Uitgangsvraag

Welke stopcriteria zijn er voor geneesmiddelgebruik bij ouderen vanaf 65 jaar onderzocht en bij welke geneesmiddelen zijn er stopcriteria voor ouderen vanaf 65 jaar beschreven?

Aanbeveling

Een waarschuwingssysteem heeft de voorkeur boven het hanteren van verbodslijsten voor geneesmiddelgebruik bij ouderen vanaf 65 jaar. Op grond van specifieke patiëntkenmerken kunnen er argumenten zijn om toch voor een risicogeneesmiddel te kiezen.

 

Een aan de Nederlandse situatie en richtlijnen aangepaste versie van de START/STOP-criteria heeft de voorkeur ter ondersteuning van de keuze van de beste medicamenteuze behandeling voor ouderen met polyfarmacie (zie aanverwant START/STOP-criteria).

 

Stem zo mogelijk het afbouwen van chronische medicatie af met de verwachtingen en wensen van de patiënt en betrek de patiënt (of mantelzorger/verzorgenden) actief bij het stopproces.

 

Overweeg de indicatie bij voorschrijven van benzodiazepinen (inclusief herhaalreceptuur), voorkom bij voorkeur chronisch gebruik en bouw bij voldoende motivatie van patiënt (of mantelzorger/verzorgenden) chronisch gebruik af.

 

Bouw in nauw overleg met de omgeving en verzorgenden zo mogelijk chronisch gebruik van antipsychotica af bij ouderen met dementie.

 

Ga jaarlijks de indicatie en balans van voor- en nadelen na van chronisch gebruik van antihypertensiva bij de oudere en overweeg een stoppoging bij een ongunstige balans (zoals bij ontbreken van een indicatie, of als bijwerkingen zoals orthostatische hypotensie of vallen optreden).

Inleiding

Geneesmiddelen kunnen zich bij oudere patiënten anders gedragen dan bij andere volwassenen. Dit hangt samen met normale fysiologische veranderingen door veroudering, al dan niet in combinatie met multimorbiditeit en polyfarmacie. Hierdoor kunnen bij oudere patiënten andere, soms onverwachte, farmacologische reacties en bijwerkingen optreden. Het voorspellen van de balans tussen werkzaamheid en veiligheid van geneesmiddelen bij ouderen is daarom anders dan bij jongere volwassenen. Er zijn verschillende instrumenten gepubliceerd met stopcriteria om het kiezen van de beste medicamenteuze behandeling bij ouderen te ondersteunen. Doel van de uitgangsvraag is om te kijken welk instrument met stopcriteria voor de Nederlandse situatie het best onderbouwd en toepasbaar is.

Conclusies

Niveau 1

De validiteit, reproduceerbaarheid en toepasbaarheid van de stopcriteria zoals beschreven in Beerslijst, Mc Leodcriteria (IPET), Rancourtcriteria, criteria van Laroche/Chevallier, de START/STOPP-criteria, de criteria van Winit Watjana en van Norgep zijn in verschillende landen aangetoond, echter niet in Nederland.

 

A1: Beers 1991, Beers 1997, Fick 2003, Mc Leod 1997, Naugler 2000, Rancourt 2004, Laroche 2007, Gallagher 2008, Gallagher 2009, Winit Watjana 2007, Rognstad 2009, Dimitrow 2011

 

Niveau 1

Ouderen gebruiken regelmatig geneesmiddelen die voor hen volgens de stopcriteria potentieel ongeschikt zijn. Cijfers variëren van grofweg ruim 10% van de zelfstandig wonende ouderen tot ruim 40% van de bewoners van verpleeghuizen.

 

A1:Gallagher 2007, Cahir 2010, Chang 2010, Locatelli 2010, Bongue 2009, Caughey 2009, Lapi 2009, Carey 2008, Fick 2008, Hosia-Randell 2008, Schuler 2008, Radosevic 2007, De Wilde 2007, Fialova 2005, Lechevallier-Michel 2005, Rancourt 2004, Zhan 2001, Onder 2003, Aparasu 2000

 

Niveau 1

Het gebruik van Potential Inappropiate Medication (PIM) volgens de Beerscriteria en volgens de STOPP-criteria is geassocieerd met toename van FTPs en kosten.

 

A1: Lai 2009,Fick 2008, Jano 2007, Gallagher 2008, Cahir 2010, Conejos Miquel 2010, Ryan 2009

 

Niveau 2

Het aantal Potential Inappropiate Medication (PIMs) volgens de STOPP-criteria is waarschijnlijk meer geassocieerd met FTPs dan het aantal PIMs volgens de Beers criteria.

 

A2: Gallagher 2008a

 

Niveau 4

START/STOPP-criteria lijken van de tot nu toe gepubliceerde gevalideerde, reproduceerbare en praktisch toepasbare screeningsinstrumenten het meest relevant als steun bij het kiezen van de beste medicamenteuze behandeling bij ouderen met polyfarmacie in Nederland.

 

D: Gallagher 2008b, Mening van kerngroep

 

Niveau 1

Vooral patiënt gerichte interventies waarbij de patiënt actief betrokken wordt bij het stopproces zijn effectief, naast schriftelijke herinneringen aan voorschrijvers, voorlichtingsmateriaal voor patiënten en direct consultcontact tussen patiënt en voorschrijver.

 

A1: Os tin i 2011

 

Niveau 1

Antihypertensiva zijn in onderzoek zonder schade afgebouwd bij oudere patiënten.

A1: lyer 2008

 

Benzodiazepinen zijn in onderzoek zonder schade afgebouwd bij oudere patiënten.

A1: lyer 2008

 

Antipsychotica zijn in onderzoek zonder schade afgebouwd bij oudere patiënten met dementie.

A1:lyer 2008

 

Niveau 1

Staken van benzodiazepinen bij oudere patiënten en antipsychotica bij oudere patiënten met dementie gaat gepaard met verbetering van cognitieve functies en afname van valincidenten.

 

A1: lyer 2008

 

Niveau 3

Door het toepassen van het Good Palliative -Geriatric Practice algoritme kan niet-essentiële medicatie bij ouderen met multimorbiditeit veilig worden gestaakt.

 

C: Garfinkei 2010

Samenvatting literatuur

Beschrijving van verschillende instrumenten met stopcriteria

Met uitzondering van de Nederlandse Polyfarmacie Optimalisatie Methode (POM) bestaan de instrumenten uit expliciete criteria die gebaseerd zijn op het vermijden van medicatie die voor ouderen ongeschikt geacht wordt, de zogenoemde ‘potential inappropiate medication’ (PIM). Voor deze PIM is het veiligheidsrisico bij oudere patiënten hoger dan het verwachte en gewenste klinisch effect. Elk instrument heeft eigen criteria om geneesmiddelen aan te duiden als PIM voor ouderen. De verschillende instrumenten zijn in vrijwel alle gevallen tot stand gekomen met de Delphi consensus methode (Day 2005) en hebben elk hun eigen beperkingen. Zie onder evidence tabellen voor een tabel met chronologisch overzicht van de verschillende instrumenten die ontwikkeld zijn om het geneesmiddelgebruik bij oudere patiënten te evalueren. Hieronder volgt een beschrijvend overzicht.

 

Beers-criteria: expliciete criteria die in 1991 in de VS ontwikkeld zijn om het geneesmiddelgebruik bij kwetsbare oudere patiënten te evalueren (Beers 1991). Met behulp van Delphi consensus werden lijsten opgesteld van geneesmiddelen die door verschillende specialisten ongeschikt bevonden werden voor gebruik door kwetsbare ouderen in verpleeghuizen. Op lijst 1 staan geneesmiddelen die onafhankelijk van de klinische uitgangspositie van de patiënt als PIM aangemerkt zijn, op lijst 2 staan geneesmiddelen die alleen in bepaalde klinische situaties ongewenst zijn bij kwetsbare ouderen. In 1997 (Beers 1997) en in 2003 (Fick 2003) zijn deze lijsten herzien. Na de zoekdatum is in 2012 een nieuwe aanpassing van de Beerscriteria verschenen die in deze richtlijn niet verwerkt is. Uit een onderzoek uit 2005 blijkt dat de in Nederland het meest frequent bij ouderen voorgeschreven geneesmiddelen van de Beerslijst nitrofurantoïne, langwerkende benzodiazepinen, amitriptyline, promethazine en cimetidine zijn. Temazepam en zolpidem blijken het meest frequent in te hoge dosering te worden voorgeschreven bij ouderen. De NSAIDs zijn de vaakst voorgeschreven gecontra-indiceerde geneesmiddelen bij ouderen met een historie van gastro-intestinale ulceraties (Van der Hooft 2005). De Beerslijst bevat geen criteria om het ontbreken van gewenste medicatie te onderzoeken.

 

Mc Leod’s criteria/IPET (Improving Prescribina in the Elderlv Tool): expliciet screeningsinstrument voor de identificatie van PIM’s, dat ontwikkeld is in Canada in 1997 (McLeod 1997). Het instrument geeft een overzicht van een aantal bij ouderen absoluut gecontra-indiceerde geneesmiddelen en mogelijke contra-indicaties en voorzorgen bij oudere patiënten. In 2000 is dit instrument in Canada gevalideerd in prospectief geriatrisch onderzoek tot de IPET (Naugler 2000). Het instrument bevat geen criteria om het ontbreken van gewenste medicatie te onderzoeken.

 

Rancourt criteria: 111 expliciete criteria die in Quebec door een geriatrisch research team ontwikkeld zijn voor ouderen die in een instelling langdurige zorg ontvangen. De criteria zijn gebaseerd op Beerscriteria 1997 en de McLeod criteria en geven naast ongewenste geneesmiddelen bij ouderen ook ongewenste gebruiksduur en doseringen aan, naast interacties (Rancourt 2004). Deze uitgebreide lijst met criteria waarbij de geneesmiddelen per groep en ATC-code gerangschikt zijn is te raadplegen op internet (via www.biomedcentral.com). Het instrument bevat geen criteria om het ontbreken van gewenste medicatie te onderzoeken.

 

Laroche/ Lechevallier: is in Frankrijk als een algemeen instrument ontwikkeld voor artsen om een juiste geneesmiddelkeus te maken bij oudere patiënten (Lechevallier 2005; Laroche 2007). De eerste versie van Lechevallier is een aan de Franse situatie aangepaste Beerslijst (Lechevallier 2005). De lijst van Laroche uit 2007 gaat uit van de in Frankrijk gebruikelijke geneesmiddelen en doet ook aanbevelingen bij de meest gebruikelijke multimorbiditeit. Dubbelmedicatie wordt hierin ook als ongewenst meegenomen maar criteria om het ontbreken van medicatie te onderzoeken, ontbreken.

 

START/ STOPP criteria: is een door Ierse klinische geriaters ontwikkelde expliciete screeningslijst (Gallagher 2008b; Gallagher 2009). Het instrument bestaat uit:

  • een Screening Tool to Alert doctors to Right (i.e. appropiate, indicated) Treatment (START): een lijst met 22 evidence-based voorschrijfindicatoren bij veelvoorkomende aandoeningen bij ouderen. Deze lijst wijst ook op het ontbreken van gewenste medicatie: Potential Errors of Omissions (PEOs).
  • een Screening Tool of Older Peoples’ Prescriptions (STOPP): een gevalideerde lijst met 65 klinisch significante criteria voor PIMs bij oudere patiënten, geclassificeerd naar fysiologisch systeem. Bij elk criterium staat een concrete verklaring waarom een voorschrift potentieel inappropiate is.

Verschillende onderzoekers hebben de criteria toegepast op de gegevens (medicatielijsten, gegevens over multimorbiditeit, lab-waarden, bloeddruk en ECG) van 100 oudere patiënten (> 65 jaar) met een spoedopname in een algemeen ziekenhuis. Hieruit kwamen slechts kleine verschillen naar voren tussen de uitkomsten van de verschillende onderzoekers (gemiddelde kappa coëfficiënt STOPP 0,75, START 0,68) (Gallagher 2008b). De reproduceerbaarheid is ook getest tussen verschillende apothekers werkzaam in openbare apotheken en verschillende apothekers werkzaam in ziekenhuizen. Ook hieruit bleek slechts een kleine variatie in uitkomsten (gemiddelde kappa coëfficiënt voor apothekers werkzaam in openbare apotheek respectievelijk ziekenhuis waren voor STOPP 0,89 respectievelijk 0,88 en voor START 0,91 respectievelijk 0,90) (Ryan 2009). Deze gegevens zijn in overeenstemming met onderzoek naar de reproduceerbaarheid van de STOPP/START criteria in verschillende Europese landen (Gallagher 2008b, Gallagher 2009).

 

Winit-Watjana Criteria: lijst met expliciete criteria uit Thailand. De auteurs van deze lijst geven de voorkeur aan de term ‘high-risk-medications’ in plaats van PIMs omdat er altijd individuele omstandigheden kunnen zijn die het voorschrijven van een PIM toch ondersteunen. Deze afweging op patiëntniveau moet beargumenteerd afwijken mogelijk maken. De criteria bestaan uit 77 praktische aanbevelingen die rekening houden met hoog risico medicatie bij multimorbiditeit en met potentiele bijwerkingen en interacties (Winit- Watjana 2007). Criteria voor ondergebruik, contra-indicaties en voorzorgen en ongewenste therapieduur ontbreken.

 

Norgep-criteria: Europese criteria met de klinisch meest relevante criteria voor farmacologisch ongeschikte geneesmiddelen voor ouderen in de eerste lijn. Ze bestaan uit een lijst met 21 geneesmiddelen (of dosering) die niet geschikt zijn voor ouderen en 15 interacties die bij ouderen voorkomen moeten worden (Rognstad 2009). Criteria voor ondergebruik, contra-indicaties en ongewenste therapieduur ontbreken.

 

Polyfarmacie Optimalisatie Methode (POM): Dit is een voorbeeld van een impliciet instrument, een praktisch stappenplan, ontworpen als hulpmiddel voor de Nederlandse huisarts. De effectiviteit van de POM is eenmalig onderzocht bij 45 huisartsen. Het percentage juiste beslissingen (in vergelijking met de beslissingen van een expertpanel van 3 klinisch geriaters) steeg bij de huisartsen van 34,7% in casuïstiek waarbij geen POM gebruikt werd naar 48,1% in casuïstiek waarbij wel gebruik gemaakt werd van POM (Drenth 2009).

 

Resultaten onderzoek naar het vóórkomen van potentieel ongewenste medicatie bij ouderen

Het voorschrijven van PIMs komt veel voor bij ouderen vanaf 65 jaar, zowel in VS als in Europa. Cijfers variëren grofweg van ruim 10% bij thuiswonenden tot ruim 40% bij bewoners van verpleeghuizen (Gallagher 2007; Bilyeu 2011; Chang 2010; Locatelli 2010; Bongue 2009; Caughey 2009; Lapi 2009; Carey 2008; Hosia-Randell 2008; Schuler 2008; Radosevic 2007; De Wilde 2007; Fialova 2005; Lechevallier-Michel 2005; Rancourt 2004; Zhan 2001; Onder 2003; Aparasu 2000). De cijfers zijn afhankelijk van de samenstelling van de populatie en van de criteria die men voor het vaststellen van een PIM hanteert (Beers 1991, 1997 of 2003 of Mc Leod of STOPP). Daarnaast vertonen de cijfers grote internationale verschillen (Locatelli 2010). Verschillende onderzoeken naar het aantal PIMs bij oudere patiënten met een ongeplande opname in een ziekenhuis in de VS tonen vergelijkbare cijfers (Hale 2008).

