Klinisch beeld
Uitgangsvraag
Hoe kan een cPCC herkend worden op basis van het klinisch beeld?
Aanbeveling
Denk bij een niet-genezende, snelgroeiende, ulcererende nodulus of een groeiende hyperkeratotische tumor aan een plaveiselcelcarcinoom.
Verricht bij voorkeur een stansbiopt voor histologisch onderzoek en stadiëring bij verdenking van PCC. Er kan hiervan worden afgeweken indien een directe excisie wenselijk is.
Overwegingen
Professioneel perspectief
Klinisch beeld
Het cPCC kan verschillende klinische presentaties hebben afhankelijk van de tumorgrootte, differentiatie, locatie en huidtype. Het komt vooral voor in het gelaat, op de lippen, oren, onbehaarde scalp bij mannen, onderarmen, handruggen en onderbenen. Dit zijn gebieden van de huid die meestal veel blootgesteld zijn aan de zon. In deze gebieden wordt daarom ook vaker actinische keratose en morbus Bowen gezien.
Het cPCC presenteert zich meestal als een huidkleurige of lichtrode verharde nodulus, vaak met een ruw aanvoelend oppervlak (hyperkeratose). De nodulus groeit in weken tot maanden en kan centraal gaan ulcereren en soms bloeden. Goed gedifferentieerde plaveiselcelcarcinomen zijn meestal gemakkelijk te diagnosticeren: hyperkeratotische en wratachtige tumoren, soms meer of minder kratervormig. Slecht gedifferentieerde plaveiselcelcarcinomen presenteren zich als erosieve of ulcererende laesies, vaak zonder tekenen van keratinisatie. cPCC’s zijn vaak symptomatisch: ze geven vaak pijnklachten, vooral wanneer er druk wordt uitgeoefend op de laesie.
Premaligne afwijkingen en in-situcarcinomen
Het is van belang premaligne afwijkingen en in-situcarcinomen als zodanig te herkennen en te behandelen. Daarnaast kan de klinische differentiatie tussen een keratoacanthoom en een cPCC erg lastig zijn.
Actinische keratosen (AK) presenteren zich over het algemeen als huidkleurige tot roodbruine verhevenheden met een ruw keratotisch oppervlak, voorkomend in de chronisch aan zon blootgestelde gebieden. De grootte van de laesies varieert. Vaak zijn er meerdere AK’s aanwezig die kunnen conflueren in een groter aangedaan gebied met veldveranderingen. Zie voor meer informatie hierover de richtlijn Actinische Keratose op de Richtlijnendatabase. De kans op ontwikkeling van een cPCC in een gebied met actinische keratosen neemt toe naarmate er meer actinische keratosen zijn (Tokez, 2020). Er zijn verschillende alarmsymptomen waarbij aan het ontstaan van een cPCC moet worden gedacht. Dit zijn induratie, diameter, snelle uitbreiding in diameter, bloeding, erytheem en ulceratie (Quaedvlieg, 2006). Hiervoor wordt het Engelse acroniem IDRBEU gebruikt (Induration, Diameter > 1 cm, Rapid enlargement, Bleeding, Erythema en Ulceration). Daarnaast is het risico op PCC in een gebied met AK afhankelijk van de Olsen classificatie (Olsen,1991). In behandelde AK patiënten, bleek het percentage AK patiënten dat PCC ontwikkelde te stijgen met de dikte van de AK en bij een noodzaak tot herbehandeling.
Morbus Bowen (carcinoma in situ, intra-epitheliaal plaveiselcelcarcinoom): vaak een solitaire erythemateuze, licht schilferende of keratotische, maar soms ook erosieve, scherp begrensde plaque. Een carcinoma in situ kan ook voorkomen op de slijmvliezen van de mond, vulva en penis. Er moet aan M. Bowen worden gedacht bij persisterende roodheid, geleidelijk groter worden van de laesie en geen reactie op lokale antimycotische of anti-inflammatoire therapie. Zie voor meer informatie de richtlijn van de British Association of Dermatologists (Sharma, 2022).
