Organisatie van zorg bij acute traumatische wervelletsels
Uitgangsvraag
Hoe moet de zorg voor patiënten met wervelkolomletsel met of zonder een traumatische dwarslaesie georganiseerd worden in Nederland?
Aanbeveling
Vraag 1: Hoe kan de zorg voor patiënten met (verdenking) wervelkolomletsel met of zonder een traumatische dwarslaesie met betrekking tot de locatie van acute opvang en behandeling het beste georganiseerd worden in Nederland?
Wervelkolomletsel met neurologische uitval
Voor de ambulancezorgverleners en Mobiel Medisch Team:
Breng patiënten met verdenking op neurologisch letsel naar het daartoe bestemde traumacentrum.
Informeer de meldkamer ambulancezorg en realiseer een vooraankondiging naar het traumacentrum.
Voor een perifeer centrum:
Neem direct contact op met het daartoe bestemde traumacentrum indien de patiënt neurologisch letsel heeft.
Voor een traumacentrum:
Protocoleer:
- wie er direct betrokken moet zijn bij de acute en postacute zorg voor patiënten met neurologisch letsel;
- hoe de werkafspraken er uit zien;
- hoe de overlegstructuur vormgegeven is.
Bij verdenking wervelletsel zonder neurologie
Maak regionale afspraken over welk centrum er verantwoordelijk is voor de zorg voor patiënten met wervelkolomletsels zonder neurologische uitval.
Vraag 2: Wie is verantwoordelijk voor het beoordelen van de stabiliteit van de wervelkolom en het opheffen van de immobilisatie na binnenkomst op de SEH?
Vermeld in het lokale protocol:
- wie er verantwoordelijk is voor het beoordelen van de stabiliteit van de wervelkolom bij een verdenking op een acuut traumatisch wervelletsel;
- wie er verantwoordelijk is voor het opheffen van de immobilisatie indien geen behandeling noodzakelijk is.
Overwegingen
Vraag 1: Hoe kan de zorg voor patiënten met (verdenking) wervelkolomletsel met of zonder een traumatische dwarslaesie met betrekking tot de locatie van acute opvang en behandeling het beste georganiseerd worden in Nederland?
Wervelkolomletsel met neurologische uitval
Indien wervelkolomletsels niet tijdig worden opgemerkt en dusdanig behandeld, bestaat de kans op potentieel irreversibele schade ten gevolge van het initiële trauma. Vanwege de relatief lage incidentie (14,0 per miljoen per jaar) van traumatische dwarslaesies in Nederland, treedt dit ziektebeeld in de dagelijkse praktijk relatief weinig op (Nijendijk, 2014).
Uit een recente enquête onder meerdere level 1 traumacentra blijkt dat er een discrepantie bestaat tussen de protocollen met betrekking tot de behandeling van traumatische dwarslaesies, waarbij er ook enkele centra niet over een specifiek protocol beschikken (Fransen, 2015).
Wervelkolomletsels treden veelvuldig op in het kader van een hoogenergetisch trauma. Vaak is er bij deze patiënten begeleidend traumatisch letsel waarvoor patiënten direct naar een level 1 traumacentrum worden vervoerd. In de laatste jaren neemt echter ook de frequentie van wervelkolom letsel ten gevolge van een laag energetisch trauma bij ouderen toe (Nijendijk, 2014; Chen, 2015).
Tijdig herkennen van wervelkolomletsel is belangrijk, zodat direct de juiste zorg geleverd kan worden om (verdere) neurologische uitval te voorkomen. Zoals in de module ‘Timing operatie bij neurologische uitval’ wordt beschreven bestaat er mogelijk een relatie tussen de lengte van de periode tussen het trauma en de decompressie van het ruggenmerg, en het neurologische herstel. Er is enige literatuur beschikbaar over de tijdsduur die bepaalde zorgprocessen voorafgaand aan de uiteindelijke decompressie in beslag nemen (Samuel, 2015; Battistuzzo, 2016). Uit deze literatuur blijkt dat bij patiënten met een traumatische dwarslaesie de periode tussen het afronden van de onderzoeken en de daadwerkelijke operatie gemiddeld genomen het langst duurt. Hier valt potentieel winst te behalen.
Om de beoogde timing van operatie (bij voorkeur op de dag van indicatiestelling, of in ieder geval de volgende kalenderdag; zie module ‘Timing operatie bij neurologische uitval’) te kunnen garanderen is het noodzakelijk dat alle processen in de zorg op elkaar afgestemd zijn en eventuele overplaatsing zo spoedig mogelijk plaatsvindt om vertraging te voorkomen (Thompson, 2018). Het is daarom ook van belang dat de ambulancezorgverleners (of het Mobiel Medisch Team) patiënten met verdenking op een traumatische dwarslaesie direct naar het voor de regio daartoe bestemde traumacentrum breng(t)(en), de meldkamer ambulancezorg informeren en een vooraankondiging naar het ziekenhuis doen. Derhalve is het belangrijk om neurologische uitval in de vorm van krachtverlies of sensibele klachten in de ledematen te herkennen. Indien een patiënt met neurologische uitval in een perifeer centrum gepresenteerd wordt en er geen multidisciplinair team beschikbaar is, is het noodzakelijk om met een gespecialiseerd centrum te overleggen en de patiënt zo spoedig mogelijk over te plaatsen.