In een prospectief observationeel onderzoek bij 124 ouderen vanaf 65 jaar (gemiddelde leeftijd 75 jaar) die gemiddeld 8 tot 9 geneesmiddelen chronisch gebruikten en die de spoedeisende afdeling van een stedelijk tertiair ziekenhuis bezochten had 29% minimaal één PIM. Van de voorschriften die op de spoedeisende hulp werden uitgeschreven was 16% een PIM (Nixdorff 2008). In een Canadees onderzoek had bijna 55% van de oudere verpleeghuisbewoners met langdurige zorg een PIM (volgens Beers 1997 en Mc Leod 1997). Van de patiënten die geneesmiddelen gebruikten had ongeveer 34% een geneesmiddelinteractie, 24% gebruikte de geneesmiddelen langer dan geadviseerd in richtlijnen, 15% gebruikte geneesmiddelen die geen eerste keus zijn bij ouderen en 10% gebruikte een voor ouderen te hoge dosering (Rancourt 2004).

Uit een Europees retrospectief cross-sectioneel onderzoek bij ouderen in verzorgingshuizen bleken grote verschillen tussen verschillende Europese landen. Nederland scoorde laag in PIMs volgens de Beerscriteria 2003 13% en volgens de McLeodcriteria 1997 8%. Alleen Denemarken scoorde lager respectievelijk 5% en 3% (Fialova 2005). In een Nederlands onderzoek in computerbestanden van 150 Nederlandse huisartsenpraktijken was het 1-jaarsrisico op tenminste 1 PIM (volgens Beerscriteria 2003) voor thuiswonenden ouderen vanaf 65 jaar, in de periode tussen 1997 en 2001 tussen de 19 en 20% (Van der Hooft 2005). De meest voorkomende PIM’s in dit Nederlands onderzoek waren nitrofurantoïne, langwerkende benzodiazepinen, amitriptyline, promethazine en cimetidine. In dit onderzoek werden temazepam en zolpidem het meest frequent in te hoge dosering voorgeschreven en de NSAIDs werden het vaakst voorgeschreven bij patiënten bij wie deze gecontra-indiceerd zijn (patiënten met gastro-intestinale ulceraties in de anamnese).

In een Amerikaans retrospectief cross-sectioneel onderzoek werden 100 ouderen (gemiddelde leeftijd 78 jaar) met een ziekenhuisopname (> 48 uur en < dan 30 dagen; gemiddeld 6,9 dag) en een gemiddeld geneesmiddelgebruik bij ontslag uit het ziekenhuis van 10,5 geneesmiddelen per dag onderzocht.41% had volgens de Beers 2003 criteria een PIM, onafhankelijk van de aanwezige multimorbiditeit. Er was sprake van veel multimorbiditeit (urineweginfecties, infectie aan luchtwegen, ziekte van Parkinson, ziekte van Alzheimer, hypothyroïdie, dyslipidemie, depressie). De meest voorkomende PIMs waren het gebruik van klassieke antihistaminica, anticholinerg werkende geneesmiddelen, benzodiazepinen en opioïden. Volgens de Beers 2003 criteria had 84% van de gesignaleerde PIMs een hoog risico (Hale 2008).

 

Resultaten onderzoek naar de gevolgen van potentieel ongewenste medicatie bij ouderen

Er is wereldwijd veel onderzoek gedaan bij kwetsbare ouderen naar de mogelijke gevolgen van het voorschrijven van PIMs. Daarbij werd gekeken naar de associatie tussen het volgens de verschillende instrumenten voorschrijven van PIMs en diverse uitkomstmaten zoals het optreden van FTPs, kosten en ziekenhuisopnames. Hieronder volgt een overzicht.

 

Beerscriteria

Er zijn vier verschillende versies van de Beerscriteria gepubliceerd: Beerslijst 1991, 1997 en 2003 en 2012. Met de laatste versie van de Beerscriteria is nog geen onderzoek gepubliceerd. Een systematische review uit 2007 geeft een overzicht van 18 onderzoeken die tussen oktober 1991 en oktober 2006 met de Beerscriteria gepubliceerd zijn (Jano 2007). Door heterogeniteit in onderzoeksopzet, patiëntenpopulatie, gebruikte versie van de Beerslijst en uitkomstmaten was het niet mogelijk om een meta-analyse te maken. De enkele onderzoeken die de associatie onderzochten tussen verschillende uitkomstmaten en de Beerscriteria 1991 vonden geen associatie. Verreweg de meeste onderzoeken die in de systematische review werden meegenomen, onderzochten de associatie tussen de Beerscriteria 1997 en verschillende uitkomstmaten. In geen van de onderzoeken die keken naar associatie tussen mortaliteit en het gebruik van geneesmiddelen die volgens Beers 1997 niet geschikt zijn voor ouderen, werd deze associatie aangetoond. Gebruik van volgens de Beerslijst 1997 ongeschikte geneesmiddelen door ouderen is in twee derde deel van de onderzoeken geassocieerd met toename van kosten en FarmacoTherapie gerelateerde Problemen (FTP). Andere uitkomstmaten leverden evenveel positieve als negatieve associaties op zodat het niet mogelijk is een conclusie te trekken. Als verschillen in de patiëntenpopulatie werden meegenomen zag men alleen bij thuiswonenden een associatie tussen gebruik van PIM’s en ziekenhuisbezoek. Vier onderzoeken keken naar de associatie tussen gebruik van geneesmiddelen van de Beerslijst 2003. In 1 onderzoek vond men een associatie met optreden van FTPs, geen van de andere uitkomstmaten gaf een associatie (mortaliteit, duur van de ziekenhuisopname, gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven en verhuizing naar verpleeghuis).

Een Amerikaans retrospectief cohortonderzoek vond dat gebruik van een PIM (volgens Beers 2003) geassocieerd was met een toename van 31% in de kans op opname in een nursing home (RR 1,31; 99% BI 1,26-1,36) (Zuckerman 2006). Deze associatie kan verklaard worden uit het feit dat patiënten die worden opgenomen in een nursing home zieker zijn waardoor zij ook meer geneesmiddelen krijgen voorgeschreven met een grotere kans op een PIM. In een later verschenen retrospectief cohortonderzoek bij 17.971 thuiswonende Amerikaanse ouderen vanaf 65 jaar (gemiddelde leeftijd 73,5 jaar) gebruikte 40% tenminste een PIM en bijna 14% 2 of meer PIM’s volgens de Beerscriteria 2003 (Fick 2008). De meest voorkomende PIM (bijna 10%) was gebruik van uitsluitend oestrogenen zonder progestagenen. Van de ouderen met minimaal een PIM had 14,3% een geneesmiddel gerelateerd probleem binnen 30 dagen na start van een nieuw geneesmiddel (volgens ICD- 9-codes) ten opzichte van 4,7% in de groep zonder PIM (p<.001)). Elk type FTP kwam in de groep met PIMs vaker voor dan in de groep zonder PIMs. Dit resulteerde in significant hogere kosten bij de groep met PIMs.

In een onderzoek in Taiwan vond men dat zowel het aantal doktersbezoeken als het aantal spoedvisites aan het ziekenhuis en het aantal ziekenhuisopnames significant hoger was bij ouderen vanaf 65 jaar met een PIM volgens de Beerscriteria 2003 (respectievelijk 30,78 versus 16,57; p<0,001 en 0,27 versus 0,15; p<0,001 en 0,46 versus 0,27;p<0,001) (Lai 2009).

Conclusie. Het meeste onderzoek is uitgevoerd met de Beerslijst 1997. Gebruik van volgens deze Beerslijst ongeschikte geneesmiddelen door ouderen is in twee derde van de onderzoeken geassocieerd met toename van FTPs en kosten. Onderzoek met Beerscriteria 2003 geeft een zelfde beeld. Er is geen associatie vastgesteld met mortaliteit. Voor thuiswonenden is er wel een associatie vastgesteld met toename van ziekenhuisbezoek.

 

START/ STOPP-criteria

Bij het opstellen van de STOPP-lijst werd een vergelijkend onderzoek uitgevoerd naar aantal PIMs en gerelateerde bijwerkingen bij patiënten met een acute geriatrische opname in Ierland. Bij 13% van de patiënten was sprake van FTP door PIM. Van deze problemen werd 48% veroorzaakt door PIM volgens de criteria van de Beerslijst en 91% door PIM volgens de STOPP-criteria (Gallagher 2008a).

In een Amerikaans retrospectief onderzoek bij 111 ouderen vanaf 70 jaar die langer dan drie dagen werden opgenomen in ziekenhuis bleek geen verschil in aantal STOPP/START- criteria bij opname versus ontslag uit ziekenhuis dan wel bij eerste follow up bezoek aan de kliniek (Pyszka 2010). Het meest voorkomende STOPP-criterium was geneesmiddelen die zonder indicatie chronisch werden gebruikt; bij opname 37%, bij ontslag 43% en bij eerste follow up 40%. Een andere veel voorkomende PIM was gebruik van > 150 mg acetylsalicylzuur per dag, respectievelijk 21% (opname), 18% (ontslag) en 22% (eerste follow up). De meest voorkomende START-criteria waren het ontbreken van statines, van ACE-remmers bij hartfalen en van vitamine D bij patiënten met osteoporose (Pyszka 2010). Uit patiëntengegevens van drie Ierse huisartsenpraktijken van 1329 thuiswonende ouderen (vanaf 65 jaar; gemiddelde leeftijd 74,9 jaar) heeft men het aantal PIMs bepaald aan de hand van Beerscriteria en vergeleken met het aantal PIMs aan de hand van de STOPP-lijst. Het gemiddelde aantal geneesmiddelen dat de patiënten gebruikten was 5 (range van 1-19).

Volgens de Beerslijst waren er 286 PIMs bij 18,3% van de patiënten, volgens de STOPP- lijstwaren er 346 PIMs bij 21,4% van de patiënten (Ryan 2009). Volgens de START-lijst waren er 333 PEOs bij 22,7% patiënten. De medicatie die ontbrak was vooral lage dosering acetylsalicylzuur, calcium- en vitamine D-supplementen, statines, ACE-remmers en metformine (Ryan 2009). De Beerslijst bevat geen criteria om het ontbreken van gewenste medicatie te onderzoeken. Omdat uit onderzoek blijkt dat het aantal PIMs volgens STOPP meer geassocieerd is met FTPs dan het aantal PIMs volgens Beers (Gallagher 2008a), zal toepassing van STOPP meer relevante signalen opleveren dan toepassing van Beerslijst.

Een cross-over-onderzoek bij 150 ouderen vanaf 69 jaar in Madrid in een geriatrische kliniek (gemiddelde leeftijd 81,5 jaar), een ‘eerstelijns-kliniek’ (gemiddelde leeftijd 78,8 jaar) en een privé verpleeghuis (gemiddelde leeftijd 84,5 jaar) liet zien dat door toepassing van de STOPP-criteria meer PIMs gevonden werden dan door toepassing van de Beerslijst (47% versus 23%, p<0,001) (Conejos Miquel 2010). Ook het aantal patiënten met 2 of meer PIMs was hoger als gebruik gemaakt wordt van STOPP-lijst (16%) dan van de Beerslijst (5%, p=0,003). Daarnaast liet toepassing van de START-lijst zien dat 28% van de patiënten in de eerstelijns-kliniek, 54% van de patiënten in de geriatrische kliniek en 46% van de patiënten in het nursing home niet de geneesmiddelen ontving die zij volgens de richtlijnen behoorden te ontvangen (Conejos Miquel 2010).

In een retrospectieve Ierse nationale studie onder 338.801 ouderen vanaf 70 jaar (62% >75 jaar) in 2007 had 36% van de ouderen een of meer PIM’s (Cahir 2010). De meest voorkomende PIM (17%) was protonpompremmers in maximale therapeutische dosering gedurende meer dan 8 weken, gevolgd door gedurende meer dan 3 maanden NSAIDs (9%), meer dan één maand langwerkende benzodiazepinen (5%) en dubbelmedicatie (5%). De belangrijkste determinant voor een PIM was polyfarmacie (lineair kwadratisch stijgend met het aantal geneesmiddelklassen). De geschatte kosten voor PIMs waren in Ierland bijna 40 miljoen euro per jaar (9% van totale farmaceutische uitgaven bij patiënten vanaf 70 jaar).

Er is geen onderzoek naar de relatie tussen de andere criteria en uitkomstmaten gevonden. Conclusie. Uit onderzoek blikt dat het aantal PIMs volgens STOPP meer geassocieerd is met FTPs dan het aantal PIMs volgens Beers (Gallagher 2008a). Ook worden door toepassen van de STOPP-criteria meer PIMs gevonden dan door toepassing van de Beerslijst (Ryan 2009, Conejos Miquel 2010). Deze conclusie is in overeenstemming met de conclusie van een later verschenen systematisch literatuur onderzoek naar gepubliceerde stopcriteria (Dimitrow 2011). De belangrijkste determinant voor het optreden van PIM was polyfarmacie. Er is geen associatie vastgesteld met mortaliteit.

 

Onderzoek naar het staken van chronische medicatie

In de literatuur zijn onderzoeken naar de effecten van staken van chronische medicatie moeilijk terug te vinden door het ontbreken van een unieke, algemeen geaccepteerde zoekterm. De zoekterm ‘medication withdrawaf leverde vooral veel niet-relevante trials op. Iyer stelt daarom voor nieuw onderzoek naar het staken van chronische medicatie bij ouderen te coderen met ‘deprescribing’ als zoekterm (Iyer 2008).

Er zijn twee systematische literatuuroverzichten gevonden van onderzoeken naar de effecten van staken van chronische medicatie bij ouderen (Ostini 2011, Iyer 2008). Daaruit blijkt dat het meeste onderzoek gedaan is naar stoppen met benzodiazepinen, diuretica en andere antihypertensiva en naar stoppen van antipsychotica bij ouderen met dementie. Van deze onderzochte geneesmiddelen komen benzodiazepinen in verband met een grotere kans op valincidenten voor op vrijwel alle lijsten met stopcriteria voor ouderen met multimorbiditeit.

Het onderzoek van Ostini geeft een overzicht van de verschillende stop-strategieën voor medicatie waarvoor geen indicatie meer is (Ostini 2011). Er zijn zeer verschillende interventies onderzocht. Vooral de op de patiënt gerichte interventies waarbij de patiënt actief betrokken werd bij het stopproces zijn effectief, naast schriftelijke herinneringen aan voorschrijvers, voorlichtingsmateriaal voor patiënten en direct consultcontact tussen patiënt en voorschrijver.

Het systematische overzicht van Iyer (31 onderzoeken, 8972 patiënten van 65 jaar en ouder) beschrijft 16 onderzoeken naar staken van psychofarmaca (n=1184) (vooral benzodiazepinen, en antipsychotica), 9 observationele onderzoeken naar staken van antihypertensiva (inclusief diuretica) (n=7188), 4 RCTs naar het staken van diuretica (n=448), 1 onderzoek naar staken van nitraten en 1 naar staken van digoxine (Iyer 2008). De onderzoeken vertoonden grote verschillen in opzet, duur en wijze van selectie van patiënten. Door afbouwen van psychofarmaca verbeterde de cognitie en verminderde het aantal valincidenten. De onderzoeken naar afbouwen van antipsychotica betroffen onderzoeken bij opgenomen patiënten met dementie. Na het staken van antihypertensiva bleven in de verschillende onderzoeken een wisselend aantal van 20-85% van de patiënten normotensief en was er geen sprake van toename van mortaliteit (gemeten tot 5 jaar na staken). Diuretica konden bij de meerderheid van de patiënten zonder hartfalen met succes worden afgebouwd.

