Startpagina - Nazorg en revalidatie van intensive care patiënten

Laatst beoordeeld: 19-11-2020

Waar gaat deze richtlijn over?

Jaarlijks worden in Nederland rond de 80.000 patiënten opgenomen op de Intensive Care (IC) afdeling (Stichting NICE, 2020). Overlevenden van een IC-opname kunnen nog jarenlang gezondheidsproblemen ervaren. De problemen die direct zijn toe te schrijven aan de IC-opname worden sinds 2012 beschreven met de overkoepelende term ‘Post Intensive Care Syndroom’ (PICS). PICS is gedefinieerd als nieuwe of verergerende problemen in het lichamelijke, psychische en/of cognitieve domein, ontstaan na het doormaken van een kritieke ziekte en die blijven bestaan na verblijf op een Intensive Care (IC) afdeling (Needham, 2012). Ook naasten van IC-patiënten kunnen met psychische klachten te maken krijgen: PICS-Familie (PICS-F).

 

De meest voorkomende fysieke klachten zijn ernstige spierzwakte en algemene deconditionering, onder meer samenhangend met langdurige immobilisatie, sedatie en beademing (Lee, 2012; Ohtake, 2018). Belangrijke mentale klachten zijn angst, depressie en posttraumatische stress (Nikayin, 2016; Parker, 2015; Rabiee, 2016). Cognitieve klachten zijn bijvoorbeeld problemen met het geheugen, aandacht, ruimtelijke waarneming en taal (Pandharipande, 2014). De exacte prevalentie van PICS loopt erg uiteen in internationale publicaties (Pandharipande, 2014; Griffiths, 2013; Jackson, 2014; Needham, 2013). Een recente Nederlandse studie met een populatie van 2345 IC-patiënten laat zien dat 43% (na electieve postoperatieve opname) tot 64% (na spoed IC opname) van de overlevenden na 1 jaar nog minimaal één nieuw symptoom/probleem passend bij PICS heeft, het vaakst binnen het fysieke domein (Geense, 2020). Fysieke beperkingen worden voorspeld door een hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht en ernst van de aandoening (Lee, 2012). Bekende risicofactoren voor mentale klachten zijn vrouwelijk geslacht, eerdere problemen met de mentale gezondheid en een negatieve IC-ervaring (Lee, 2019). Het doormaken voor een delier is voorspellend voor cognitieve beperkingen (Pandharipande, 2014; Lee, 2019).

 

Meer informatie over PICS is te lezen op de website van stichting FCIC.

 

In 2019 is de ontwikkeling van de richtlijn ‘Nazorg en revalidatie van intensive care patiënten’ gestart. De (losse) module ‘Behandeling van PICS’ maakt onderdeel uit van deze richtlijn en is versneld opgesteld naar aanleiding van de uitbraak van SARS-CoV-2 in 2020. De overige modules van de richtlijn worden op dit moment nog ontwikkeld en zullen op een later moment worden opgenomen in de Richtlijnendatabase.

 

Uiteindelijk zal de richtlijn uit de volgende modules bestaan:

  1. Preventie van PICS (in ontwikkeling)
  2. Preventie van PICS-F (in ontwikkeling)
  3. Screening op PICS (in ontwikkeling)
  4. Behandeling van PICS
  5. Organisatie van zorg (in ontwikkeling)

 

Afbakening richtlijn

De richtlijn beschrijft de zorg voor patiënten die langer dan 48 uur een IC-behandeling (hebben) ondergaan en hun naasten. Deze richtlijn richt zich hierbij op de zorg tot en met een jaar na ontslag van de IC. De behandeling van PICS-F en de zorg voor nabestaanden van overleden IC-patiënten vallen buiten de afbakening van deze richtlijn.

 

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor (voormalig) IC-patiënten. Natuurlijk kunnen ook andere zorgprofessionals deze richtlijn raadplegen.

