Timing operatie bij neurologische uitval
Uitgangsvraag
Wat is de optimale timing van operatie bij patiënten met een acute traumatische wervelkolomschade met neurologische uitval?
Aanbeveling
Opereer een patiënt met acuut traumatisch wervelkolomschade met progressieve neurologische uitval binnen 8 uur na indicatiestelling (categorie 2).
Opereer een patiënt met acuut traumatische wervelkolomschade met neurologische uitval (zonder progressie) bij voorkeur op de dag van indicatiestelling, of in ieder geval de volgende kalenderdag (categorie 3).
Overwegingen
Uit de literatuursamenvatting werd over het algemeen een zeer lage bewijskracht gevonden voor de in deze module gekozen uitkomstmaten. In de geïncludeerde studies zagen we veel variatie ten aanzien van de gekozen procedures en uitkomsten. Het effect van een vroege (< 24 uur) of late operatie (> 24 uur en < 72 uur) bij patiënten met traumatische wervelletsel met neurologische uitval blijft daarmee onduidelijk. Het is gezien de ethische bezwaren onwaarschijnlijk dat er in de toekomst gerandomiseerde studies worden uitgevoerd waarin de vergelijking tussen een vroege en late operatie zal worden onderzocht. De bewijskracht zal daarom ook in de toekomst waarschijnlijk laag blijven. Er zijn echter wel een aantal belangrijke overwegingen te noemen die van invloed zijn op de besluitvorming.
Verschillende observationele studies (Bourassa-Moreau, 2016; Jug, 2015; Grassner, 2016; Guha, 1987; Dimar, 1999) suggereren dat er mogelijk een positief effect is van een vroege operatie op het aantal patiënten met substantieel neurologisch herstel. Dit bewijs is sterker voor de cervicale dan de thoracolumbale ruggenmergletsel (Fehlings, 2012; Rahimi-Movaghar, 2014). Zo rapporteerde een recente review met meta-analyse dat zelfs patiënten met een complete cervicale dwarslaesie significant sterk neurologisch herstel doormaakten wanneer zij binnen 24 uur werden geopereerd (Ter Wengel, 2018). Los van het potentiële effect op de neurologische uitkomst zou een vroege operatie mogelijk gepaard kunnen gaan met minder complicaties en een kortere opnameduur (Bourassa-Moreau, 2013; Bourassa-Moreau, 2013). Recente internationale richtlijn raden aan om een vroege operatie (< 24h) als optie aan te bieden aan alle patiënten met acuut traumatisch wervelletsel met neurologische uitval, ongeacht het niveau of ernst van het letsel (Fehlings, 2017).
Er zijn geen gegevens uit de Nederlandse situatie over de kosteneffectiviteit van de een vroege (< 24 uur) versus een late operatie (> 24 uur) bij patiënten met een acuut traumatisch wervelletsel met neurologische uitval. Vanuit een patiëntenperspectief zal er in de meeste gevallen een voorkeur zijn voor een vroege operatie.
In april 2018 - tijdens de ontwikkeling van deze module - is de richtlijn ‘Beleid rondom spoedoperaties’ met daarin de module ‘Classificatiesystemen spoedoperaties’ geautoriseerd. In deze module wordt voorgesteld om vier categorieën voor classificaties van spoedoperaties in te voeren:
- Categorie 1: minuten (binnen 30 minuten).
- Categorie 2: uren (binnen acht uur).
- Categorie 3: dagen (bij voorkeur op de dag van de indicatiestelling of in ieder geval de volgende kalenderdag).
- Categorie 4: een week.
De genoemde tijden gelden vanaf het moment van indicatiestelling tot het moment waarop de operatie start en gaan niet over de tijdslimieten voor een specifiek ziektebeeld of een specifieke patiënt. In de aanverwante producten (‘Spoedlijsten’) is de ‘trauma wervelkolom met progressieve neurologie’ ingedeeld in categorie 2 en ‘wervelkolomletsel/wervelkolomfractuur met neurologische uitval’ ingedeeld in categorie 3. De werkgroep kiest ervoor om het voorgestelde classificatiesysteem en de gemaakte onderverdeling in progressieve en niet-progressieve neurologische uitval te volgen.
Soms is het door een inadequate chirurgische capaciteit of ziekenhuislogistiek lastig om een patiënt tijdig te opereren (Middleton, 2012). Een survey van Fransen (2016) rondom de pre-hospitale zorg voor patiënten met traumatisch neurologische uitval in Nederland wees uit dat het noodzakelijk is om best-practice richtlijnen te ontwikkelen en te implementeren. De werkgroep acht echter dat het in Nederland mogelijk moet zijn om de acute wervelkolom traumazorg zo te organiseren dat operatieve behandeling in het geval van neurologische uitval tijdig wordt uitgevoerd. De werkgroep raadt aan om lokale protocollen rondom de patiëntenzorg en logistiek te evalueren en zo nodig te optimaliseren (zie ook de module Organisatie van zorg).
Momenteel is de Surgical Treatment for Spinal Cord Injury (SCI-POEM) studie open (NCT01674764), en de verwachting is dat de datacollectie in 2020 voltooid is. In deze observationele studie (n=300) wordt onderzocht of een vroege operatieve interventie (≤12 uur na trauma) ten opzichte van een late operatieve interventie (> 12 uur en < 14 dagen na trauma) de motorische uitkomsten in patiënten met een acuut traumatische ruggenmergletsel verbeteren. Hopelijk gaat deze studie verdere inzichten geven.