Garfinkel heeft een Good Palliative -Geriatric Practice algoritme ontwikkeld voor het staken van (niet-van-levensbelang zijnde) medicatie bij ouderen met multimorbiditeit (Garfinkel 2010). Met behulp van dit algoritme kon 58% van de medicatie bij 70 thuiswonende ouderen worden gestaakt (gemiddelde leeftijd 82,8 jaar, 61% had 3 of meer aandoeningen, gemiddeld werden 7,7 geneesmiddelen gebruikt, follow up 19 maanden). Dit kwam overeen met gemiddeld 4,4 geneesmiddelen die per oudere gestaakt werden. Van de gestaakte medicatie werd later slechts 2% weer gestart door terugkomen van de klachten en oorspronkelijke indicatie. Uiteindelijk werd succesvol staken bereikt in 81% van de gevallen. 88% van de ouderen rapporteerde globale gezondheidsverbetering na staken, Het staken van de medicatie was niet geassocieerd met het optreden van bijwerkingen of dood.

Referenties

  1. Anonymus. American Geriatric Society. American geriatrics society updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012. [DOI: 10.1111/j.1532-5415.2012.03923]
  2. Anonymous. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:1429-35.
  3. Anonymous. A trial of the beta-blocker bucindolol in patiënts with advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2001 ;344:1659-67.
  4. Agostini JV, Tinetti ME, Han L, McAvay G, Foody JM, Concato J. Effects of statin use on muscle strength, cognition, and depressive symptoms in older adults. J Am Geriatr Soc 2007;55:420-5.
  5. Ahmed A, Centor RM, Weaver MT, Perry GJ. A propensity score analysis of the impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors on long-term survival of older adults with heart failure and perceived contraindications. Am Heart J 2005;149:737-43.
  6. Aparasu RR, Mort JR. Inappropriate prescribing for the elderly: beers criteria-based review. Ann Pharmacother 2000;34:338-46.
  7. Aronow WS, Ahn C. Frequency of congestive heart failure in older persons with prior myocardial infarction and serum low-density lipoprotein cholesterol > or = 125 mg/dl treated with statins versus no lipid-lowering drug. Am J Cardiol 2002;90:147-9.
  8. Barry PJ, O'Keefe N, O'Connor KA, O'Mahony D. Inappropriate prescribing in the elderly: a comparison of the Beers criteria and the improved prescribing in the elderly tool (IPET) in acutely ill elderly hospitalized patiënts. J Clin Pharm Ther 2006;31:617-26.
  9. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. Arch Intern Med. 1991;151:1825-32.
  10. Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly--an update. Arch Intern Med. 1997;157:1531-6.
  11. Berdot S, Bertrand M, Dartigues JF, Fourrier A, Tavernier B, Ritchie K et al. Inappropriate medication use and risk of falls--a prospective study in a large community-dwelling elderly cohort. BMC Geriatr 2009;9:30.
  12. Bernsten C, Bjorkman I, Caramona M, Crealey G, Frokjaer B, Grundberger E et al. Improving the well-being of elderly patiënts via community pharmacy-based provision of pharmaceutical care: a multicentre study in seven European countries. Drugs Aging 2001;18:63-77.
  13. Bilyeu KM, Gumm CJ, Fitzgerald JM, Fox SW, Selig PM. Reducing the use of potentially inappropriate medications in older adults. Am J Nurs 2011;111:47-52.
  14. Bond C. The MEDMAN study: A randomized controlled trial of community pharmacy-led medicines management for patients with coronary heart disease. Fam Pract 2007; 24: 189-200.
  15. Bongue B, Naudin F, Laroche ML, Galteau MM, Guy C, Gueguen R et al. Trends of the potentially inappropriate medication consumption over 10 years in older adults in the East of France. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009;18:1125-33.
  16. Bos J. Werken aan de database; de populatieschatting. RUG. Groningen, Nieuwsbrief IADB dec 2010. Zie www.iadb.nl/news/2010/10dec.pdf
  17. Buck MD, Atreja A, Brunker CP, Jain A, Suh TT, Palmer RM et al. Potentially inappropriate medication prescribing in outpatiënt practices: prevalence and patiënt characteristics based on electronic health records. Am J Geriatr Pharmacother 2009;7:84-92.
  18. Cahir C, Fahey T, Teeling M, Teljeur C, Feely J, Bennett K. Potentially inappropriate prescribing and cost outcomes for older people: a national population study. Br J Clin Pharmacol 2010;69:543-52.
  19. Carey IM, De Wilde S, Harris T, Victor C, Richards N, Hilton SR et al. What factors predict potentially inappropriate primary care prescribing in older people? Analysis of UK primary care patiënt record database. Drugs Aging 2008;25:693-706.
  20. Caughey GE, Roughead EE, Vitry AI, McDermott RA, Shakib S, Gilbert AL. Comorbidity in the elderly with diabetes: Identification of areas of potential treatment conflicts. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:385-93.
  21. CBS. Aantallen personen in Nederland per leeftijdscategorie, resp Zorginstellingen; financiën, personeel, productie en capaciteit naar SBI. Zie www.statline.cbs.nl
  22. Chang CB, Chan DC. Comparison of published explicit criteria for potentially inappropriate medications in older adults. Drugs Aging 2010;27:947-57.
  23. Chang CB, Chen JH, Wen CJ, Kuo HK, Lu IS, Chiu LS et al. Potentially inappropriate medications in geriatrie outpatients with polypharmacy: application of six sets of published explicit criteria. Br J Clin Pharmacol 2011;72:482-9.
  24. Cleland JG, Tendera M, Adamus J, Freemantle N, Polonski L, Taylor J. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J 2006;27:2338-45.
  25. Collectieve arbeidsovereenkomst gezondheidscentra 2009-2011. [link]
  26. Collectieve arbeidsovereenkomst voor de huisarts in dienst van een huisarts (Hidha). Juli 2010-juli 2011. www.caoweb.nl.
  27. College voor Zorgverzekeringen. Totale kosten geneesmiddelen. Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (GIP), geraadpleegd juni 2011. Zie www.cvz.nl
  28. Conejos Miquel MD, Sanches Cuervo M, Delgado Silveira E, Sevilla Machuca I, Gonzalez- Blazques S, Montero Errasquin B, cruz-Jentoft AJ. Potentially inappropriate drug prescription in older subjects across health care settings. Eur Geriatric Medicine 2010;1:9- 14.
  29. Conn VS, Hafdahl AR, Cooper PS, Ruppar TM, Mehr DR, Russell CL. Interventions to improve medication adherence among older adults: meta-analysis of adherence outcomes among randomized controlled trials. Gerontologist 2009;49:447-62.
  30. Croft-Baker JN, Croft-Baker LA, Le Couteur DG, McLean AJ. Age related factors determining safe prescribing for older people. CME Geriatric Medicine 2002;4-8.
  31. Crotty M, Halbert J, Rowett D, Giles L, Birks R, Williams H et al. An outreach geriatric medication advisory service in residential aged care: a randomised controlled trial of case conferencing. Age Ageing 2004a;33:612-7.
  32. Crotty M, Rowett D, Spurling L, Giles LC, Phillips PA. Does the addition of a pharmacist transition coordinator improve evidence-based medication management and health outcomes in older adults moving from the hospital to a long-term care facility? Results of a randomized, controlled trial. Am J Geriatr Pharmacother 2004b;2:257-64.
  33. Day J, Bobeva M. A generic toolkit for the successful management of Delphi studies. EJBRM 2005;3:103-16.
  34. De Wilde S, Carey IM, Harris T, Richards N, Victor C, Hilton SR et al. Trends in potentially inappropriate prescribing amongst older UK primary care patiënts. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;16:658-67.
  35. Denneboom W, Dautzenberg MGH, Grol R, De Smet PAGM. Treatment reviews of older people on polypharmacy in primary care: cluster controlled trial comparing two approaches. Br J Gen Pract 2007;57:723-31.
  36. Dimitrow MS, Airaksinen MS, Kivela SL, Lyles A, Leikola SNS. Comparison of prescribing criteria to evaluate the approprateness of drug treatment in individuals ged 65 and older: a Systematic Review. JAGS 2011;59:1521-30.
  37. Drenth-van Maanen AC, van Marum RJ, Knol W, van der Linden CM, Jansen PA. Prescribing optimization method for improving prescribing in elderly patiënts receiving polypharmacy: results of application to case histories by general practitioners. Drugs Aging 2009;26:687-701.
  38. Dulin BR, Haas SJ, Abraham WT, Krum H. Do elderly systolic heart failure patiënts benefit from beta blockers to the same extent as the non-elderly? Meta-analysis of >12,000 patiënts in large-scale clinical trials. Am J Cardiol 2005;95:896-8.
  39. Evans M, Hammond M, Wilson K, Lye M, Copeland J. Placebo-controlled treatment trial of depression in elderly physically ill patiënts. Int J Geriatr Psychiatry 1997;12:817-24.
  40. Fialova D, Topinkova E, Gambassi G, Finne-Soveri H, Jonsson PV, Carpenter I et al. Potentially inappropriate medication use among elderly home care patiënts in Europe. JAMA 2005;293:1348-58.
  41. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003;163:2716-24.
  42. Fick DM, Mion LC, Beers MH, Waller L. Health outcomes associated with potentially inappropriate medication use in older adults. Res Nurs Health 2008;31:42-51.
  43. Finkers F, Maring JG, Boersma F, Taxis K. A study of medication reviews to identify drug- related problems of polypharmacy patiënts in the Dutch nursing home setting. J Clin Pharm Ther 2007;32:469-76.
  44. Flather MD, Yusuf S, Kober L, Pfeffer M, Hall A, Murray G et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patiënts with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patiënts. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Lancet 2000;355:1575-81.
  45. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko A, Borbola J et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patiënts with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005;26:215-25.
  46. Furniss L, Burns A, Craig SK, Scobie S, Cooke J, Faragher B. Effects of a pharmacist's medication review in nursing homes. Randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2000;176:563-7.
  47. Gallagher P, Barry P, O'Mahony D. Inappropriate prescribing in the elderly. J Clin Pharm Ther 2007;32:113-21.
  48. Gallagher P, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patiënts and comparison with Beers' criteria. Age Ageing 2008a;37:673-9.
  49. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008b;46:72-83.
  50. Gallagher P, Baeyens JP, Topinkova E, Madlova P, Cherubini A, Gasperini B et al. Inter- rater reliability of STOPP (Screening Tool of Older Persons' Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) criteria amongst physicians in six European countries. Age Ageing 2009;38:603-6.
  51. Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults: addressing polypharmacy. Arch Intern Med 2010;170:1648-54.
  52. Geels P, Dik E. Plan van aanpak periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen (werkboek). Utrecht: Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, 2009.
  53. George J, Elliott RA, Stewart DC. A systematic review of interventions to improve medication taking in elderly patiënts prescribed multiple medications. Drugs Aging 2008;25:307-24.
  54. Gillespie U, Alassaad A, Henrohn D, Garmo H, Hammarlund-Udenaes M, Toss H et al. A comprehensive pharmacist intervention to reduce morbidity in patiënts 80 years or older: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2009;169:894-900.
  55. Go AS, Yang J, Gurwitz JH, Hsu J, Lane K, Platt R. Comparative effectiveness of different beta-adrenergic antagonists on mortality among adults with heart failure in clinical practice. Arch Intern Med 2008;168:2415-21.
  56. Graham DJ, Ouellet-Hellstrom R, MaCurdy TE, Ali F, Sholley C, Worrall C et al. Risk of acute myocardial infarction, stroke, heart failure, and death in elderly Medicare patiënts treated with rosiglitazone or pioglitazone. JAMA 2010;304:411-8.
  57. Hakkaart-van Roijen L, Tan SS, Bouwmans CAM, et al. “Handleiding voor kostenonderzoek; Methoden en standaard kostprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg.” CVZ, Diemen 2010. Zie www.cvz.nl/binaries/content/documents/cvzinternet/nl/documenten/rubriek+zorgpakket/cfh/handleiding-kostenonderzoek-2010.pdf
  58. Hale LS. Potentially inapproriate medication use in hospitalized older adults: a due using the full Beers criteria. Formulary 2008;43:326-39.
  59. Hanlon JT, Weinberger M, Samsa GP, Schmader KE, Uttech KM, Lewis IK et al. A randomized, controlled trial of a clinical pharmacist intervention to improve inappropriate prescribing in elderly outpatiënts with polypharmacy. Am J Med 1996;100:428-37.
  60. Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD000011.
  61. Higgins N, Regan C. A systematic review of the effectiveness of interventions to help older people adhere to medication regimes. Age Ageing 2004;33:224-9.
  62. Hillege HL, Janssen WMT, Bak AAA, Diercks GFH, Grobbee DE, Crijns HJGM, Gilst WH van, Zeeuw D de, Jong PE de; for the PREVEND study group. Microalbuminuria is common, also in a nondiabetic, nonhypertensive population, and an independent indicator of cardiovascular risk factors and cardiovascular morbidity. J Intern Med 2001; 249:519- 26.
  63. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, Wedel H, Waagstein F, Kjekshus J et al. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patiënts with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA 2000;283:1295-302.
  64. Holland R, Lenaghan E, Harvey I, Smith R, Shepstone L, Lipp A et al. Does home based medication review keep older people out of hospital? The HOMER randomised controlled trial. BMJ 2005;330:293.
  65. Holmes HM, Hayley DC, Alexander GC, Sachs GA. Reconsidering medication appropriateness for patients late in life. Arch Intern Med. 2006;605-609.
  66. Hosia-Randell HM, Muurinen SM, Pitkala KH. Exposure to potentially inappropriate drugs and drug-drug interactions in elderly nursing home residents in Helsinki, Finland: a cross- sectional study. Drugs Aging 2008;25:683-92.
  67. Hugtenburg JG, Borgsteede SD, Beckeringh JJ. Medication review and patiënt counselling at discharge from the hospital by community pharmacists. Pharm World Sci 2009;31:630-7.
  68. Ingersoll KS, Cohen J. The impact of medication regimen factors on adherence to chronic treatment: a review of literature. J Behav Med 2008;31:213-24.
  69. Iyer S, Naganathan V, McLachlan AJ, Le Couteur DG. Medication withdrawal trials in people aged 65 years and older: a systematic review. Drugs Aging 2008;25:1021-31.
  70. Jano E, Aparasu RR. Healthcare outcomes associated with beers' criteria: a systematic review. Ann Pharmacother 2007;41:438-47.
  71. Johnson D, Jin Y, Quan H, Cujec B. Beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitors/receptor blockers prescriptions after hospital discharge for heart failure are associated with decreased mortality in Alberta, Canada. J Am Coll Cardiol 2003;42:1438- 45.
  72. Jyrkka J, Enlund H, Korhonen MJ, Sulkava R, Hartikainen S. Polypharmacy status as an indicator of mortality in an elderly population. Drugs Aging 2009;26:1039-48.
  73. Kaur S, Mitchell G, Vitetta L, Roberts MS. Interventions that can reduce inappropriate prescribing in the elderly: a systematic review. Drugs Aging 2009;26:1013-28.
  74. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, Bohm M, Cleland JGF, Cornel JH et al. Rosuvastatin in older patiënts with systolic heart failure. N Engl J Med 2007;357:2248-61.
  75. KNMG. Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen. Standpunt. maart. 2010. Utrecht, KNMG.
  76. KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF. Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, 26-01-2010. Utrecht, KNMG.
  77. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. Richtlijnen arbeidsvoorwaarden apothekers in loondienst 2011 Maart 2011; Collectieve arbeidsovereenkomst apotheken 2010-2011; Voorbeeld rekenschema UA-tarief 2010. Zie www.knmp.nl
  78. Kok RM, Aartsen M, Nolen WA, Heeren T. The course of adverse effects of nortriptyline and venlafaxine in elderly patiënts with major depression. J Am Geriatr Soc 2009;57:2112-7.
  79. Kramer JM, Curtis LH, Dupree CS, Pelter D, Hernandez A, Massing M et al. Comparative effectiveness of beta-blockers in elderly patiënts with heart failure. Arch Intern Med 2008;168:2422-8.
  80. Kreling DH, Mott DA. The cost effectiveness of drug utilisation review in an outpatiënt setting PharmacoEconomics 1993; 4:414-436.
  81. Krska J, Cromarty JA, Arris F, Jamieson D, Hansford D, Duffus PR et al. Pharmacist-led medication review in patiënts over 65: a randomized, controlled trial in primary care. Age Ageing 2001;30:205-11.
  82. Krahenbühl JM, Decollogny A, Bugnon O. Using the costs of drug therapy to screen patiënts for a community pharmacy-based medication review program. Pharm World Sci. 2008; 30(6):816-22.
  83. Kurzthaler I, Hotter A, Miller C, Kemmler G, Halder W, Rhomberg HP et al. Risk profile of SSrIs in elderly depressive patiënts with co-morbid physical illness. Pharmacopsychiatry 2001;34:114-8.
  84. Kwint HF, Faber A, Gussekloo J, Bouvy ML. Medication review in patiënts using automated drug dispensing systems reduces drug-related problems. A pragmatic randomised controlled study. 2011.
  85. Lai HY, Hwang SJ, Chen YC, Chen TJ, Lin MH, Chen LK. Prevalence of the prescribing of potentially inappropriate medications at ambulatory care visits by elderly patiënts covered by the Taiwanese National Health Insurance program. Clin Ther 2009;31:1859-70.
