Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de module

In 2017 hebben het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) en de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) de actualiteit van de Multidisciplinaire richtlijn (MDR) Polyfarmacie bij ouderen (2012) beoordeeld

en geconcludeerd dat enkele onderdelen aan herziening toe waren. Een van deze onderdelen is het ‘stoppen van medicatie’. Het minderen en stoppen van medicatie bij ouderen met polyfarmacie is een belangrijk thema omdat:

• een groter wordende groep oudere patiënten steeds meer geneesmiddelen is gaan gebruiken en de therapietrouw afneemt bij een grote hoeveelheid geneesmiddelen;
• door veroudering, multimorbiditeit en polyfarmacie de balans tussen effectiviteit en veiligheid negatief kan veranderen;
• de kans op bijwerkingen van medicatie toeneemt met het aantal gebruikte geneesmiddelen;
• het blijven gebruiken van preventieve medicatie door ouderen met een veranderd toekomstperspectief niet altijd zinvol is vanuit het perspectief van de patiënt en/of de behandelaar;
• het stoppen van niet langer zinvolle medicatie te weinig aandacht heeft in de dagelijkse praktijk;
• artsen en apothekers het moeilijk vinden om praktisch invulling te geven aan het minderen en stoppen van medicatie;
• patiënten het als lastig of verwarrend kunnen ervaren om te stoppen met geneesmiddelen die zij soms al jaren gebruiken.

 

Er is in het veld behoefte aan een overkoepelende zorgbrede module ‘Minderen en stoppen van medicatie’. De stopparagraaf uit de MDR Polyfarmacie bij ouderen is zeer beknopt, geeft onvoldoende handvatten om het proces van minderen en stoppen van medicatie praktisch vorm te geven en behoeft een verdere doorontwikkeling.

 

Definitie Minderen en stoppen van medicatie

De focus van deze module ligt op de aanpak van minderen en stoppen van medicatie. In de internationale literatuur wordt hier veelal de term ‘deprescribing’ voor gebruikt. De werkgroep kiest omwille van de duidelijkheid voor patiënten niet voor deze Engelse term, maar voor de Nederlandse term ‘minderen en stoppen van medicatie’, met als definitie:

 

Het proces van onder toezicht van een zorgverlener minderen en stoppen van medicatie waarvoor naar de mening van patiënt (of diens vertegenwoordiger) en/of behandelaar onvoldoende indicatie (meer) bestaat of waarvan de balans tussen effectiviteit en veiligheid negatief is geworden.

 

Doel van de module Minderen en stoppen van medicatie

Wat is het doel (beoogde effect) van de module?

Het primaire doel van minderen en stoppen van medicatie is het optimaliseren van de medicamenteuze behandeling en daarmee het verbeteren van de kwaliteit van leven, gezondheid en welzijn van de patiënt. Deze module biedt handvatten aan voorschrijvers, apothekers en patiënten om het minderen en stoppen van geneesmiddelen in de dagelijkse praktijk vorm te geven.

 

Doelgroep patiënten

Deze module richt zich primair op de brede populatie van ouderen met polyfarmacie, ongeacht de situatie waarin zij verblijven. De MDR Polyfarmacie bij ouderen hanteert sinds 2019 een leeftijdsgrens van 70 jaar om ‘de oudere patiënt’ te definiëren. Deze leeftijdsgrens is niet absoluut, maar is met name gebruikt om richting te geven aan ondersteunend literatuuronderzoek en inbreng vanuit focusgroepen. Dit laat onverlet dat de principes zoals besproken in deze module ook toepasbaar kunnen zijn bij andere doelgroepen dan ouderen.

 

Afbakening van de module

De module ‘Minderen en stoppen van medicatie’ richt zich specifiek op de initiatie van het proces van afbouwen van en stoppen met medicatie. Het gaat daarbij zowel om de gespreksvoering tussen zorgverlener en patiënt omtrent het minderen en stoppen (analyse van belemmerende en bevorderende factoren) als om de meer ‘technische’ aspecten van het minderen (hoe doe je dat verantwoord?). Daarnaast richt de module zich ook op mogelijke criteria voor de selectie van groepen patiënten en op situaties waarin een gesprek over minderen of stoppen zinvol kan zijn.