 

Informatie voor patiënten en hun naasten

Patiënten die op de intensive care (IC) hebben gelegen zijn vaak erg verzwakt. Het duurt lang om te herstellen van een IC-opname en soms is het herstel niet volledig. Soms houden of krijgen mensen na een IC-opname klachten, deze zijn onder te verdelen in drie domeinen: fysiek, psyche en cognitie. Anders gezegd 1) lichamelijke problemen (minder conditie, spieratrofie, afvallen, benauwdheid) 2) psychische problemen (angst, verdriet, somberheid, slecht slapen, nachtmerries) of 3) problemen met geheugen en denken (minder goed onthouden, slechte concentratie, langzamer denken, moeite met dubbel taken). Deze klachten samen noemen we het Post Intensive Care Syndroom (PICS). De klachten hoeven niet allemaal tegelijk voor te komen.

 

Ook naasten kunnen psychische klachten krijgen. Deze klachten samen worden Post Intensive Care Syndroom - Familie (PICS-F) genoemd.

 

Deze richtlijn gaat over het voorkómen van PICS en PICS-F klachten, de herkenning en behandeling van PICS klachten bij patiënten en de organisatie van de zorg voor PICS.

 

Er zal te zijner tijd Thuisarts-informatie worden ontwikkeld (Thuisarts.nl).

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Initiatiefnemers voor deze richtlijn zijn de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) en de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de revalidatieartsen, intensivisten, anesthesiologen, internisten, huisartsen, fysiotherapeuten, (IC-)verpleegkundigen, psychologen, Stichting Family and patient Centered Intensive Care (FCIC) en patiëntenorganisatie IC Connect.

 

Referenties

  • Geense W, Zegers M, Peters M, et al. ICU survivorship: physical, mental and cognitive problems after ICU admission. A prospective multicentre cohort study submitted 2020.
  • Griffiths J, Hatch RA, Bishop J, et al. An exploration of social and economic outcome and associated health-related quality of life after critical illness in general intensive care unit survivors: a 12-month follow-up study. Crit Care 2013;17:R100.
  • Jackson JC, Pandharipande PP, Girard TD, et al. Depression, post-traumatic stress disorder, and functional disability in survivors of critical illness in the BRAIN-ICU study: a longitudinal cohort study. Lancet Respir Med 2014;2:369-79.
  • Lee CM, Fan E. ICU-acquired weakness: what is preventing its rehabilitation in critically ill patients? BMC Med 2012;10:115.
  • Lee M, Kang J, Jeong YJ. Risk factors for post-intensive care syndrome: A systematic review and meta-analysis. Aust Crit Care 2019.
  • Needham DM, Davidson J, Cohen H, et al. Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: report from a stakeholders' conference. Crit Care Med 2012;40:502-9
  • Nikayin S, Rabiee A, Hashem MD, et al. Anxiety symptoms in survivors of critical illness: a systematic review and meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry 2016;43:23-9.
  • Ohtake PJ, Lee AC, Scott JC, et al. Physical Impairments Associated With Post-Intensive Care Syndrome: Systematic Review Based on the World Health Organization's International Classification of Functioning, Disability and Health Framework. Phys Ther 2018;98:631-45.
  • Pandharipande PP, Girard TD, Ely EW. Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med 2014;370:185-6.
  • Parker AM, Sricharoenchai T, Raparla S, Schneck KW, Bienvenu OJ, Needham DM. Posttraumatic stress disorder in critical illness survivors: a metaanalysis. Crit Care Med 2015;43:1121-9.
  • Rabiee A, Nikayin S, Hashem MD, et al. Depressive Symptoms After Critical Illness: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med 2016;44:1744-53.
  • Stichting Nationale Intensive Care Evaluatie (Stichting NICE). Data in beeld. Basisgegevens IC units voor het jaar 2018. https://www.stichting-nice.nl/datainbeeld/public, geraadpleegd op 24-8-2020

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 19-11-2020

Laatst geautoriseerd : 19-11-2020

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Stichting Family and patient Centered Intensive Care