  86. Lapi F, Pozzi C, Mazzaglia G, Ungar A, Fumagalli S, Marchionni N et al. Epidemiology of suboptimal prescribing in older, community dwellers: a two-wave, population-based survey in Dicomano, Italy. Drugs Aging 2009;26:1029-38.
  87. Laroche ML, Charmes JP, Nouaille Y, Picard N, Merle L. Is inappropriate medication use a major cause of adverse drug reactions in the elderly? Br J Clin Pharmacol 2007a;63:177- 86.
  88. Laroche ML, Charmes JP, Merle L. Potentially inappropriate medications in the elderly: a French consensus panel list. Eur J Clin Pharmacol 2007b;63:725-31.
  89. Lechevallier-Michel N, Gautier-Bertrand M, Alperovitch A, Berr C, Belmin J, Legrain S et al. Frequency and risk factors of potentially inappropriate medication use in a community- dwelling elderly population: results from the 3C Study. Eur J Clin Pharmacol 2005;60:813- 9.
  90. Leendertse AJ, Egberts AC, Stoker LJ, van den Bemt PM. Frequency of and risk factors for preventable medication-related hospital admissions in the Netherlands. Arch Intern Med 2008;168:1890-6.
  91. Leendertse AJ, Visser D, Egberts AC, van den Bemt PM. The relationship between study characteristics and the prevalence of medication-related hospitalizations. A Literature review and novel analysis. Drug Safety 2010;33:233-44.
  92. Leendertse AJ, de Koning HP, Goudswaard AN, Belitser S, Verhoef M, de Gier JJ, Egberts TC, van den Bemt PMLA. The effect of pharmaceutical care process intervention on medication-related hospital admissions in the elderly in an integrated primary care setting: results of the PHARM study. Dissertation 2010b.
  93. Leendertse AJ, de Koning FH, Goudswaard AN, Jonkhoff AR, van den Bogert SC, de Gier HJ, Egberts TC, van den Bemt PM. Preventing hospital admissions by reviewing medication (PHARM) in primary care: design of the cluster randomised, controlled, multi- centre PHARM-study. BMC Health Serv Res. 2011 ;11:4.
  94. Lipton HL, Bero LA, Bird JA, McPhee SJ. The impact of clinical pharmacists' consultations on physicians' geriatric drug prescribing. A randomized controlled trial. Med Care 1992;30:646-58.
  95. Locatelli J, Lira AR, Torraga LK, Paes AT. Inappropriate medications using the Beers criteria in Brazilian hospitalized elderly patiënts. Consult Pharm 2010;25:36-40.
  96. Loganathan M, Singh S, Franklin BD, Bottle A, Majeed A. Interventions to optimise prescribing in care homes: systematic review. Age Ageing 2011.
  97. Lugtenberg M, Burgers JS, Clancy C, Westert GP, Schneider EC. Current guidelines have limited applicability to patients with comorbid conditions. Guideline Adherence in practice, exploring the gap between theory and practice. Dissertation 2011.
  98. Masoudi FA, Rathore SS, Wang Y, Havranek EP, Curtis JP, Foody JM et al. National patterns of use and effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors in older patiënts with heart failure and left ventricular systolic dysfunction. Circulation 2004;110:724-31.
  99. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, Komajda M, McKelvie R, Zile MR et al. Irbesartan in patiënts with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med 2008;359:2456- 67.
  100. Maycock CA, Muhlestein JB, Horne BD, Carlquist JF, Bair TL, Pearson RR et al. Statin therapy is associated with reduced mortality across all age groups of individuals with significant coronary disease, including very elderly patiënts. J Am Coll Cardiol 2002;40:1777-85.
  101. McGuinness B, Craig D, Bullock R, Passmore P. Statins for the prevention of dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD003160.
  102. McLeod PJ, Huang AR, Tamblyn RM, Gayton DC. Defining inappropriate practices in prescribing for elderly people: a national consensus panel. CMAJ 1997;156:385-91.
  103. Mulsant BH, Pollock BG, Nebes RD, Miller MD, Little JT, Stack J et al. A double-blind randomized comparison of nortriptyline and paroxetine in the treatment of late-life depression: 6-week outcome. J Clin Psychiatry 1999;60 Suppl 20:16-20.
  104. Naugler CT, Brymer C, Stolee P, Arcese ZA. Development and validation of an improving prescribing in the elderly tool. Can J Clin Pharmacol 2000;7:103-7.
  105. Nelissen M, Schouten B. Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in zorginstellingen. Utrecht: Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, 2009.
  106. Nixdorff N, Hustey FM, Brady AK, Vaji K, Leonard M, Messinger-Rapport BJ. Potentially inappropriate medications and adverse drug effects in elders in the ED. Am J Emerg Med 2008;26:697-700.
  107. O'Mahony D, Gallagher PF. Inappropriate prescribing in the older population: need for new criteria. Age Ageing 2008;37:138-41.
  108. Onder G, Landi F, Cesari M, Gambassi G, Carbonin P, Bernabei R. Inappropriate medication use among hospitalized older adults in Italy: results from the Italian Group of Pharmacoepidemiology in the Elderly. Eur J Clin Pharmacol 2003;59:157-62.
  109. Onder G, Landi F, Liperoti R, Fialova D, Gambassi G, Bernabei R. Impact of inappropriate drug use among hospitalized older adults. Eur J Clin Pharmacol 2005;61:453-9.
  110. Oslin DW, Ten Have TR, Streim JE, Datto CJ, Weintraub D, DiFilippo S et al. Probing the safety of medications in the frail elderly: evidence from a randomized clinical trial of sertraline and venlafaxine in depressed nursing home residents. J Clin Psychiatry 2003;64:875-82.
  111. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005;353:487-97.
  112. Ostini R, Jackson C, Hegney D, Tett SE. How is medication prescribing ceased? A systematic review. Med Care 2011 ;49:24-36.
  113. Pacini M, Smith R D, Wilson EC, Holland R. Home-based medication review in older people: is it cost effective? PharmacoEconomics 2007; 25:171-180.
  114. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert EM et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patiënts with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med 1996;334:1349-55.
  115. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001;344:1651-8.
  116. Perri M, III, Menon AM, Deshpande AD, Shinde SB, Jiang R, Cooper JW et al. Adverse outcomes associated with inappropriate drug use in nursing homes. Ann Pharmacother 2005;39:405-11.
  117. Petrone K, Katz P. Approaches to appropriate drug prescribing for the older adult. Prim Care 2005;32:755-75.
  118. Philbin EF, Andreaou C, Rocco TA, Lynch LJ, Baker SL. Patterns of angiotensin-converting enzyme inhibitor use in congestive heart failure in two community hospitals. Am J Cardiol 1996;77:832-8.
  119. Pitt B, Segal R, Martinez FA, Meurers G, Cowley AJ, Thomas I et al. Randomised trial of losartan versus captopril in patiënts over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Elderly Study, ELITE). Lancet 1997;349:747-52.
  120. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, Martinez FA, Dickstein K, Camm AJ et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patiënts with symptomatic heart failure: randomised trial--the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000;355:1582-7.
  121. Pushpangadan M, Feely M. Once a day is best: evidence or assumption? The relationship between compliance and dosage frequency in older people. Drugs Aging 1998;13:223-7.
  122. Pyszka LL, Seys Ranola TM, Milhans SM. Identification of inappropriate prescribing in geriatrics at a Veterans Affairs hospital using STOPP/START screening tools. Consult Pharm 2010;25:365-73.
  123. Radosevic N, Gantumur M, Vlahovic-Palcevski V. Potentially inappropriate prescribing to hospitalised patiënts. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008;17:733-7.
  124. Raivio MM, Laurila JV, Strandberg TE, Tilvis RS, Pitkala KH. Use of inappropriate medications and their prognostic significance among in-hospital and nursing home patiënts with and without dementia in Finland. Drugs Aging 2006;23:333-43.
  125. Rancourt C, Moisan J, Baillargeon L, Verreault R, Laurin D, Gregoire JP. Potentially inappropriate prescriptions for older patiënts in long-term care. BMC Geriatr 2004;4:9.
  126. RESPECT Trial Team Cost-effectiveness of shared pharmaceutical care for older patiënts: RESPECT trial findings British Journal of General Practice 2010; 60:21-27.
  127. Rigler SK, Jachna CM, Perera S, Shireman TI, Eng ML. Patterns of potentially inappropriate medication use across three cohorts of older Medicaid recipients. Ann Pharmacother. 2005;39(7-8):1175-81.
  128. Roberts MS, Stokes JA, King MA, Lynne TA, Purdie DM, Glasziou PP et al. Outcomes of a randomized controlled trial of a clinical pharmacy intervention in 52 nursing homes. Br J Clin Pharmacol 2001 ;51:257-65.
  129. Rognstad S, Brekke M, Fetveit A, Spigset O, Wyller TB, Straand J. The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patiënts. A modified Delphi study. Scand J Prim Health Care 2009;27:153-9.
  130. Ryan C, O'Mahony D, Byrne S. Application of STOPP and START criteria: interrater reliability among pharmacists. Ann Pharmacother 2009a;43:1239-44.
  131. Ryan C, O'Mahony D, Kennedy J, Weedle P, Byrne S. Potentially inappropriate prescribing in an Irish elderly population in primary care. Br J Clin Pharmacol 2009b;68:936-47.
  132. Ryan C, O'Mahony D, Kennedy J, Weedle P, Barry P, Gallagher P et al. Appropriate prescribing in the elderly: an investigation of two screening tools, Beers criteria considering diagnosis and independent of diagnosis and improved prescribing in the elderly tool to identify inappropriate use of medicines in the elderly in primary care in Ireland. J Clin Pharm Ther 2009c;34:369-76.
  133. Rytter L, Jakobsen HN, Ronholt F, Hammer AV, Andreasen AH, Nissen A et al. Comprehensive discharge follow-up in patiënts' homes by GPs and district nurses of elderly patiënts. A randomized controlled trial. Scand J Prim Health Care 2010;28:146-53.
  134. Sabaté E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: World Health Organization 2003. Zie www.who.int/chronic_conditions/adherencereport
  135. Saini SD, Schoenfeld P, Kaulback K, Dubinsky MC. Effect of medication dosing frequency on adherence in chronic diseases. Am J Manag Care 2009;15:e22-e33.
  136. Salter C, Holland R, Harvey I, Henwood K. "I haven't even phoned my doctor yet." The advice giving role of the pharmacist during consultations for medication review with patiënts aged 80 or more: qualitative discourse analysis. BMJ 2007;334:1101.
  137. Schmader KE, Hanlon JT, Pieper CF, Sloane R, Ruby CM, Twersky J et al. Effects of geriatric evaluation and management on adverse drug reactions and suboptimal prescribing in the frail elderly. Am J Med 2004;116:394-401.
  138. Schneider PJ, Murphy JE, Pedersen CA. Impact of medication packaging on adherence and treatment outcomes in older ambulatory patiënts. J Am Pharm Assoc 2008;48:58-63.
  139. Schuler J, Duckelmann C, Beindl W, Prinz E, Michalski T, Pichler M. Polypharmacy and inappropriate prescribing in elderly internal-medicine patiënts in Austria. Wien Klin Wochenschr 2008;120:733-41.
  140. Schweizer E, Rickels K, Hassman H, Garcia-Espana F. Buspirone and imipramine for the treatment of major depression in the elderly. J Clin Psychiatry 1998;59:175-83.
  141. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623-30.
  142. Simon T, Mary-Krause M, Funck-Brentano C, Lechat P, Jaillon P. Bisoprolol dose-response relationship in patiënts with congestive heart failure: a subgroup analysis in the cardiac insufficiency bisoprolol study(CIBIS II). Eur Heart J 2003;24:552-9.
  143. Sin DD, McAlister FA. The effects of beta-blockers on morbidity and mortality in a population- based cohort of 11,942 elderly patiënts with heart failure. Am J Med 2002;113:650-6.
  144. Slobbe LCJ, SmitJM, Groen J, et al. Kosten van Ziekten in Nederland. RIVM, Bilthoven 2010. Zie www.kostenvanziekten.nl
  145. Sorensen L, Stokes JA, Purdie DM, Woodward M, Elliott R, Roberts MS. Medication reviews in the community: results of a randomized, controlled effectiveness trial. Br J Clin Pharmacol 2004;58:648-64.
  146. Spee J, van Marum RJ, Egberts TC, Drenth-van Maanen AC, Jansen PA. The process of bringing medication in line: the additional benefits of a Structured Medication History. Ned Tijdschr Geneeskd 2010; 154: A904.
  147. Spinewine A, Swine C, Dhillon S, Lambert P, Nachega JB, Wilmotte L et al. Effect of a collaborative approach on the quality of prescribing for geriatric inpatiënts: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2007;55:658-65.
  148. Stichting Farmaceutische kengetallen. Polyfarmacie. Pharmaceutisch Weekblad, 32, 2005.
  149. Stuijt CCM, Franssen EJF, Egberts ACG, Hudson SA. Appropriateness of prescribing among elderly patiënts in a Dutch residential home: observational study of outcomes after a pharmacist-led medication review. Drugs Aging 2008;25:947-54.
  150. Sturgess IK, McElnay JC, Hughes CM, Crealey G. Community pharmacy based provision of pharmaceutical care to older patiënts. Pharm World Sci 2003;25:218-26.
  151. Tehrani F, Phan A, Chien CV, Morrissey RP, Rafique AM, Schwarz ER. Value of medical therapy in patiënts >80 years of age with heart failure and preserved ejection fraction. Am J Cardiol 2009;103:829-33.
  152. Trewet CB, Shireman TI, Rigler SK, Howard PA. Do ACE Inhibitors/Angiotensin II type 1 receptor antagonists reduce hospitalisations in older patiënts with heart failure? A propensity analysis. Drugs Aging 2007;24:945-55.
  153. Tulner LR, Frankfort SV, Gijsen GJ, van Campen JP, Koks CH, Beijnen JH. Drug-drug interactions in a geriatric outpatiënt cohort: prevalence and relevance. Drugs Aging 2008;25:343-55.
  154. Van der Hooft CS, Jong GW', Dieleman JP, Verhamme KMC, van der Cammen TJM, Stricker BHC et al. Inappropriate drug prescribing in older adults: the updated 2002 Beers criteria--a population-based cohort study. Br J Clin Pharmacol 2005;60:137-44.
  155. Van Dijk KN, Van Asselt DZB, Vogel D, Van der Hooft CS, Van Roon EN, Brouwers JRBJ. Interventies na een gestructureerde medicatie-analyse door klinisch geriater en ziekenhuisapotheker bij klinisch opgenomen oudere patiënten. Tijdschr Gerontol Geriatr 2009;40:72-8.
  156. Van Eijken M, Tsang S, Wensing M, De Smet PAGM, Grol RPTM. Interventions to improve medication compliance in older patiënts living in the community: a systematic review of the literature. Drugs Aging 2003;20:229-40.
  157. Van Dijk C, Verheij R, Schellevis F. Polyfarmacie bij ouderen, 2009; NIVEL, Huisartsenzorg in cijfers: 52(7): 315-316.
  158. Van Dulmen S, Sluijs E, van DL, de RD, Heerdink R, Bensing J. Patiënt adherence to medical treatment: a review of reviews. BMC Health Serv Res 2007;7:55.
  159. Van Dulmen S, Sluijs E, van DL, de RD, Heerdink R, Bensing J. Furthering patiënt adherence: a position paper of the international expert forum on patiënt adherence based on an internet forum discussion. BMC Health Serv Res 2008;8:47.
  160. Vinks THAM, Egberts TCG, De Lange TM, De Koning FHP. Pharmacist-based medication review reduces potential drug-related problems in the elderly: the SMOG controlled trial. Drugs Aging 2009;26:123-33.
  161. Wawruch M, Fialova D, Zikavska M, Wsolova L, Jezova D, Kuzelova M et al. Factors influencing the use of potentially inappropriate medication in older patiënts in Slovakia. J Clin Pharm Ther 2008;33:381-92.
  162. Weihs KL, Settle EC, Jr., Batey SR, Houser TL, Donahue RM, Ascher JA. Bupropion sustained release versus paroxetine for the treatment of depression in the elderly. J Clin Psychiatry 2000;61:196-202.
  163. Williams A, Manias E, Walker R. Interventions to improve medication adherence in people with multiple chronic conditions: a systematic review. J Adv Nurs 2008;63:132-43.
  164. Williams ME, Pulliam C C, Hunter R, Johnson T M, Owens J E, Kincaid J, Porter C, Koch G. The short-term effect of interdisciplinary medication review on function and cost in ambulatory elderly people. Journal of the American Geriatric Society 2004; 52(1):93-98.
  165. Winit-Watjana W, Sakulrat P, Kespichayawattana J. Criteria for high-risk medication use in Thai older patiënts. Arch Gerontol Geriatr 2008;47:35-51.
  166. Witham MD, Gillespie ND, Struthers AD. Age is not a significant risk factor for failed trial of beta-blocker therapy in older patiënts with chronic heart failure. Age Ageing 2004;33:467- 72.
  167. Zermansky AG, Petty DR, Raynor DK, Freemantle N, Vail A, Lowe CJ. Randomised controlled trial of clinical medication review by a pharmacist of elderly patiënts receiving repeat prescriptions in general practice. BMJ 2001;323:1340-3.
  168. Zermansky AG, Alldred DP, Petty DR, Raynor DK, Freemantle N, Eastaugh J et al. Clinical medication review by a pharmacist of elderly people living in care homes-randomised controlled trial. Age Ageing 2006;35:586-91.
  169. Zhan C, Sangl J, Bierman AS, Miller MR, Friedman B, Wickizer SW et al. Potentially inappropriate medication use in the community-dwelling elderly: findings from the 1996 Medical Expenditure Panel Survey. JAMA 2001;286:2823-9.
  170. Z-Index “ATC-codering als uitgangspunt voor controle op dubbelmedicatie” Z-Index BV, Den Haag 2011 www.zorgindex.nl/G-standaard_beschrijvingen.
  171. Zuckerman IH, Langenberg P, Baumgarten M, Orwig D, Byrns PJ, Simoni-Wastila L et al. Inappropriate drug use and risk of transition to nursing homes among community-dwelling older adults. Med Care 2006;44:722-30.