Onderbouwing
Achtergrond
Er blijkt nog veel variatie te zijn in de timing van operatie bij patiënten met een acuut traumatisch wervelletsel (Ter Wengel, 2018). Doel van deze module is om te komen tot een evidence-based advies met betrekking tot de optimale timing van de operatie bij patiënten met een traumatische dwarslaesie, en zo ook bij te kunnen dragen aan een zo groot mogelijke kans op herstel van de patiënt.
Nb. De indicatie tot een operatieve behandeling zal altijd genomen moeten worden op basis van de operabiliteit van de patiënt. Indien op basis van de lichamelijk conditie van de patiënt een operatie mogelijk is, dan is het advies van de werkgroep om deze richtlijnmodule te volgen.
Conclusies
PICO 1: Surgery within 24 hours after injury versus surgery between 24 and 72 hours
|
Very Low GRADE |
The effectiveness of surgery within 24h after injury when compared to surgery between 24 to 72h after trauma in patients with traumatic spinal cord injury on mortality is unclear.
References: (Bourassa-Moreau, 2013; Sohail umerani, 2013; Rahimi-Movaghar, 2014; Fehlings, 2012) |
|
- GRADE |
None of the studies did evaluate the effectiveness of early surgery (<24h) when compared with late surgery (24 to 72h) with respect to quality of life in patients with acute traumatic spinal cord injury. Hence no conclusion can be drawn. |
|
Very Low GRADE |
The effectiveness of early (< 24h) when compared with late (between 24 and 72h) surgery with respect to the number of complications in patients with traumatic spinal cord injury is unclear.
References: (Rahimi-Movaghar, 2014; Fehlings, 2012; Bourassa-Moreau, 2012) |
|
Very Low GRADE |
The effectiveness of early (<24h) when compared with late (between 24 and 72h) surgery with respect to the neurological recovery in patients with traumatic spinal cord injury is unclear.
References: (Bourassa-Moreau, 2016; McKinley, 2004; Battistuzzo, 2016; Rahimi-Movaghar, 2014; Fehlings, 2012; Sohail Umerani, 2013) |
PICO 2: Surgery within 8 hours after injury versus surgery between 8 and 72 hours.
|
- GRADE |
Due to the small number of cases, no conclusion can be drawn about the effectiveness of early surgery (<8h) compared with late (between 24 and 72h) surgery with respect to mortality in patients with acute traumatic spinal cord injury.
References: (Jug, 2015) |
|
- GRADE |
Due to absence of data, no conclusion can be drawn about the effectiveness of early surgery (< 8h) compared with late (between 8 and 72h) surgery with respect to quality of life in patients with traumatic spinal cord injury. |
|
Very low GRADE |
It is unclear whether early surgery (within 8h after the injury) when compared to later surgery (between 8 and 72h) improves or causes a deterioration in length of hospital stay, the number of complications and neurological recovery in patients with traumatic spinal cord injury.
References: (Jug, 2015) |
Samenvatting literatuur
PICO 1: Surgery within 24 hours after injury versus surgery between 24 and 72 hours
Description of included studies
Seven studies answered our first research question, one RCT and six observational studies. In total 1168 patients were included.
Randomized controlled trials
Rahimi-Movaghar (2014) was a single blind RCT. Thirty-five patients with traumatic thoracolumbar injury (between T1 and L1) were included and the data of 15 patients treated within 24h and of 18 patients treated between 24 and 72h could be analyzed (two patients died). Patient recruitment was still ongoing (target study size of 328 patients). Reported outcome measures included the results of neurological examination, complications, length of hospital stay and mortality. There were slightly more patients with AIS-grade B (26 versus 6%) and less patients with grade C (5 versus 25%) in the late surgery group. Furthermore, more patients from the late group had been involved in an automobile crash (74 versus 25%) and there had been less falls in this group.
Observational studies - with adjusted analyses
Bourassa-Moreau (2013) evaluated retrospectively the benefits of an early (< 24h) versus late (> 24h, mean 67.3h) surgical intervention in patients with complete traumatic spinal cord injury with respect to non-neurological complications (total, pneumonia, pressure ulcer and urinary tract infection). Data of 197 patients were included. Multivariate binary logistic regression analyses using a backward elimination method was used to adjust for potential confounding variables.
Fehlings (2012; STASCIS) was a prospective multicenter cohort study in which 313 patients with acute cervical spinal cord injury participated. The primary outcome was the change in AIS grade at 6 months follow-up. Patients were treated early (< 24h, n=182) or late (> 24h, mean 48.3±29.3h, n=131), depending on the time elapsed post injury at patients’ hospital arrival, the time required to obtain diagnostic investigations, and the discretion of the attending spinal surgeon. At 6 months, 5 patients had died, 86 patients were lost to follow-up and 222 patients were evaluable. The groups were not comparable: patients in the early surgery cohort were younger and AIS grades A’s and B’s were more present, while C’ and D’s were more present in the late group. The analysis for the outcome ‘AIS grade’ was adjusted for preoperative neurologic status and steroid administration (after eliminators of predictors with p-values >0.05).
Observational studies - analyses unadjusted or unclear analyses
Bourassa-Moreau (2016) was a prospective study evaluating the impact of early surgical decompression (< 24h) on neurological recovery in patients with complete cervical or thoracolumbar spinal cord injury (AIS A). In total, 53 consecutive patients could be included in the study, 38 patients were treated within 24h, and 15 between 24 and 72h. Neurological recovery (improvement in AIS) was determined at rehabilitation discharge. The authors mentioned that they constructed a regression model adjusted for potential confounders, but it is not clear whether the final analyses were indeed adjusted, as only p-values and the results of some stratified analyses were provided.
