Polyfarmacie bij ouderen 2e lijn

Beoordeeld: 03-12-2020

Uitgangsvraag

Deze module is uitgewerkt in drie submodules (zie menu linkerzijde)

Onderbouwing

Achtergrond

Wat is polyfarmacie bij ouderen?

Ouderen hebben vaak verschillende ziekten tegelijk en gebruiken daarvoor meerdere medicijnen. Als een patiënt gedurende langere tijd vijf of meer verschillende soorten geneesmiddelen tegelijk gebruikt, heet dat polyfarmacie. Polyfarmacie kan bij ouderen voor problemen zorgen. Sommige medicijnen of zelfzorgmiddelen kunnen elkaar tegenwerken of te veel versterken. Daarnaast zijn ouderen extra gevoelig voor de schadelijke effecten van medicijnen, onder andere omdat de nieren steeds minder goed werken. Het risico op interacties en bijwerkingen is groter als verschillende artsen geneesmiddelen voorschrijven en niet van elkaar weten welke medicijnen ze geven.

Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor ouderen die veel verschillende medicijnen gebruiken en opgenomen worden in het ziekenhuis. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

Hoe te handelen op het moment dat een oudere patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis.
Wat kan er gedaan worden om schade door medicatie tijdens opname te voorkomen.
Hoe kan de kans op medicatiegerelateerde problemen na ontslag uit het ziekenhuis vermindert worden.

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

De richtlijn zal zich primair richten op de optimalisering van farmacotherapie in het ziekenhuis en is dus van belang voor alle medisch specialismen betrokken bij de zorg voor ouderen in de 2e lijn, de ziekenhuisapothekers en verpleegkundigen. Daarnaast zijn, gezien de transmurale aspecten van medicatiebeoordeling, ook huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en openbaar apothekers betrokken.

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor Geriatrie (NVKG). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de klinisch geriaters, internisten, ziekenhuisapothekers, cardiologen, longartsen en reumatologen.

Waar is meer informatie te vinden?

Meer informatie over polyfarmacie bij ouderen is te vinden op Thuisarts: http://www.thuisarts.nl/polyfarmacie-bij-ouderen