Keratoacanthoom
Bij een keratoacanthoom is vaak sprake van een typisch klinisch beloop van snelle groei (enkele dagen of weken) van een bolvormige, huidkleurige of rode tumor met vaak centrale kratervorming. Kenmerkend is de aanwezigheid van een hoornprop in het centrum. De tumor kan uitgroeien tot een doorsnede van enkele centimeters. Na verloop van tijd kan spontane regressie optreden. De klinische differentiatie tussen een keratoacanthoom en een cPCC kan erg lastig zijn. In de vorige WHO skin tumors werd een keratoacanthoom nog beschouwd als een ‘goed gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom’. De nieuwe WHO erkent keratoacanthoom echter weer als een entiteit met een goedaardig beloop. Indien op basis van clinicopathologisch onderzoek een zekere diagnose van keratoacanthoom te stellen is, is derhalve geen oncologische behandeling of follow-up nodig. Bij twijfel dient een dergelijke laesie echter beschouwt te worden als goed gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom en conform te worden behandeld en opgevolgd.
Anamnese
De locatie en groeisnelheid van de afwijking zijn van groot belang. Pijn kan een aanvullend gegeven zijn; niet zelden is een cPCC pijnlijk en kan zich hierdoor onderscheiden van premaligne huidafwijkingen. Een anamnestische inventarisatie van de risicofactoren dient te worden verricht. Zie de module ‘Risicoclassificatie’ voor een volledig overzicht van de risicofactoren.
Lichamelijk onderzoek
Het benoemen van locatie, rangschikking en efflorescentie behoort tot het standaard dermatologische onderzoek. Locatie, afmeting en induratie zijn van invloed op de prognose en/of behandeling en dienen te worden beschreven.
Beoordeel bij palpatie of er sprake is van fixatie aan de onderlaag. Zo kan worden nagegaan of er sprake kan zijn van groei in de dieper gelegen structuren, zoals spier, kraakbeen of bot. Bij een afwijking die klinisch verdacht is voor een plaveiselcelcarcinoom is beoordeling van de regionale lymfeklierstations vereist. Inspectie van de gehele huid is aangewezen en aandacht moet worden besteed aan andere huidafwijkingen passend bij zonlichtschade en huidtype.
Histologisch onderzoek
Bij klinische verdenking op een cPCC dient histologisch onderzoek te worden verricht, middels een voldoende diep afgenomen huidbiopt of excisie onder lokale anesthesie. Een shave excisie of curettage is hiervoor niet geschikt voor een adequate diagnose, omdat invasieve groei niet met zekerheid kan worden bepaald.
Onderbouwing
Achtergrond
Een cutaan plaveiselcelcarcinoom kan overal op het lichaam voorkomen met een voorkeur voor aan zonlicht blootgestelde plaatsen. Een cPCC is lokaal invasief en heeft de potentie om te metastaseren. Bekendheid van het klinisch beeld in een vroeg stadium is daarom van belang, maar kan soms lastig zijn, zeker in een actinisch beschadigde huid.
Zoeken en selecteren
Voor deze vraag is geen systematische literatuuranalyse verricht. Binnen de GRADE-methodiek is het systematisch literatuuronderzoek gebaseerd op vergelijkend onderzoek, veelal gerandomiseerd onderzoek. Het is niet aannemelijk dat onze uitgangsvraag met dit type onderzoek beantwoord kan worden, of dat dergelijk onderzoek in dit kader is verricht. Bij de uitwerking van deze uitgangsvraag werd gebruik gemaakt van verschillende overzichtsartikelen en boeken die in de referentielijst worden vermeld.