McKinley (2004) was a retrospective case series comparing early, late and no surgery. The patient sample consisted of patients with nonpenetrating traumatic SCI who completed an inpatient rehabilitation program. Patients were included based on injury type and completeness of data. For our research question, only the comparisons between the patients who were operated on the same day of the injury (within 24h, n=73), the day hereafter (n=143) and the second day after injury (n=91) were of interest. Loss to follow-up was substantial, ~55% in the patients treated on the day of injury, 37 to 48% in the patients treated on the first day after injury an 37 to 49% in the patients treated on the second day after injury. For these subgroups, only the results on neurologic recovery were reported. The AIS injury level categories were recoded into numeric format to compute changes scores. The authors unfortunately did not present the number of patients that improved one of more Asia grades, but reported the mean change. Here, we present these changes in scores between admission and one-year follow-up.
Sohail Umerani (2014) was a prospective study evaluating the effects of early (< 24h) versus late (> 24h, mean 52.7h, range 31 to 124h) decompressive surgery in 98 patients (18 to 65 years) with cervical SCI (grade AIS A to D). The AIS was determined on admission and after 6 months.
Battistuzzo (2016) was a retrospective study among patients aged between 15 and 70 years with isolated spinal cord injury (C3-T1). The scope of this article was different from the scope of this literature summary: the main objectives of the study were 1) to determine the time until decompression and 2) to identify the substantial delays until decompression. The authors, however, also report the results of their analyses focusing on the optimal timing of early decompression. No upper limit was defined for the late group, although from figure 2 it is clear that most patients were treated within 72h. Data of 165 patients (86% of complete sample) could be included in the analysis.
Results
Mortality
Bourassa-Moreau (2016), McKinley (2004) and Battistuzzo (2016) did not report data on mortality.
Rahimi-Movaghar (2014) reported that two patients died, one in each group.
Bourassa-Moreau (2013) reported that six patients had died, two (4%) patients in the early group and four (3%) in the late group, p=0.672.
Fehlings (2012) reported that in both the early and late surgery group one patient died within 30 days after injury. Three patients from the early group died at a later time point in the study period.
Sohail umerani (2014) reported that five patients died during the study period; one patient from the early group and four in the delayed group.
In total, the studies reported that eight out of 287 patients in the early surgery groups (2.7%) and ten out of 349 patients in the late surgery groups (2.9%) died. We decided not to pool the data as the number of cases per study was small, and it is not possible to adjust for possible confounders.
Quality of life
None of the included studies reported data on quality of life.
Start of rehabilitation/length of hospitalization
Bourassa-Moreau (2016), Bourassa-Moreau (2013), McKinley (2004), Battistuzzo (2016), Fehlings (2012) and Sohail Umerani (2014) did not report data on the length of hospitalization.
Rahimi-Movaghar (2014) reported that the mean length of hospital stay was 7±7.13 days in the early group and 9.7±8.28 days in the late surgery group, the difference was not statistically significant.
Complications (infection, bleeding, exaggeration of neurological complains)
Bourassa-Moreau (2016), McKinley (2004) and Battistuzzo (2016) did not report data on complications.
Rahimi-Movaghar (2014) reported that two patients (one in each group) experienced a deep vein thrombosis. Furthermore, in the late group there were two wound infections, one CSF leak, one meningitis and one decubitus ulcer. There was one unilateral T6 revision and one bilateral T9 revision in the early surgery group, and unilateral revisions of T12, T9 and T7 (latter in the same patient). There was also one rod fracture in the late surgery group one year after surgery.
Bourassa-Moreau (2013) reported that 42% of the patients treated within 24h and 63% of the patients treated after 24h had at least one non-neurological complication, Adj OR = 2.39, 95% CI=1.24 to 4.63 (model with tetraplegia and ISS). Surgical timing was also a predictor of pneumonia (Adj OR=2.28, 95% CI=1.02 to 5.08) and urinary tract infection (Adj OR= 2.69, 95% CI=1.16 to 6.25), but not for pressure ulcers.
Fehlings (2012) reported 48 complications (n=44) in the early group and 49 complications (n=40) in the late group, the between-group difference in the number of patients with at least one complication was not statistically different, p=0.21.
Sohail Umerani (2014) reported a complication rate of 11%, four in the early group and seven in the delayed group.
Neurologic recovery
Bourassa-Moreau (2013) did not report on the neurological recovery.
Rahimi-Movaghar (2014) reported that 53% of the patients with thoracolumbar spinal cord injury in the early surgery group and 44% of the patients in the late surgery group had improved at least one AIS grade. Three patients from the early surgery group and one patient from the late surgery group improved two AIS grades. The ASIA motor scores did not progress in patients with complete spinal cord injury, while patients with incomplete SCI did improve (early: from 77±22 to 92±12; late: from: 68±22 to 82±16). Statistical analyses were not performed.
Fehlings (2012) reported that 74 (56.5%) of the patients with cervical spinal cord injury in the early surgery group and 45 (49%) in the late surgery group improved at least one AIS grade, Adj OR =1.4, 95%CI=0.8 to 2.57. Twenty-six (19.8%) of the patients in the early surgery group and eight (8.8%) in the late surgery group improved more than two AIS grades, Adj OR = 2.8, 95%CI=1.1 to 7.28.
Battistuzzo (2016) reported that there was no difference between the number of patients in the group decompressed ≤ 24h and the group decompressed > 24h that improved 2 or 3 AIS-grades between surgical hospital admission and rehabilitation discharge, p=0.35. However, the authors mention that “A relationship between the time of spinal decompression and the proportion of patients improving by 2 to 3 AIS-grades was evident when the data were divided by time.” And “A progressive lower proportion of patients improved by 2 to 3 AIS-grades as the time to decompression increased (Fisher’s exact test, p<0.005).