Evidence tabellen

Evidencetabel. Stopcriteria: overzicht van verschillende criteria voor PIM-medicatie (Laroche 2009; Chang 2010)

Land; naam

Auteur, Jaartal

Methode

Experts

Populatie, leeftijd

Aantal criteria

Opmerkingen

Beperkingen

VS

Beers criteria (expliciet)

Beers 1991

Delphi

consensus in 2 rondes

13

Verpleeghuis; >65 jaar

30 criteria: 19 PIM, + 11 dosisvoorschriften die niet overschreden mogen worden

Instrument om voorschrijfkwaliteit te beoordelen Educatiemateriaal

Soms obsolete gm Criteria voor interacties, ondergebruik en gelijke gm-groepen ontbreken Geeft geen suggesties voor alternatieven

VS

gewijzigde

Beerscriteria

(expliciet)

Beers 1997

Delphi consensus In 2 rondes

6

Alle ouderen; >65 jaar

28 (klassen) PIM onafhankelijk van co-morbiditeit + 35 (klasse)PIM bij 15 ziekten als co-morbiditeit

Instrument om voorschrijfkwaliteit te beoordelen Educatiemateriaal Compacte verklaring van PIM

Score van verwachting van mate van ernst

Soms obsolete gm Criteria voor interacties, ondergebruik en gelijke gm-groepen ontbreken Geeft geen suggesties voor alternatieven

VS gewijzigde

Beerscriteria

(expliciet)

Fick 2003

Delphi

consensus in 2 rondes

12

Alle ouderen; >65 jaar

68 criteria: 48 (klasse)PIM onafhankelijk van co-morbiditeit + 20 ziekte- gm interacties

Instrument om voorschrijfkwaliteit te beoordelen Educatiemateriaal Compacte verklaring van PIM

Score van verwachting van mate van ernst (66 ernstig)

Implementatie in klinische informatiesystemen

Obsolete gm Criteria voor interacties, ondergebruik en gelijke gm-groepen ontbreken Geeft geen suggesties voor alternatieven

Canada

(expliciet)

McLeod 1997

Delphi

consensus in 2 rondes

32 (7 clin. pharm, 9 geriaters, 8 GPs, 8 pharm.)

Alle ouderen; leeftijd niet beschreven

38 criteria:

18 PIM

+16 ziekte-gm interacties +4 gm-gm interacties

Compacte verklaring van PIM

Veiliger alternatieven Educatiemateriaal Applicatie voor individuele zorg

Obsolete criteria (geen bètablokker bij hartfalen of bij COPD/Astma) Criteria voor ondergebruik en dubbelmedicatie ontbreken

Canada

IPET (Improving Prescribing in the Elderly Tool)

(expliciet)

Naugler 2000

Validatie mbv prospectief geriatrisch onderzoek van de meest voorkomende PIM’s van McLeod

 

Alle ouderen met eerste opname in geriatrische unit >70 jaar

14 ziekte-gm interacties

Instrument om voorschrijfkwaliteit te beoordelen

Obsolete criteria (geen bètablokker bij hartfalen of bij COPD/Astma) Criteria voor ondergebruik en dubbelmedicatie ontbreken

Canada

(expliciet)

Rancourt

2004

Delphi

consensus in 2 rondes

4 lokale experts, GP met

geriatrische

ervaring,

family GP,

clinical

pharmacist,

pharmaco- epidemiologist

Opgenomen ouderen met langdurige zorg vanaf 65 jaar

Gecombineerde en aangepaste versie van Beers 1997, Mc Leod 1997

111 criteria:

42 PIM 12 foutieve therapieduur 20 verkeerde doseringen 37 gm-gm interacties

Criteria voor gelijke geneesmiddelgroepen Vermelding van generieke namen en ATC codes

Geeft geen suggestie voor alternatieven Criteria voor ondergebruik ontbreken

Frankrijk

(expliciet)

Lechevallier- Michel 2005

Delphi

consensus in 2 rondes

Geriaters,

farmacologen

en

epidemiologen

Thuiswonende

oudere

vrijwilligers > 65 jaar met hoger dan gemiddelde opleiding en minder co- morbiditeit

Aangepaste Beerslijst 1997 aan Franse situatie

Instrument om voorschrijfkwaliteit te beoordelen

Obsolete gm Criteria voor interacties, ondergebruik, te hoge dosering, ongewenst lang gebruik en gelijke gm-groepen ontbreken

Frankrijk

(expliciet)

Laroche 2007

Delphi

consensus in 2 rondes

15

Alle ouderen; >75 jaar

34 criteria:

29 (klasse) PIM onafh. van co- morbiditeit + 5 ziekte-gm interacties

Instrument om voorschrijfkwaliteit te beoordelen Educatiemateriaal Compacte verklaring van PIM

Veiliger alternatieven Classificatie in 3 categorieën:

1. Ongunstige benefit-risk balans

2. Twijfelachtige effectiviteit

3. 1 +2 samen Criteria voor gelijke gm-groepen Applicatie individ. zorg

Criteria voor interacties, ondergebruik en gelijke gm-groepen ontbreken Lijst moet nog dmv klinisch onderzoek beoordeeld worden

Ierland

Stopp-

(Screening Tool of Older Person’s Prescriptions)en Start (Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment)

Lijst

(expliciet)

Gallagher

2008;

Gallagher

2009

Delphi

consensus in 2 rondes

18

geriatrische experts(vanuit academische centra in Ierland en UK)

Alle ouderen; >65 jaar

65 STOPP criteria 22 STARTcriteria

Instrument om voorschrijfkwaliteit te beoordelen Educatiemateriaal Afwijkende klinische benadering Compacte verklaring PIM

Fysiologisch systeemgebaseerd screeningsinstrument Criteria voor ondergebruik en gelijke gm-groepen Applicatie individ. zorg.

Lijst moet nog dmv klinisch onderzoek beoordeeld worden Geeft geen suggesties voor alternatieven

Thailand

(expliciet)

Winit-Watjana

2007

Delphi

consensus in 3 rondes

17

geriatrische

experts

Ouderen, leeftijd niet beschreven

77 criteria: 33 PIM + 32 ziekte-gm- interacties + 12 gm-gm interacties

Instrument om voorschrijfkwaliteit te beoordelen

Ook obsolete gm raadt gm af die in NL wel geadviseerd worden Geeft geen suggesties voor alternatieven Criteria voor ondergebruik, te hoge dosering, ongewenst lang gebruik en gelijke gm-groepen ontbreken

Noorwegen

NORGEP

(expliciet)

Rognstad

2009

Delphi

consensus in 3 rondes

Klinisch gevalideerde lijst

47 experts:

14 klinisch farmacologen , 17 geriaters en 16 huisartsen

ouderen in 1e lijn, vanaf 70 jaar

36 criteria: 21 PIM +15 gm-gm interacties

Gevalideerd instrument om voorschrijfkwaliteit in

e

de 1 lijn, te beoordelen Bekijkt alleen de klinisch meest relevante voorschriften die bij ouderen vermeden zouden moeten worden

Geeft geen suggesties voor alternatieven en geen ziekte-gm- interacties Criteria voor ondergebruik, ongewenst lang gebruik en gelijke gm-groepen ontbreken

Nederland

POM:

polyfarmacie

optimalisatie

methode

(impliciet)

Drenth- v Maanen 2009 www.ephor.eu

Onbekend Eenmalig gevalideerde lijst bij 45 huisartsen

4 geriaters

geriatrische patiënten, leeftijd niet beschreven

Gebaseerd op STOPP en STARTcriteria

Eenmalige validatie test bij 45 huisartsen

Geeft geen suggesties voor alternatieven

PIM = potential inappropriate medication; gm = geneesmiddel

Overwegingen

De balans tussen effectiviteit van geneesmiddelen en het optreden van bijwerkingen is bij ouderen niet goed onderzocht. De ervaring leert dat deze balans in negatieve richting verschuift bij het stijgen van de leeftijd. In de literatuur zijn onderzoeken naar de effecten van staken van chronische medicatie bij ouderen moeilijk terug te vinden door het ontbreken van een unieke algemeen geaccepteerde zoekterm. De meeste onderzoeken zijn uitgevoerd naar afbouwen van antihypertensiva en benzodiazepinen en naar staken van antipsychotica bij ouderen met dementie. Er is maar weinig onderzoek naar de effecten van staken op klinische uitkomsten bij ouderen met multimorbiditeit.

Geen van de gepubliceerde stopcriteria voldoet volledig aan het gewenste instrument waarbij specifieke patiëntkenmerken en multimorbiditeit bepalen welke geneesmiddelen in de Nederlandse praktijk wel en welke beter niet aan de oudere patiënt gegeven kunnen worden. Er is veel onderzoek naar de Beerscriteria, maar een groot deel van de vermelde geneesmiddelen is in Nederland niet op de markt of wordt nauwelijks voorgeschreven. Daarnaast vermeldt de lijst uit 2003 ook geneesmiddelen die volgens Nederlandse richtlijnen, afhankelijk van specifieke patiëntkenmerken wel geadviseerd worden bij ouderen (zoals nitrofurantoïne, dipyridamol, amiodaron en bisacodyl). Ook ontbreken in de Beerscriteria verschillende belangrijke PIMs zoals de NSAIDs en benzodiazepinen.

De START/STOPP is een gevalideerd, betrouwbaar en praktisch toepasbaar screeningsinstrument die van de tot nu toe gepubliceerde expliciete instrumenten het meest geschikt lijkt ter ondersteuning van het kiezen van de beste medicamenteuze behandeling bij ouderen met multimorbiditeit. Het aantal PIMs volgens de STOPP-criteria is meer geassocieerd met het optreden van FTPs dan het aantal PIMs volgens de Beerscriteria. Toepassing van de STOPP-criteria zal daarom naar verwachting meer relevante signalen op leveren dan toepassing van de Beerscriteria. Echter ook de STOPP-criteria zijn niet zonder meer toepasbaar in de Nederlandse situatie. Een aan de Nederlandse situatie aangepaste en gedegen gevalideerd instrument waarin de in Nederland bruikbare en klinisch relevante criteria van de andere lijsten gecombineerd worden lijkt het meest zinvol (zie bijlage 2). Gebruik van tabellen met een beperkt aantal klinisch relevante criteria kan artsen en apothekers houvast geven waardoor zij bij deze kwetsbare patiëntengroep een betere inschatting kunnen maken van de verwachte balans tussen werkzaamheid en veiligheid van geneesmiddelen. Deze tabellen kunnen via een interactief instrument gebruikt worden bij het medicatiebeoordelingsoverleg tussen arts en apotheker. Belangrijk uitgangspunt is dat de arts op de hoogte is van het volledig patiëntendossier. Op basis van eerdere patiëntervaringen op geneesmiddeltherapie, levensverwachting en andere patiëntkenmerken kan men gemotiveerd (en gedocumenteerd) afwijken van de lijst. Om deze reden heeft het hanteren van verbodslijsten niet de voorkeur van de kerngroep, maar voelt men meer voor het hanteren van een soort waarschuwingssysteem.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2012

Laatst geautoriseerd : 01-05-2012

Onderhoud van de richtlijn geschiedt door NVKG en NHG in samenwerking met de betrokken verenigingen. Uiterlijk in 2017 bepaalt de NVKG samen met het NHG of de richtlijn nog actueel is.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten (OMS) en met financiële steun van ZonMw vanuit het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ) tot stand gekomen.