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep en klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor (voormalig) IC-patiënten.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. D. van Dijk, anesthesioloog-intensivist, Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVIC (voorzitter)
  • Dr. H.R. Holtslag, revalidatiearts, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC, VRA (voorzitter)
  • Dr. L.L.A. Bisschops, internist-intensivist, Radboudumc, Nijmegen, NIV
  • Dr. M. van den Boogaard, senior onderzoeker, Radboudumc, Nijmegen, V&VN
  • Drs. M.A.E.A. Brackel, voorzitter patiëntorganisatie IC Connect, arts niet praktiserend
  • Drs. H. van Dis, medisch psycholoog, epidemioloog, Universiteit van Amsterdam, NIP
  • Dhr. R. Klerks, patiëntvertegenwoordiger, stichting FCIC
  • Dr. M.M.C. van Mol, postdoc onderzoeker, psycholoog en IC Verpleegkundige, Erasmus MC, Rotterdam, V&VN
  • Dr. M. van der Schaaf, lector Revalidatie in de Acute Zorg, HvA Faculteit Gezondheid en senior onderzoeker, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC, KNGF
  • Drs. E. Smeets, huisarts en wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Drs. M.S. van der Steen, internist-intensivist, Gelderse Vallei, Ede, NVIC
  • Drs. M.Ch.E. van de Woude, anesthesioloog-intensivist, Zuyderland, Sittard-Geleen en Heerlen, NVA

 

Klankbordgroep

  • Drs. M.W. Brouwer, GZ-psycholoog, St. Antonius Ziekenhuis, Utrecht, NIP
  • Mw. N.A. Bruins, internist-intensivist, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden, NIV
  • Dr. D.S. Dettling-Ihnenfeldt, fysiotherapeut/onderzoeker, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC, KNGF
  • Drs. M.P.M. Dremmen, revalidatiearts, Adelante Zorggroep / Zuyderland, Heerlen, VRA
  • Dr. H. Endeman, internist-intensivist, Erasmus MC, Rotterdam, NIV
  • Mw. S. op ’t Hoog, verpleegkundig specialist ICU, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis en voorzitter netwerkgroep V&VN VS ICU
  • Dr. K.A.J. Kuijpers, revalidatiearts, Medisch Spectrum Twente, Enschede, VRA
  • Dr. F.A. van de Laar, huisarts, onderzoeker/docent Radboud UMC, Nijmegen
  • Drs. A.J. Meinders, internist-intensivist, St Antonius ziekenhuis, Utrecht, NIV
  • Dr. A.F.C. Schut, intensivist, Ikazia Ziekenhuis Rotterdam, NIV
  • Mw. M. Siebel, patiëntorganisatie IC Connect
  • Dr. G.J. Versteegen, klinisch psycholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIP
  • Dr. L.C.M. Vloet, lector Acute Intensieve zorg HAN, voorzitter FCIC
  • Prof. dr. A.R.H. van Zanten, internist-intensivist, Medisch Hoofd IC & Research Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, NIV

 

Met ondersteuning van

  • Dr. G. Peeters, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot november 2019)
  • Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf november 2019)
  • Dr. V.C.M. Cox, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf februari 2020)
  • Drs. M.E. Wessels, medisch informatiespecialist Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroep

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dijk, van

Hoogleraar IC geneeskunde UMC Utrecht

Geen

Geven van voordrachten voor de stichting Family and Patient centered Intensive Care (FCIC) (onbetaald)

Geen

Holtslag

Revalidatiearts, opleider & chef de polikliniek, Amsterdam UMC, locatie AMC

Lid Raad van Toezicht van De Zorgcirkel (betaald)

Adviseur NOC*NSF, Papendal, Arnhem, (betaald)

IC-revalidatie is een onderwerp waar onze afdeling (Revalidatie) belang aan hecht, er wordt op onze afdeling ook onderzoek naar gedaan

Geen

Bisschops

Internist-intensivist afdeling intensive care Radboudumc

Geen

Geen

Geen

Boogaard, van den

Senior onderzoeker afdeling lntensive Care Radboudumc

 

- Bestuurslid European Delirium Association (onbetaald)

- Adviseur Network for lnvestigation of Delirium: Unifying Scientists (NIDUS) (onbetaald)

- Organisator IC-café regio

Nijmegen&Omstreken (onbetaald)

- Lid werkgroep Long-term Outcome and ICU Delirium van de European Society of

lntensive Care Medicine (onbetaald)

Projectleider MONITOR-lC (langetermijngevolgen lC-opname project; multicenter). De MONITOR-IC studie is niet door de industrie gesponsord.