Referenties
- Keohane, SG et al. "British Association of Dermatologists guidelines for the management of people with cutaneous squamous cell carcinoma 2020." The British journal of dermatology vol. 184,3 (2021): 401-414. doi:10.1111/bjd.19621
- Richtlijn Actinische keratose. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2021. Via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/actinische_keratose/startpagina_-_actinische_keratose_ak.html
- Quaedvlieg PJ, Tirsi E, Thissen MR, Krekels GA. Actinic keratosis: how to differentiate the good from the bad ones? Eur J Dermatol. 2006 Jul-Aug;16(4):335-9. PMID: 16935787.
- Olsen EA, Abernethy ML, Kulp-Shorten C, et al. A double-blind, vehicle-controlled study evaluating masoprocol cream in the treatment of actinic keratoses on the head and neck. J Am Acad Dermatol 1991 May;24(5 Pt 1):738-43. doi: 10.1016/0190-9622(91)70113-g.
- Sharma A, Birnie AJ, Bordea C, Cheung ST, Mann J, Morton CA, et al. on behalf of the British Association of Dermatologists Clinical Standards Unit, British Association of Dermatologists guidelines for the management of people with cutaneous squamous cell carcinoma in situ (Bowen's disease) 2022, British Journal of Dermatology, 2022;, ljac042, https://doi.org/10.1093/bjd/ljac042
- Tokez S, Alblas M, Nijsten T, Pardo LM, Wakkee M. Predicting keratinocyte carcinoma in patients with actinic keratosis: development and internal validation of a multivariable risk-prediction model. Br J Dermatol. 2020 Sep;183(3):495-502. doi: 10.1111/bjd.18810. Epub 2020 Feb 26.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 31-05-2024
Laatst geautoriseerd : 31-05-2024
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep grotendeels in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).
De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn actinische keratose en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Aanleiding
In 2010 is de richtlijn ‘Plaveiselcelcarcinoom’ tot stand gekomen op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. In 2021 is het initiatief genomen om de richtlijn te herzien. Voor de herziening is dankbaar gebruikgemaakt van de Britse richtlijn: “British Association of Dermatologists guidelines for the management of people with cutaneous squamous cell carcinoma 2020” (Keohane, 2020).
Bij het interpreteren en toepassen van de richtlijn plaveiselcelcarcinoom zijn vooraf drie kanttekeningen te plaatsen. Ten eerste is er een gebrek aan gerandomiseerde klinische trials (RCT) voor de behandeling van het primaire plaveiselcelcarcinoom van de huid (cPCC). Ten tweede bestaat er een grote variatie in het maligne gedrag van de tumoren die binnen de histologische categorie van primair plaveiselcelcarcinoom van de huid vallen. Ten derde leven er onder de verschillende specialisten verschillende opvattingen over de behandeling van deze tumoren. Deze opvattingen worden beïnvloed door de variatie in belangstelling en verwijspatronen. Naast dermatologen in een tertiair verwijscentrum, krijgen ook plastisch chirurgen, kaakchirurgen en kno-artsen relatief meer tumoren verwezen met een hoog risico en agressieve groei, terwijl dermatologen werkzaam in perifere praktijken vooral relatief kleinere en minder agressieve tumoren op het spreekuur krijgen. Het is wenselijk om hoog-risico cPCC multidisciplinair te benaderen. De definitie van een hoog risico plaveiselcelcarcinoom is een belangrijk aandachtspunt van de huidige herziening.
Afbakening onderwerp en definitie
Het primaire plaveiselcelcarcinoom van de huid is een kwaadaardige tumor die ontstaat uit hoornvormende cellen van de epidermis. Het is plaatselijk invasief en heeft de potentie om te metastaseren naar andere organen van het lichaam. Deze richtlijn is beperkt tot de zorg rondom het plaveiselcelcarcinoom van de huid (inclusief peri-oculaire tumoren), dus het cutane plaveiselcelcarcinoom, en de huidcarcinomen van de lip (inclusief het lippenrood/ ‘vermillion border’).