 

Primair betrokken beroepsorganisaties/instanties

  • Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM)
  • Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging (LEVV, opgegaan in V&VN)
  • Universitair Medisch Centrum Groningen, afdeling Epidemiologie

 

Samenwerkende verenigingen/instanties

  • Chronisch zieken en Gehandicapten Raad Nederland (CG-Raad)
  • Expertisecentrum Pharmacotherapie bij Ouderen (Ephor)
  • Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)
  • Nederlandse Vereniging van Praktijkondersteuners (NVvPO)
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC)
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR)
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)
  • Unie Katholieke Bond van Ouderen (Unie KBO)
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Zorgverzekeraar Achmea

Doel en doelgroep

Doelstelling

Arts en apotheker zullen beiden extra alert moeten zijn bij het voorschrijven, herhalen en afleveren van medicatie bij ouderen met polyfarmacie. Het doel van de richtlijn is een veilige en effectieve farmacotherapeutische zorg door een multidisciplinair afgestemde behandeling en begeleiding van ouderen met polyfarmacie.

In deze richtlijn staat medicatiebeoordeling centraal. Medicatiebeoordeling is een systematische beoordeling van het geneesmiddelgebruik van een individuele patiënt door arts, apotheker en patiënt (en/of mantelzorger of andere verzorgenden) op basis van een periodieke gestructureerde, kritische evaluatie van de medische-, farmaceutische- en gebruiksinformatie. Doel van de beoordeling is een op elkaar afgestemde

farmacotherapeutische behandeling door artsen, apothekers, verpleegkundigen en verzorgenden op basis van de wensen en behoeften (dan wel ervaringen) van de patiënt (en mantelzorgers of andere verzorgenden). Belangrijke aspecten hierbij zijn: samen met de patiënt komen tot de keuze van het juiste middel (veilig, effectief en passend bij de dagelijkse routine, het begripsniveau en de fysieke vaardigheden van de patiënt), communicatie over deze keuzes met andere zorgverleners en afspraken over de verantwoordelijkheid voor en het evalueren en bewaken van de gekozen interventies. Op deze wijze zal de richtlijn een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan een veilige inzet van medicatie bij ouderen met complexe problematiek en daarmee de risico’s van onbedoelde schade door polyfarmacie reduceren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is opgesteld ten behoeve van zorgverleners die betrokken zijn bij de farmacotherapie van ouderen met polyfarmacie. In de eerste iyn betreft het huisartsen, praktijkondersteuners van de huisarts (POH-ers), apothekers, apotheekmedewerkers, specialisten ouderengeneeskunde en verzorgenden, in de tweede lijn gaat het om verpleegkundigen, ziekenhuisapothekers, klinisch geriaters en andere medisch specialisten, zoals cardiologen, internisten, longartsen, maag-darm-leverartsen, nefrologen, neurologen, psychiaters en reumatologen.

 

Deze richtlijn richt zich op ouderen met een groot risico op schade door gebruik van voor hen mogelijk minder geschikte geneesmiddelen. Daarmee bedoelen we ouderen vanaf 65 jaar met polyfarmacie (en daarmee samenhangende multimorbiditeit) en één of meer van de volgende risicofactoren:

  • verminderde nierfunctie;
  • verminderde cognitie;
  • verhoogd valrisico;
  • signalen van verminderde therapietrouw;
  • niet zelfstandig wonend.

Alle aanbevelingen in deze richtlijn betreffen deze specifieke patiëntengroep die we aanduiden als ‘ouderen met polyfarmacie’. Het hanteren van leeftijd als selectiecriterium is arbitrair, omdat sommige patiënten ook al vóór de leeftijd van 65 jaar kwetsbaar kunnen zijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit een kerngroep en een richtlijncommissie. In de kerngroep waren apothekers, huisartsen, klinisch geriaters, specialisten ouderengeneeskunde en de koepel van medisch specialisten vertegenwoordigd, en tevens aanvragers van de subsidie by ZonMw. In de richtlijncommissie waren ook andere relevante disciplines vertegenwoordigd en nam een gezondheidseconoom deel voor het uitvoeren van kosteneffectiviteit- en budgetimpactanalyses. Bij het samenstellen van de werkgroep is zo veel mogelijk gestreefd naar een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen.

 

Kerngroep

  • Dr. Rob J. van Marum, klinisch geriater namens NVKG, klinisch farmacoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, 's-Hertogenbosch (voorzitter)
  • Monique M. Verduijn, apotheker, senior wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht (secretaris)
  • Annemarie C. de Vries-Moeselaar, wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht (coördinator)
  • Teus A. van Barneveld, hoofd Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Dr. Froukje Boersma, specialist ouderengeneeskunde namens Verenso, UMC Groningen
  • Henk-Frans Kwint, apotheker namens KNMP, SIR institute for Pharmacy Practice and Policy, Leiden, Universiteit Utrecht*
  • Dr. Anne J. Leendertse, apotheker namens KNMP, clinical pharmacist, SIR institute for Pharmacy Practice and Policy, Leiden, UMC Utrecht*
  • Dr. Marjorie H.J.M.G. Nelissen-Vrancken, apotheker, stafadviseur kwaliteit materialen en producten, IVM, Utrecht
  • Dr. Richard Starmans, kaderhuisarts ouderengeneeskunde namens NHG, Stichting Haagse Gezondheidscentra, Den Haag

 

Richtlijncommissie

  • Jacintha van Balen, huisarts, senior wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht
  • Dr. Leo H.B. Baur, cardioloog namens NVVC, Atrium Medisch Centrum, Heerlen
  • Dr. Margriet Bouma, senior wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht*
  • Prof.dr. Marcel L. Bouvy, apotheker, Universiteit Utrecht, SIR institute for Pharmacy Practice and Policy, Leiden*,**
  • Prof.dr. Toine C.S. Egberts, ziekenhuisapotheker, klinisch farmaco-epidemioloog, UMC Utrecht
  • Bram A. van der Ende, CG-Raad, Utrecht
  • Dr. Talitha L. Feenstra, gezondheidseconoom, UMC Groningen*
  • Prof.dr. Han J.J. de Gier, farmacoloog, Rijksuniversiteit Groningen*
  • Drs. Herbert P.J.M. Habets, verplegingswetenschapper namens V&VN
  • Dr. Jacqueline G. Hugtenburg, apotheker, Amsterdam*
  • Dr. Paul A.F. Jansen, klinisch geriater, klinisch farmacoloog, Ephor, UMC Utrecht**
  • Egbert de Jongh, wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht*
  • Sebastian G. Klamer, Bsc farmacie, UMC Groningen*
  • Rian Lelie-v.d. Zande, apotheker, Wetenschappelijk Instituut van de KNMP, Den Haag
  • Ad van Meel, medisch adviseur, Achmea, Zeist
  • Dr. Joost E. de Metz, hoofd Overheid, IVM, Utrecht
  • Dr. Paul Naarding, psychiater namens NVvP, UMC St. Radboud, Nijmegen
  • Henny Otten, praktijkondersteuner huisarts namens NVvPO
  • Winfried J.F. Vergeer, specialist ouderengeneeskunde namens Verenso, Stichting Zorgspectrum, Houten
  • Ragnhild F.R.M.D. Vrijaldenhoven-Haitsma, kaderhuisarts ouderengeneeskunde, Den Haag
  • Dr. Leo J.G. Veehof, huisarts, UMC Groningen**
  • Ellen M. Willemsen, beleidsadviseur Unie KBO, 's Hertogenbosch

 

* Tevens auteur van onderdelen van de richtlijn

** Tevens lid van de werkgroep medicatiebeoordeling

Belangenverklaringen

De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging en hebben een belangenverklaring ingevuld en ondertekend. De volgende belangen werden opgegeven:

  • Baur heeft bijgedragen aan (na)scholing van Astra Zenica en is in dienstverband bij het Ministerie van Defensie;
  • Bouvy heeft consultatie/advieswerkzaamheden verricht voor de KNMP en CVZ, wetenschappelijk onderzoek verricht met financiële ondersteuning van het Ministerie van VWS, is lid van de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) en in dienstverband bij het Institute for Pharmacy Practice and Policy (SIR);
  • De Gier is lid van redactiecommissie Zorgprotocollen van de stichting Health Base;
  • Hugtenburg heeft wetenschappelijk onderzoek verricht met financiële ondersteuning van Pfizer;
  • Jansen heeft bijgedragen aan (na)scholing van MSD;
  • Kwint is in dienstverband bij het SIR;
  • Leendertse is in dienstverband bij het SIR en bij UMC Utrecht als ontwikkelaar onderwijs en docent huisartsenopleiding en onderzoeker apotheek en kenniscentrum patiëntveiligheid;
  • Van Marum is lid van de CFH.

Geen belangenverstrengeling werd aangegeven door de overige werkgroepleden.

Inbreng patiëntenperspectief

Er hebben 2 focusgroepen plaatsgevonden. De eerste focusgroep bestond uit ouderen met chronische aandoeningen en een tweede focusgroep uit vertegenwoordigers van zorgverleners van betrokken disciplines. De kerngroepleden van de werkgroep hebben vervolgens vijf uitgangsvragen opgesteld, gebaseerd op knelpunten die naar voren kwamen uit de twee focusgroepsbijeenkomsten.

 

Uitwerking focusgroep patiënten 17 mei 2010

Mw. Moeselaar opent de bijeenkomst, geeft uitleg over de samenstelling van de focusgroep, en uitleg over de procedure van het houden van een focusgroep.

 

Samenstelling focusgroep

In eerste instantie is gezocht naar oudere patiënten met polyfarmacie die afgevaardigd konden worden door de verschillende patiëntenverenigingen. Dit leverde te weinig patiënten op om een goede focusgroep te kunnen houden. Het aantal patiënten benodigd voor het houden van een focusgroep bestaat uit minimaal 5 en maximaal 12 patiënten. Daarom is er tevens een huisartsenpraktijk en apotheek benaderd in Oog in Al in Utrecht. Voor deze praktijk en apotheek is gekozen, omdat de oudere patiënten dan niet te ver hoefden te reizen naar de locatie waar de focusgroep werd gehouden.

De totale groep bestond uit: 9 deelnemers. Drie deelnemers werden via de huisartsenpraktijk en de apotheek gevraagd. Verder werden patiënten afgevaardigd door de Diabetes Vereniging Nederland (DVN), het Astma Fonds, de Hart & Vaatgroep, en het coördinatieorgaan samenwerkende ouderenorganisaties (CSO). Het CSO is de overkoepelende organisatie van de Unie van Katholieke Bonden van Ouderen (Unie KBO), de protestants christelijke ouderenbond (PCOB), de Nederlandse Vereniging van Organisaties van Gepensioneerden (NVOG) en het Netwerk van Organisaties van Oudere Migranten (NOOM). Acht deelnemers waren patiënt; de Unie KBO werd vertegenwoordigd door een beleidsmedewerkster. De leeftijd varieerde van 68 tot 91 jaar.

 

Procedure focusgroep

De volgende thema’s werden besproken:

  1. Therapietrouw;

  2. Informatie/voorlichting/afstemming;

  3. Hulpmiddelen bij medicatie;

  4. Verandering van medicatie;

  5. Zelfmanagement.

 

Alle knelpunten werden per thema genoteerd op een aparte flap-over. Per flap kon iedere deelnemer na afloop de knelpunten prioriteren met punten, door middel van een sticker. Het belangrijkste knelpunt kreeg drie punten, de één na belangrijkste twee punten, de twee na belangrijkste één punt.

 

  1. Therapietrouw

Als inleiding op de discussie werd de vraag gesteld aan de focusgroep: neemt u precies in wat voorgeschreven is? Eerst werd gevraagd door een focusgroep lid wat precies therapietrouw is. Vanuit de groep kwam de volgende omschrijving naar voren: “dat het medicijn dat de arts voorschrijft, ook precies zo wordt ingenomen.”

  • Te weinig overzicht (0 punten).

“Een heel scala aan punten geeft te weinig overzicht voor de patiënt. Te weinig informatie vanuit de huisarts, wat de patiënt moet slikken, hoe de patiënt de medicatie moet slikken, dit alles zorgt voor te weinig overzicht voor de patiënt.”

  • Soms afwijkend gebruik door activiteiten die ondernomen worden

(geen plasmedicatie als men sociale activiteiten onderneemt).

(therapietrouw gerelateerd aan tijd) (11 punten).

Bij een dagje uit wordt onderkend dat de piasmedicatie niet ingenomen wordt. “Na drie kwartier begint de ellende, en duurt 4 a 5 uur.” Opgemerkt wordt ook, dat de plasmedicatie juist wel ingenomen wordt, omdat anders de benauwdheid toeneemt.

  • Sommige verpakkingen maken het lastig om trouw te blijven.

(therapietrouw gerelateerd aan de verpakking) (6 punten).

“Soms kan het uur niet gehaald worden, dat je medicijnen moet innemen. Ik ben verplicht om gebruik te maken van een baxterverpakking, maar omdat ik moeilijk mijn handen kan gebruiken, ben ik soms al over de tijd heen dat ik de medicijnen moet nemen. En soms ben ik onderweg, en heb ik niet de mogelijk om iets in te nemen.”

“Er zijn ook medicijnen die ik spuit, die moeten koel bewaard worden dat geeft ook problemen als ik onderweg ben.”

  • Zelf aanpassen dosering obv eigen ervaring

(therapietrouw gerelateerd aan de dosering ) (5 punten).

“Bij een verergering van mijn COPD, moet ik soms antibiotica gebruiken, maar mijn maag geeft dan problemen, daarom verminder ik de antibiotica, en zoek een balans zodat het wel helpt, maar dat ik geen maagklachten heb. Misschien is de kuur dan minder effectief dan dat die officieel zou moeten zijn. Als ik dit aankaart bij de longarts, dan krijg ik weinig reactie. Ik zie de huisarts niet voor mijn ziekte, omdat ik in een vergevorderd stadium ben van COPD. Als ik voor kleinere klachten naar de huisarts ga, dan moet ik in de gaten houden dat de medicijnen van de huisarts, passen bij de medicijnen van de longarts.”

De discussie ontstond of dit onder therapietrouw valt, we stelden vast dat we therapietrouw zo breed mogelijk bespreken in de groep.

“Ik sjoemel met Movicolon, omdat ik altijd hele dunne ontlastingheb en veel darmkrampen met veel pijn. Ik verschuif de Movicolon qua tijden”.

"Als ik niet uitkom met een bepaald medicijn dan vraag ik om een halve dosering en dan neem ik die andere helft later in, dat gaat dan beter.”

  • Bijwerkingen zorgen voor therapie ontrouw

(therapietrouw gerelateerd aan bijwerkingen) (11 punten).

“Ik heb veel gewichtsverlies door mijn medicatie, maar dat heeft niet tot therapieontrouw geleid.”

“De Metformine zorgt voor veel darmproblemen, ik heb daarom een ander middel erbij gekregen n.l. Galvus, daar ging ik van tollen en werd draaierig. Ik heb direct contact opgenomen met de huisarts.”

“Wanneer je een ander medicijn krijgt, lees je soms dat er andere stoffen bijzitten, je reageert dan op de stof die erbij zit. Ik bespreek dit direct met mijn huisarts.”

“Veel te veel medicijnen moet je in de ochtend innemen, ik verdeel ze over de dag.”

(er zijn wel voorbeelden genoemd van bijwerkingen van medicatie, maar niet gerelateerd aan therapietrouw).

  • Bij wisseling medicatie meer ontrouw (0 punten).

Aangegeven wordt dat wisseling van medicatie leidt tot tijdelijke ontrouw.