Bourassa-Moreau (2016) reported that 13/38 patients (34%) treated <24h post-injury improved from complete spinal cord injury to AIS B, AIS C or AIS D, while only 2/15 patients (13%) treated ≥24h improved. This difference was not significant, p=0.18. In the subgroup analysis, neurological recovery was not associated with surgical delay in thoracolumbar injury, p=0,99 (but only 6 of 33 patients improved). In patients with complete cervical spinal cord injury early surgery (< 24h; 9 of 14 patients (64%) was significantly associated with neurological improvement, when compared with late surgery (≥ 24h; 0 of 6 patients), p=0.008.
McKinley (2004) reported that the change scores in ASIA motor index from acute care to 1-year follow-up were not significantly different between the three groups, X2=3.87, p=0.144. There was however a significant difference between groups in change in AIS-score, X2=6.61, p=0.037, mean day 1 =0.74, standard deviation (SD)=0.96, day 2: mean=0.59, SD=1.08; day 3: mean 0.28, SD=0.86.
Sohail Umerani (2014) reported that 18/34 (53%) of the patients with cervical spinal cord injury in the early group and 25/64 (39%) of the patients in the late group improved at least one AIS grade, and the difference between these groups was statistical significant: OR=3.12, 95% CI=1.21 to 8.02. An improvement of at least 2 ASIA grades was seen in 7/34 (23%) of the patients in the early group and 5/64 (9%) of the patients in the late group, the differences was not significant: OR=3.05, 95% CI=0.89 to 10.51.
We did not pool the data as the studies are quite heterogeneous and most studies did not properly or clearly adjust the analyses for potential confounders.
Level of evidence
RCTs start at high level of evidence and observational studies start at a low level of evidence. The level of evidence for the outcome measure ‘mortality’ was downgraded by three levels due to small number of cases (imprecision) and the inability to perform an adjusted analysis. The provided quality of the evidence is very low.
The level of evidence for the outcome measure ‘quality of life’ cannot be determined as none of the studies included this outcome measure.
The level of evidence for the outcome measure ‘length of hospital stay’ was downgraded by 3 levels due to the inclusion of only one underpowered RCT (imprecision) with incomparable groups with respect to AIS grade (risk of bias). The final level of the quality of the evidence is very low.
The level of evidence for the outcome measure ‘complications’ is downgraded to the level ‘very low’. This outcome measure was included in 3 studies (Bourassa-Moreau, 2013; Rahimi-Movaghar, 2014; Fehlings, 2012). Rahimi-Movaghar (2014) was a small underpowered RCT, and no statistical analyses for this specific outcome measure were performed. The results of Bourassa-Moreau (2013) and Fehlings (2012) are heterogeneous and the total number of cases is relatively small (imprecision). In the study of Fehlings (2012) the specific analysis was likely not adjusted for confounders.
If we would restrict study inclusion to studies with adjusted analyses (i.e. Bourassa-Moreau, 2013), this would not have changed the level of evidence or the formulation of the conclusion, as we would still have to downgrade for imprecision (inclusion of only one study with a limited sample size).
The level of evidence for the outcome measure ‘neurological recovery’ is downgraded to the level ‘very low’. We included a small underpowered RCT, but no statistical analyses for this specific outcome measure were performed in this study. The remaining studies varied in design, the included population and results. Most of these studies did not properly adjust for potential confounders, hence pooling was considered inappropriate.
If we would restrict study inclusion to studies with adjusted analyses (i.e. Fehlings, 2011), this would not have changed the level of the evidence or the formulation of the conclusion as we would still have to downgrade for the risk of bias (substantial loss-to-follow-up) and the imprecision (inclusion of only one study with a limited sample size).
PICO 2: Surgery within 8 hours after injury versus surgery between 8 and 72 hours.
Description of the included study
Jug (2015) was a prospective study evaluating the impact of early (< 8h) versus late (8 to 24h) surgical decompression in a consecutive sample of 48 patients with a fracture or dislocation between C3 and C7 and an AIS-grade A, B or C. Six patients were lost to follow-up: three patients died (two in early group and one in the late group), in two patients the decompression was inadequate (one in each group), and one patient in the early group was lost to follow-up and no reason was provided. Outcome measures included the neurological outcome (AIS-grade and Asia Motor score) at six months and complications, but length of hospital stay and mortality were also reported. Groups were not completely comparable: More patients from the control condition were transferred from other hospitals (p<0.001) and there were more patients with grade AIS B in the early group (23 versus 5%, not statistically different). The analysis for neurological outcome (at least two-grade AIS improvement) was adjusted for pre-operative AIS-grade and the degree of spinal canal compromise.
Results
Mortality
Jug (2015) reported that two patients (8%) in the intervention group and one patient (5%) in the control group had died.
Quality of life
Jug (2015) did not report data on quality of life.
Start of rehabilitation/length of hospitalization
Jug (2015) reported that the median length of hospital stay did not differ between the patients (< 8h-group: 38.8, 8 to 24h-group: 48.8, p>0.05).
Complications (infection, bleeding, exaggeration of neurological complains)
Jug (2015) reported that they did not found between-group differences for the categories ‘surgical infections’, ‘CSF leak’, ‘Cardiovascular’ or ‘Gastrointestinal’. Ten patients in both groups had pneumonia during the first month after injury (p>0.05).