Het is belangrijk dat binnen traumacentra geprotocolleerd is welke specialismen betrokken moeten zijn bij de acute en postacute opvang. Ook moet duidelijk zijn hoe de werkafspraken rondom het beoordelen en vrijgeven van de wervelkolom zijn (zie ook vraag 2), en wie betrokken moet worden in het geval van neurologische uitval en complicaties (bijvoorbeeld een spinal shock). Neurologische uitval moet direct geobjectiveerd kunnen worden volgens de AOSpine/ ASIA-classificatie. Daarnaast is het essentieel dat er capaciteit is om beeldvorming te doen. Na de acute fase is het belangrijk dat er in het behandelcentrum expertise in het herkennen en behandelen van potentiele postoperatieve complicaties (waaronder neurologische achteruitgang, decubitus, contracturen) en tertiare gevolgen van een dwarsleasie, en dat er vroegtijdige revalidatiezorg beschikbaar is. Het is van belang dat er een formele samenwerking is met één of meerdere van de gespecialiseerde dwarslaesiecentra, zodat dwarslaesiepatiënten zo spoedig mogelijk kunnen starten met hun primaire revalidatieproces.
Speciale aandacht dient er te bestaan voor de oudere patiënt (70+) met wervelletsel. Verricht bij deze groep altijd een preoperatieve risicoscreening- en een Comprehensive Geriatric Assesment (CGA) en corrigeer de redenen voor een eventuele uitstel van de operatie zo spoedig mogelijk, conform de richtlijn “Behandeling kwetsbare ouderen bij chirurgie”. Dit vergt multidisciplinaire samenwerking en afstemming van (neuro)chirurgen met neurologen, anesthesisten en geriaters of internisten ouderengeneeskunde.
Bij verdenking wervelletsel zonder neurologie
De incidentie van wervelkolomletsel is in de afgelopen jaren toegenomen (Ten Brinke, 2017). De keuze voor een interventie mag niet afhangen van de expertise in het ziekenhuis (zie bijvoorbeeld ook modules 5 (odontoïdfracturen) en 6 (A3/A4 fracturen)). Het is belangrijk dat er goede regionale afspraken zijn en waar nodig voldoende verwijsmogelijkheden naar centra die gespecialiseerd zijn in de behandeling van wervelletsels.
Ook binnen deze patiëntengroep dient er speciale aandacht te zijn voor de oudere patiënt (70+). Verricht bij deze groep altijd een preoperatieve risicoscreening- en een Comprehensive Geriatric Assesment (CGA) en corrigeer de redenen voor een eventuele uitstel van de operatie zo spoedig mogelijk, conform de richtlijn “Behandeling kwetsbare ouderen bij chirurgie” (NVKG, 2016).
Vraag 2: Wie is verantwoordelijk voor het beoordelen van de stabiliteit van de wervelkolom en het opheffen van de immobilisatie na binnenkomst op de SEH?
Wervelkolom letsels kunnen gepaard gaan met instabiliteit van de wervelkolom. Indien dit niet tijdig op de juiste manier behandeld wordt, is er een risico op secundaire neurologische uitval. Immobilisatie heeft als doel secundaire dislocatie door instabiliteit tegen te gaan en hiermee neurologische verslechtering of uitval te voorkomen. Derhalve worden er ook veel patiënten zonder wervelkolomletsel uit voorzorg geïmmobiliseerd (Ten Brinke, 2017). De indicatie tot immobilisatie wordt besproken in de module ‘welke patiënten zijn verdacht voor een acute traumatische wervelletsel en moeten worden geïmmobiliseerd’? Aangezien immobilisatie van de wervelkolom ook risico’s met zich meebrengt zoals decubitus (Sundstrøm, 2014; White, 2013), luchtwegproblematiek (Sundstrøm, 2014; White, 2013) of verhoging van de intracraniële druk (Sundtrøm, 2014), is tijdig opheffen van onnodige immobilisatie minstens net zo belangrijk als het immobiliseren ter preventie van instabiele wervelkolom letsels.
In het lokale protocol moet duidelijk zijn wie verantwoordelijk is voor het indiceren en opheffen van immobilisatie. In de praktijk is dat de dienstdoende traumachirurg, orthopedisch chirurg of neurochirurg in overleg met de radioloog.