Referenties

Atiqi R, van Bommel E, Cleophas TJ, Zwinderman AH. Prevalence of iatrogenic admissions to the Departments of Medicine/Cardiology/ Pulmonology in a 1,250 bed general hospital. Int J Clin Pharmacol Ther. 2010;48(8):517-24.
Bednall R, McRobbie D, Hicks A. Identification of medication-related attendances at an A & E department. J Clin Pharm Ther. 2003;28(1):41-5.
Budnitz DS, Shehab N, Kegler SR, et al. Medication use leading to emergency department visits for adverse drug events in older adults. Ann Intern Med. 2007;147(11):755-65.
Conforti A, Costantini D, Zanetti F, et al. Adverse drug reactions in older patients: an Italian observational prospective hospital study. Drug Healthc Patient Saf. 2012;4:75-80. doi: 10.2147/DHPS.S29287. Epub 2012 Jul 17.
Corsonello A, Onder G, Abbatecola AM, et al. Explicit criteria for potentially inappropriate medications to reduce the risk of adverse drug reactions in elderly people: from Beers to STOPP/START criteria. [Review]. Drug Safety 2012;35:Suppl-8.
Falconer N, Nand S, Liow D, et al. Development of an electronic patient prioritization tool for clinical pharmacist interventions. Am J Health Syst Pharm. 2014;71(4):311-20.
Feenstra J, et al. Association of nonsteroidal anti-inflammatory drugs with first occurrence of heart failure and with relapsing heart failure: the Rotterdam Study. Arch Intern.Med. 2002;162(3):265-270.
FMS & NHG. Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen Huisarts en Specialist bij verwijzingen (HASP). Verwacht 2017.
Hohl CM, et al. Do emergency physicians attribute drug-related emergency department visits to medication-related problems? Ann Emerg Med. 2010;55:493-502.
Hohl CM, Yu E, Hunte GS, et al. Clinical decision rules to improve the detection of adverse drug events in emergency department patients. Academic Emergency Medicine. 2012;19(6):640-9.
Howard RL, Avery AJ, Slavenburg S, et al. Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review. Br J Clin Pharmacol. 2007;63(2):136-47. Epub 2006 Jun 26. Review.
Klarin I, Wimo A, Fastbom J. The association of inappropriate drug use with hospitalisation and mortality: a population-based study of the very old. Drugs Aging. 2005;22(1):69-82.
Klopotowska JE, et al. Recognition of adverse drug events in older hospitalized medical patients. Eur J Clin Pharmacol. 2013;69(1):75-85
Knol W, Verduijn MM, Lelie-van der Zande AC, et al. [Detecting inappropriate medication in older people: the revised STOPP/START criteria]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8904. Review. Dutch.
Kongkaew C, Hann M, Mandal J, et al. Risk factors for hospital admissions associated with adverse drug events. Pharmacotherapy:The Journal of Human Pharmacology & Drug Therapy. 2013;33(8):827-37.
Kongkaew C, Noyce PR, Ashcroft DM. Hospital admissions associated with adverse drug reactions: a systematic review of prospective observational studies. Ann Pharmacother. 2008;42(7):1017-25. doi: 10.1345/aph.1L037. Epub 2008 Jul 1. Review.
Leendertse AJ, Visser D, Egberts AC, et al. The relationship between study characteristics and the prevalence of medication-related hospitalizations: a literature review and novel analysis. Drug Saf. 2010;33(3):233-44.
Matanovic SM, Vlahovic-Palcevski V. Potentially inappropriate prescribing to the elderly: comparison of new protocol to Beers criteria with relation to hospitalizations for ADRs. Eur J Clin Pharmacol. 2014;70(4):483-90. doi: 10.1007/s00228-014-1648-3. Epub 2014 Jan 24.
NHG & Federatie Medisch Specialisten. Informatie-uitwisseling tussen Huisarts en Specialist bij verwijzingen (HASP). Verwacht 2017.
Nickel CH, et al. Drug-related emergency department visits by elderly patients presenting with non-specific complaints. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013;21:15.
O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015;44(2):213-8. Review.
Roulet L, et al. Assessment of adverse drug event recognition by emergency physicians in a French teaching hospital. Emerg Med J. 2013;30:63-67.
Salvi F, Marchetti A, D'Angelo F, et al. Adverse drug events as a cause of hospitalization in older adults. Drug Saf. 2012;35(Suppl 1):29-45. doi: 10.1007/BF03319101. Review.
Somers A, Robays H, Vander Stichele R, et al. Contribution of drug related problems to hospital admission in the elderly. J Nutr Health Aging. 2010;14(6):477-82.
Stichting Farmaceutische Kengetallen. Kwart 75-plussers gebruikt zeven of meer geneesmiddelen. Pharmaceutisch Weekblad. 2015;150:26.
Sturkenboom M, Dieleman J. Ziekenhuisopnames door bijwerkingen van geneesmiddelen Een inventarisatie. Eindrapport. Rotterdam: ErasmusMC. 2006.
Van der Hooft CS, et al. Adverse drug reaction-related hospitalisations: a population-based cohort study. Pharmacoepidemiol.Drug Saf. 2008;17(4):365-371.
Van der Linden CM, Jansen PA, van Marum RJ, et al. Recurrence of adverse drug reactions following inappropriate re-prescription: better documentation, availability of information and monitoring are needed. Drug Saf. 2010;33(7):535-8.
Van der Stelt CAK, Vermeulen Windsant - van den Tweel AMA, Egberts ACG, et al. The Association Between Potentially Inappropriate Prescribing and Medication-Related Hospital Admissions in Older Patients: A Nested Case Control Study. Drug Saf 2016;39:79-87.
VWS. Eindrapport: Vervolgonderzoek Medicatieveiligheid. 2017.
Warlé-van Herwaarden MF, Valkhoff VE, Herings RM, et al. Quick assessment of drug-related admissions over time (QUADRAT study). Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2015;24(5):495-503.
Warlé-van Herwaarden MF, Kramers C, Sturkenboom MC, et al.; Dutch HARM-Wrestling Task Force.. Targeting outpatient drug safety: recommendations of the Dutch HARM-Wrestling Task Force. Drug Saf. 2012 Mar 1;35(3):245-59.
Zhang M, et al. Repeat adverse drug reactions causing hospitalization in older Australians: a population-based longitudinal study 1980-2003. Br J Clin Pharmacol 2007;63(2):163-170.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-12-2020