Neurologic recovery
Jug (2015) reported that 10 patients (46%) in the <8h group and 2 patients (10%) in the 8 to 24h group) improved at least two AIS grades. The ‘risk’ on improving was factor 2.08 higher for the early group (95% CI=1.12 to 3.87). When the analyses were adjusted for AIS-grade and degree of spinal compromise, a significant difference was found: Adj odds = 11.08, p=0.004. The median change in ASIA motor score was also significantly larger in the early group (38.5) when compared with the late group (15.0), p=0.047 (one-sided Mann-Whitney U test).
Level of evidence
The level of evidence cannot be determined for the outcome measure ‘mortality’ due to a very low number of cases.
The level of evidence cannot be determined for the outcome measure ‘quality of life’ due to absence of data.
Observational studies start at a low grade. The level of evidence for the outcome measures ‘length of hospital stay’, ‘complications’ and ‘neurologic recovery’ were downgraded by one level due to the inclusion of only one study with a relatively small study population.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following research question:
What are the favourable and unfavourable effects of early surgery as compared with late surgery in patients with acute traumatic spinal cord injury?
PICO 1:
P: patients >16 years of age with a traumatic spinal cord injury;
I: early surgery (within 24 hours after injury);
C: late surgery (between 24 and 72 hours after injury);
O: neurologic recovery, mortality, quality of life, start of the rehabilitation/length of hospitalization, complications (infections, bleeding, exaggeration of neurological complains).
PICO 2:
P: patients >16 years of age with a traumatic spinal cord injury;
I: early surgery (within 6 to 12 hours after injury);
C: late surgery (between 6 to 12 and 72 hours after injury);
O: neurologic recovery, mortality, quality of life, start of the rehabilitation/length of hospitalization, complications (infections, bleeding, exaggeration of neurological complains).
Relevant outcome measures
The working group considered neurologic recovery, mortality and quality of life as critical outcome measures for decision-making, and complications and rehabilitation/length of hospitalization as important outcome measures for decision-making. The working group defined neurological recovery as a change in ASIA-grade. For quality of life only results determined using validated questionnaires (for examaple the Short-form 36) were considered. The working group did not define the remaining outcome measures a priori, but applied the definitions used in the articles.
The working group considered any statistical significant difference in neurological recovery and mortality/survival as clinically important.
Based on Ostelo (2008), a within-group improvement of 20 to 30% relative to baseline can be seen as a clinically important improvement in quality of life. This corresponds roughly with a 15-points difference for the different domains of the SF-36 (0 to 100). In correspondence with the guideline ‘ongeinstrumenteerde wervelkolomchirurgie’ (NVvN, 2018), the working group also applied this percentage as the clinically important between-groups differences.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) were searched for studies published between 1990 and December 2017 using relevant search terms for systematic reviews, randomized controlled trials (RCTs) and observational studies. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The literature search resulted in 851 hits.
Based on title and abstract, 80 studies were selected. Hereafter, the full-text articles of the selected possible systematic reviews were considered. However, as no suitable recent review could be identified (there were large differences between the reviews with respect to the included studies, without clear explanation), we decided to include RCTs and observational studies based on the following criteria: evaluating the effectiveness of a surgical intervention within 24 (or 8) hours after injury when compared with surgery performed between a mean or median 24 to 72 (or 8 to 72) hours after the injury in patients ≥16 years of age with an acute traumatic spinal cord injury. Furthermore, at least one of the defined outcome measures had to be included.
After examination of full-text, a total of 72 studies were excluded, and eight studies were included in this literature summary. Seven studies answered the first part of research question (PICO 1) and one study answered the second part of the research question (PICO 2). Important study characteristics and results are depicted in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is depicted in the risk of bias tables.
Referenties
- Battistuzzo CR, Armstrong A, Clark J, et al. Batchelor PE. Early Decompression following Cervical Spinal Cord Injury: Examining the Process of Care from Accident Scene to Surgery. J Neurotrauma. 2016 Jun 15;33(12):1161-9. doi: 10.1089/neu.2015.4207. Epub 2016 Mar 9. PubMed PMID: 26650510.
- Bourassa-Moreau É, Mac-Thiong JM, Li A,et al. Do Patients with Complete Spinal Cord Injury Benefit from Early Surgical Decompression? Analysis of Neurological Improvement in a Prospective Cohort Study. J Neurotrauma. 2016 Feb 1;33(3):301-6. doi: 10.1089/neu.2015.3957. Epub 2016 Jan 7. PubMed PMID: 26494114.
- Bourassa-Moreau E, Mac-Thiong JM, Feldman DE, et al. Non-neurological outcomes after complete traumatic spinal cord injury: the impact of surgical timing. J Neurotrauma. 2013 Sep 15;30(18):1596-601. doi: 10.1089/neu.2013.2957. Epub 2013 Aug 12. PubMed PMID: 23829420.
- Bourassa-Moreau É, Mac-Thiong JM, Ehrmann Feldman D, Thompson C, Parent S. Complications in acute phase hospitalization of traumatic spinal cord injury: does surgical timing matter? J Trauma Acute Care Surg. 2013 Mar;74(3):849-54. doi: 10.1097/TA.0b013e31827e1381. PubMed PMID: 23425747.
- Fehlings MG, Tetreault LA, Wilson JR,et al. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury and Central Cord Syndrome: Recommendations on the Timing (≤24 Hours Versus >24 Hours) of Decompressive Surgery. Global Spine J. 2017;7(3 Suppl):195S-202S. doi: 10.1177/2192568217706367. Epub 2017 Sep 5. PubMed PMID: 29164024; PubMed Central PMCID: PMC5684850.
- Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson JR, et al. Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). PLoS One. 2012;7(2):e32037. doi: 10.1371/journal.pone.0032037. Epub 2012 Feb 23. PubMed PMID: 22384132; PubMed Central PMCID: PMC3285644.
- Jug M, Kejžar N, Vesel M,et al. Neurological Recovery after Traumatic Cervical Spinal Cord Injury Is Superior if Surgical Decompression and Instrumented Fusion Are Performed within 8 Hours versus 8 to 24 Hours after Injury: A Single Center Experience. J Neurotrauma. 2015 Sep 15;32(18):1385-92. doi: 10.1089/neu.2014.3767. Epub 2015 Apr 22. PubMed PMID: 25658291.
- McKinley W, Meade MA, Kirshblum S,et al. Outcomes of early surgical management versus late or no surgical intervention after acute spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(11):1818-25. PubMed PMID: 15520977.
- Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie. (2018). Richtlijn Ongeinstrumenteerde wervelkolomchirurgie. Utrecht: NVvN.
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. (2018). Richtlijn Beleid rondom spoedoperaties. Utrecht: NVvH
- Rahimi-Movaghar V, Niakan A, Haghnegahdar A, et al. Early versus late surgical decompression for traumatic thoracic/thoracolumbar (T1-L1) spinal cord injured patients. Primary results of a randomized controlled trial at one year follow-up. Neurosciences (Riyadh). 2014 Jul;19(3):183-91. PubMed PMID: 24983279; PubMed Central PMCID: PMC4727651.
- Ter Wengel PV, De Witt Hamer PC, Pauptit JC, et al. Early Surgical Decompression Improves Neurological Outcome after Complete Traumatic Cervical Spinal Cord Injury: A Meta-Analysis. J Neurotrauma. 2018 Oct 25. doi: 10.1089/neu.2018.5974. (Epub ahead of print) PubMed PMID:30244639.
- Ter Wengel PV, Feller RE, Stadhouder A, et al.Timing of surgery in traumatic spinal cord injury: a national, multidisciplinary survey. Eur Spine J. 2018 Mar 23. doi: 10.1007/s00586-018-5551-y. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 29572739.
- Umerani MS, Abbas A, Sharif S. Clinical Outcome in Patients with Early versus Delayed Decompression in Cervical Spine Trauma. Asian Spine J. 2014;8(4):427-34. doi: 10.4184/asj.2014.8.4.427. Epub 2014 Aug 19. PubMed PMID:25187859; PubMed Central PMCID: PMC4149985.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Bourassa-Moreau, 2016 |
Unknown, although all patients were included, there might have been a healthcare access bias (timing of operation was for instance dependent on restricted access to the operating room); older and more severely injured patients may have been operated later. |
Unlikely, the difference is length of follow-up is not significant |
Unclear, blinding not mentioned. |
Unclear. In the statistics section it is mentioned that the regression models were adjusted for potential confounders, but the exact method is not described. |
|
Bourassa-Moreau, 2013 |
Unlikely, patients identified using a trauma register in which all patients who have been treated for a traumatic injury are prospectively registered. |
Unlikely (as complications was outcome measure). |
Unclear, not blinded, but some seems to be quite hard outcomes. However, due to retrospective nature, some mild complications might have been missed, as they may not have been documented in the medical record. |
Potential covariates included adjusted for age, sex, Charlson Comorbidity Index (CCI), neurological level of injury, injury severity score (ISS), the presents of mild or moderate traumatic brain injury and the surgical invasiveness index (SII). A backward eliminating procedure was used. The final analyses for total number of complications were adjusted for ISS and tetraplegia. |
|
Jug, 2005 |
Unclear, consecutive sample, but more patients in the 8-24h group were transferred from other hospitals |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear for analyses for neurological recovery (adjusted for spinal canal compromise and the degree of traumatic spinal cord injury; complete versus incomplete), likely for other outcomes. |
|
McKinley, 2004 |
Unclear, no demographics and injury characteristics provided for the subgroups of interest. No information about the number of patients with missing data (“People were selected based on injury type and completeness of data”). Patients were likely those with spinal instability (not specified) |
Likely, loss to follow-up was quite high, no reasons provided. |
Unclear, not clear when exactly the baseline measurements were performed, unclear whether the assessments were performed blinded. |
Likely, analyses were not adjusted. |
|
Unclear, unclear whether all consecutive patients were included |
Unlikely, Follow-up time was 6 months, loss to follow-up was small, but no reasons provided. |
Unlikely |
Likely, it is mentioned that the analyses were not adjusted. |
|
|
Battistuzzo, 2016 |
Unclear |
Unclear, reasons loss to follow-up not provided. Length of follow-up until discharge. |
Unclear |
Likely, analyses probably not adjusted. |
|
Fehlings, 2012 |
Unlikely
|
Likely for outcomes except complications, loss to follow-up was quite large, no reasons provided. |
Unlikely, blinded outcome assessment. |
Unlikely for AIS grade. The predictive variables age, gender, complete (AIS A) versus incomplete (B-D), neurological status at admission and steroid administration were considered. Only preoperative neurologic status and steroid use were included in the final models (backwards model). Other analyses were likely not adjusted. |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation |
Bias due to inadequate concealment of allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Rahimi-Movaghar |
Block randomisation to generate randomisation list, with separate blocked sequences for each of the four sites and for patients with complete or incomplete injuries.