Niet in deze richtlijn werden opgenomen:
- het plaveiselcelcarcinoom van de penis, vulva en anus;
- intra-epitheliale neoplasieën van de vulva (VIN);
- in-situplaveiselcelcarcinoom (de ziekte van Bowen);
- het plaveiselcelcarcinoom van slijmvliezen;
- actinische keratose
De richtlijn sluit aan op de volgende richtlijnen:
- Behandeling voorhuidpathologie, module premaligne voorhuidafwijking
- Premaligniteiten van de vulva
Initiatief
Tabel Overzicht betrokken partijen herziening richtlijn Plaveiselcelcarcinoom 2024
Overzicht betrokken partijen Plaveiselcelcarcinoom 2024 |
Zitting neming in werkgroep |
Knelpunten analyse |
Commentaarfase |
Autorisatie |
Opmerkingen |
Wetenschappelijke verenigingen |
|||||
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
X |
X |
X |
X |
|
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) |
X |
X |
X |
X |
|
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH) |
X |
X |
X |
X |
|
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde (NVKNO) |
X |
|
X |
X |
|
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG) |
X |
X |
X |
X |
|
Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) |
X |
|
X |
X |
|
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) |
X |
|
X |
X |
|
Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) |
X |
|
X |
X |
|
Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) |
X |
|
X |
X |
|
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) |
X |
X |
X |
X |
|
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
|
|
X |
X |
|
Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) |
X |
X |
X |
X | |
Overige organisaties |
|
|
|
|
|
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) |
X |
X |
X |
X |
|
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) |
X |
|
X |
|
|
Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA) |
X |
X |
X |
X |
|
Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO) |
|
|
X |
|
|
Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH) |
|
|
X |
X |
|
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) |
|
|
X |
X |
|
Patiëntenverenigingen |
|||||
Huidkanker Stichting (HUKAS) |
X |
X |
X |
X |
|
HuidNederland (HuidNL) |
|
|
X |
X |
|
Nederlandse Federatie voor Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) |
|
|
|
X |
|
Stakeholders |
|||||
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) |
|
|
X |
|
|
Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ) |
|
|
X |
|
|
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) |
|
|
X |
|
|
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) |
|
|
X |
|
|
Zorginstituut Nederland (ZiN) |
|
|
X |
|
|
Vereniging innovatieve geneesmiddelen (VIG) |
|
|
X |
|
|
*alle partijen werden uitgenodigd voor de knelpuntenanalyse (invitational conference) en de commentaarfase.
Deelname aan de werkgroep en autorisatie wordt enkel aan de wetenschappelijke verenigingen, patiëntenverenigingen en overige organisaties voorgelegd.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met cutaan plaveisecelcarcinoom.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep. Daartoe behoren onder andere: NVDV, NOG, NVVH, NVKNO, NWHHT, NVNG, NVVP, NVPC, NVvR, NIV, NFN, NVRO, NVOG, NVMKA, V&VN, IKNL, NAPA, NVH, NVPO. Voor huisartsen geldt primair de NHG-Standaard Verdachte huidafwijkingen, die aansluit op deze MDR. Voor patiënten werd informatie op thuisarts.nl ontwikkeld.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen is er ook een patiëntenvertegenwoordiger betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn.