  • Bij dagje uit, medicatie vergeten

(therapietrouw gerelateerd aan achteruitgang van cognitie) (4 punten).

"Soms vergeet ik water mee te nemen als ik onderweg ben, dan neem ik de tabletten een uur later in.”

“De verschillende tijden dat ik alle pillen moet nemen is vaak niet te onthouden, en sommigen moeten een half uur voor de maaltijd, soms erna, dan ben je de hele dag bezig met je medicijnen”.

“Ik zet ze wel uit van te voren, maar ik vergeet ze toch. Ik moet bi de baxter eraan denken de zakjes af te scheuren als ik wegga”.

Een groot deel van de groep beaamt deze uitspraken.

  • Eén patiënt gebruikt een loep. ‘De lijst van de apotheek met alle medicijnen heeft te kleine lettertjes”.

(Therapietrouw gerelateerd aan achteruitgang van het gezichtsvermogen ) (0 punten).

  • Bij voorbaat niet innemen van medicijnen door het lezen van de bijsluiter (12 punten).

“Door antibioticagebruik ging ik steeds slechter lopen, doordat ik bij de longarts kwam ontdekte hij dat ik zo slecht liep. In de bijsluiter stond dat ik gescheurde pezen kon oplopen van deze antibiotica. Als ik niet bij de longarts was geweest, was dit niet ontdekt. Ik was eigenlijk te trouw in het innemen van m’n medicijnen.”

 

De belangrijkste knelpunten ten aanzien van therapietrouw die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • Bij voorbaat niet innemen van medicijnen door het lezen van de bijsluiter (12 punten).

  • Bijwerkingen zorgen voor therapie ontrouw (11 punten).

  • Soms afwijkend gebruik door activiteiten die ondernomen worden (geen plasmedicatie als men sociale activiteiten onderneemt). (therapietrouw gerelateerd aan tijd) (11 punten).

  • Sommige verpakkingen maken het lastig om trouw te blijven. (therapietrouw gerelateerd aan de verpakking) (6 punten).

 

2. Informatie/voorlichting/afstemming.

Als inleiding op de discussie werd de volgende vraag gesteld: is de informatie over in te nemen medicijnen duidelijk?

  • “Er is te weinig informatie over medicijnen van de dokters.”

(gerelateerd aan de mondelinge informatie van huisarts, specialist of apotheek) (16 punten).

“Er is weinig uitleg over bijwerkingen: door huisarts, apotheker en specialist”

(8 punten).

  • Ontbreken bijsluiters, in dienst situatie (3 punten).

“De zalf die ik moest gebruiken, het was tijdens een nachtdienst, werd gehaald door de zuster, maar er zat geen bijsluiter bij en toen bleek dat de zalf erg brandde en gevaarlijk was voor zwangeren. Diegene die het moest aanbrengen is erg geschrokken.”

  • “De onderlinge afstemming van medicatie ontbreekt tussen medicatie (te weinig voorlichting) en tussen huisarts en apotheek” (16 punten ).

“Tegen hoge bloeddruk krijg ik medicijnen die de vaten verwijden, en dan weer een middel tegen een hoog cholesterol, dan weer een plasmiddel tegen oedeem, en dan krijg je weer een druk op de blaas etc. Daar krijg je te weinig voorlichting over.”

  • Geen duidelijkheid over regie/afstemming tussen huisarts, apotheker, specialist (5 punten).

“Het gaat niet alleen om de medicijnen onderling maar ook om de afstemming tussen de huisarts en de apotheek. Geen van twee geeft goede voorlichting over de medicijnen.” “Nu de apothekers ook zorgverleners zijn, verwacht ik ook een rol van de apotheek.”

“Mijn apotheek geeft niet teveel tabletten in een keer, zodat ik ze eerst kan proberen, dat vind ik een goede zaak. Probleem was wel dat toen ze op waren, en iemand nieuwe haalde voor mij,de apotheek 3 dozen had mee- gegeven, en ook al gedeclareerd, terwijl ik nog in de probeerfase was. Ik heb geëist dat ze de medicijnen terug namen.”

“Patiënt krijgt een recept voor 3 tot 6 maanden van de huisarts. Daarna moet je naar de specialist, die schrapt een heleboel medicijnen en de apotheek neemt de medicijnen die gloednieuw zijn niet meer terug. Als je dan ziet hoeveel bergen medicijnen oude mensen in huis hebben, dat is ongelooflijk. Het gaat om de patiënt en ook om de kosten.” “Na het overlijden van mijn moeder hebben we 6 zakken vol medicijnen uit het huis gehaald. Dit moet beter afgestemd worden.”

“Mijn apotheek gaf een middel, Amlodipine, dat ook al bij een ander medicijn erbij zat, daardoor kreeg ik veel te veel. Dit kwam omdat de specialist en de apotheek dit niet goed hadden afgestemd.”

“Mijn medicijnen worden door de internist bekeken een maal per maand. De apotheek doet ze in de verpakking, maar mijn huisarts zegt dat hij van niks weet, omdat hij/zij alle recepten moet tekenen van de specialist. Ik vind dat een rare situatie, en heb gezegd dat de huisarts dat niet met mij moet bespreken maar met de apotheek of specialist. Er zit ook heel veel tijd tussen de tijd dat de huisarts informatie krijgt over de medicijnen die veranderd zijn, soms wel 6 tot 8 weken. Het zou dus beter zijn als de internist de regie heeft.”

  • Het juist interpreteren van de bijsluiter is lastig ( behoefte aan begrijpelijke folder) (8 punten).

“Veel mensen worden toch mismoedig over de kans waarop je iets kan krijgen. Mijn eigen apotheek heeft een begrijpelijke folder gemaakt. Je wordt al bijna ziek bij het lezen van de bijsluiter.”

“Voor laag opgeleide mensen is dat niet te doen.”

Gevraagd wordt wat reclame over geneesmiddelen voor invloed heeft op de focusgroepleden:

Het maakt de meeste deelnemers niet uit van wie de voorlichting komt, als het maar duidelijk is (reclame wordt door de groep gezien als voorlichting).

Verder wordt besproken dat het systeem om toegang te krijgen tot medicijnen zou moeten veranderen.

“ Het geneesmiddelenvergoedingssysteem zit teveel dichtgetimmerd. Waardoor je niet altijd de goede medicijnen krijgt.”

 

De belangrijkste knelpunten die aangegeven zijn ten aanzien van voorlichting, informatie en afstemming, door de focusgroep zijn:

  • Te weinig informatie over medicijnen van de dokters.

(gerelateerd aan de mondelinge informatie van huisarts, specialist of apotheek) (16 punten).

  • Onderlinge afstemming van medicatie ontbreekt tussen medicatie (te weinig voorlichting) en tussen huisarts en apotheek (16 punten).

  • Het juist interpreteren van bijsluiter is lastig (behoefte aan begrijpelijke folder) (8 punten).

  • Geen duidelijkheid over regie/afstemming tussen huisarts, apotheker, specialist (5 punten).

 

3. Hulpmiddelen bij medicatie (gerelateerd aan verpakking).

  • Om de drie maanden andere verpakking (21 punten).

  • Verpakkingen die moeilijk open kunnen (4 punten).

“Veel reuma patiënten klagen over verpakkingen.”

  • Breken van tabletten (7 punten).

“Tabletten zijn vaak niet te breken, en als ze dan breken dan valt er een helft op de grond, of de tablet breekt in allemaal kleine stukjes.”

“Tussen de zakjes Movicolon zit op de scheurrand een plakstrip, daardoor zijn de zakjes of niet te openen of ze scheuren allebei open.”

  • Doordrukken van medicatie soms lastig (12 punten).

  • De instructie van de inhalatiemedicijnen kan beter (3 punten).

“Sommige zijn moeilijk te bedienen, maar de apotheek kan het wel opnieuw uitleggen. Het probleem is echter dat je niet weet dat je opnieuw een uitleg kan krijgen. De huisarts zou dat dan moeten vertellen aan de patiënt.”

  • Capsules zijn moeilijk door te slikken (0 punten).

“Het kapsel is te hard. Daardoor moet je de capsule lang in je mond houden, voordat je de capsule kan doorslikken.”

  • “Er zijn veel soorten medicatiedozen in de handel, de weekcassettes” (0 punten).

“Het probleem is dan om de goede te kiezen. Het probleem is ook wie vult die doos. Als je dat nog zelf kan dan heb je ook die doos niet nodig.”

  • Het medicijnpaspoort heeft niet altijd de zelfzorgmedicatie erop staan (0 punten).

“Het knelpunt is dat niet alle mensen hun zelfzorgmedicatie doorgeven aan de apotheek. Er kan een wisselwerking optreden tussen deze middelen. Gevraagd wordt of mensen ook medicijnen in pleistervorm gebruiken, veel mensen kennen deze vorm niet, één patiënt heeft het geprobeerd maar was overgevoelig voor de pleister.

  • “De verklaring medicijngebruik (voor insuline) is soms lastig in het buitenland (7 punten).

In het buitenland is soms ook dezelfde dosering niet te krijgen.”

 

De belangrijkste knelpunten ten aanzien van hulpmiddelen van medicatie die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • Om de drie maanden een andere verpakking van de medicijnen (21 punten).

  • Doordrukken van medicatie soms lastig (12 punten).

  • Breken van tabletten (7 punten).

  • De verklaring medicijngebruik is soms lastig in het buitenland (7 punten).

 

4. Verandering van medicatie

  • Teveel medicatie meegekregen bij medicatie op proef (apotheker neemt aantallen niet terug) (4 punten).

  • “Sommige tweede lijn medicatie mag niet voorgeschreven worden door de eerste lijn” (10 punten).

“Sommige medicijnen worden betaald uit het ziekenhuisbudget, daar kan het wel, maar als ik naar huis ga dan krijg ik een ander middel, of ik moet in de tweede lijn blijven, maar dat willen de specialisten ook niet.”

  • “Uitzetten van medicatie mag niet meer uit het PGB betaald worden (1 punt). Het gaat om het uitzetten van een grote hoeveelheid medicijnen, CIZ en de overheid hebben dat geschrapt. Het was een kwartier per week, maar dat mag niet meer.”

  • “Soms wordt er overgegaan op een goedkopere variant, hierover is geen voorlichting (18 punten). Bijvoorbeeld mijn maagtablet verandert steeds van kleur en naam, en je hebt er niets over te zeggen. Ook al wordt er gezegd dat het hetzelfde middel is, toch voel je soms dat het anders is.”

“Ik heb die ervaring niet, ik heb gezegd dat ik de originele tabletten wilde hebben, en die kreeg ik.”

  • Geen respect voor patiënt (1 punt).

“Er moet verandering komen in het feit dat je als patiënt een grote mond moet hebben, om voor je rechten op te komen. Pas na lange tijd van aandringen ben ik teruggezet op mijn oude medicijnen. Je gaat denken dat de opbrengst van de medicijnen vooral telt.”

  • Geen controle op medicatie die eigenlijk al gestopt had moeten worden (11 punten).

“Ik kom soms thuis en zie dat ik niet de goede medicijnen heb, ik ben dan ook kwaad op mezelf dat ik het niet gecontroleerd heb. Ik controleer tegenwoordig altijd wat ik meekrijg van de apotheek.”

  • "Mijn Plavix had ik een half jaar moeten slikken, het werd pas na anderhalf jaar gestopt, ik wist niet dat ik het maar een half jaar moest slikken. De apotheek zei dat het jaar om was. Ik begreep niet waarom dat gezegd werd en zei dat ik dacht dat ik het gewoon moest blijven gebruiken, dus gaf de apotheek mij weer Plavix mee. De cardioloog had dit duidelijk op het recept moeten zetten.”

“Bepaalde maagmedicatie wordt soms veel te lang voorgeschreven.”

  • “Een medicatie review kan meer aangeboden worden door apotheek (2 punten).

Er is gebrekkige voorlichting over de medicatie review, de apotheek krijgt 45 euro van de zorgverzekeraar per gesprek. Dat wordt niet altijd actief aangeboden.”

“Bij onze huisarts en apotheek is een prima overleg, en dat merk je als patiënt, de apotheek heeft alles met mij doorgenomen.

“Nee, je weet als patiënt niet of dat overleg plaatsvindt.”

  • Continuïteit van zorg is soms lastig door verschillende artsen (HAP, soms geen actueel medisch dossier) (4 punten).

  • Medicatie verandering bij ziekenhuisopname/ontslag (0 punten).

  • Er zou een controle systeem moeten zijn bij de apotheker als de patiënt de medicatie niet ophaalt (3 punten).

 

De belangrijkste knelpunten ten aanzien van verandering van medicatie die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • Het overgaan op een goedkopere variant van het geneesmiddel, zonder het geven van voorlichting hierover aan de patiënt (18 punten).

  • Geen controle op medicatie die eigenlijk al gestopt had moeten worden (11 punten).

  • Sommige tweede lijn medicatie mag niet voorgeschreven worden door de eerste lijn (10 punten).

 

5. Zelf management

  • In hoeverre zelf actief betrokken bij omzetting van medicatie (18 punten).

Qua zelfmanagement gaat het er ook om in hoeverre ben ik bekwaam als patiënt om de discussie aan te gaan over veranderende medicijnen, wat ik wil en niet wil.

  • In hoeverre word ik erbij betrokken, en in hoeverre word ik serieus genomen als patiënt (9 punten).

  • Het gaat erom dat de patiënt centraal staat en niet het economisch principe (10 punten).

  • Patiënt behoort medeverantwoordelijk te zijn (15 punten).

  • Controleverlies over medicatie, regie is dan weg (6 punten).

“Ik erger me aan het feit dat ik verplicht ben om een baxter te gebruiken, ik heb gewoon niks meer te zeggen en heb geen controle over mijn eigen medicijnen. Er zijn geen beschrijvingen bij, er is niks gevraagd o.i.d. de zorgverzekeraar heeft dit voorgeschreven, ik kan niet veranderen van zorgverzekeraar. Je bent verplicht om te blijven zitten.

Ik heb de baxter twee maanden gebruikt, maar ik miste het overzicht. Het was niet prettig.”

  • “Patiënten gaan zelf shoppen door hoge kosten van je bijbetaling” (internet over de grens) (0 punten). “Omdat ik bij de grens woon is het soms veel goedkoper om je medicatie over de grens te kopen, dat scheelt in je eigen risico.”

  • Te weinig controle op herhaalmedicatie (0 punten). Ik kan nu iedere drie maanden voor een jaar lang medicijnen halen, zonder tussenkomst van de huisarts, ik vind dat te gek voor woorden.

  • Bij ziekenhuizenopname/ontslag mag je niet eigen medicatie regelen (0 punten). De eerste dag mag je nog je eigen medicijnen gebruiken, daarna is het klaar, het zelfmanagement wordt je afgenomen op het moment dat je het ziekenhuis binnenkomt en verlaat.

 

De belangrijkste knelpunten ten aanzien van zelfmanagement die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • In hoeverre is de patiënt zelf actief betrokken bij omzetting van medicatie (18 punten).

  • Patiënt behoort medeverantwoordelijk te zijn (14 punten).

  • Het gaat erom dat de patiënt centraal staat en niet het economisch principe (10 punten).

 

 

Uitwerking focusgroep zorgverleners 10 maart 2010

Mw. Moeselaar opent de bijeenkomst, geeft uitleg over de samenstelling van de focusgroep, en uitleg over de procedure van het houden van een focusgroep.

 

Samenstelling focusgroep

De focusgroep bestaat uit de leden van de kernwerkgroep, en leden van de richtlijncommissie van de richtlijn polyfarmacie bij ouderen.

 

Procedure focusgroep

In de kerngroepvergadering van 15 februari 2010 zijn de hoofdthema’s bepaald die besproken zullen worden in de focusgroep.