Laatst geautoriseerd : 25-04-2018

Geplande herbeoordeling : 01-01-2023

Voor het beoordelen van de actualiteit van het addendum is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of de modules van dit addendum nog actueel zijn. Bij het opstellen van het addendum heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van het addendum komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Module	Autorisatie	Geldig tot	Bijzonderheden
Medicatiegerelateerde opname	?	2022	Geen
Voorkomen van schade door medicatie tijdens opname	?	2022	Geen
Periode na ontslag	?	2022	Geen

De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is regiehouder en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van het addendum. De andere aan dit addendum deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Voor het onderdeel medicatiereview is er zeer recent een systematische review verschenen welke niet meer kon worden meegenomen in de richtlijn. De werkgroep adviseert om bij een eventuele herziening van deze richtlijn dit artikel als relevante publicatie te beschouwen.

Huiskes VJ, Burger DM, van den Ende CH, et al. Effectiveness of medication review: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Fam Pract. 2017;18(1):5. doi: 10.1186/s12875-016-0577-x. PubMed PMID: 28095780; PubMed Central PMCID: PMC5240219.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Patiëntenfederatie Nederland

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Reputatie-management	Extern gefinancierd onderzoek	Kennisvalorisatie	Overige belangen	Getekend
Dubois	Longarts MCHaaglanden , Den Haag	geen	geen	geen belangen bij mensen directe omgeving in de farmaceutische industrie	Voorzitter werkgroep ademhalingsstoornissen tijdens sport en hobby onder extreme omstandigheden v Ned vereniging v artsen voor longziekten en TBC	geen deelname aan onderzoek gefinancierd door derden	Onderzoek verricht in kader dissertatie in de klinische farmacologie van glucocorticoiden en langwerkende beta agonisten	geen	15-05-2014 ontvangen
Huiskes	Apotheker Sint Maartens-kliniek	Bestuurslid Apothekers-vereniging Rijk van Nijmegen	geen	geen	Lid van commissie ICT NVZA (onbetaald) Lid expertgroep MFB's KNMP (onbetaald)	geen	geen	geen	11-09-2014 ontvangen
Hurkens	Internist-ouderen-geneeskunde	Lid commissie wetenschappelijke Advies Raad Zorginstituut Nederland, betaald	geen	geen	geen	Afgerond promotieonderzoek deels gefinancierd door ZonMW subsidies.	geen	geen	22-05-2014 ontvangen
Klopotowska	Postdoc onderzoeker/ Ziekenhuis-apotheker	geen	geen	geen	Lid van Farmaceutische Patiënten Zorg commissie van NVZA (onbetaald)	Afgerond promotieonderzoek deels gefinancierd door ZonMW subsidies.	geen	nee	29-04-2014 ontvangen
Kramers	lnternist / klinisch-farmacoloog	Bestuurslid FIGON en NVKF&B	In 2016 2x spreker over NOACS (betaald)	geen	Sectievoorzitter Klinische Farmacologie NIV WAR van ZINL	ZonMW doelmatigheidsonderzoek	geen	geen	28-04-2014 ontvangen
Lamberts	Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Ottervanger	Cardioloog, Isala klinieken, Zwolle	Lid Raad van Toezicht Adullam, Stichting voor Gehandicaptenzorg (onbetaald)	Geen directe of indirecte belangen	Geen persoonlijke relaties die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.	Geen deelname aan enige (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.	Geen deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.	geen	geen bekend	28-05-2014 ontvangen
Van Barneveld	Directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Voorzitter Richtlijn advies en autorisatiecommissie in de jeugd en gezondheidszorg Gezondheidsraad-commissie Lid van Raad van Advies SKML Lid van Advies- en expertgroep Kwaliteitsstandaarden (AQUA), van het Zorginstituut Nederland	geen	geen	Werkzaam bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Dit instituut is een zelfstandig onderdeel van de Federatie Medisch Specialisten. Het instituut houdt zich onder andere bezig met Richtlijnontwikkeling in de 2e lijns curatieve zorg	geen	geen	geen
Van Marum	Klinisch Geriater Jeroen Bosch Ziekenhuis bijz. hoogleraar Farmacotherapie bij ouderen Vumc	Lid bestuur Stichting Code Geneesmiddelen Reclame (CGR), onbetaald	geen	geen	geen	geen	geen	geen	29-07-2014 ontvangen
Van Schaardenburg	Divisiemanager reumatologie Reade Amsterdam (80%) Reumatoloog VUmc (20%)	RGS lid reumatologie (vacatievergoeding)	niet van toepassing	niet van toepassing	niet van toepassing	Projectleider Reumafondsproject over een trial van de behandeling van mensen met hoog risico op reumatoïde artritis met statines. Ik noem dit voor de volledigheid maar de subsidiegever en ik hebben geen financieel belang bij de uitkomst van het onderzoek.	Mede-eigenaar van een patent op de zogenaamde interferon signature (diagnostische test) bij de predictie van de kans op reumatoïde artritis. Ik noem ook dit voor de volledigheid maar er is geen relatie tussen deze richtlijn en dit patent, dat vooralsnog niet tot een commercieel product heeft geleid.	niet van toepassing	ja, 17-03-2014
Vingerhoets	Klinisch geriater en klinisch farmacoloog in TweeSteden ziekenhuis Tilburg	Geen buiten onbetaalde commissielid-maatschappen.	geen	Geen intervererende persoonlijke relaties.	Lid formularium commissie eigen ziekenhuis. Secretaris van de Werkgroep Klinische gerontofarmacologie van de beroepsvereniging NVKG	geen	geen	geen	28-08-2014 ontvangen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van het addendum en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van het addendum in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE
Het addendum is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. Tevens zijn er tijdens de invitational conference knelpunten aangedragen. De volgende organisaties zijn uitgenodigd voor de invitational conference:

Achmea
Inspectie voor de Gezondheidszorg;
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie;
Nederlands Huisartsen Genootschap;
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose;
Nederlandse Vereniging van Poliklinische Farmacie;
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers;
Nederlandse Internisten Vereniging;
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie;
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde;
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie;
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie;
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie;
Patiëntenfederatie Nederland;
Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen;

De volgende externe experts waren aanwezig bij de invitational conference:

Prof. dr. A.C.G. Egberts, ziekenhuisapotheker hoogleraar klinische farmacie UMCU;
Dr. P.A.F. Jansen, namens het Expertisecentrum Pharmacotherapie bij ouderen (Ephor);
Prof. dr. J.J. de Gier, hoogleraar farmaceutische patiëntenzorg, Rijksuniversiteit Groningen.

Gedurende het ontwikkeltraject zijn de volgende twee externe experts geraadpleegd:

Dhr. dr. B.J.F. van den Bemt, apotheker/ klinisch onderzoeker, Sint Maartenskliniek, Nijmegen.
Mw. dr. F. Karapinar, ziekenhuisapotheker, OLVG, Amsterdam.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is er aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen, aangevuld met overige literatuur. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Samenvatten van de literatuur
De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5. De insteek van de werkgroep was om breed te zoeken en indien mogelijk de resultaten op een systematische manier te analyseren. De pluriformiteit van de interventies gevonden middels de literatuursearch was dusdanig dat het niet mogelijk was om een meta-analyse uit te voeren.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, externe experts, de waarden en voorkeuren van de patiënt, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van het addendum is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Indicatorontwikkeling
Met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd er een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van het addendum is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden (zie bijlage).

Commentaar- en autorisatiefase
Het conceptaddendum werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd het conceptaddendum aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. Het definitieve addendum werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.