Werkgroepleden – 2024 |
Vereniging |
Klara Mosterd (dermatoloog, voorzitter) |
NVDV |
Marlies Wakkee (dermatoloog, voorzitter) |
NVDV |
Marcus Muche (dermatoloog) |
NVDV |
Elsemieke Plasmeijer (dermatoloog) |
NVDV |
Mignon van den Elzen (aios dermatologie) |
NVDV |
Ronald de Keizer (oogarts) |
NOG |
Nicole Naus (oogarts) |
NOG |
Sanne Engelen (oncologisch chirurg) |
NVVH |
Saskia Konings (KNO-arts) |
NVKNO |
Lotje Zuur (hoofd-halschirurg) |
NVKNO |
Stefan Pool (nucleair geneeskundige) |
NVNG |
Antien Mooyaart (patholoog) |
NVVP |
Eveline Corten (plastisch chirurg) |
NVPC |
Pim de Graaf (radioloog) |
NVvR |
Hilde Jalving (internist-oncoloog) |
NIV |
Frank Hoebers (radiotherapeut) |
NVRO |
Roel Steenbakkers (radiotherapeut) |
NVRO |
Pim Schreuder (MKA-chirurg) |
NVMKA |
Cathelijn den Hartog (verpleegkundig specialist) |
V&VN |
Marieke Louwman (epidemioloog) |
IKNL |
Fabiënne de Jong (physician assistant dermatologie) |
NAPA |
Selin Tokez (co-assistent) |
NVDV |
Harun Jacobs van den Hof (patiëntvertegenwoordiger) |
HUKAS |
Ondersteuning werkgroep |
Vereniging |
Annefloor van Enst (epidemioloog) |
NVDV |
Carin Smit (arts-onderzoeker) |
NVDV |
Tenzin Methok Nlgisang (arts-onderzoeker) |
NVDV |
Diederik van Loon (arts-onderzoeker) |
NVDV |
Marit Stolting (arts-onderzoeker) |
NVDV |
Ying Chao Weng (arts-onderzoeker) |
NVDV |
Zekeriya Ciftci (arts-onderzoeker) |
NVDV |
Werkgroepleden – 2018 |
Vereniging |
Dr. G.A.M. Krekels (voorzitter) |
NVDV |
Dr. C.L.H. van Berlo |
NVvH/NVCO |
Dr. E. Corten |
NVPC |
Dr. G.F.H. Diercks |
NVVP |
Dr. P.A. van der Eerden |
KNO |
Dr. J.J.E. van Everdingen |
NVDV |
Mr. dr. E.R.M. de Haas |
NVDV |
Dr. M.F.C. de Jong |
NIV |
S. van der Kleij, MANP |
V&VN |
Dr. ir. W.J. Louwman |
IKNL |
Drs. A. Navran |
NVRO |
H. Sengers, MPA |
V&VN |
Prof. dr. L.E. Smeele |
NVMKA |
C. Westerlaken |
HPN |
Ondersteuning werkgroep |
Vereniging |
Drs. Y.Y. Chung |
Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning t/m december 2017) |
Drs. A.A.J. van der Sande |
Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning t/m december 2017) |
L. Teligui, MSc |
Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning vanaf januari 2018) |
Dr. J.B. Terra |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Overige contributors |
|
Joseph A. Califano, III, M.D. |
AJCC werkgroep-lid, Head and Neck Surgeon, Director Head and Neck Cancer Center, Vice Chief of Division of Otolaryngology, Department of Surgery, Moores Cancer Center, UC San Diego Health - La Jolla |
Raja R. Seethala, M.D.
|
AJCC werkgroep-lid, Head and Neck/Endocrine Pathologist, Director of the Head and Neck/Endocrine Pathology Center of Excellence, and Director of the Head and Neck/Endocrine Pathology Fellowship, UPMC Presbyterian, Pittsburgh |
Werkgroepleden – 2010 |
Vereniging |
Dr. G.A.M. Krekels (voorzitter) |
NVDV |
Dr. C.L.H. van Berlo |
NVvH/NVCO |
Dr. M. van Beurden |
NVOG |
Dr. M. Buncamper |
NVPC |
Dr. J.J.E. van Everdingen |
NVDV |
Dr. R. Haas |
NVRO |
Drs. B.G.F. Heggelman |
NVvR |
Prof. dr. S. Horenblas |
NVU |
Drs. I.M.A Joung/drs. A. Stoffer-Brink |
VIKC |
Dr. N.W.J. Kelleners-Smeets |
NVDV |
Dr. R. Kloos |
NOG |
Dr. J.A. Kummer |
NVVP |
Drs. F.W.J. Leeman |
NVDV |
Dr. P. Lohuis |
KNO |
Prof. dr. T.E.C. Nijsten |
NVDV |
Dr. L.E. Smeele |
NVMKA |
Dr. A. Visser |
NVPO |
L. Wientjens-Roex |
V&VN |
Ondersteuning werkgroep |
Vereniging |
Drs. R.J. Borgonjen |
NVDV |
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad.
