
Geen actie. |
|
Dr. M. (Marissa) Vrolijk |
Anesthesioloog- intensivist LangeLand Ziekenhuis. |
Medisch beoordelaar adoptie bij Adoptie Stichting Meiling. |
Geen. |
Geen actie. |
|
Dr. L. (Lena) Koers |
Anesthesioloog-kinderintensivist LUMC |
Geen. |
Geen. |
Geen actie. |
|
Dr. H. (Rik) Endeman |
Internist-intensivist, Erasmus MC. |
Voorzitter van de gemeenschappelijke intensivisten commissie (GIC) (onbetaald). |
TravelGrant van Getinge om te spreken op een lunchsymposium in Kenya voor het jaarcongres (2018) van de Kenyan Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Dit congres wordt ook veelbezocht door anaesthesisten en intensivisten uit omliggende landen. Het onderwerp was 'Hemodynamic monitoring in low resource and high resource environments', duurde een uur, en ging over wat voor meetinstrumenten je kan gebruiken om de hemodynamiek te bewaken indien je geen middelen hebt (low resource) en wel (high resource); duurde uiteindelijk 90 minuten. GETINGE verkoopt high-end HD-monitoring, deze kwamen in de presentatie voor, maar ook die van concurrenten. GETINGE had mij niets opgelegd m.b.t. de inhoud van de presentatie. PI van: Open Lung Concept 2.0 studie: Flow controlled ventilation (gesponsord door Ventinova). |
Geen actie. Het gesponsorde onderzoek is niet gerelateerd aan het onderwerp van de richtlijn. |
|
Dr. M. (Mark) van den Boogaard |
Senior onderzoeker, afdeling lntensive Care, Radboudumcc. |
Onbezoldigde functies: - Bestuurslid European Delirium Association. - Adviseur Network for lnvestigation of Delirium: Unifying Scientists (NIDUS). - Organisator IC-café regio Nijmegen & Omstreken. - Lid werkgroep Longterm Outcome and ICU Delirium van de European Society of lntensive Care Medicine. - Lid richtlijn Nazorg en revalidatie IC-patiënten. |
PI van onderstaande gesubsidieerde projecten: ZonMw subsidies: - programma GGG [2013]: Prevention of ICU delirium and delirium-related outcome with haloperidol; a multicentre randomized controlled trial. - programma DO [2015]: The impact of nUrsing DEliRium Preventive lnterventions in the lntensive Care Unit (UNDERPIN-ICU). Delirium komt terug in beide projecten en in de richtlijn, maar er zullen geen aanbevelingen naar vormen komen die belangenverstrengeling veroorzaken. Geen problemen worden voorzien, vanwege het niet betrokken zijn bij aanbevelingen over medicatie/verpleegkundige interventie obv door ZonMw gesubsidieerde projecten. ZIN subsidie: - programma Gebruiken van uitkomsteninformatie bij Samen beslissen [2018]: Samen beslissen op de IC: het gebruik van (patiëntgerapporteerde) uitkomst informatie bij gezamenIijke besluitvorming over IC-opname en behandelkeuzes op de IC. |
Geen actie. |
|
Drs. R. (Roel) van Oorsouw |
Fysiotherapeut/ PhD-kandidaat Radboudumc. |
Visiterend docent op de Hogeschool. Arnhem Nijmegen (10 uur per jaar) Congrescommissie NVZF (tot oktober 2021) Lid ethiekcommissie KNGF (sinds oktober 2021). |
Geen. |
Geen actie. |
|
Dr. N.G.M. (Nicole) Hunfeld |
Ziekenhuisapotheker ErasmusMC. |
Bestuurslid KNMP (functie: penningmeester, betaald). |
Boegbeeldfunctie, maar sedatie heeft geen relatie met openbare farmacie. |
Geen actie. |
|
Drs. W.P. (Wai-Ping) Manubulu-Choo |
Ziekenhuisapotheker, Martini Ziekenhuis. |
Geen. |
Geen. |
Geen actie. |
|
Drs. M. (Marianne) Brackel |
Patiëntvertegenwoordiger, Stichting FCIC en patiëntenorganisatie IC Connect, Jeugdarts knmg niet praktiserend. |
Geen. |
Geen. |
Geen actie. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Stichting Family and patient Centered Intensive Care (FCIC) en de patiëntenorganisatie IC Connect voor deelname aan de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de FCIC en IC Connect en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst kwalitatieve raming |
Toelichting |
|
Module 1 Pijnprotocol op de IC |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 2 Lichte sedatie op de IC |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 3a Analgetica versus hypnotica |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 3b Analgeticum bij analgosedatie |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 4 Intraveneuze medicatie op de IC |
Geen substantiële financiële gevolgen. |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 5 Inhalatieanesthetica op de IC |
Geen substantiële financiële gevolgen. |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 6 Nonfarmacologische interventies |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 7 Organisatie van zorg |
Geen substantiële financiële gevolgen. |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met sedatie en analgesie op de IC. Er is een knelpuntenanalyse gehouden samen met de andere Sedatie en analgesie richtlijnen. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld. Ook beoordeelde de werkgroep de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn Procedurele Sedatie en analgesie bij volwassenen op de Intensive Care (NVK/NVA, 2012) op noodzaak tot revisie. Tevens is er gekeken naar samenhang met andere bestaande en te ontwikkelen richtlijnen, o.a. de richtlijn Delirium op de Intensive Care (NVIC, 2010) en de richtlijn Nazorg en revalidatie van intensive care patiënten (VRA/NVIC) en aansluiting op de Europese richtlijn PADIS, 2018, die over hetzelfde onderwerp gaat. Ten tijde van de autorisatiefase van deze richtlijn verscheen de richtlijn sepsis (NIV), waarin onderdelen van de sedatie van de septische IC-patiënt worden besproken. Beide richtlijnen vullen elkaar aan.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Redelijk |
er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Laag |
er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Zeer laag |
er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker. |
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.