Onderbouwing
Achtergrond
De organisatie van zorg betreft alle factoren die belangrijk zijn om optimale zorg te kunnen leveren bij patiënten met wervelkolomletsel met of zonder een traumatische dwarslaesie. In deze module zullen wij ons richten op twee onderdelen die belangrijk zijn binnen de organisatie van zorg bij deze groep patiënten, namelijk:
- Hoe kan de zorg voor patiënten met (verdenking) wervelkolomletsel met of zonder een traumatische dwarslaesie met betrekking tot de locatie van acute opvang en behandeling het beste worden georganiseerd in Nederland?
- Wie is verantwoordelijk voor het beoordelen van de stabiliteit van de wervelkolom en het opheffen van de immobilisatie na binnenkomst op de SEH?
Samenvatting literatuur
Voor bovenstaande vragen is gezien de aard van de vragen geen systematisch literatuuronderzoek verricht. De aanbevelingen zijn gebaseerd op literatuur uit een gesimplificeerde zoekopdracht en de overige overwegingen.
Referenties
- Battistuzzo CR, Armstrong A, Clark J, et al. Batchelor PE. Early Decompression following Cervical Spinal Cord Injury: Examining the Process of Care from Accident Scene to Surgery. J Neurotrauma. 2016 Jun 15;33(12):1161-9. doi: 10.1089/neu.2015.4207. Epub 2016 Mar 9. PubMed PMID: 26650510.
- Chen Y, Tang Y, Allen V, et al. Aging and Spinal Cord Injury: External Causes of Injury and Implications for Prevention. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2015 Summer;21(3):218-26. doi: 10.1309/sci2103-218. Epub 2015 Jul 29. PubMed PMID: 26363588; PubMed Central PMCID: PMC4568084.
- Fehlings MG, Tetreault LA, Wilson JR, et al. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury and Central Cord Syndrome: Recommendations on the Timing (≤24 Hours Versus >24 Hours) of Decompressive Surgery. Global Spine J. 2017;7(3 Suppl):195S-202S. doi: 10.1177/2192568217706367. Epub 2017 Sep 5. PubMed PMID: 29164024; PubMed CentralPMCID: PMC5684850.
- Fransen BL, Hosman AJ, van Middendorp JJ, et al. Pre-hospital and acute management of traumatic spinal cord injury in the Netherlands: survey results urge the need for standardisation. Spinal Cord. 2016;54(1):34-8. doi: 10.1038/sc.2015.111. Epub 2015 Jul 14. PubMed PMID: 26169166.
- Nijendijk JH, Post MW, van Asbeck FW. Epidemiology of traumatic spinal cord injuries in The Netherlands in 2010. Spinal Cord. 2014;52(4):258-63. doi: 10.1038/sc.2013.180. Epub 2014 Jan 21. PubMed PMID: 24445971.
- Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Richtlijn Behandeling kwetsbare ouderen bij chirurgie. 2016. Utrecht: NVKG
- Samuel AM, Bohl DD, Basques BA, et al. Analysis of Delays to Surgery for Cervical Spinal Cord Injuries. Spine (Phila Pa 1976). 2015 Jul 1;40(13):992-1000. doi: 10.1097/BRS.0000000000000883. PubMed PMID: 25785963.
- Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, et al. Prehospital Use of Cervical Collars in Trauma Patients: A Critical Review. Journal of Neurotrauma. 2014;31(6):531-540. doi:10.1089/neu.2013.3094.
- Ten Brinke JG, Gebbink WK, Pallada L, et al. Value of prehospital assessment of spine fracture by paramedics. Eur J Trauma Emerg Surg. 2017 Aug 5. doi: 10.1007/s00068-017-0828-0. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 28779433.
- Ten Brinke JG, Saltzherr TP, Panneman MJM, et al. Incidence of spinal fractures in the Netherlands 1997-2012. J Clin Orthop Trauma. 2017;8(Suppl 2):S67-S70. doi: 10.1016/j.jcot.2017.03.011. Epub 2017 Apr 23. PubMed PMID: 29339845; PubMed Central PMCID: PMC5761692.
- Ter Wengel PV, Feller RE, Stadhouder A, et al. Timing of surgery in traumatic spinal cord injury: a national, multidisciplinary survey. Eur Spine J. 2018 Mar 23. doi:10.1007/s00586-018-5551-y. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 29572739.
- Thompson C, Feldman DE, Mac-Thiong JM. Surgical management of patients following traumatic spinal cord injury: Identifying barriers to early surgery in a specialized spinal cord injury center. J Spinal Cord Med. 2018;41(2):142-148. doi: 10.1080/10790268.2016.1165448. Epub 2016 Apr 8. PubMed PMID: 27077578; PubMed Central PMCID: PMC5901449.