“For each patient, an e-mail identifying the treatment was sent to the supervising attending by the principal investigator (PI) of the RCT. Upon patient referral, the supervising attending opened his special e-mail for the first time, printed the treatment protocol, and wrote the patient’s name. The PI supervised commitment to the randomisation process by reviewing the printed e-mails and patients’ files, names and detailed data, which were scanned and sent back confirming that the patient would receive the treatment” |
Unlikely |
Unlikely |
unclear |
Unlikely (single blinded) for AIS grade, unclear for other outcome measures. |
Unlikely |
Unlikely |
unlikely |
Exclusion after reading the full article.
|
Author, year |
Reason |
|
Anderson, 2015 |
Central cord injury |
|
Bagnall, 2008 |
Review, published before 2010 |
|
Bellabarba, 2010 |
Focusses on thoracolumbar spine |
|
Bellew, 2007 |
Case report and review published before 2010 |
|
Biglari, 2016 |
Surgical intervention within 4 hours |
|
Bourassa-Moreau,2013 |
Timing >72h is taken as reference category, while we are interested in the difference between timing<24h and timing 24-72h |
|
Bravo, 1993 |
Timing >72h: “the mean time from the moment of sustaining the lesion to surgical operation was 7.5 =/- 1.2 days)” |
|
Bonfield, 2010 |
Did not focus on the timing of the surgery |
|
Bötel. 1997 |
No comparison, only descriptive |
|
Cadotte, 2011 |
Limited presentation of results |
|
Camagnolo, 1997 |
Surgery in the late group on average after 72h. “In the >24-hour group there was a mean of 15.3 days to surgery (SD=/- 19,5 days) with a large range from two days to 77 days.” |
|
Carreon, 2011 |
Only three included studies made a comparison between surgery before and after 24h |
|
Celik, 2013 |
Not available |
|
Cengiz, 2008 |
No RCT, comparison between treatment within 8 hours or more than 3 days |
|
Chau, 2014 |
Review, only focus on cauda equina syndrome |
|
Chen, 1997 |
No comparison? Surgery in most cases performed outside timeframe PICO. |
|
Deng, 2011 |
Only inclusions of RCTs or guidelines or systematic reviews, not enough data presented |
|
Dimar, 2010 |
Focusses on patients with polytrauma. Most studies made comparison between surgery before and after 72h |
|
Dvorak, 2015 |
Timing surgery in the late group not clear. Only clear that neurological status within 72 after injury is determined |
|
El Tecle, |
Review, and no RCT/observational study. As the reviews different in included articles, we decided to include only the individual articles |
|
Fehlings, 2010 -20 |
Comparison between surgery before and after 72h. Not enough individual data presented |
|
Fehlings, 2006 |
Review, published before 2010 |
|
Fehlings, 2005 |
Review, published before 2010 |
|
Fehlings, 1991 |
Review, published before 2010 |
|
Furlan, 2016 |
Focusses on the cost-effectiveness |
|
Furlan, 2011 |
Presents the methodology of SRs |
|
Furlan, 2011 |
Insufficient data of the included articles presented in tables |
|
Gaebler, 1999 |
Inclusion of patients without neurological deficit. Comparison differs from PICO: “the patients of the follow-up examination were subdivided into three groups according to the time of operation: Group 1: operation within 8h after the accident. Group II: operation after 8 h, but within 10 days. Group III: operation after a time of 10 days” |
|
Grassner, 2016 |
Mean timing surgery late group >72h (mean 89.27h) |
|
Hadley, 1992 |
Only descriptive |
|
Hierholzer, 2007 |
Descriptive article |
|
Kepler, 2015 |
Timing of surgery in late group not defined |
|
Koksal, 2016 |
No comparison between early and late surgery |
|
Levi, 1991 |
Surgery in the late group on average 13 days after injury |
|
Liu, 2016 |
Review, and no RCT/observational study. As the reviews different in included articles, we decided to include only the individual articles |
|
Joaquim, 2014 |
Narrative review |
|
La Rosa, 2004 |
Review, published before 2010 |
|
Loibl, 2016 |
Discussion, no systematic review |
|
Lenehan, 2010 |
Focusses on central cord injuries |
|
Lukas, 2012 |
Article in Czech |
|
Ma, 2009 -20 |
Review, published before 2010 |
|
Mouchaty, 2006 |
No statistical analysis |
|
Murphy, 2016 |
Not available |
|
Murphy, 1990 |
No comparison between early (<24) and late (between 24-72h) surgery |
|
Mukerji, 2013 |
Review, not systematic |
|
Ng, 1999 |
Feasibility study (how many patients can be operated within 8 hours) |
|
Papadopoulos, 2002 |
Seems that not all patients were operated on within 24h and not enough information about the reference group provided |
|
Petitjean, 1995 |
No comparison between early and late (<72h) surgery |
|
Pollard, 2003 |
Delayed definite surgery on average at 10 days |
|
Radcliff, 2011 |
Review, not systematic |
|
Rajasekaran, 2015 |
No systematic review |
|
Rajasekaran, 2010 |
No systematic review |
|
Randle, 1991 |
Surgery in the late group on average 14.3 days after injury |
|
Rath, 2005 |
Quite a large part of the study population had surgery >72h |
|
Sacks, 2011 |
Patients with spinal injury, only small part with spinal cord injury. Furthermore, no pre-post data available |
|
Stevens, 2008 |
Mean time to surgery in late group outside time frame PICO (6.4 days) |
|
Schinkel, 2008 |
Review, published before 2010 |
|
Schroeder, 2016 |
Only central cord, timing late surgery not defined |
|
Sharif-Alhoseini, 2014 |
Timing of the operation in the late group not defined |
|
Song, 2016 |
Focus on bladder dysfunction |
|
Srikandarajah, 2015 |
Cauda equine syndrome, focus on bladder outcome |
|
Tator, 1999 |
Descriptive, provided information to protocolize a RCT |
|
Van Middeldorp, 2013 |
Review, and no RCT/observational study. As the reviews different in included articles, we decided to include only the individual articles |
|
Wang, 2015 |