De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVDV.
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de zitting neming van een patiënt in de werkgroep en de opname van een module over patiëntenvoorlichting. De Huidkanker Stichting is betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn en zal in een later stadium ook ondersteunen in de ontwikkeling van nieuwe patiëntinformatie. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan leden van de Huidkanker Stichting en Huid Nederland.
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (gebaseerd op het stroomschema ontwikkeld door FMS).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst Raming |
Toelichting |
Klinisch beeld |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Het volledige implementatieplan is opgenomen in het bijlagedocument.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Onderstaand is de methode stapsgewijs beschreven.
Knelpuntenanalyse
In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. In deze bijeenkomst zijn knelpunten aangedragen door de werkgroepleden van de betrokken verenigingen.Tevens werden uitgenodigd Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU).
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse heeft de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Daarbij inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen en consultatie van experts. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. Literatuur is geselecteerd op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn per module beschreven. Zoekacties zijn per module opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Voor alle hoofdstukken geldt dat de zoekstrategieën zijn uitgevoerd in de EMBASE database en Medline databas. Experts op het gebied van Plaveiselcelcarcinoom werden geraadpleegd voor eventuele ontbrekende artikelen en / of casereports.
De zoekactie is met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel. De overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs (2021)
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
GRADE |
Definitie |
Hoog
|
|
Redelijk
|
|
Laag
|
|
Zeer laag
|
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie)
Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. (naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).
Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs (oude modules)
Bij de EBRO-methode (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (van Everdingen 2004). Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.
Kwaliteit |
Interventie |
Diagnostisch accuratesse-onderzoek |
Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose |
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek) |
|
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
D |
Mening van deskundigen |
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (van Everdingen 2004).
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
4 |
Mening van deskundigen |
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overkoepelende bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk. Door gebruik te maken van de Guideline Development Tool werd het Evidence to decision framework conform GRADE methodiek toegepast. Alle werkgroepleden hebben systematisch antwoord gegeven op vragen over de grootte van het effect en grootte van negatieve consequenties, waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten en kosteneffectiviteit, beschikbaarheid van voorzieningen, aanvaardbaarheid, en overwegingen voor subgroepen in de patiëntenpopulatie. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg
Indicatorontwikkeling
Er werden geen indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie per module bijlagen Kennislacunes).
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en stakeholders voorgelegd ter commentaar (zie ook tabel Overzicht betrokken partijen herziening richtlijn Plaveiselcelcarcinoom 2024). De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie.
Literatuur
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
- Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.
- Keohane SG, Botting J, Budny PG, Dolan OM, Fife K, Harwood CA, et a. British Association of Dermatologists’ Clinical Standards Unit. British Association of Dermatologists guidelines for the management of people with cutaneous squamous cell carcinoma 2020. Br J Dermatol. 2021 Mar;184(3):401-414. doi: 10.1111/bjd.19621. Epub 2021 Jan 18. Erratum in: Br J Dermatol. 2021 Sep;185(3):686. Erratum in: Br J Dermatol. 2022 Mar;186(3):596-597.
- Lydiatt WM, Patel SG, O'Sullivan B, Brandwein MS, Ridge JA, Migliacci JC et al. Head and Neck cancers-major changes in the American Joint Committee on cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin 2017;67:122-37.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]
- Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html