- White: White CC 4th, Domeier RM, Millin MG; Standards and Clinical Practice Committee, National Association of EMS Physicians. EMS spinal precautions and the use of the long backboard - resource document to the position statement of the National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp Emerg Care. 2014;18(2):306-14. doi:10.3109/10903127.2014.884197. Epub 2014 Feb 21. PubMed PMID: 24559236.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-11-2019
Laatst geautoriseerd : 15-11-2019
Geplande herbeoordeling :
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Organisatie van zorg |
NOV |
2019 |
2024 |
Elke 5 jaar |
NOV |
- |
Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
In samenwerking met:
Ambulancezorg Nederland
Doel en doelgroep
Doel
Doel van deze herziening is om weer een richtlijn te verkrijgen waarin de meeste recente medische kennis en inzichten omtrent de zorg voor patiënten met acute traumatische wervelletsels is meegenomen.
Doelgroep
Deze richtlijn is bedoeld voor alle professionele hulpverleners in Nederland die betrokken zijn bij opvang, diagnostiek en behandeling van patiënten met (een verdenking op) een traumatisch letsel aan de wervelkolom met of zonder begeleidend neurologisch letsel. Dit betreft in eerste instantie ambulancezorgverleners, het Mobiel Medisch Team (MMT), spoedeisende hulp verpleegkundigen en -artsen, radiologen, orthopeden, neurologen, neurochirurgen, traumachirurgen, intensivisten, klinisch geriaters en revalidatieartsen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten verdacht op het hebben van een acuut traumatisch wervelletsel, of bij de zorg voor patiënten waarbij een acuut traumatisch wervelletsel is vastgesteld. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Prof. dr. F.C. Öner, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, Nederlandse Orthopaedische Vereniging (voorzitter)
- Prof. dr. F.W. Bloemers, traumachirurg, AmsterdamUMC, locatie VUmc, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dhr. G. Brouwer, teammanager SEH, werkzaam in het UMC Utrecht, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen
- Drs. G.J.A. Jacobs, spoedeisende hulp arts, Dijklander ziekenhuis, Hoorn en Purmerend, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Drs. J.M.R. Meijer, Intensivist, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Dr. D.F.M. Pakvis, orthopedisch chirurg, OCON Orthopedische kliniek, Hengelo, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Drs. F. Penninx, patiëntvertegenwoordiger, Dwarslaesie Organisatie Nederland
- Mevr. M. van Dam, patiëntvertegenwoordiger, Dwarslaesie Organisatie Nederland
- Dr. S.D. Roosendaal, radioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Dr. H. van Santbrink, neurochirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (tot maart 2018)
- Drs. T.A.R. Sluis, Revalidatiearts, Rijndam Revalidatiecentrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- Drs. R. de Vos, anesthesioloog/Medisch Manager Ambulancezorg, Ambulancezorg Nederland
- Dr. P.E. Vos, Neuroloog, Slingerland Ziekenhuis, Doetinchem, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Drs. P.V. ter Wengel, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, Haaglanden Medisch Centrum locaties Den Haag en Leidschendam, en Spaarne Gasthuis locaties Hoofddorp en Haarlem Zuid, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Klankbordgroep
- Dhr. H.H. Wijnen, Klinisch Geriater, Rijnstate, Arnhem, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Met ondersteuning van
- Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot oktober 2017)
- S. Wouters, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M. Wessels, MSc, Medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door participatie van twee werkgroepleden namens Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de DON en de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabellen zijn te vinden in de aanverwante producten van de afzonderlijk modules. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ambulancezorg Nederland, NVSHA, NVvH, NVvN, NVvR, DON, V&VN-IC, V&VN Ambulancezorg, VRA en ZiNL tijdens een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NOV, 2009) op noodzaak tot revisie en stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Vlak voor de start van het herzieningsproces is een NICE-richtlijn over onder andere de prehospitale zorg bij mensen verdacht voor wervelletsels gepubliceerd (NICE Guideline NG41, National Clinical Guideline Centre, 2016). De resultaten van module ‘Spinal injury assessment risk tools’ uit deze richtlijn zijn gedeeltelijk opgenomen in de literatuursamenvatting van UV1.
Voor de vragen naar de operatieve behandeling van patiënten met een acuut traumatisch wervelletsel zonder neurologie is eerst oriënterend gezocht. Deze oriënterende search is opgenomen bij de modules die de operatieve behandeling beschrijven. Daarnaast is er voor elk van de uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008). In de gehanteerde GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
National Clinical Guideline Centre. (2016) NICE guideline NG41: Spinal injury: assessment and initial management. London: National Institute for Health and Care Excellence.
Nederlandse Orthopaedische Vereniging. (2009). Richtlijn Acute Traumatisch Wervelletsels. ’s-Hertogenbosch: NOV.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.