 

Geen

Brackel-Welten

Voorzitter IC Connect, patiëntenorganisatie voor (voormalig) patiënten en naasten,

Bestuurslid Stichting Family and patient Centered Intensive Care (Stichting FCIC),

Arts niet praktiserend

Geen

Geen

Geen

Dis, van

Gepensioneerd

Afdeling Medische Psychologie en Psychiatrie, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam en

Afdeling Psychologie, Brein en Cognitie, van de Universiteit van Amsterdam

 

Thans

Gastdocent Medische Psychologie & Farmacopsychologie, Afdeling Psychologie, Brein & Cognitie, Universiteit van Amsterdam, Roeterseiland Campus, Nieuwe Achtergracht 126 B, 1018 WT, Amsterdam

 

Docent RINO-Amsterdam (postacademische onderwijs GGZ), Leidseplein 5, Amsterdam

Nederlandse Vereniging Gezondheidszorgpsychologie en haar specialismen (NVGzP): secretaris bestuur, Vz Cie Kwaliteit, Vz Cie Somatiek (onbetaald).

 

Landelijke Vereniging Medische Psychologie: Beroepsbelangen, Vz Werkgroep Farmacopsychologie, Werkgroep Slaap (onbetaald)

Geen

Geen

Klerks

Patiëntvertegenwoordiger, FCIC

Lid stuurgroep project psychosociale zorg bij somatische ziekte, Patiëntenfederatie Nederland (Vacatiegelden)

 

Lid Ledenraad bewonersvereniging De Akropolistoren, Amsterdam (onbetaald)

Geen

Geen

Mol, van

Senior onderzoeker en programma coördinator persoonsgerichte zorg intensive care volwassenen

-Bestuurslid stichting FCIC (onbetaald)

- Organisator IC-café regio Rijnmond (onbetaald)

Geen

Geen

Schaaf

(Werkgroep) Senior onderzoeker Amsterdam UMC (AMC) Lector Hogeschool van Amsterdam

vrijwilliger Stichting FCIC (onbetaald)

Geen

Geen

Smeets

NHG, Wetenschappelijk medewerker R&W (0,4fte)

Defensie, docent AMV

Greenpeace Intl, opstellen medisch handboek voor firefighters (betaald)

Geen

Geen

Steen, van der

Intensivist en CMIO (0,2 fte)

Ziekenhuis Gelderse Vallei

lid commissie NVIC revalidatie.

 

Coördinator IC nazorg Ziekenhuis Gelderse Vallei

Geen

Woude, van der

Anesthesioloog-Intensivist Zuyderland Medisch Centrum 0,6 FTE

Medisch manager RVE Verpleegcentrum Zuyderland 0,3 FTE

Geen

Geen

Geen

Peeters

(tot 11-2019)

Senior adviseur/teamleider Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Senior Atlantic Fellow for Equity in Brain Health, Global Brain Health Institute, Trinity College Dublin (onderzoeker; onbetaald).

 

Verzorgen van onderwijs voor de epidemiologische onderwerpen in het curriculum voor de eerstejaars fellows in het programma van de Global Brain Health Institute.

Functie bij het Global Brain Health Institute: Er zijn soms financiële voordelen in de vorm van vergoeding van registratie en reiskosten voor congresbezoek.

 

Geen

Persoon

(vanaf 11-2019)

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April 2018-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald.

Geen

promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen

Cox

(vanaf 02-2020)

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Promotieonderzoek, getiteld: “Partners of patients with acquired brain injury – impact dyadic relationships and support”

 

Gefinancierd door ZonMW, projectnummer #630000002

CARE4BRAIN: personalized CAREgiver and patient support in rehabilitation FOR patients with acquired BRAIN Deficits

Geen, financier promotieonderzoek had geen invloed op de uitkomsten onderzoek of op de huidige werkzaamheden.