Mean time after surgery not defined for the late group. “more than 24 hours after injury but during initial admission to the hospital and within 3 weeks from injury”. (mean: 10.2 days) |
|
Wang, 2001 |
Patients were operated after 24h |
|
Waters, 1999 |
No comparison between early and late operation |
|
Wilson, 2016 |
Abstract |
|
Wilson, 2012 |
Timing of surgery in late group >72h “The mean time to surgery was 12.7 (±4.9) and 155.0 h (±236.7) in the early and late groups” |
|
Wolf, 1991 |
Surgery in the late group on average 8.7 days after injury |
|
Yamazaki, 2005 |
Surgery >72: “twenty-three patients underwent surgical treatment, 13 of which were operated on within 2 weeks of injury" The other 10 patients were operated after 2 weeks. |
|
Yilmaz, 2015 |
No systematic review, RCT or comparative observational study |
|
Yue, 2016 |
Not retrievable |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-11-2019
Laatst geautoriseerd : 15-11-2019
Geplande herbeoordeling :
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Timing operatie bij neurologische uitval |
NOV |
2019 |
2024 |
Elke 5 jaar |
NOV |
Mogelijk zou door de resultaten van lopende studies een eerdere revisie wenselijk zijn. |
Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
In samenwerking met:
Ambulancezorg Nederland
Doel en doelgroep
Doel
Doel van deze herziening is om weer een richtlijn te verkrijgen waarin de meeste recente medische kennis en inzichten omtrent de zorg voor patiënten met acute traumatische wervelletsels is meegenomen.
Doelgroep
Deze richtlijn is bedoeld voor alle professionele hulpverleners in Nederland die betrokken zijn bij opvang, diagnostiek en behandeling van patiënten met (een verdenking op) een traumatisch letsel aan de wervelkolom met of zonder begeleidend neurologisch letsel. Dit betreft in eerste instantie ambulancezorgverleners, het Mobiel Medisch Team (MMT), spoedeisende hulp verpleegkundigen en -artsen, radiologen, orthopeden, neurologen, neurochirurgen, traumachirurgen, intensivisten, klinisch geriaters en revalidatieartsen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten verdacht op het hebben van een acuut traumatisch wervelletsel, of bij de zorg voor patiënten waarbij een acuut traumatisch wervelletsel is vastgesteld. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Prof. dr. F.C. Öner, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, Nederlandse Orthopaedische Vereniging (voorzitter)
- Prof. dr. F.W. Bloemers, traumachirurg, AmsterdamUMC, locatie VUmc, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dhr. G. Brouwer, teammanager SEH, werkzaam in het UMC Utrecht, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen
- Drs. G.J.A. Jacobs, spoedeisende hulp arts, Dijklander ziekenhuis, Hoorn en Purmerend, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Drs. J.M.R. Meijer, Intensivist, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Dr. D.F.M. Pakvis, orthopedisch chirurg, OCON Orthopedische kliniek, Hengelo, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Drs. F. Penninx, patiëntvertegenwoordiger, Dwarslaesie Organisatie Nederland
- Mevr. M. van Dam, patiëntvertegenwoordiger, Dwarslaesie Organisatie Nederland
- Dr. S.D. Roosendaal, radioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Dr. H. van Santbrink, neurochirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (tot maart 2018)
- Drs. T.A.R. Sluis, Revalidatiearts, Rijndam Revalidatiecentrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- Drs. R. de Vos, anesthesioloog/Medisch Manager Ambulancezorg, Ambulancezorg Nederland
- Dr. P.E. Vos, Neuroloog, Slingerland Ziekenhuis, Doetinchem, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Drs. P.V. ter Wengel, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, Haaglanden Medisch Centrum locaties Den Haag en Leidschendam, en Spaarne Gasthuis locaties Hoofddorp en Haarlem Zuid, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Klankbordgroep
- Dhr. H.H. Wijnen, Klinisch Geriater, Rijnstate, Arnhem, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Met ondersteuning van
- Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot oktober 2017)
- S. Wouters, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M. Wessels, MSc, Medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door participatie van twee werkgroepleden namens Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de DON en de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabellen zijn te vinden in de aanverwante producten van de afzonderlijk modules. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ambulancezorg Nederland, NVSHA, NVvH, NVvN, NVvR, DON, V&VN-IC, V&VN Ambulancezorg, VRA en ZiNL tijdens een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NOV, 2009) op noodzaak tot revisie en stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Vlak voor de start van het herzieningsproces is een NICE-richtlijn over onder andere de prehospitale zorg bij mensen verdacht voor wervelletsels gepubliceerd (NICE Guideline NG41, National Clinical Guideline Centre, 2016). De resultaten van module ‘Spinal injury assessment risk tools’ uit deze richtlijn zijn gedeeltelijk opgenomen in de literatuursamenvatting van UV1.
Voor de vragen naar de operatieve behandeling van patiënten met een acuut traumatisch wervelletsel zonder neurologie is eerst oriënterend gezocht. Deze oriënterende search is opgenomen bij de modules die de operatieve behandeling beschrijven. Daarnaast is er voor elk van de uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008). In de gehanteerde GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
National Clinical Guideline Centre. (2016) NICE guideline NG41: Spinal injury: assessment and initial management. London: National Institute for Health and Care Excellence.
Nederlandse Orthopaedische Vereniging. (2009). Richtlijn Acute Traumatisch Wervelletsels. ’s-Hertogenbosch: NOV.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.