De beslissing of medicatie bij een individuele patiënt als ‘niet (meer) voldoende geïndiceerd’ of te risicovol moet worden beschouwd, valt buiten de focus van deze richtlijn. Deze beslissing kan worden gebaseerd op aandoeningsspecifieke richtlijnen of op addenda specifiek gericht op ouderen, zoals het Addendum Kwetsbare ouderen (2019) bij de MDR Cardiovasculair Risicomanagement (CVRM), het Addendum Polyfarmacie bij ouderen 2e lijn (2018) bij de MDR Polyfarmacie bij ouderen of de module Medicatiebeoordeling (2019) bij de MDR Polyfarmacie bij ouderen.

Hoewel strikt genomen ook het stoppen van medicatie naar aanleiding van het optreden van bijwerkingen of conform afspraken over een beperkte gebruiksperiode (denk aan antibioticakuren of aan symptomatische medicatie die is voorgeschreven voor een beperkte periode, dus met einddatum) als ‘deprescribing’ kan worden gezien, kiest de werkgroep ervoor deze situaties in deze module niet mee te nemen.

 

Verantwoordelijkheidsverdeling

Net als het voorschrijven van medicatie dient het aanpassen, minderen of stoppen van medicatie onderdeel te zijn van de dagelijkse medische praktijk. Zeker bij kwetsbare patiënten zal het beoordelen van medicatie, in samenhang met de algehele afstemming van zorg op de individuele patiënt, onderdeel zijn van advance care planning.

Aan het besluit om te minderen of stoppen gaat een beoordelingsproces vooraf waarbij naast de patiënt verschillende zorgverleners betrokken kunnen zijn. Welke zorgverleners dit zijn, is afhankelijk van de zorgsetting (eerste lijn, tweede lijn, verpleeghuis, instelling voor gehandicaptenzorg); men kan denken aan een arts, praktijkondersteuner, apotheker, (wijk)verpleegkundige, verpleegkundig specialist, nurse practitioner of physician assistant.

Het uiteindelijke besluit om te minderen of stoppen zal doorgaans genomen worden door de voorschrijver of hoofdbehandelaar, in overleg met de patiënt. Overleg tussen betrokken zorgverleners en vaststelling van ieders verantwoordelijkheden in het proces van minderen en stoppen is daarbij cruciaal. De hoofdbehandelaar is, naast de zorg die deze als arts ten opzichte van de cliënt en diens naaste betrekkingen heeft te betrachten, belast met de regie van de behandeling van de cliënt door alle betrokken zorgverleners tijdens het gehele behandelingstraject. Hierover zijn door relevante partijen al afspraken gemaakt in de Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010).

 

Monitoring en begeleiding van minderen en stoppen kan onder direct toezicht van verschillende professionals geschieden. Sectorale of lokale afspraken zijn hiervoor noodzakelijk. De verantwoordelijkheid en coördinatie van dit proces kan bij verschillende zorgverleners worden belegd. Aspecten van de begeleiding rondom het minderen en stoppen, de toediening van medicatie en de rol van de verschillende disciplines hierbij vallen buiten deze module, maar vragen wel nadere uitwerking in regionale of lokale samenwerkingsafspraken en implementatieplannen. Handreikingen hiertoe worden bijvoorbeeld gegeven in de LESA Organisatie van zorg bij chronische medicatie (2020).

 

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

Minderen en stoppen van medicatie moet voor de patiënt leiden tot een effectiever, veiliger en/of beter op en met de patiënt afgestemd gebruik van medicatie en daarmee een verbetering van de kwaliteit van leven, gezondheid en welzijn.

 

Opbrengsten van de module

Deze module is onderdeel van de MDR Polyfarmacie bij ouderen (2012) en zal aansluiten bij de bestaande richtlijnen. De module ondersteunt zorgverleners en patiënten bij het minderen en stoppen van medicatie. De module levert vooral informatie die zorgverleners nodig hebben om tot goede besluitvorming en een verantwoorde afbouw van medicatie te komen. De module stelt de oudere patiënt met polyfarmacie centraal ongeacht de plaats waar de zorg wordt verleend. Adviezen moeten dan ook bruikbaar zijn in zowel eerste als tweede lijn en in de sectoren geestelijke gezondheidszorg (GGZ), verstandelijk gehandicaptenzorg (VGZ) en verpleeg& verzorgingshuizen en thuiszorg (VVT). De uitwerking per sector kan verschillend zijn en kan nadere uitwerking in sectorplannen vragen.

 

Beoogde gebruikers van de module

Deze module is geschreven voor voorschrijvers, apothekers en patiënten.