 

De volgende thema’s werden besproken:

  1. Rol van de patiënt/ patiëntenparticipatie
    Vragen die daarbij naar voren kwamen zijn: wat is de rol van de patiënt, moet de patiënt betrokken worden, hoeveel ruimte wil de zorgverlener de patiënt geven.
    Het ging in deze focusgroep om de rol van de patiënt vanuit de perceptie van de zorgverlener.

  2. Samenwerking in de keten: afbakening van verantwoordelijkheden voor de medicatie en afstemming, en informatieoverdracht (inzien van patiënt gegevens door de apotheek). Zie ook HARM rapport.

  3. Evidence van effectiviteit van medicamenteuze therapie bij ouderen

Vragen die daarbij naar voren kwamen zijn:

- welke interventies zijn bewezen effectief bij ouderen?

- conflicterende richtlijnen m.b.t. ouderen; welke evidence is er specifiek voor ouderen

- welke medicatie kiest men specifiek voor een oudere?

Ook kan gedacht worden aan medicatieveiligheid.

 

Alle knelpunten werden per thema genoteerd op een aparte flap over. Per flap kon iedere deelnemer na afloop de knelpunten prioriteren met punten, door middel van een sticker. Het belangrijkste knelpunt kreeg drie punten, de één na belangrijkste twee punten, de twee na belangrijkste één punt.

 

  1. Rol van de patiënt/patiëntenparticipatie

  • Als eerste punt werd therapietrouw genoemd: waarbij het niet alleen gaat om medicatie die niet ingenomen wordt door de patiënt maar ook het gevolg is van complexe schema’s, moeilijk in te nemen medicatie, daardoor inname fouten.

De therapietrouw op zich is wisselend. Er is ook onderzoek verricht, bij alle patiënten bleek dat de patiënt iets anders doet dan dat de arts aan informatie heeft. Dit heeft gevolgen voor een opname (14 punten).

  • Het heeft ook te maken met samenwerking in de keten het knelpunt hierin is: onduidelijkheden in de communicatie (8 punten).

  • Het betreft niet alleen communicatie maar ook concordantie, het gaat erom dat de voorschrijver en de patiënt samen tot een goed plan komen, het idee is dat dan de beste compliance ontstaat.

Het gaat ook om afstemming met de patiënt, of de patiënt achter zijn/haar geneesmiddel kan staan en hoe het in de praktijk gaat (13 punten)

  • Beginnende verminderde cognitie en achteruitgang van visus en gehoor is een risicofactor binnen polyfarmacie bij ouderen (1 punt).

  • Een gekoppeld knelpunt is dat de sociale context van de patiënt onduidelijk is of niet helder en soms verandert (0 punten).

  • Gekoppeld aan therapietrouw: knelpunt is de inname momenten of een foutief inname moment.

Zo weinig mogelijk doseren is een effectief middel voor therapietrouw, dit gaat om doseerfrequentie (0 punten).

  • De eigen kennis van de patiënt over medicatie neemt af met de hoeveelheid medicatie. Twee onderdelen daarbij zijn van belang:

1.  Wanneer de medicatie verandert wordt de oude medicatie niet teruggenomen door de apotheek.
2.  Medicatie komt uit het buitenland, is qua kleur etc. niet te herkennen.

Ander probleem: na ontslag wordt de patiënt niet teruggezet op thuismedicatie, patiënt weet niet meer wat hij/zij slikt (2 punten).

  • De patiënt heeft ook een eigen verantwoordelijkheid t.a.v. medicatie, het knelpunt is: het zelfmanagement van de patiënt t.a.v. medicatie kan verbeteren. Dit betreft vragen als: Weet de patiënt wat hij/zij slikt en waarom (10 punten).

  • Opgemerkt wordt dat bijwerkingen door patiënten vaak (te) laat gemeld worden.

Knelpunt is: er moet een snellere signalering/ monitoring komen van problemen t.a.v. medicatie door de eerste lijn (12 punten).

Aan het punt De eigen kennis van de patiënt, moet ook voorlichting en begeleiding beter gekoppeld worden, ook bij verandering van medicatie ontbreekt de voorlichting hierover (1 punt).

In de huisartsenpraktijk zijn twee punten opvallend: het afleveren van verschillende type, merken en soorten middelen, door dezelfde apotheek, het omzetten van medicatie door het ziekenhuis, waardoor verwarring ontstaat bij de patiënt thuiskomst.

  • De baxterverpakking zou de oplossing zijn voor een veelheid aan medicatieproblemen, echter zodra de medicatie verandert in de tweede lijn ontstaan er problemen.

De baxterverpakking kan nadelen hebben voor de patiënten participatie (0 punten).

  • Bijkomend probleem is dat het ziekenhuis een eigen openbare apotheek heeft waardoor de eerste aflevering niet bekend is bij de huisarts, de communicatie hierover met de eerste lijn ontbreekt. Ook de onderlinge communicatie tussen apotheken ontbreekt vaak. Dit knelpunt zetten we bij samenwerking in de keten (0 punten).

  • Het gebruikersgemak van medicatie: hoe wordt het aangeleverd, hoe is het goed te gebruiken.

Het zou verder wenselijk zijn als de patiënt een correct medicatieoverzicht bij zich heeft bij polibezoek of opname (2 punten).

Co-morbiditeit zoals bijvoorbeeld reuma, geeft problemen met het openen van medicatieverpakking.

  • Verandering van medicatie schept verwarring (0 punten)

  • Niet zelfstandig wonen, vormt een risico, gezien het uitzetten van medicatie, het toedienen van medicatie (0 punten)

Het medicatiebeleid is te weinig op de patiënt toegesneden: dit punt kan ook weer onder therapie trouw geschaard worden en heeft te maken met concordantie.

Opgemerkt wordt dat de patiënt bij ontslag een stapel recepten meekrijgt en deze medicatie allemaal afhaalt. Er zijn vaak grote voorraden thuis. Dit punt is onder te brengen bij concordantie, bij zelfmanagement.

  • Herkenbaarheid van medicatie kan beter (4 punten).

  • Er is te weinig zicht op zelfzorgmedicatie bij het inventariseren welke middelen gebruikt worden. Er moet gericht naar gevraagd worden (0 punten).

  • De autonomie van ouderen is een valkuil voor medicatie bij ouderen, dit punt staat soms haaks op het zelfmanagement (0 punten)

 

De drie belangrijkste knelpunten ten aanzien van de rol van de patiënt en patiëntenparticipatie die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • De therapietrouw van de patiënt is door verschillende oorzaken wisselend. Dit heeft gevolgen voor een opname (14 punten).

  • Het betreft niet alleen communicatie maar ook concordantie, het gaat erom dat de voorschrijver en de patiënt samen tot een goed plan komen, het idee is dat dan de beste compliance ontstaat.

Het gaat ook om afstemming met de patiënt, of de patiënt achter zijn/haar geneesmiddel kan staan en hoe het in de praktijk gaat (13 punten).

  • Er moet een snellere signalering/monitoring komen van problemen ten aanzien van medicatie door de eerste lijn (12 punten).

 

2. Samenwerking in de keten

  • Communicatie tussen zorgverleners kan beter, zorgverleners moeten onderling goed weten wat de patiënt gebruikt. De verantwoordelijkheid is niet duidelijk, voorgeschreven medicatie mag niet zonder overleg gestopt worden door een andere zorgverlener (6 punten).

  • De overdracht momenten zijn belangrijk (3 punten).

  • ICT zou de patiënt moeten/kunnen ondersteunen met een overzicht van medicatie.

De ICT ondersteunt de samenwerking niet bij het omzetten van medicatie (11 punten).

  • Op een eventueel medicatiepaspoort staat wel wat er gebruikt wordt, maar niet wat er niet gebruikt mag worden en de reden waarom. Een uniforme patiëntenkaart zou er moeten zijn (2 punten).

  • Belangrijk is: informatieoverdracht, verantwoordelijkheid, regie en afstemming.

Er is vaak onduidelijkheid wie de regie heeft (1 punt).

  • Belangrijker is nog wie is er verantwoordelijk, je kunt de regie hebben, maar het gaat met name om de verantwoordelijkheid. Soms wordt de verantwoordelijkheid overgenomen terwijl diegene niet de inhoudelijk competenties heeft. (7 punten).

  • Het documenteren van het stoppen en starten van medicatie moet verbeteren. De verantwoordelijkheid ligt bij de voorschrijver (7 punten).

  • De apotheker heeft te weinig informatie, heeft geen indicatie, krijgt geen ontslagbericht. De apotheker moet vanuit de medicatie afleiden wat de diagnose is (1 punt).

  • Continuïteit/ overdracht van zorg met betrekking tot medicatie bij kwetsbare ouderen met bijvoorbeeld een delirium en vallen, moet verbeteren. Dit is een ijkpunt voor goede zorg (1 punt).

  • Welke competenties moet een zorgverlener hebben: hij/zij moet kunnen signaleren en daar naar handelen. Ook scholing is erg belangrijk (23 punten).

  • Er is onduidelijkheid over elkaars domein. We moeten kennis hebben over elkaars werkveld (3 punten)

  • Veel problematiek wordt veroorzaakt door de zorgverzekeraar, in het bijzonder het omzetten van medicatie (0 punten)

  • Tussen de apotheken is een groot verschil in zorgprofessionaliteit

Met één huisartsenpraktijk heb je met verschillende apothekers te maken, die verschillend beleid hebben (0 punten).

  • Er moet meer opleiding komen in farmacotherapie, bijvoorbeeld in de opleiding voor de praktijkondersteuners, verpleegkundigen en specialisten (0 punten)

 

De drie belangrijkste knelpunten ten aanzien van Samenwerking in de keten die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • Welke competenties moet een zorgverlener hebben: hij/zij moet kunnen signaleren en daar naar handelen. Ook scholing is erg belangrijk (23 punten).

  •  De ICT ondersteunt de samenwerking niet bij het omzetten van medicatie (11 punten).

  •  Het documenteren van het stoppen en starten van medicatie moet verbeteren. De verantwoordelijkheid ligt bij de voorschrijver (7 punten).

Belangrijk is: wie is er verantwoordelijk, je kunt de regie hebben, maar het gaat met name om de verantwoordelijkheid. Soms wordt de verantwoordelijkheid overgenomen terwijl diegene niet de inhoudelijk competenties heeft. (7 punten).

 

3. Evidence van effectiviteit van medicamenteuze therapie bij ouderen

  • Conflicterende richtlijnen, de combinatie is tegenstrijdig. Belangrijker is dat het niet onderzocht is of de combinatie werkt (0 punten).

  • De effectiviteit bij co-morbiditeit is niet onderzocht (30 punten)

  • De effectiviteit van medicatie bij ouderen is niet onderzocht (5 punten)

  • Qua onderzoek is er weinig mogelijk, er zijn weinig trials mogelijk, onder andere in verband met de ethische commissie.

Hoe krijg je ouderen met een cognitieve achteruitgang in een onderzoek (5 punten).

  • De balans tussen patiëntveiligheid en effectiviteit moeten we afwegen. Misschien moet we ons meer richten op veiligheid i.p.v. effectiviteit, omdat we qua effectiviteit misschien snel vastlopen (3 punten).

  • Er zijn geen stopcriteria bij ouderen (wel of niet doorbehandelen) (17 punten).

  • Dosering aanpassing (0 punten).

  • Wat is een effectieve dosering (1 punt).

 

De drie belangrijkste knelpunten ten aanzien van evidence van effectiviteit van

medicamenteuze therapie bij ouderen, die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • De effectiviteit bij co-morbiditeit is niet onderzocht (30 punten)

  • Er zijn geen stopcriteria bij ouderen (wel of niet doorbehandelen) (17punten).

  • De effectiviteit van medicatie bij ouderen is niet onderzocht (5 punten). Qua onderzoek is er weinig mogelijk, er zijn weinig trials mogelijk, onder andere in verband met de ethische commissie (5 punten) Hoe krijg je ouderen met een cognitieve achteruitgang in een onderzoek (5 punten).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Inleiding

Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van het addendum Polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn. Voor het opstellen van dit plan is door de werkgroep een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

 

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

  • per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
  • de verwachte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
  • randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
  • mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
  • mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
  • verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

 

Voor iedere aanbeveling is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. De implementatietabel is opgenomen aan het einde van deze module.

 

Te ondernemen acties per partij

Verder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de algemene implementatie van de richtlijn te bevorderen.

 

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NIV, NVZA, NvPF, NVALT, NVVC, NVR & NVKG)

  • bekend maken van de richtlijn onder de leden;
  • publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen;
  • ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, onder andere voor arts-assistenten;
  • controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie;
  • gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van het addendum.

 

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

  • het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen;
  • het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden;
  • aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden;
  • afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

 

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Toevoegen van het addendum aan de Richtlijnendatabase. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.

Werkwijze

Gedurende ruim twee jaar (februari 2010 tot april 2012) hebben leden van de werkgroep aan de ontwikkeling van de richtlijn gewerkt. Allereerst hebben de kerngroepleden vijf uitgangsvragen opgesteld, gebaseerd op knelpunten die naar voren kwamen uit twee focusgroepsbijeenkomsten. Een focusgroep bestond uit ouderen met chronische aandoeningen en een focusgroep uit vertegenwoordigers van zorgverleners van betrokken disciplines. Vanwege beperkte middelen heeft de kernwerkgroep zich moeten beperken tot vijf uit te werken zoekvragen, waarbij de onderbouwing van effectiviteit en bijwerkingen van een beperkt aantal belangrijke geneesmiddelgroepen zijn onderzocht. De uitgangsvragen zijn door Lian M.J. Hielkema, medisch informatiespecialist van het NHG, vertaald in zoekstrategieën in Pubmed en Embase. De literatuurzoekacties werden uitgevoerd in juni 2010. In subwerkgroepen hebben kerngroepleden vervolgens per uitgangsvraag het gevonden bewijs samengevat. Tijdens vergaderingen discussieerden kerngroepleden over deze teksten en vatten het wetenschappelijk bewijs samen in conclusies volgens de CBO-systematiek (tabel 1).

 

Tabel 1. CBO-systematiek van graderen van wetenschappelijk bewijs

Tabel 1a. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 1b: Niveaus van conclusie

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

 

Naast het wetenschappelijk bewijs zijn ook het patiëntenperspectief, het zorgverlenerperspectief, de kosten en beschikbaarheid meegenomen als overwegingen vanuit de praktijk. Specifieke input en ervaringen met medicatiebeoordeling zijn meegenomen vanuit een medicatiebeoordelingsgroep die de uitgangsvraag over medicatiebeoordeling en het landelijk sjabloon medicatiebeoordeling heeft becommentarieerd. Op grond van de conclusies en overwegingen zijn de aanbevelingen opgesteld. Deze zijn vervolgens ter bespreking voorgelegd aan de richtlijncommissie.

 

Commentaarronde en autorisatie

In november 2011 is de conceptrichtlijn voor commentaar voorgelegd aan afgevaardigden van betrokken (beroeps)verenigingen en organisaties. Ook Nefarma, de brancheorganisatie van farmaceutische bedrijven, werd om commentaar gevraagd. Tevens werden individuele experts als referent benaderd. Alle referenten werd gevraagd om de richtlijn niet alleen te becommentariëren, maar ook te toetsen op haalbaarheid in de praktijk. Uiteindelijk werd commentaar ontvangen van ruim veertig verschillende referenten. Het commentaar werd verwerkt in de definitieve richtlijn, die vervolgens in mei 2012 ter autorisatie of goedkeuring is voorgelegd aan de participerende beroepsverenigingen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.