Geen

 

Klankbordgroep

Klankbord-groeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Brouwer Mengerink

GZ-psycholoog, St. Antoniusziekenhuis

Geen

Geen

Geen

Bruins

 

Internist-intensivist Medisch Centrum Leeuwarden

Commissie Nazorg NVIC (onbetaald).

Ondersteunt lopend onderzoek naar het herstel van IC patiënten, niet als hoofdonderzoeker.

Geen

Dettling-Ihnenfeldt

 

Fysiotherapeut Amsterdam Medische Centra, locatie AMC

 

Assistent-projectleider REACH-project (netwerkontwikkeling 1e lijnszorg voor voormalig IC-patiënten), 16 uur per week

 

Reach-project wordt gefinancierd met subsidie van SIA-RAAK

Geen

Dremmen

 

Revalidatiearts Adelante Zorggroep, locatie Zuyderland Medisch Centrum Heerlen

Geen

Geen

Geen

Endeman

 

Internist-intensivist, Erasmus MC, Rotterdam

Geen

Geen

Geen

Op ’t Hoog

 

Verpleegkundig specialist ICU

Elisabeth Tweesteden-ziekenhuis

 

Voorzitter V&VNVS ICU netwerk (onbetaald).

 

Lid Verpleegkundige Advies Raad Elisabeth Tweesteden-ziekenhuis

– vanuit loondienst.

 

Lid Dagelijks bestuur Vakgroep Verpleegkundig Specialisten Elisabeth Tweesteden-ziekenhuis (onbetaald).

Geen

Geen

Kuijpers

Revalidatiearts, Medisch spectrum Twente

Geen

Geen

Geen

Laar, van de

Huisarts, onderzoeker/docent Radboud UMC

Geen

Werkt samen in onderzoek naar post-IC patiënten (en familie) met onderzoekers IC RaboudUMC (MONITOR-IC)

Geen

Meinders

Internist-intensivist St Antonius ziekenhuis, Utrecht

Geen

Geen

Geen

Schut

Intensivist Ikazia ziekenhuis Rotterdam

Geen

Geen

Geen

Siebel

Ervaringsdeskundige patiëntenorganisatie ICConnect

Geen

Geen

Geen

Versteegen

Klinisch medisch psycholoog, UMCG

Geen

Geen

Geen

Vloet

 

Voorzitter FCIC, vrijwilligersfunctie
Lector Acute Intensieve zorg HAN, 0,8 fte

Bestuurslid Venticare (onbetaald)

Vanuit lectoraat diverse gesubsidieerde trajecten op IC gebied. Momenteel geen op gebied van nazorg.

Geen

Zanten, van

Internist-intensivist, Medisch Hoofd IC & Research Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede

Voorzitter SKMS

Lezingen, consultancy, reiskostenvergoedingen voor bedrijven in afgelopen 5 jaar: Abbott, Amomed, Baxter,

BBraun, Fresenius Kabi, Lyric

Mermaid, Nestle-Novartis,

Nutricia-Danone. Partner die Congresbureau Interactie voert. Scholingen in acute zorg en IC

geneeskunde. Benefit trial hoog-eiwit studie IC patiënten (gefinancierd door ZonMW) PROSPECT studie, sondevoeding na IC ontslag (gefinancierd door Nutricia).

Gemelde belangen zijn niet relevant voor deze richtlijnmodule.

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door participatie van een afgevaardigde in de werkgroep vanuit Stichting FCIC en een afgevaardigde vanuit patiëntorganisatie IC Connect. De conceptmodule is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting FCIC, patiëntorganisatie IC Connect en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten met betrekking tot de preventie, herkenning en behandeling van PICS. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), NVIC, VRA, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), Stichting FCIC, IC Connect en Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland - Intensive Care (V&VN-IC) tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de aanverwante producten.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul-effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, denk bijvoorbeeld aan aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.